0020 Антидепрессанты

Антидепрессанты (тимоаналептики) относятся к группе психоаналептических средств и оказывают преимущественное влияние на патологически сниженное настроение или депрессивный аффект.

У здоровых лиц повышения настроения они не вызывают.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и другие антидепрессанты гетероциклической структуры, а также СИОЗС, СИОЗСН и антидепрессанты иного механизма действия превосходят традиционные необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) по безопасности. В частности, они не вызывают опасных осложнений при взаимодействии с некоторыми продуктами питания и ЛС.

Основные различия ТЦА (например, амитриптилина) и других ЛС гетероциклической структуры (мапротилина и др.) заключаются в несколько меньшей выраженности у последних антихолинергических побочных эффектов (сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор и др.), а также в меньшей кардиотоксичности при передозировке. В то же время некоторые из гетероциклических антидепрессантов вызывают специфические побочные эффекты (см. ТЦА и другие препараты гетероциклической структуры).

СИОЗС обладают сравнимой с ТЦА эффективностью, хотя в некоторых случаях антидепрессивное действие развивается более постепенно (через 6–8 нед). СИОЗС практически не вызывают антихолинергических побочных эффектов. Риск кардиотоксического действия в случае передозировки СИОЗС значительно ниже по сравнению с таковым при использовании ТЦА. Поэтому СИОЗС являются более предпочтительными у больных с высоким суицидальным риском. СИОЗС имеют специфический профиль побочных эффектов. Наиболее характерны тошнота и рвота.

Механизм действия антидепрессантов заключается в повышении активности серотонинергической и/или норадренергической нейропередачи. ИМАО ингибируют МАО — фермент, ответственный за окислительное дезаминирование моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина и др.). ТЦА угнетают обратный захват моноаминов (преимущественно норадреналина и серотонина). Некоторые ЛС избирательно блокируют обратный захват серотонина (СИОЗС) или норадреналина. В последние годы появились антидепрессанты, одновременно блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина (милнаципран, венлафаксин, дулоксетин) или селективно воздействующие на определенный подтип постсинаптических серотониновых рецепторов (миртазапин).

В отличие от первичных седативного и психостимулирующего эффектов тимоаналептическое действие антидепрессантов развивается более постепенно (через 2–3 нед после начала лечения). Это связано с тем, что развиваются медленные адаптационные изменения рецепторов (их плотности и чувствительности).

Некоторые нормотимики (соли лития, карбамазепин), анксиолитики (алпразолам) и антипсихотические средства (сульпирид, амисульприд, флупентиксол, кветиапин) обладают антидепрессивными свойствами.

При тяжелых и фармакорезистентных депрессиях показано проведение электросудорожной терапии (ЭСТ).

Одномоментное назначение ≥2 антидепрессантов не рекомендуется, поскольку может возрастать риск побочных эффектов.

В настоящее время при неэффективности антидепрессантов для усиления их действия добавляют в схему терапии антипсихотическое средство арипипразол.

Общие показания. Депрессивные состояния различного происхождения (депрессивные эпизоды при рекуррентной депрессии, циклотимии, дистимии, биполярном аффективном расстройстве, шизофрении, органическом заболевании головного мозга, расстройстве адаптации и других психических нарушениях эндогенного, экзогенного и психогенного характера). Некоторые антидепрессанты можно применять при паническом и обсессивно-компульсивном расстройствах, социальной фобии, нервной анорексии и булимии, нарколепсии, соматоформных расстройствах и по другим показаниям.

Дифференцированный подход к назначению. При применении антидепрессантов уже в первые дни лечения может проявляться собственно психотропное действие ЛС и развиваться седативный или психостимулирующий эффект. Вызванное некоторыми антидепрессантами повышение психомоторной активности (особенно на ранних этапах терапии до развития тимоаналептического эффекта) способно спровоцировать суицидальные попытки. Некоторые антидепрессанты обладают сбалансированным спектром действия.

В случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации целесообразно назначение антидепрессантов с седативным действием, а в случае преобладания симптоматики заторможенности и апатии — со стимулирующим. Препараты сбалансированного действия можно назначать в обоих случаях.

К седативным антидепрессантам относят амитриптилин, миртазапин, миансерин, флувоксамин. К антидепрессантам-стимуляторам относят имипрамин, моклобемид и другие ИМАО, флуоксетин, милнаципран. К антидепрессантам с более широким, сбалансированным спектром действия относят мапротилин, кломипрамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, венлафаксин, пирлиндол.

При ажитированных и тревожных депрессиях возможно совместное применение антидепрессантов с анксиолитиками или антипсихотическими средствами. Транквилизаторы можно присоединять лишь в виде короткого курса (≤2–3 нед).

Метаанализ большого числа исследований показывает более высокую эффективность ТЦА и антидепрессантов двойного действия (венлафаксин, милнаципран, дулоксетин) по сравнению с СИОЗС при классической меланхолической депрессии (соматический вариант по МКБ‑10). При дистимиях и атипичных депрессиях (невротических депрессиях) более эффективны СИОЗС и ИМАО. При психотических (бредовых) формах депрессии наилучший результат достигается при комбинации ТЦА с антипсихотическими средствами или ЭСТ.

Особенности ведения больных. Они должны наблюдаться регулярно, особенно в первые недели лечения, с целью контроля возможных суицидальных тенденций. По этой причине антидепрессанты нужно назначать в минимально необходимых дозах, учитывая опасность токсических реакций в случае передозировки, особенно ТЦА. Лечение должно проводиться в режиме оптимальных доз в течение как минимум 2–3 нед до развития тимоаналептического эффекта, а после купирования депрессивной симптоматики ≥4–6 мес, что обусловлено спонтанной длительностью ремиссии и высокой вероятностью развития рецидива в этот период. При рекуррентной депрессии необходимо рассмотреть вопрос о проведении длительной (несколько лет) противорецидивной терапии антидепрессантами в адекватных дозах, а при биполярной депрессии — нормотимиками. При отсутствии эффекта в течение 3–4 нед необходимо верифицировать диагноз, проверить дозу и проконтролировать прием препарата, исключить причины, приводящие к затягиванию депрессии (психосоциальные, соматические, взаимодействие ЛС и др.), и провести повторный курс тимоаналептической фармакотерапии, желательно антидепрессантом другой химической структуры и иного механизма действия. В случае неэффективности 2‑го курса возможно проведение специальных противорезистентных мероприятий, комбинированной фармакотерапии, «одномоментной отмены» или ЭСТ.

Несмотря на то что депрессия является психическим расстройством, 2/3 случаев не попадают в поле зрения психиатра и наблюдаются врачами общей медицинской практики. Депрессия негативно влияет на проявления или даже исход соматического заболевания. Наиболее адекватной схемой ведения больных депрессией, сопутствующей основному заболеванию, представляется взаимодействие врача общей практики и психиатра, осуществляющего эпизодическую консультативную помощь с целью уточнения диагноза, выработки стратегии терапии с учетом соматического статуса пациента, а при необходимости коррекции этой терапии в зависимости от ее эффективности и переносимости. При отсутствии такой возможности врач общей практики может самостоятельно осуществлять терапию больных депрессией без суицидальных мыслей. При этом рекомендуется использовать антидепрессанты нового поколения и соблюдать правила ведения больного с регулярным контролем состояния.

Отмена. Антидепрессанты отменяют постепенно с последовательным снижением дозы на протяжении ≥4 нед. Период снижения доз должен быть более продолжительным при развитии симптомов отмены или в случаях, когда антидепрессант принимали в течение ≥1 года. При резкой отмене ЛС риск развития рецидива возрастает на 20–50%. Кроме того, возможно возникновение синдрома отмены с вегетативной симптоматикой (тошнота, рвота, анорексия, головная боль, головокружение, приливы, озноб), инверсией аффекта (гипоманиакальное состояние) или обострением тревоги (психомоторное возбуждение (ПМВ), паника, бессонница).

Противопоказания. Гиперчувствительность, ПМВ, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, беременность.

Побочные эффекты тимоаналептической терапии весьма разнообразны и излагаются по группам антидепрессантов. Развитие гипонатриемии (вероятно, связанной с нарушением секреции вазопрессина) чаще наблюдают у пожилых. Она может быть следствием применения любых антидепрессантов. Контроль C_пл (концентрация вещества в плазме крови) натрия должен проводиться во всех случаях избыточной седации, спутанности или судорожных состояний, возникающих при лечении антидепрессантами.

ТЦА и другие препараты гетероциклической структуры

В этот раздел включены ТЦА, а также би- и тетрациклические антидепрессанты со сходной фармакодинамикой. ТЦА наиболее эффективны при лечении умеренной и тяжелой эндогенной депрессии, симптоматика которой включает психомоторные и соматические симптомы, такие как расстройства сна и аппетита. Для большинства из них характерна способность быстро редуцировать расстройства сна у больных депрессией. Поскольку тимоаналептическое действие ТЦА и других гетероциклических антидепрессантов развивается ≥2–3 нед терапии, при тяжелой депрессии, особенно с высоким суицидальным риском, следует рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ.

Некоторые ТЦА (имипрамин и др.) эффективны при лечении панического расстройства.

Дозы и применение. Приблизительно у 10–30% больных терапия ТЦА и другими препаратами гетероциклической структуры оказывается неэффективной, что в ряде случаев связано с применением в неадекватных дозах. Крайне важно использование оптимальных доз: достаточно высоких для развития тимоаналептического эффекта, но не вызывающих токсических реакций. В низких дозах можно применять в начале терапии у пожилых и соматически ослабленных больных (см. побочные эффекты). Большинство ТЦА имеет T_1/2 около 1 сут и, следовательно, их можно назначать 1 раз в сутки.

Побочные эффекты. Нарушения сердечного ритма и проводимости иногда развиваются вследствие применения ТЦА, особенно амитриптилина, и могут стать причиной внезапной смерти больных, страдающих заболеваниями ССС. Судорожные припадки также могут быть вызваны гетероциклическими антидепрессантами (особенно мапротилином), в связи с чем больным эпилепсией при снижении порога судорожной готовности или наличии судорожных расстройств в анамнезе эти ЛС назначают с особой осторожностью. Возможны печеночные и гематологические побочные эффекты, которые более характерны для миансерина. Другие побочные эффекты ТЦА и прочих гетероциклических антидепрессантов: избыточная седация, сухость во рту, расстройства аккомодации, повышение ВГД, запор и задержка мочеиспускания (в связи с антихолинергическим действием), а также потливость. В процессе терапии, как правило, наступают адаптация к действию ЛС и уменьшение выраженности указанных явлений. Эти нежелательные эффекты также удается избежать, начиная лечение с низких доз и постепенно их увеличивая. В то же время скорость наращивания доз должна регулироваться выраженностью клинического эффекта и определяться необходимостью быстрейшего его достижения. Постепенное увеличение доз особенно важно при лечении пожилых и соматически ослабленных пациентов, т.к. возможен даже коллапс.

Отмена. Отмена гетероциклических антидепрессантов, в т.ч. ТЦА, должна производиться постепенно.

 Взаимодействие. Как и антидепрессанты других групп, ТЦА и прочие гетероциклические антидепрессанты должны назначать через ≥2 нед после отмены ИМАО (3 нед для кломипрамина и имипрамина). ИМАО могут быть назначены через ≥7–14 сут после отмены гетероциклических антидепрессантов (3 нед в случае кломипрамина или имипрамина).

Амитриптилин (amitriptyline) [I, II]

Показания. См. общие показания, депрессия различной этиологии (ДеРЭ), особенно с выраженной тревогой и ажитацией [A], неврогенная боль хронического характера, нервная булимия, хронический болевой синдром (хроническая боль у онкологических больных, ревматические заболевания, атипичная боль в области лица, постгерпетическая невралгия, посттравматическая, диабетическая нейропатия и др.), головная боль, мигрень (профилактика), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания. Гиперчувствительность, маниакальная фаза, острый и восстановительный периоды перенесенного инфаркта миокарда, декомпенсированные пороки сердца, нарушения внутрисердечной проводимости, гипертоническая болезнь III стадии, острые заболевания печени и почек с выраженным нарушением функций, заболевания системы крови, закрытоугольная глаукома, ДГПЖ, атония мочевого пузыря, пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника, беременность, кормление грудью, детский возраст (до 6 лет — п/о, до 12 лет — в/м и в/в введении).

Побочные эффекты. Сонливость, слабость, спутанность сознания, усиление психотических симптомов, сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, расстройства аккомодации, тахикардия, ортостатическая гипотензия, нарушения внутрисердечной проводимости, экстрасистолия, снижение потенции, изменение либидо, гинекомастия, галакторея, аллергические реакции, желтуха,  экстрапирамидные расстройства (редко), увеличение аппетита и массы тела (МТ), судорожный синдром, лихорадка, лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, гипонатриемия (снижение выработки вазопрессина), колебания C_пл глюкозы.

Предостережения. Запрещены управление транспортными средствами и работа с движущимися механизмами. Действие алкоголя усиливается. Пожилым назначают в меньших дозах. С осторожностью при ИБС, аритмии, сердечной недостаточности, судорожном синдроме в анамнезе, заболеваниях щитовидной железы, феохромоцитоме, порфирии, проведении ЭСТ и анестезии; с осторожностью сочетают с препаратами наперстянки и баклофеном.

Дозы и применение. П/о: депрессия — начальная доза (НД) 12,5–50 мг, средняя суточная 150–250 мг (у пожилых 25–75 мг) однократно на ночь или в 2–3 приема. В/м, в/в капельно: применяют при тяжелой депрессии, НД 20–40 мг/сут, при хорошей переносимости ее ежедневно увеличивают на 20–40 мг до 100–150 мг/сут. После достижения эффекта (через 7–10 ежедневных капельных вливаний) дозу постепенно снижают, ежедневно заменяя 1 ампула (20 мг) препарата на 2 таблетки (50 мг).

Имипрамин (imipramine) [I, II]

Показания. См. амитриптилин. Предпочтителен при депрессии с психомоторной заторможенностью [A]. Энурез у детей, нарколепсия, сопровождающаяся каталепсией, нервная булимия, синдром отмены кокаина, недержание мочи (при напряжении и позыве на мочеиспускание).

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. См. амитриптилин; менее выражены седативные эффекты, особенно при применении таблеток. Возраст до 6 лет (при депрессии).

Дозы и применение. П/о: при депрессии — НД 25–50 мг/сут, средняя суточная 150–250 мг (до 300 мг в стационарных условиях). У пожилых НД 12,5–25 мг/сут. В/м: НД 25–50 мг может ежедневно увеличиваться на 25 мг/сут до 150 мг/сут (в 3 приема). По достижении эффекта переходят на прием п/о. При ночном энурезе у детей: 3–6 лет — 5 мг, 7–12 лет — 25 мг п/о на ночь.

Кломипрамин (clomipramine) [I, II]

Мощный антидепрессант сбалансированного действия.

Показания. ДеРЭ [A], обсессивно-компульсивное расстройство [A], фобии [B], паническое расстройство [B], хронический болевой синдром, каталепсия, сопутствующая нарколепсии, ночной энурез.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. См. амитриптилин. Детский возраст (до 10 лет — при обсессивных состояниях, до 12 лет — при депрессии).

Дозы и применение. Депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство: п/о 25 мг/сут 2–3 раза в сутки или 75 мг Анафранила СР 1 раз в сутки (предпочтительнее вечером) с постепенным увеличением дозы до 100–150 мг/сут, высшая суточная доза (ВСД) 250 мг. Для пожилых в НД 10 мг/сут с постепенным увеличением ее в течение 10 сут до оптимальной (30–50 мг/сут). Для детей при обсессивно-компульсивном расстройстве: 100 мг/сут или 3 мг/кг/сут (в зависимости от того, какая доза меньше). В/м 25–50 мг/сут, дозу постепенно увеличивают на 25 мг ежедневно до 100–150 мг/сут. В/в капельно (см. амитриптилин): 50–75 мг в течение 1,5–3 ч 1 раз в сутки. При хронических болях: 10–150 мг/сут, у пожилых НД 10 мг/сут с постепенным повышением до 30–50 мг/сут в течение 10 сут. Паническое расстройство: НД 10 мг/сут (возможно сочетание с анксиолитиками на начальном этапе) с дальнейшим увеличением (см. депрессия). Ночной энурез у детей: НД 10 мг/сут с постепенным повышением в течение 10 сут до 20 мг/сут (возраст 5–7 лет), 20–50 мг/сут (8–14 лет), 50 мг/сут (старше 14 лет).

Мапротилин (maprotiline)

Антидепрессант сбалансированного действия с преимущественной блокадой обратного захвата норадреналина.

Показания. ДеРЭ [A]; подавленное настроение с элементами агрессии, дистимия, психосоматические и соматические расстройства, вызванные депрессией и/или страхом; депрессии у детей и подростков.

Противопоказания. См. амитриптилин, заболевания, сопровождающиеся судорожным синдромом или сниженным порогом судорожной готовности.

Побочные эффекты. См. амитриптилин. Антихолинергические эффекты менее выражены, но выше риск развития судорожных припадков, особенно при применении в высоких дозах; аллергические реакции (сыпь).

Предостережения. См. амитриптилин. Назначение при беременности возможно, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, за 7 нед до родов препарат отменяют. У детей не рекомендуют.

Дозы и применение. П/о: 25–75 мг в 1–3 приема, ВСД 150 мг; у пожилых — до 30 мг/сут, у детей и подростков — НД 10 мг 3 раза в сутки или 25 мг 1 раз в сутки, ВСД 75 мг однократно.

Миансерин (mianserin)

Антидепрессант с седативными свойствами.

Показания. См. амитриптилин; ДеРЭ [B], [С] (эндогенная и реактивная, в т.ч. инволюционная депрессия).

Противопоказания. См амитриптилин, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. См. амитриптилин. Антихолинергические и кардиоваскулярные эффекты редки и слабо выражены. Возможны лейкопения, агранулоцитоз и апластическая анемия (особенно у пожилых), печеночная недостаточность, отеки, гинекомастия, артрит, артралгия.

Предостережения. См. амитриптилин, общий анализ крови ежемесячно в течение первых 3 мес приема, наблюдение за больными с печеночной недостаточностью, почечной и сердечной недостаточностю, контроль C_пл глюкозы у пациентов с сахарным диабетом (СД). При появлении признаков инфекции, стоматита, ангины необходимо сделать общий анализ крови.

Дозы и применение. НД 30–40 мг/сут п/о (предпочтительно на ночь), средняя доза 30–90 мг/сут, пожилым — 30 мг/сут.

Пипофезин (pipofezine) [I, II]

Показания. См. амитриптилин, преимущественно легкая и умеренная депрессия, особенно с преобладанием тревоги [С], депрессия у пожилых и соматически ослабленных больных [С].

Противопоказания, предостережения. См. амитриптилин, состояние после инсульта, инфекционные заболевания, СД. Одновременное назначение с ИМАО.

Побочные эффекты. См. амитриптилин, головокружение, тошнота, рвота. Практически не обладает кардиотоксическими и антихолинергическими свойствами.

Дозы и применение. Разовая доза 25–50 мг, средняя суточная 100–200 мг в 2–3 приема, ВСД 500 мг. Азафен МВ назначают после установления оптимальной суточной дозы с использованием обычных таблеток. Азафен МВ по 150 мг 1 раз (утром) или 2 раза (утром и вечером) с учетом эффективности и переносимости.

Тразодон (trazodone)

Антидепрессант с седативным действием.

Показания. См. амитриптилин; преимущественно легкая и умеренная депрессия, особенно с преобладанием тревоги [С], алкогольная депрессия, бензодиазепиновая зависимость, расстройства либидо и потенции.

Противопоказания, предостережения. См. амитриптилин; возраст до 6 лет.

Побочные эффекты. См. амитриптилин; практически не обладает кардиотоксическими и антихолинергическими свойствами, возможно развитие приапизма (ЛС немедленно отменить).

Дозы и применение. В НД 100 мг однократно п/о перед сном (после еды). Повышение дозы производят на 50 мг/сут каждые 3–4 дня. Дозу >150 мг/сут разделяют на 2 приема. ВСД 600 мг. Дети 6–18 лет: НД 1,5–2 мг/кг/сут в несколько приемов. ВСД 6 мг/кг.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАO)

Механизм действия ИМАО определяется блокадой метаболического пути (дезаминирования) моноаминов (норадреналина, серотонина, дофамина). Итогом этого является повышение содержания медиаторов в синаптической щели, вследствие чего продолжительность и интенсивность их возбуждающего воздействия на постсинаптическую мембрану возрастает. Антидепрессивный, симпатомиметический и тираминовый эффекты связаны с ингибированием МАО А (моноаминоксидазы), ответственной за дезаминирование основных моноаминов, в большей степени норадреналина и серотонина. МАО В дезаминирует β‑фенилэтиламин, бензиламин и дофамин. Одни ИМАО вызывают длительное (до 2 нед) или необратимое угнетение ферментативной активности, которое может усиливаться по мере приема ЛС (необратимые ИМАО). Другие ЛС дают короткий или обратимый эффект, при котором активность фермента восстанавливается в течение нескольких часов (обратимые ИМАО).

ИМАО особенно эффективны при лечении больных с фобиями, в т.ч. с социальной фобией, при «атипичной депрессии», в частности с ипохондрическими или истерическими включениями, а также при длительных невротических депрессивных состояниях, сопровождающихся тревогой, обсессивно-фобической симптоматикой, при паническом расстройстве, дистимических нарушениях. ИМАО можно назначать пациентам в случае резистентности к другим антидепрессантам. Эффект может нарастать в течение 3 нед и достигать максимума еще через 1–2 нед терапии.

Главная черта психотропного действия ИМАО — преобладание стимулирующего эффекта над собственно тимоаналептическим, в связи с чем большинство этих ЛС относят к антидепрессантам-стимуляторам.

Отмена. По возможности отменять ИМАО нужно постепенно.

Взаимодействие. ИМАО угнетают активность ферментных систем и вызывают кумуляцию моноаминов. Действие некоторых аминовых препаратов, например симпатомиметиков (содержатся в большинстве препаратов от кашля и простуды), оказывается усиленным, в частности резко усиливается их прессорный эффект. Прессорный эффект тирамина (содержится в ряде пищевых продуктов: сыре, дрожжевых экстрактах, соевых бобах, кофе, сливках и др.) также усиливается. Такое взаимодействие может вызвать опасное повышение АД (гипертензивный криз). Первым угрожающим симптомом является резкая головная боль. Пациентам должны быть даны рекомендации употреблять в пищу только свежие продукты. Особенно это должно касаться рыбы, мяса, птицы и др. Опасность гипертензивного криза сохраняется в период до 2 нед после прекращения лечения ИМАО. Категорически запрещается употребление алкоголя или напитков с низким содержанием алкоголя.

Другие антидепрессанты нельзя назначать через ≤2 нед после отмены ИМАО (3 нед для имипрамина и кломипрамина). Назначение комбинированной терапии с ТЦА (особенно с кломипрамином) опасно для жизни и может использоваться лишь в крайних случаях по жизненным показаниям (при тяжелых суицидоопасных депрессиях, резистентных к другим методам). Такие мероприятия должны проводиться только в специализированных стационарах под тщательным врачебным контролем. Терапия ИМАО должна начинаться через ≥7–14 сут после отмены ТЦА или других гетероциклических антидепрессантов (3 нед для кломипрамина и имипрамина). Кроме того, ИМАО нельзя назначать через ≤2 нед после отмены предшествующей терапии другим ИМАО. В этом случае НД препарата должна быть уменьшена по сравнению с обычной.

Необратимые ИМАО в России в настоящее время не применяют в связи с высоким риском возникновения гипертензивного криза при взаимодействии с тираминсодержащими продуктами питания и некоторыми ЛС, в т.ч. ТЦА.

Обратимые ИМАО в отличие от своих предшественников ингибируют фермент на короткое время и практически не вызывают тираминовых побочных реакций.

Моклобемид (moclobemide)

Антидепрессант со стимулирующими свойствами, обратимо ингибирующий МАО А.

Показания. См. амитриптилин [A], социальная фобия [A].

Противопоказания. Гиперчувствительность, острое нарушение сознания, беременность, кормление грудью, детский возраст, совместное применение с селегилином, феохромоцитома.

Побочные эффекты. Тревога, ажитация, расстройства сна, повышенная раздражительность, головокружение, головная боль, сухость во рту, диспепсические явления, кожные аллергические реакции, признаки спутанности сознания (быстро исчезают после отмены ЛС), парестезии, нарушения зрения, отеки, реже: увеличение активности печеночных ферментов, галакторея, гипонатриемия.

Предостережения. Тиреотоксикоз, печеночная недостаточность. Больным с ажитацией или тревогой ЛС не назначают или назначают только в комбинации с седативными средствами. При лечении больных шизофренией возможно усиление психотических симптомов. Больным с артериальной гипертензией, принимающим моклобемид, следует воздерживаться от употребления большого количества пищевых продуктов, богатых тирамином.

Взаимодействие. Риск взаимодействия и прессорных эффектов тирамина при лечении моклобемидом значительно ниже в сравнении с необратимыми ИМАО. Однако пациенты должны избегать большого количества пищи, содержащей тирамин (см. выше), а также приема симпатомиметиков (эфедрин и др.). Моклобемид нельзя назначать одновременно с другими антидепрессантами или через ≤2 нед после их отмены (для ТЦА, пароксетина и сертралина и через ≤5 нед — для флуоксетина). При переходе с моклобемида на другой антидепрессант перерыва не требуется в связи с его коротким T_1/2.

Дозы и применение. Депрессия: НД 300 мг/сут п/о после еды. При тяжелой депрессии дозу увеличивают до 600 мг/сут (в 2–3 приема). Увеличение дозы проводят через ≥1 нед после начала лечения. При достижении эффекта дозу постепенно снижают. Социальная фобия: 600 мг/сут в 2–3 приема на протяжении ≥8 мес.

Пирлиндол (pirlindole)

Действие определяется преимущественным обратимым ингибированием МАО А.

Показания. ДеРЭ [B], алкогольный абстинентный синдром [С], болезнь Альцгеймера (в составе комплексной терапии) [С].

Противопоказания. См. моклобемид, острые воспалительные заболевания печени, заболевания кроветворной системы.

Побочные эффекты, предостережения, взаимодействие. См. моклобемид. По сравнению с ТЦА переносится значительно лучше и практически не вызывает холино- и адреноблокирующих побочных эффектов.

Дозы и применение. НД 50–75 мг/сут (в 2–3 приема), оптимальная доза 150–300 мг/сут, ВСД 400 мг.

СИOЗС

Механизм действия, основные показания к применению и общие рекомендации по ведению больных депрессией, а также сравнение СИОЗС с гетероциклическими и другими антидепрессантами приведены выше. СИОЗС эффективны не только при депрессии, но и при большинстве тревожных (невротических) расстройств, в т.ч. расстройствах обсессивно-компульсивного спектра.

Противопоказания. Гиперчувствительность, маниакальные состояния, сопутствующее лечение ИМАО.

Побочные эффекты. Избыточная седация и антихолинергические побочные эффекты значительно менее выражены и развиваются существенно реже, чем при лечении ТЦА и другими гетероциклическими антидепрессантами (см. выше). Побочные эффекты СИОЗС: гастроэнтерологические (дозозависимые, наиболее общие — тошнота, рвота, диспепсия, боль в животе, диарея, запор), анорексия с потерей МТ (для циталопрама описаны повышение аппетита и прибавка МТ) и аллергические реакции; другие побочные эффекты: сухость во рту, нервозность, тревога, головная боль, бессонница, тремор, головокружение, астения, слабость, судорожные припадки (см. предостережения), сексуальные расстройства, потливость, пурпура, двигательные расстройства и дискинезии, гипонатриемия (см. выше). Суицидальные мысли могут усиливаться при лечении некоторыми СИОЗС, особенно флуоксетином.

Предостережения. СИОЗС с осторожностью применяют у больных эпилепсией, при одновременном проведении ЭСТ, заболеваниях ССС, почечной и/или печеночной недостаточности, беременности и кормлении грудью. СИОЗС могут незначительно влиять на концентрацию внимания и координацию. Резкой отмены СИОЗС следует избегать (возможны головная боль, тошнота, парестезии, головокружение, тревога).

Взаимодействие. Недопустимо применение СИОЗС с ИМАО, т.к. возможно развитие серотонинового синдрома (спутанность сознания, ПМВ, озноб, тремор, неврологическая симптоматика, диарея). С момента прекращения терапии ИМАО до начала терапии СИОЗС должно пройти ≥2 нед, после прекращения приема СИОЗС до начала терапии ИМАО ≥2 нед — для пароксетина и сертралина, ≥5 нед — для флуоксетина. Рекомендации по переводу с и на обратимые ИМАО см. выше.

Пароксетин (paroxetine) [I, II]

Антидепрессант сбалансированного действия.

Показания. ДеРЭ [A], паническое расстройство [A], обсессивно-компульсивное расстройство [A], социальная фобия [A], генерализованное тревожное расстройство [A], посттравматическое стрессовое расстройство [A].

Противопоказания, побочные эффекты. По сравнению с другими СИОЗС реже вызывает побочные эффекты, связанные с активацией психической деятельности. Крайне редко: ортостатическая гипотензия, аллергические реакции, изменение печеночных тестов, холиноблокирующие явления.

Предостережения. В начальном периоде лечения панического расстройства возможно усиление симптоматики; в этих случаях рекомендуют назначение в комбинации с анксиолитиками в первые 2 нед терапии.

Дозы и применение. Депрессия: оптимальная доза 20 мг/сут (для пожилых — 10 мг/сут), однократный прием утром независимо от приема пищи, при необходимости увеличение дозы на 10 мг/сут еженедельно до ВСД 50 мг (для пожилых и ослабленных — 40 мг). Паническое расстройство: НД 10 мг/сут, при необходимости еженедельное увеличение дозы до 40 мг/сут, ВСД 60 мг (для пожилых — 40 мг). Обсессивно-компульсивное расстройство: НД 10 мг/сут, при необходимости еженедельное увеличение дозы до 40 мг/сут, ВСД 60 мг (для пожилых — 40 мг). Социальная фобия: НД 20 мг/сут; при необходимости еженедельное увеличение дозы до 50 мг/сут; ВСД 50 мг. Генерализованное тревожное расстройство: НД 20 мг/сут; при необходимости еженедельное увеличение дозы до 50 мг/сут; ВСД 50 мг. Посттравматическое стрессовое расстройство: НД 20 мг/сут; при необходимости еженедельное увеличение дозы до 50 мг/сут; ВСД 50 мг.

Сертралин (sertraline) [I, II]

Антидепрессант сбалансированного действия с преобладанием анксиолитических свойств.

Показания. Депрессия [A], паническое расстройство [A], обсессивно-компульсивное расстройство [A], посттравматическое стрессовое расстройство [A], социальная фобия [A].

Противопоказания, побочные эффекты. Редко: тахикардия, спутанность сознания, амнезия, галлюцинации, агрессивное поведение, психоз, аллергические реакции, изменение печеночных тестов, панкреатит, гепатит, желтуха, печеночная недостаточность, галакторея, нарушения менструального цикла, парестезии.

Предостережения. См. пароксетин.

Дозы и применение. Депрессия: НД 50 мг/сут, при необходимости дозу можно увеличивать постепенно (по 50 мг/сут) в течение нескольких недель до ВСД 200 мг. Обсессивно-компульсивное расстройство: см. выше (депрессия). У детей 6–12 лет — НД 25 мг/сут, через 1 нед ее увеличивают до 50 мг/сут. У подростков 13–17 лет — НД 50 мг/сут. Паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство: НД 25 мг/сут с увеличением через 1 нед до 50 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличивать постепенно (по 50 мг/сут) в течение нескольких недель до ВСД 200 мг. Социальная фобия: НД 25 мг/сут, при необходимости еженедельное увеличение на 50 мг/сут; ВСД 200 мг.

Флувоксамин (fluvoxamine)

Антидепрессант с преимущественно анксиолитическим действием.

Показания. ДеРЭ [A], обсессивно-компульсивное расстройство [A].

Противопоказания, побочные эффекты. Изменения ЧСС, реже: ортостатическая гипотензия, спутанность сознания, галлюцинации, атаксия, редко: изменение печеночных проб, аллергические реакции, галакторея.

Взаимодействие. Одновременное назначение флувоксамина и теофиллина или аминофиллина запрещено.

Дозы и применение. Депрессия: НД 50–100 мг/сут, при необходимости может быть постепенно увеличена до ВСД 300 мг. Обсессивно-компульсивное расстройство: НД 50 мг/сут; в течение 3–4 сут дозу увеличивают до средней 100–300 мг/сут у взрослых, 200 мг у детей старше 8 лет и подростков [B].

Флуоксетин (fluoxetine) [I, II]

Антидепрессант со стимулирующим компонентом действия.

Показания. ДеРЭ [A], нервная булимия [A], предменструальный дисфорический синдром [B], анорексия, алкоголизм, навязчивые состояния.

Противопоказания, побочные эффекты. Усиление симптоматики тревоги; возможны аллергические реакции (при появлении сыпи ЛС отменить); фарингит и воспалительные или фиброзные процессы в легких; артралгия, миалгия, лихорадка; симптоматика, аналогичная злокачественному нейролептическому синдрому; изменение печеночных тестов; есть сообщения (без установления четкой причинно-следственной связи) о случаях кровотечения, анемии, нарушения мозгового кровообращения, экхимоза, эозинофильной пневмонии, желудочно-кишечного кровотечения, гиперпролактинемии, панкреатита, панцитопении, тромбоцитопении, тромбоцитопенической пурпуры, вагинального кровотечения, агрессивного поведения, выпадения волос.

Предостережения. См. выше.

Дозы и применение. Депрессия, нервная булимия: НД 20 мг утром. При отсутствии эффекта через несколько недель возможно увеличение дозы. >20 мг/сут принимают в 2 приема (утром и вечером). ВСД 80 мг.

Циталопрам (citalopram)

Сбалансированный антидепрессант с преобладанием анксиолитического действия.

Показания. ДеРЭ [A], паническое расстройство [A], обсессивно-компульсивное расстройство [A].

Противопоказания, предостережения, побочные эффекты. Тахикардия, брадикардия, ортостатическая гипотензия, кашель, зевота, спутанность сознания, нарушения памяти и концентрации внимания, мигрень, аллергические реакции, парестезии, изменение вкусовых ощущений, гиперсаливация, ринит, звон в ушах, расстройства мочеиспускания.

Дозы и применение. Депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство: НД 20 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции и выраженности депрессии доза может быть увеличена до 60 мг/сут. Паническое расстройство: НД 10 мг/сут (1 нед), затем 20 мг/сут; ВСД 60 мг. Для пожилых — рекомендуемая доза 20 мг/сут, ВСД 40 мг. При печеночной недостаточности прием ЛС следует ограничить минимальными рекомендуемыми дозами. При умеренной ХПН не требуется коррекция доз.

Эсциталопрам (escitalopram)

Показания. Депрессивные эпизоды любой степени тяжести [A], паническое расстройство с/без агорафобией [A], социальное тревожное расстройство (социальная фобия) [A], генерализованное тревожное расстройство [A], обсессивно-компульсивное расстройство [A].

Противопоказания, предостережения, побочные эффекты. Тошнота, снижение аппетита, понос, запор, бессонница или сонливость, головокружение, слабость, потливость, гипертермия, синусит, снижение либидо, импотенция, аноргазмия (у женщин). При резкой отмене после продолжительного приема возможен синдром отмены — головокружение, головная боль, тошнота.

Дозы и применение. Депрессия: НД 10 мг/сут, в зависимости от индивидуальной реакции и выраженности депрессии доза может быть увеличена до 20 мг/сут. Паническое расстройство: НД 5 мг/сут (1 нед), затем 10 мг/сут; ВСД 20 мг. Социальное тревожное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство: НД 10 мг/сут; ВСД 20 мг. Для пожилых — рекомендуемая доза 5 мг/сут, ВСД 10 мг. При печеночной недостаточности прием ЛС следует ограничить минимальными рекомендуемыми дозами. При умеренной ХПН не требуется коррекция доз.

СИОЗСH

СИОЗСН по эффективности сопоставимы с ТЦА, а по переносимости близки к СИОЗС. СИОЗСН практически не влияют на гистаминовые, дофаминовые, адрено- и м‑холинорецепторы. СИОЗСН можно применять при тяжелой депрессии, включая меланхолическую депрессию, бредовую депрессию и депрессию с суицидальными мыслями.

Венлафаксин (venlafaxine)

Мощный антидепрессант сбалансированного действия.

Показания. ДеРЭ [A].

Противопоказания. Гиперчувствительность, одновременный прием ИМАО и период до 14 сут после их отмены; беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Нерезко выраженные диспепсические явления, аллергические реакции.

Предостережения. Недавно перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, повышенное ВГД и закрытоугольная глаукома. Возможно дозозависимое повышение вазопрессина. Отмену проводят постепенно; после отмены венлафаксина ИМАО назначать через ≥7 сут.

Дозы и применение. НД 75 мг 1 раз в сутки, ВСД  225 мг; повышение дозы проводят постепенно 1 раз в ≥4 сут.

Дулоксетин (duloxetine)

Слабо угнетает захват дофамина, имеет центральный механизм подавления болевого синдрома, в первую очередь нейропатической этиологии.

Показания. ДеРЭ [A], диабетическая нейропатия (болевая форма) [A], генерализованное тревожное расстройство [A].

Противопоказания. Гиперчувствительность, одновременный прием ИМАО, декомпенсированная закрытоугольная глаукома, беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет.

Предостережения. Эпилепсия, мидриаз, повышение ВГД, почечная недостаточность и/или печеночная недостаточность.

Побочные эффекты. Головокружение, сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, запор или диарея, нарушения сна, головная боль, тремор, снижение МТ, слабость, повышенное потоотделение, приливы, нечеткость зрения, аноргазмия, снижение либидо, задержка и нарушение эякуляции, эректильная дисфункция.

Дозы и применение. П/о в НД 60 мг/сут однократно. ВСД 120 мг (в 2 приема). При ХПН (Cl креатинина <30 мл/мин) НД 30 мг 1 раз в сутки. При печеночной недостаточности следует снизить НД или сократить кратность приема.

Милнаципран (milnacipran)

Оказывает умеренное тимоаналептическое действие с преимущественно стимулирующим компонентом.

Показания. ДеРЭ [A].

Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 15 лет, одновременное лечение ИМАО, Адреналином, Норадреналином, Клонидином, дигоксином, ДГПЖ, одновременный прием алкоголя, беременность, кормление грудью.

Побочные эффекты. Головокружение, потливость, тревога, приливы, задержка мочеиспускания, редко: тошнота, рвота, сухость во рту, запор, тремор, печеночная недостаточность.

Предостережения. Артериальная гипертензия и других заболеваниях ССС, печеночная недостаточность; управление автомобилем, работа с движущимися механизмами.

Дозы и применение. П/о по 100 мг/сут (в 2 приема).

Другие антидепрессанты

Агомелатин — первый антидепрессант, по-видимому, с немоноаминергическим действием. Обладает способностью ресинхронизировать циркадные ритмы. Является агонистом мелатониновых рецепторов 1-го и 2-го типа (MT₁ и MT₂) и антагонистом серотониновых 5‑HT_2c‑рецепторов. Не влияет на захват монаминов и не имеет сродства к другим рецепторам, что объясняет отсутствие у него характерного для других антидепрессантов побочного действия на ЖКТ, сексуальные функции и ССС. Благодаря блокаде 5‑HT_2c‑рецепторов опосредованно усиливает высвобождение дофамина и норадреналина, особенно в префронтальной коре большого мозга.

Адеметионин — естественный метаболит, участвует в реакциях трансметилирования (донатор метильной группы), а также в качестве предшественника тиоловых соединений (цистеина, таурина, глутатиона и др.), принимает участие в процессах транссульфатирования. По эффективности уступает ТЦА.

Вортиоксетин. Ингибирует активность транспортера серотонина и является антагонистом 5‑НТ3-, 5‑HT7- и 5‑HT1D-рецепторов, частичным агонистом 5‑HT1B-рецепторов и полным агонистом 5‑HT1A-рецепторов. Полагают, что такая мультимодальная активность обеспечивает антидепрессивный и анксиолитический эффекты, а также редуцирует когнитивную дисфункцию при депрессии.

Миртазапин. Норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант. Блокирует обратный захват норадреналина, является антагонистом пресинаптических β₂‑адренорецепторов и постсинаптических серотониновых 5‑НТ₂- и 5‑НТ₃‑рецепторов.

Агомелатин (agomelatine) [I, II]

Антидепрессант сбалансированного действия. При его использовании редукция симптомов тревоги в структуре депрессивного симптомокомплекса несколько опережает редукцию заторможенности.

Показания. ДеРЭ [A].

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая печеночная недостаточность, кормление грудью, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Головокружение, тошнота, диарея, сухость слизистой оболочки рта, боль в животе, зуд, дерматит, сыпь, парестезии и др.

Предостережения. Беременность. При легкой и умеренной печеночной недостаточности рекомендуют 25 мг/сут. Следует с осторожностью применять у больных с маниакальными или гипоманиакальными эпизодами в анамнезе и прекратить прием, если появились симптомы мании. Не рекомендуют сочетать с алкоголем, флувоксамином.

Дозы и применение. П/о 25 мг однократно (вечером). После 2 нед лечения доза может быть увеличена до 50 мг/сут однократно (вечером). Не требуется подбора дозы в зависимости от возраста.

Адеметионин (ademetionine) [I, II]

Обладает умеренными тимоаналептическими, стимулирующими и гепатопротекторными свойствами.

Показания. ДеРЭ [B], преимущественно легкая и умеренная, особенно при алкоголизме; внутрипеченочный холестаз при прецирротических и цирротических состояниях.

Дозы и применение. П/о, в/м и в/в. Средние дозы при приеме п/о в таблетках 1200–1600 мг/сут, при в/в капельном и в/м введении — 200–400 мг/сут. В/в инъекции производят очень медленно. Таблетки должны извлекаться из блистерной упаковки непосредственно перед применением; глотать таблетки (не разжевывая).

Вортиоксетин (vortioxetine)

Антидепрессант с анксиолитическим и прокогнитивным действием.

Показания. ДеРЭ [A].

Противопоказания. детский и подростковый возраст, беременность, период грудного вскармливания, одновременное применение с ИМАО и обратимыми селективными ингибиторами ИМАО типа А.

Побочные эффекты. Тошнота, диарея, запор, рвота, зуд кожи, ночные поты, приливы, головокружения, необычные сновидения.

Предостережения. Эпилепсия, почечная недостаточность и/или печеночная недостаточность, закрытоугольная глаукома, маниакальные состояния в анамнезе, деятельность, требующая повышенного внимания и быстроты реакций; гипонатриемия, прием антикоагулянтов, одновременное применение СИОЗС или экстракта зверобоя.

Дозы и применение. П/о. Рекомендуемая начальная доза — однократно 10 мг/сут, может быть увеличена до 20 мг/сут или уменьшена до 5 мг/сут. В возрасте старше 65 лет — 5–10 мг/сут однократно; выше 10 мг/сут — с осторожностью.

Миртазапин (mirtazapine)

Антидепрессант с преобладанием анксиолитического и мягкого седативного действия.

Показания. ДеРЭ [A].

Противопоказания. См. раздел СИOЗС, беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Повышение аппетита и прибавка МТ, избыточная седация, реже: повышение активности печеночных ферментов, желтуха (необходима отмена ЛС), редко: отеки, ортостатическая гипотензия, экзантема, тремор, миоклонус, обратимый агранулоцитоз, лейкопения, гранулоцитоз.

Предостережения. Эпилепсия, почечная недостаточность и/или печеночная недостаточность, заболевания ССС, артериальная гипотензия, ДГПЖ, закрытоугольная глаукома, СД, психоз, маниакальные состояния в анамнезе, деятельность, требующая повышенного внимания и быстроты реакций; избегать резкой отмены. При повышении температуры тела, боли в горле, стоматите или присоединение другой инфекции необходимо проконтролировать содержание форменных элементов крови; при дискразии лечение прекратить. Потенцирует действие алкоголя.

Дозы и применение. П/о 30–45 мг/сут 1 раз вечером.

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.

• Прочие препараты для желудочно-кишечного тракта и обмена веществ, аминокислоты и их производные
• Антидепрессант
• Антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата серотонина
• Психоаналептики, антидепрессанты, прочие антидепрессанты
• Психоаналептики, антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
• Антидепрессант растительного происхождения
• Седативное средство растительного происхождения
• Гепатопротекторное средство

См. Экстракция.

Сыпучая масса, содержащая  5% влаги.

Органические (карбоновые) кислоты, содержащие в радикале одну или более аминогрупп (->N, >NH, -NH2);органические бифункциональные соединения, в состав которых входят карбоксильная группа COOH и аминогруппа -NH2 в α-, β-, γ- положении; мономерные единицы белковых молекул.

Лекарственное средство, уменьшающее активность фермента моноаминооксидазы, который содержится в тканях головного мозга; антидепрессант.

Агент, снижающий активность химических, ферментативных или физиологических процессов.

Лекарственное средство, подавляющее чувство тревоги, напряжённости, угнетённости; лекарственное средство, улучшающее настроение, вызывающее седативный или психостимулирую- щий эффект.

Биологический катализатор; специализированный белок, присутствующий во всех живых клетках, многократно ускоряющий, но не инициирующий какой-либо биохимический процесс.