C32 Злокачественное новообразование гортани, МКБ-10

Эпидемиология

В России в 2000 г. выявлено 7346 человек с впервые в жизни установленным диагнозом рака гортани, что для мужчин составило 3,2%, для женщин — 0,17%. По возрастным группам заболевшие распределились следующим образом: 0,13% среди мужчин от 0 до 14 лет; 1,1% среди мужчин и 0,14% среди женщин 15–39 лет; 5% среди мужчин и 0,18% среди женщин 40–54 лет; 3,5% среди мужчин и 0,19% среди женщин 55–69 лет; 2% среди мужчин и 0,14% среди женщин 70 лет и старше. Рак гортани среди мужчин в структуре онкозаболеваемости в России находится на 10 месте. Наиболее высокая заболеваемость в странах СНГ в 2000 г. отмечена в Азербайджане (4,8%) и Армении (3,9%), наиболее низкая — в Таджикистане (1,2%). За 10 лет (1990–2000 гг.) заболеваемость раком гортани в России снизилась с 3,8% до 3,2%. Среди вновь выявленных больных I-II стадии диагностированы у 31,8%, III — у 50,6%, IV — у 15,3% пациентов. Только 4,2% больных выявлено при профилактических осмотрах. Летальность на 1 году с момента установления диагноза составила 32,7%. Стандартизованные показатели заболеваемости раком гортани по России в целом составили 8,5 у мужчин и 0,31 — у женщин. Среди экономических районов самыми высокими они оказались у мужчин Чукотского автономного округа и Брянской области: 16,5 и 16,2 соответственно. Наиболее низкие кумулятивные показатели онкопомощи больным раком гортани выявлены в Ингушской республике, Еврейской автономной области, Чукотском автономном округе, Республике Алтай.

Факторы риска

Основными факторами риска развития опухолевого роста на слизистой оболочке гортани являются облигатные и факультативные предраковые заболевания. К облигатному предраку (с высокой частотой озлокачествления) относят: папиллому, рецидивирующий папилломатоз, пахидермию, дискератозы; к факультативному (с низкой частотой озлокачествления) — контактную фиброму, аденому, ангиому, контактную язву голосового отростка или голосовых складок, кисты гортанных желудочков, рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов. Кроме предопухолевых заболеваний раку гортани предшествуют хронические воспалительные процессы (ларингиты), являющиеся фоном для развития опухоли у 60% больных. Изменению слизистой оболочки гортани способствуют вдыхание канцерогенных веществ (паров нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, сажи), курение, злоупотребление алкоголем. Являются злостными курильщиками и злоупотребляют крепкими спиртными напитками 98% заболевших. В группу риска входят путевые рабочие, шоферы, механики, сторожа, стрелочники, дорожные рабочие, обходчики, лица с длительной речевой нагрузкой: педагоги, лекторы, диспетчеры, юристы и др. Наблюдения рака гортани у детей свидетельствуют о роли генетических, наследственных, гормональных факторов.

Облигатные предраковые заболевания

Папиллома у взрослых чаще является одиночной, у детей — множественной (папилломатоз) и составляет 40–50% всех доброкачественных опухолей. Встречается преимущественно у мужчин, у детей первых лет жизни и в юношеском возрасте, вероятно имеет вирусную природу. Локализуется в области голосовых складок, гортанной поверхности надгортанника, подскладочном отделе. У детей обычно поражает всю слизистую оболочку гортани, а также слизистую оболочку глотки, трахеи, бронхов. По данным различных авторов, озлокачествляется в 3–20% случаев. Клинически и микроскопически различают твердую и мягкую папилломы, проявляющиеся прогрессирующей охриплостью, расстройством дыхания в связи со стенозом гортани, но заболевание может протекать бессимптомно долгие годы.

Микроскопически папиллому дифференцируют с узелковой пахидермией — эпидермоидными наростами вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловидной области (так называемые “мозоли гортани”). Озлокачествление происходит при симметричном расположении пахидермий в месте перехода вестибулярных складок в черпаловидные хрящи.

Очаговые дискератозы с гипо- и гиперкератозом возникают на голосовых складках, гортанной поверхности надгортанника, в передней комиссуре, в межчерпаловидной зоне; озлокачествляясь, инфильтрируют окружающую и подлежащую ткань. На слизистой оболочке возникают узелковые, пятнистые или диффузные бляшковидные образования серо-белого цвета с гладкой или шероховатой поверхностью, покрытой чешуйчатыми наложениями, окружающая слизистая оболочка синюшно-красного цвета. Микроскопически, в отличие от рака, сохранены дифференцировка клеток эпителия и базальная мембрана.

Соединительнотканные опухоли

Хондрома, гемангиома, лимфангиома, миома, липома, значительно реже — плазмоцитома, аденома, мукоэпидермоидная, смешанная опухоли, остеома, синовиома, бранхиогенные и дермоидные кисты.

Лечение предраковых процессов, доброкачественных опухолей проводится хирургическим, криогенным методами, лазерной деструкцией и ФДТ — в зависимости от характера процесса и с использованием эндоскопических методик.

Патоморфология

Гортань представляет собой орган, состоящий из хрящевого скелета, соединенного фиброзными связками и выстланного слизистой оболочкой. Верхние две трети надгортанника и область голосовых складок покрыты многослойным плоским эпителием, остальная слизистая оболочка — многорядным мерцательным эпителием. Собственно слой слизистой оболочки представлен рыхлой фиброзной тканью, белково-слизистыми железами и скоплениями лимфоидной ткани, более крупными в области желудочков.

Слизистая оболочка непосредственно переходит в надхрящницу.

Многообразие опухолевых процессов, возникающих в гортани, представлено в Международной гистологической классификации № 19 ВОЗ.

I. Эпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные:

1. Плоскоклеточная папиллома (папилломатоз).

2. Оксифильная аденома (онкоцитома).

3. Другие.

Б. Злокачественные:

1. Carcinoma in situ (внутриэпителиальный рак).

2. Плоскоклеточный рак:

а) веррукозный (плоскоклеточный рак);

б) веретеноклеточный (плоскоклеточный рак).

3. Аденокарцинома.

4. Аденокистозная карцинома.

5. Карциноид.

6. Недифференцированный рак.

7. Другие.

II. Опухоли мягких тканей:

А. Доброкачественные:

1. Липома.

2. Гемангиома.

3. Лейомиома.

4. Рабдомиома.

5. Гранулезоклеточные опухоли.

6. Нейрофиброма.

7. Неврилеммома (шваннома).

8. Параганглиома (хемодектома).

9. Другие.

Б. Злокачественные:

1. Фибросаркома.

2. Рабдомиосаркома.

3. Ангиосаркома.

4. Саркома Капоши.

5. Другие.

III. Опухоли костной и хрящевой ткани:

А. Доброкачественные:

1. Хондрома.

2. Другие.

Б. Злокачественные:

1. Хондросаркома.

2. Другие.

IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.

V. Опухоли смешанного генеза.

VI. Вторичные опухоли.

VII. Опухолеподобные состояния:

1. Псевдоэпителиальная гиперплазия.

2. Эпителиальные аномалии (кератоз-гиперплазия или кератоз без атипии).

3. Дисплазия (кератоз с атипией).

4. Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия.

5. Кисты.

6. Интубационная гранулема, или “контактная” язва.

7. Полипы голосовых складок (фиброзные, сосудистые, гиалинизированные, миксоидные).

8. Амилоидные отложения.

9. Инфекционная гранулема.

10. Плазмоклеточная гранулема.

11. Гранулема Стюарта.

12. Гранулема Вегенера.

13. Трахеопатия остеохондропластическая.

Злокачественные эпителиальные опухоли

Внутриэпителиальный рак гортани обычно развивается на фоне атипичных папиллом или пахидермии, при этом четких морфологических признаков перехода этих процессов в рак in situ часто не обнаруживается. Процесс характеризуется утолщением эпителиального пласта, полиморфизмом и атипией эпителиальных клеток, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, гиперхроматозом ядер, неравномерностью окраски цитоплазмы, большим количеством фигур деления. Ключевые признаки диагноза: наличие высокой митотической активности и большое количество митозов. По данным Т.А. Наддачина, различают три морфологических варианта рака in situ по форме клеток эпителиального пласта:

а) базально-клеточный,

б) сквамозный,

в) из уродливых гигантских клеток с одним или несколькими гиперхромными ядрами.

Об инвазии свидетельствуют:

— изоляция отдельных эпителиальных комплексов и погружение их в строму,

— исчезновение базальной мембраны,

— усиливающаяся дискомплексация эпителиальных клеток и митотическая активность,

— скопление воспалительного инфильтрата в подлежащих тканях.

Плоскоклеточный рак составляет основную группу злокачественных новообразований гортани (98%). Макроскопически различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста. Экзофитная опухоль имеет вид папилломы или крупного бугристого образования, растущего в просвет гортани. Эндофитная опухоль инфильтрирует и разрушает ткани. Причем слизистая оболочка может быть изменена незначительно. Экзофитный рак растет медленно, метастазирует редко и поздно. Эндофитный рак протекает более агрессивно, метастазирует рано и часто. Микроскопически опухоль имеет строение плоскоклеточного рака с ороговением или без ороговения, значительно реже (преимущественно в области надгортанника) опухоль может иметь строение недифференцированного рака, очень редко встречается аденокарцинома и другие формы новообразований.

Классификация, стадии

Распространенность рака гортани определяется согласно Международной клинической классификации по системе TNM (2002), где представлены анатомо-топографические особенности гортани, ее отделы и анатомические части. Верхней границей гортани является замкнутая линия, проходящая по свободному краю надгортанника, верхнему краю черпалонадгортанных складок к вершинам черпаловидных хрящей. Анатомические образования, располагающиеся кпереди, латерально и кзади от этой линии, относятся к нижнему отделу глотки. Нижней границей гортани является горизонтальная плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща.

Анатомические области и части

1. Надскладочный отдел (С32.1) — от верхней границы гортани до уровня голосовых складок:

— гортанная поверхность надгортанника (включая верхушку),

— черпалонадгортанные складки,

— черпаловидные хрящи и межчерпаловидная область,

— часть надгортанника ниже подъязычной кости (фиксированный отдел),

— вестибулярные складки,

— гортанные желудочки.

2. Складочный отдел (С32.0) — область голосовой щели:

— голосовые складки,

— передняя комиссура,

— задняя комиссура.

3. Подскладочный отдел (С32.2) — от уровня голосовых складок до нижнего края перстневидного хряща:

— боковые стенки,

— подкомиссуральная область,

— задняя стенка — внутренняя поверхность печатки перстневидного хряща.

Клиническая классификация

Критерий Т:

Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т₀ — первичная опухоль не определяется;

Т_is — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Надскладочный отдел:

Т₁ — опухоль ограничена одной анатомической частью надскладочного отдела, подвижность голосовых складок сохранена;

Т₂ — опухоль поражает несколько анатомических частей надскладочного или складочного отделов или выше расположенную область (слизистую основания языка, валлекулу, медиальную часть грушевидного синуса без фиксации гортани);

Т₃ — опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или распространением на соседние области (позадиперстневидную, преднадгортанниковое пространство) и/или с небольшим разрушением щитовидного хряща (например, внутренней пластинки);

Т_4а — опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или за пределы гортани, например, на трахею, мягкие ткани шеи (в т.ч. глубокие мышцы языка), щитовидную железу, пищевод;

Т_4b — опухоль распространяется на превертебральные, медиастенальные структуры, или каротидная артерия запаяна в опухолевый инфильтрат.

Складочный отдел:

Т₁ — опухоль ограничена голосовыми складками (может быть вовлечена передняя или задняя комиссура) без нарушения подвижности;

Т_1а — опухоль ограничена одной голосовой складкой;

Т_1b — опухоль распространяется на обе голосовые складки;

Т₂ — опухоль распространяется на надскладочную и/или подскладочную области, и/или с нарушением подвижности голосовых складок;

Т₃ — опухоль в пределах гортани с фиксацией и/или вовлечением окологлоточного пространства, и/или с небольшой эрозией щитовидного хряща (например, внутренней пластины);

Т_4а — опухоль распространяется на щитовидный хрящ, или за пределы гортани, например, на трахею, ткани шеи, глубокие мышцы языка, щитовидную железу, пищевод;

Т_4b — опухоль распространяется на превертебральные, медиастенальные структуры или вовлекает в опухолевый инфильтрат каротидную артерию.

Подскладочный отдел:

Т₁ — опухоль ограничена подскладочным отделом;

Т₂ — опухоль распространяется на одну или обе голосовые складки с нормальной или ограниченной подвижностью;

Т₃ — опухоль в пределах гортани с фиксацией голосовой складки;

Т_4а — опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и/или за пределы гортани, например, на трахею, мягкие ткани шеи, мышцы языка, щитовидную железу, пищевод;

Т_4b — опухоль распространяется на превертебральные, медиастенальные структуры или вовлекает в опухолевый инфильтрат каротидную артерию.

Критерий N:

N_х — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N₀ — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

N₁ — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения 3 см или менее в наибольшем измерении;

N₂ — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении; или в билатеральных или контрлатеральных лимфатических узлах, но не более 6 см в наибольшем измерении;

N_2а — метастазы в лимфатическом узле на стороне поражения более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении;

N_2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, но не более 6 см в наибольшем измерении;

N_2c — метастазы в билатеральных или контрлатеральных лимфатических узлах, но не более 6 см в наибольшем измерении;

N₃ — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

Примечание: cрединные лимфатические узлы относятся к стороне поражения.

Критерий М:

М_х — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М₀ — нет отдаленных метастазов;

М₁ — отдаленные метастазы.

Критерий G — гистопатологическая дифференцировка:

G_х — степень дифференцировки не установлена;

G₁ — высокая степень дифференцировки;

G₂ — средняя степень дифференцировки;

G₃ — низкая степень дифференцировки;

G₄ — недифференцированные опухоли.

Критерий R — резидуальные опухоли (после лечения):

R_х — недостаточно данных для определения резидуальной опухоли;

R₀ — резидуальная опухоль отсутствует;

R₁ — резидуальная опухоль определяется микроскопически;

R₂ — резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Таблица 5

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия I	T1	N0	M0
Стадия II	T2	N0	M0
Стадия III	T1, T2 T3	N1 N0, N1	M0 M0
Стадия IVA	T1, T2, T3 T4a	N2 N0, N1, N2	M0 M0
Стадия IVB	T4b Любая T	Любая N N3	M0 M0
Стадия IVC	Любая T	Любая N	M1

Методы диагностики

В настоящее время рак гортани I-II стадий диагностируется почти у 32% вновь выявленных больных, III-IV стадий — у 66%. В 2% случаев установить распространенность процесса затруднительно. Довольно длительное время больные безуспешно лечатся с фоновыми и предопухолевыми процессами у оториноларингологов.

В случае неэффективности проводимых лечебных мероприятий и при малейшем подозрении на озлокачествление процесса следует немедленно направить больного в специализированное отделение онкологического диспансера для специального обследования.

При обследовании больные обычно предъявляют жалобы на охриплость, постепенно нарастающую в течение месяцев и даже лет, впоследствии становящуюся постоянной. Изменяются звучность и тембр голоса, вплоть до афонии. Могут беспокоить боли при глотании с одной или двух сторон. При распространенном процессе и локализации в среднем отделе гортани отмечается нарушение функции дыхания. Наружный осмотр позволяет определить конфигурацию шеи, ее объем. Сглаженность в области вырезки щитовидного хряща свидетельствует о поражении преднадгортанникового пространства. Пальпаторно определяют объем гортани, состояние хрящей. Важное диагностическое значение имеет симптом крепитации — появление характерного хруста вследствие трения рожков щитовидного хряща о позвоночник. Изучают состояние лимфатических узлов. Далее переходят к визуальным методам исследования: непрямой (зеркальной) ларингоскопии, фиброларингоскопии.

Современные эндоскопические системы, включающие запись осмотра и вывод ее на широкий экран, позволяют в деталях осмотреть все отделы и части гортани, гортаноглотки, ротоглотки, взять биопсию из подозрительных участков или опухоли. Однако подтвердить диагноз рака, особенно начальных форм, удается не всегда в связи с объективными сложностями интерпретации патоморфологической картины . В таких случаях выполняется диагностическая операция, ларингофиссура, с иссечением опухоли и срочным гистологическим исследованием.

Обязательными в плане обследования являются рентгенологические исследования: рентгенография и томография гортани, позволяющие оценить состояние преднадгортанникового пространства, фиксированного отдела надгортанника, хрящевого скелета гортани, гортанных желудочков, подскладочного отдела, голосовых складок, грушевидных синусов.

Уточняющими методами являются КТ и МРТ, позволяющие определить распространенность опухоли и ее соотношение с окружающими тканями.

УЗИ лимфатических узлов шеи позволяет определить их состояние, особенно если они не определяются пальпаторно . При подозрении на метастаз проводится пункция лимфатического узла для цитологического исследования.

Диагноз рака гортани обязательно должен быть подтвержден морфологическим исследованием.

Клиника

Клинические проявления рака гортани разнообразны и зависят от локализации, распространенности, формы роста, морфологической структуры опухоли. У больных с I-II стадиями преобладают поражения складочного отдела (87%). Среди пациентов с III стадией превалирует надскладочная локализация (диагностируется у 68,6% пациентов), складочная — выявляется у 31,4% больных.

Рак надскладочного отдела гортани диагностируется у 56,1% больных и в ранних стадиях протекает бессимптомно. В дальнейшем появляется неловкость, затем боль при глотании, иррадиирующая в ухо на соответствующей поражению стороне. Больные с этой локализацией поздно попадают к специалисту-онкологу. Анатомические особенности надскладочного отдела гортани (большое число слизистых желез в подслизистом слое, развитая лимфатическая сеть) способствуют быстрому местному и регионарному распространению опухоли. Метастазирование в основном происходит в среднюю и верхнюю группу лимфатических узлов глубокой яремной цепи у 50–60% больных. В 10–15% случаев наблюдаются двусторонние и контрлатеральные метастазы.

Рак надскладочного отдела гортани чаще всего распространяется на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство, реже — в область черпаловидного и щитовидного хрящей, на голосовые складки, в подскладочный отдел гортани. Из гортанных желудочков распространение идет в преднадгортанниковое пространство, к язычным ямкам, реже — по клетчатке щитовидного хряща в подскладочный отдел.

Рак голосовых складок поражает 41,4% больных. Довольно рано дает стойкую охриплость, прогрессивно усиливающуюся и переходящую в афонию. При поражении передней комиссуры возникает сухой кашель. Инфильтрация голосовой складки или черпаловидного хряща вызывает неподвижность соответствующей половины гортани. При осмотре определяется инфильтрация складки, при экзофитной форме роста опухоль выступает в просвет органа, часто изъязвлена, мелкобугристые разрастания имеют вид цветной капусты. Рак голосовых складок имеет более благоприятное течение, так как кровеносная и лимфатическая системы этого отдела развиты слабо, почти отсутствуют смешанные слизистые железы, а в подслизистом слое преобладают фиброзно-эластические волокна. Более агрессивно ведет себя рак заднего отдела голосовой складки, т.к. этот отдел тесно связан с глоткой, опухоль быстро распространяется на черпаловидный хрящ и гортанный желудочек. При распространении опухоли по краю складки в переднюю комиссуру в процесс вовлекаются лимфатические сосуды, расположенные между щитовидным и перстневидным хрящами, затем противоположная складка. Опухоли среднего отдела гортани метастазируют в средние глубокие яремные лимфатические узлы в 5–12% случаев.

Рак подскладочного отдела гортани встречается в 2,5% наблюдений. Проявляется нарастающим затруднением дыхания, охриплостью, чаще инфильтративным характером роста, длительно не выявляется. Распространяется в подслизистом слое по тканевым прослойкам чаще вниз, к трахее, через щитоперстневидную мембрану инфильтрирует клетчатку между хрящами. Регионарное метастазирование отмечается в 5–12% случаев, причем в 20% метастазы развиваются в предгортанных и претрахеальных лимфатических узлах. Отток лимфы осуществляется в нижние глубокие яремные лимфатические узлы. В запущенных случаях вследствие распада и инфицирования может быть кровотечение, в результате обтурации органа развивается стеноз (стенозирующая форма рака гортани), требующие срочных хирургических вмешательств. Метастазирование в отдаленные органы (легкие, средостение, плевру, печень) отмечается у 1–9% больных.

Прогностические факторы

Основными факторами, определяющими прогноз, являются:

— распространенность опухолевого процесса;

— морфологическая степень злокачественности;

— плоидность ДНК опухолевых клеток;

— морфологически определяемый некроз опухоли;

— локализация новообразования;

— клинико-анатомическая форма роста.

Реабилитация

Включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций (дыхательной, голосообразующей, разделительной) и социальную адаптацию больных. Восстановительное лечение проводится совместно с психологом, логопедом, протезистом.

Хирургическая реабилитация включает различные виды реконструктивных операций после резекций и полного удаления гортани. Восстановление голосовой функции осуществляется также с помощью обучения пищеводному голосу, путем эндопротезирования и использования голосовых аппаратов. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 51% больных после полного удаления гортани овладевает звучной речью в полном объеме.

Профилактика

Диспансерное наблюдение и лечение лиц с предопухолевыми заболеваниями и фоновыми процессами; профилактические осмотры лиц, подвергающихся профессиональному контакту с канцерогенными веществами, длительно имеющих большие речевые нагрузки; санитарно-просветительная работа, пропаганда здорового образ жизни (отказ от курения, злоупотребления алкоголем и т.п.).

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

• Рак гортани

• Плоскоклеточный рак гортани

• Опухоли гортани