0080 Опиоиды, их аналоги и антагонисты

К этой группе относятся наркотические анальгетики (от греч. аlgos — боль и an — без), обладающие выраженной способностью ослаблять или устранять чувство боли.

Анальгезирующую активность проявляют вещества, имеющие различное химическое строение, и реализуется она различными механизмами. Современные анальгетики делят на две основные группы: наркотические и ненаркотические. Наркотические анальгетики, оказывая, как правило, сильное обезболивающее действие, вызывают побочные эффекты, основным из которых является развитие пристрастия (наркомания). Ненаркотические анальгетики действуют менее сильно, чем наркотические, но не вызывают лекарственной зависимости — наркомании.

Для опиоидов характерна сильная анальгезирующая активность, обеспечивающая возможность их применения в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств в разных областях медицины, особенно при травмах, оперативных вмешательствах, ранениях и т.д. и при заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.). Оказывая особое влияние на ЦНС, опиоиды вызывают эйфорию, изменение эмоциональной окраски боли и реакции на нее. Наиболее существенным их недостатком является опасность развития психической и физической зависимости.

К этой группе анальгетиков относят природные алкалоиды (морфин, кодеин) и синтетические соединения (тримеперидин, фентанил, трамадол, налбуфин и др.). Большинство синтетических препаратов получено по принципу модификации молекулы морфина с сохранением элементов его структуры или ее упрощением. Путем химической модификации молекулы морфина получены также вещества, являющиеся его антагонистами (налоксон, налтрексон).

По выраженности анальгетического действия и побочным эффектам препараты различаются между собой, что связано с особенностями их химической структуры и физико-химическими свойствами и соответственно со взаимодействием с рецепторами, вовлеченными в осуществление их фармакологических эффектов.

В понимании нейрохимических механизмов действия опиоидов большую роль сыграло открытие в 1970-х годах специфических опиатных рецепторов и их эндогенных пептидных лигандов — энкефалинов и эндорфинов. Опиатные рецепторы сконцентрированы в основном в ЦНС, но содержатся также в периферических органах и тканях. В мозге опиатные рецепторы находятся в основном в структурах, имеющих непосредственное отношение к передаче и кодированию болевых сигналов. В зависимости от чувствительности к разным лигандам среди опиатных рецепторов выделяют субпопуляции: 1-(мю), 2- (каппа), 3-(дельта), 4-(сигма), 5-(эпсилон), имеющие различную функциональную значимость.

В механизме действия опиоидов играет роль угнетающее влияние на таламические центры болевой чувствительности, проводящие болевые импульсы к коре головного мозга.

Опиоидные анальгетики (ОА) — анальгетики, действие которых обусловлено взаимодействием с опиоидными рецепторами. Типичные эффекты ОА: аналгезия, успокоение, сонливость, угнетение дыхания, эйфория или дисфория, брадикардия, тошнота, рвота, подавление кашля, миоз, запор, спазм мочевых и желчных путей и др. В зависимости от характера взаимодействия с опиоидными рецепторами выделяют агонисты (морфин, фентанил и др.), частичные агонисты (бупренорфин), агонисты-антагонисты (буторфанол, налбуфин); агонист опиоидных рецепторов трамадол имеет дополнительный моноаминергический компонент в механизме болеутоляющего действия. ОА — одни из основных средств общей анестезии и послеоперационного обезболивания. Почти все эффекты ОА устраняет конкурентный антагонист опиоидных рецепторов налоксон. Метаболизм всех ОА осуществляется главным образом в печени. На разные ОА распространяются те или иные меры контроля. ОА подразделяют на «наркотические» (список II «Перечня наркотических средств и психотропных веществ»), в отношении которых предусмотрена система контроля за назначением, использованием, хранением и другими действиями медицинского персонала, и ОА предметно-количественного учета (список III «Перечня»), которые врач назначает за личной подписью, без заполнения дополнительной документации. Имеются особенности выписывания рецептов на них (см. приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1175н в редакции приказа Минздрава России от 30.06.2015 №386н). Для всех «наркотических» ОА предусмотрена государственная квота на объем потребления в год. Из ОА предметно-количественного учета государственная квота предусмотрена только на два препарата — буторфанол и налбуфин. Использование других препаратов этой группы — трамадола и трамадола/парацетамола — квотой не контролируется. Установленные правила использования ОА обеих групп не должны быть препятствием для их назначения по медицинским показаниям. Однако во многих учреждениях это приводит к искусственному ограничению назначения указанных эффективных анальгетиков и как следствие к неадекватному п/о обезболиванию. Это нарушает «право каждого на облегчение боли ЛС» и наносит существенный вред пациенту.

Фентанил (fentanyl) [I, II]

Мощный ОА /наркотический/ (производное пиперидина) короткого действия, быстро проникает в мозг и в течение 2 мин после в/в введения вызывает аналгезию и угнетение дыхания, выраженность которых зависит от дозы.

Показания. В лекарственной форме раствор для инъекций специально предназначен для обезболивания во время хирургических операций. Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) фентанила, обеспечивающая постепенное высвобождение и всасывание ОА в кровоток, создает длительное обезболивание (72 ч) и используется для лечения хронического болевого синдрома, в основном в онкологии. ТТС можно также использовать для профилактики и лечения сильного болевого синдрома при обширных торакоабдоминальных операциях.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. При в/в введении в анальгетических дозах вызывает угнетение дыхания, поэтому применение ЛС при отсутствии условий для проведения ИВЛ противопоказано. Использование ТТС фентанила противопоказано при боли от слабой до умеренной ввиду риска развития опасной депрессии дыхания. Возможно развитие вторичного угнетения дыхания после его восстановления по завершении анестезии. Способен вызывать ригидность мышц грудной клетки, что препятствует адекватной вентиляции. ЛС не следует применять у пациентов с бронхиальной астмой (БА), склонностью к бронхоспазму (повышает тонус гладкой мускулатуры бронхов), гиперчувствительность, при акушерских операциях, выраженной гипертензии в малом круге кровообращения, угнетении дыхательного центра. Эффекты фентанила могут быть устранены налоксоном, что может наряду с устранением депрессии дыхания и сознания сопровождаться быстрым развитием нежелательного симптомокомплекса (см. налоксон). Показана профилактическая заместительная аналгезия (трамадол, неопиоидные анальгетики). При частом повторном применении ЛС возможно пролонгирование его действия.

Дозы и применение. Общая анестезия с самостоятельным дыханием пациента: в/в, начальная доза (НД) 0,05–0,1 мг в сочетании с гипнотиком. Поддерживающая доза (ПД) 0,025–0,05 мг каждые 15 мин (контроль дыхания!). Общая анестезия с ИВЛ: для вводной анестезии в/в 3–5 мкг/кг в сочетании с гипнотиком. ПД зависит от используемых компонентов анестезии (бензодиазепин, пропофол, ингаляционный анестетик, кетамин, регионарная анестезия или др.) и колеблется от 2 до 10 мкг/кг/ч. В более высоких дозах используют при операциях на открытом сердце.

Применяют также более активные аналоги фентанила c меньшим T_1/2: алфентанил*, ремифентанил* и суфентанил*.

Ремифентанил* — аналог фентанила ультракороткого действия только для в/в введения. После однократной в/в инъекции аналгезия возникает через 1,5–2 мин и длится лишь 5–12 мин (T_1/2 ≈ 3–10 мин). Сверхбыстрое прекращение эффекта обусловлено быстрым гидролизом ОА неспецифическими эстеразами крови и тканей (холинэстераза плазмы на него не влияет). Такой внепеченочный гидролиз позволяет применять ОА при заболеваниях печени и/или почек. В отличие от других ОА он практически не кумулирует. Перед прекращением инфузии (обычный способ введения) ОА следует заблаговременно ввести другие анальгетики во избежание быстрого (в течение нескольких минут) синдрома отмены опиоида (так называемая острая опиоидная толерантность), гипералгезии и дестабилизации состояния пациента. Эти явления более выражены, чем при использовании фентанила, в связи с исключительной кратковременностью действия ремифентанила.

* В настоящее время не зарегистрирован в РФ.

Морфин (morphine) [I, II]

Классический представитель ОА /наркотических/ (производное фенантрена), оказывает выраженное и продолжительное (3–6 ч) болеутоляющее действие.

Показания. В анестезиологии применяют для послеоперационного обезболивания, премедикации, редко в качестве системного анальгетического компонента общей анестезии. Могут применять как компонент ЭПА. В отделениях интенсивной терапии применяют у больных в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, для адаптации к респиратору.

Противопоказания. Гиперчувствительность, неинтенсивная боль из-за опасности глубокой депрессии ЦНС, угнетение дыхательного центра (в т.ч. на фоне алкогольного или наркотического отравления) и ЦНС, паралитическая кишечная непроходимость, возраст до 2,5 лет.

Побочные эффекты. Угнетение дыхания, тошнота, рвота и другие побочные явления весьма выражены при использовании ЛС в аналгетических дозах. При продолжительном применении (>2–4 нед) развивается толерантность к ЛС, требующая повышения дозы. Может развиться физическая и психическая зависимость.

Предостережения. Боль в животе неясной этиологии, приступ БА, ХОБЛ, аритмия, судороги, печеночная недостаточность и/или почечная недостаточность, внутричерепная гипертензия, ДГПЖ, лекарственная зависимость (в т.ч. в анамнезе), алкоголизм, пожилой возраст, беременность, кормление грудью и др.

Передозировка. Эффекты морфина устраняет налоксон.

Дозы и применение. Дозы зависят от конкретных показаний, пути введения и др. Обычная аналгетическая доза морфина гидрохлорида при введении в/в и п/к составляет 10 мг, для общей анестезии не используют ввиду длительной посленаркозной депрессии. Высшая суточная доза (ВСД) для взрослых 50 мг (кроме некурабельных онкологических пациентов, у которых она может достигать 1 г/сут). Для интра- и послеоперационного обезболивания ОА (2–5 мг) можно применять эпидурально, что обеспечивает длительную (>10 ч) аналгезию. При проведении послеоперационной, контролируемой пациентом в/в аналгезии заполняют шприц-насос 30 мг морфина (в 30 мл), НД составляет 2 мг, ПД — 1 мг, защитный интервал — 6 мин, при этом за 4 ч вводят ≤20 мг. При послеоперационном обезболивании морфином необходим мониторинг жизненно важных функций. Не следует применять моноаналгезию морфином. Для повышения эффективности, безопасности и уменьшения потребности в ОА его следует сочетать с неопиоидными анальгетиками (по показаниям НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), парацетамол в/в).

Кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин (codeine + morphine + noscapine + papaverine + tebaine)

Смесь гидрохлоридов основных алкалоидов опия, на 48–50% состоит из морфина и близок к нему по фармакодинамике. Однако он в меньшей степени, чем морфин, нарушает функции гладкомышечных органов (спазмы), поскольку содержит производные изохинолина (папаверин, наркотин), обладающие спазмолитической активностью.

Показания. В качестве компонента премедикации, средства послеоперационного обезболивания и устранения сильных болей в других случаях.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. См. морфин. Из-за выраженных побочных эффектов применение должно быть ограничено.

Дозы и применение. Аналгетические дозы при введении п/к и в/в для взрослых 10 и 20 мг, ВСД 100 мг.

Тримеперидин (trimeperidine) [I, II]

Отечественный ОА /наркотический/ (производное пиперидина); уступает морфину по аналгетическому эффекту, несколько меньше угнетает дыхательный центр, реже вызывает тошноту и рвоту, задержку мочеиспускания и опорожнения кишечника у оперированных больных. ОА также несколько повышает тонус миометрия и усиливает его сократительную активность. Метаболиты обладают токсическими свойствами.

Показания. Премедикация, послеоперационное обезболивание и устранение других болевых синдромов (кишечная, почечная, печеночная колика и др.) самостоятельно или в комбинации со спазмолитиками и неопиоидными анальгетиками.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. См. морфин.

Дозы и применение. Для премедикации и послеоперационного обезболивания вводят 10–20 мг в/в и п/к, ВСД 160 мг п/к. Длительность аналгезирующего действия 3–4 ч.

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (propionilphenyletoxyethylpiperidine) [I, II]

Оригинальный отечественный ОА /наркотический/; по химической структуре и фармакологическим свойствам близок к тримеперидину, но с лучшей переносимостью и отсутствием токсических метаболитов.

Показания. В анестезиологии применяют по тем же показаниям, что и тримеперидин. Имеет особое преимущество в случаях необходимости быстрого достижения обезболивания при инвазивных процедурах, а также у большого числа пострадавших благодаря удобству применения и быстро всасывающейся неинвазивной лекарственной форме (защечные таблетки), не уступающей по скорости наступления и выраженности болеутоляющего действия инъекции Промедола.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. См. тримеперидин, но побочные эффекты менее выражены. Их устраняет налоксон.

Дозы и применение. Премедикация, послеоперационное обезболивание: таблетки защечные 20 мг. За щеку помещают таблетку, аналгезия и снижение эмоционального напряжения начинают проявляться в течение 10 мин, оптимально — к 30‑й минуте. При недостаточном обезболивании через 30 мин повторяют прием. Суточная доза обычно колеблется от 40 до 100 мг в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Известен успешный опыт длительного лечения Просидолом хронической боли у онкологических больных. ВСД при лечении длительно существующей боли 240 мг. Как уникальный отечественный быстро действующий ОА в неинвазивной лекарственной форме имеет многочисленные показания к использованию в анестезиологии-реаниматологии, но пока незаслуженно мало востребован.

Бупренорфин (buprenorphine) [I]

ОА /наркотический/ (полусинтетический дериват алкалоида тебаина), частичный агонист некоторых типов опиоидных рецепторов, прочно с ними связывающийся. По аналгетической активности значительно превосходит морфин (в среднем в 30 раз), несколько уступает ему по эффективности, имеет относительно низкий наркогенный потенциал. Продолжительность действия (6–8 ч), т. е. вдвое больше, чем у морфина.

Показания. Наиболее показан для купирования интенсивных болей у больных, перенесших большие полостные операции, а также сильного посттравматического и других болевых синдромов. В трансдермальной лекарственной форме (ТТС бупренорфина) используют для длительной терапии хронических болевых синдромов.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. Гиперчувствительность, депрессия дыхательного центра, беременность, кормление грудью, возраст до 12 лет. Не показан для кратковременного обезболивания и при болевых синдромах слабой интенсивности. Не показан для совместного применения с агонистами опиоидных рецепторов из-за возможной дестабилизации аналгезии. Может вызывать сонливость, тошноту, рвоту и др. Эффекты бупренорфина (в т.ч. угнетение дыхания) только частично ослабляет налоксон (даже в высоких дозах), в этом состоит его отличие от всех ОА — агонистов опиоидных рецепторов.

Дозы и применение. Для обезболивания у пациента с самостоятельным дыханием вводят 0,3 мг в/м с интервалом 8 ч, проводят мониторинг жизненно важных функций. ВСД 2,4 мг. При сочетании с неопиоидными анальгетиками интервалы между инъекциями могут составлять ≥12 ч, а дозы ОА сокращаются в 2–3 раза.

Буторфанол (butorphanol)

ОА для парентерального применения из группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов. Уступает морфину по аналгетическому эффекту, по сравнению с ним меньше угнетает дыхание и имеет более низкий наркогенный потенциал. Продолжительность действия 6–8 ч. Антагонистические свойства по сравнению с налоксоном выражены слабо. Не оказывает существенного влияния на тонус сфинктеров, моторику ЖКТ и других гладкомышечных органов. При применении в ранний послеоперационный период после анестезии на основе фентанила может уменьшать остаточные эффекты фентанила, в т.ч. депрессию дыхания и аналгезию, оказывая собственное обезболивающее действие. Относят к Списку III ОА предметно-количественного учета.

Показания. Умеренная и сильная послеоперационная боль, а также боль любого другого генеза.

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность (кроме подготовки к родам), кормление грудью.

Побочные эффекты. Чаще сонливость, возможны головокружение, тошнота, рвота, дисфория, потливость, стимуляция кровообращения, особенно малого круга (повышение давления в легочной артерии, увеличение легочного сосудистого сопротивления, работы сердца и др.) и др.

Предостережения, взаимодействие. Инфаркт миокарда, АГ, внутричерепная и легочная гипертензия, печеночная недостаточность и/или почечная недостаточность, лекарственная зависимость от ОА (возможно развитие синдрома отмены), ХСН, угнетение дыхания разного генеза, возраст до 18 и старше 65 лет и др. Нельзя применять в сочетании с фентанилом и другими агонистами опиоидных рецепторов из-за антагонистической активности.

Дозы и применение. Послеоперационное обезболивание: 1–2 мг в/в или 2–4 мг в/м. Обычно вводят через 6–8 ч. У пожилых и пациентов с нарушениями функции печени и/или почек дозу уменьшают в 2 раза, а интервал между инъекциями составляет ≥8 ч.

Налбуфин (nalbuphine)

ОА из группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов. Наркогенный потенциал минимален по сравнению с морфином. По аналгетическому эффекту уступает морфину, но меньше его угнетает дыхание. Продолжительность действия 3–6 ч. В отличие от буторфанола для налбуфина не характерны дисфория и стимуляция кровообращения (оно практически не изменяется). Мало влияет на тонус гладкомышечных органов, обладает более выраженными антагонистическими свойствами, чем буторфанол, но менее выраженными, чем налоксон. Проходит через плацентарный барьер, в период родов может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Выделяется с материнским молоком (менее 1%). Относят к Списку III ОА предметно-количественного учета.

Показания. Купирование умеренного и сильного послеоперационного и других болевых синдромов (в т. ч. при ИМ).

Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженное угнетение дыхания и ЦНС, диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного антибактериальными средствами, токсическая диспепсия.

Побочные эффекты. Основной побочный эффект — сонливость. Возможны галлюцинации, головная боль, потливость, тошнота, рвота и др.

Предостережения, взаимодействие. Угнетение дыхания, внутричерепная гипертензия, АГ, судорожный синдром, БА, аритмия, печеночная недостаточность и/или почечная недостаточность, беременность, кормление грудью, возраст до 18 и старше 65 лет и др. Нельзя назначать пациентам с зависимостью от ОА, а также в сочетании с фентанилом и другими агонистами опиоидных рецепторов из-за антагонистических свойств.

Дозы и применение. Обезболивание: 10–20 мг в/в, в/м и п/к, при необходимости повторяют инъекции через каждые 3–6 ч. ВСД 2,3 мг/кг.

Трамадол (tramadol) [I, II]

Анальгетик центрального действия (слабый агонист опиоидных рецепторов /сродство к ним в 6000 раз меньше, чем у морфина/ с моноаминергическим компонентом действия) с минимальным наркогенным потенциалом; рацемическая смесь 2 энантиомеров. Относят к анальгетикам средней эффективности (группа предметно-количественного учета). В обычных дозах существенно не угнетает дыхание и кровообращение, практически не изменяет моторику ЖКТ, мочевых и желчных путей. Налоксон — частичный антидот трамадола, устраняющий только опиоидный компонент его эффекта.

Показания. Лечение послеоперационного и других болевых синдромов умеренной интенсивности, как средство премедикации при подготовке к операции и разнообразным диагностическим и лечебным инвазивным процедурам, а также для профилактики и устранения посленаркозной мышечной дрожи. Отличающаяся высокой биодоступностью п/о лекарственная форма трамадола также может быть использована в пред- и послеоперационном периодах. Таблетки ретард предназначены для длительной терапии хронической боли.

Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, возраст до 1 года, депрессия ЦНС разного генеза, в т.ч. при алкогольном опьянении.

Побочные эффекты. Опасных побочных эффектов в рекомендуемых дозах не имеет. Возможны: утомляемость, заторможенность, спутанность сознания, головная боль, головокружение, тошнота, редко рвота, повышенное потоотделение, снижение АД, сухость во рту, судороги (редко) и др. Является наиболее безопасным из ОА.

Предостережения. Нарушение сознания, угнетение дыхания, внутричерепная гипертензия, печеночная недостаточность и/или почечная недостаточность. Не следует применять в качестве аналгетического компонента общей анестезии из-за недостаточного болеутоляющего действия.

Дозы и применение. Обезболивание: 50–100 мг в/в или в/м каждые 4–6 ч (ВСД 400 мг). Для оптимизации выхода из общей анестезии на основе фентанила, предотвращения боли и психомоторного возбуждения, дрожи и озноба: 100 мг в/в в конце общей анестезии. При подготовке к операции и в послеоперационный период: таблетки ретард (по 100 или 200 мг) с продолжительностью действия 10–12 ч, капсулы по 50 мг (длительность действия 4–6 ч).

Парацетамол + трамадол (paracetamol + tramadol)

Комбинированный препарат, сочетающий свойства 2 известных анальгетиков с разным механизмом действия. Расширяет возможности неинвазивной анальгетической терапии в анестезиологии и реаниматологии. Относят к группе ЛС предметно-количественного учета.

Показания. Лечение разных видов острой и хронической боли умеренной интенсивности. Может быть использован при подготовке к инвазивным процедурам и после них, а также для послеоперационного обезболивания при боли средней интенсивности вместо традиционных ОА.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. См. трамадол, парацетамол.

Дозы и применение. П/о по 1 или 2 таблетки с учетом интенсивности боли. ВСД 8 таблеток, пожилым 4–6 таблеток.

Налоксон (naloxone) [I]

Универсальный антагонист ОА, лишенный опиоидной активности (в т.ч. аналгетической). Блокирует связывание или вытесняет агонисты из опиоидных рецепторов всех типов. Частичное антагонистическое действие оказывает в отношении бупренорфина, имеющего слишком прочную связь с опиоидными рецепторами.

Показания. Для быстрого прекращения действия опиоидов, в т.ч. при их передозировке (посленаркозная депрессия дыхания, острое отравление ОА и др.). Можно применять как противошоковое средство (в составе комбинированной терапии), уменьшающее артериальную гипотензию.

Противопоказания. Гиперчувствительность.

Побочные эффекты. Аллергические реакции, при быстром введении в/в возникают дрожь, потливость, тахикардия, повышение АД, тошнота, рвота, а в редких случаях после введения в высоких дозах — аритмия, отек легких и остановка кровообращения.

Предостережения. Заболевания ССС, беременность. Действие налоксона кратковременно, поэтому возможен возврат опиоидной депрессии ЦНС с необходимостью повторного введения препарата. У людей, зависимых от опиоидов, вызывает острый синдром отмены.

Дозы и применение. Передозировка опиоидов: 0,4–0,8 мг в/в, в/м или п/к в зависимости от степени опиоидной депрессии ЦНС, при недостаточном эффекте введение повторяют через 2–3 мин. При посленаркозной депрессии дыхания: введение налоксона следует проводить методом титрования, стремясь восстановить дыхание, сохранив частичное обезболивание (по 0,1 мг каждые 2 мин). Быстрое в/в введение применяют только в критических ситуациях, т.к. оно сопровождается острым синдромом отмены опиоида: острой болью, психомоторным возбуждением, ознобом, АГ, тахикардией вследствие внезапного прекращения действия опиоида, восстановления и обострения болевой чувствительности.

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.
• Материалы, подготовленные специалистами РЛС^®.

• Анальгетическое опиоидное средство
• Анальгезирующее опиоидное + анальгезирующее ненаркотическое средство

См. Наркотик.

См. Наркотик.

Психическая и физическая зависимость от наркотика (психотропного средства).

Алкалоид, получаемый из опийного мака, а также синтетическим путём.

Алкалоид опийного мака.