C62 Злокачественное новообразование яичка, МКБ-10

д.м.н., проф. Тюляндин С.А., к.м.н. Трякин А.А.

ГУ РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН

Эпидемиология. Этиология и факторы риска. Механизм трансформации герминогенных опухолей. Морфология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение первичной опухоли. Тактика лечения больных герминогенными опухолями

Эпидемиология

Рак яичка является сравнительно редкой опухолью как в абсолютных цифрах (в 2003 г. в России ожидается 1200 новых случаев), так и в сравнении с другими нозологическими формами. Даже в странах с высоким уровнем заболеваемости этой патологией, таких как Дания и Швейцария, на долю злокачественных новообразований яичка приходится 1–2% всех злокачественных опухолей у мужчин (Parkin D.M. et al., 1997). Герминогенные опухоли (семиномы и несеминомы) составляют 95% опухолей яичка; 4% составляют лимфомы, встречающиеся обычно у мужчин старше пятидесяти лет; 1% — опухоли яичка с редким гистологическим строением, такие как лейдигомы (опухоли из клеток Лейдига) и сертолиомы (опухоли из клеток Сертоли), а также саркомы и др.

Заболеваемость в различных популяциях

Существуют заметные различия в частоте заболеваемости герминогенными опухолями (ГО) яичка в различных странах. Самый высокий уровень отмечается среди белокожих мужчин (Parkin D.M.et al., 1997). Исключением в этой связи является популяция небелокожих мужчин народности майори в Новой Зеландии — возрастной стандартизованный показатель заболеваемости составляет в этой группе 7,2 на 100 тыс. мужского населения. Значительно меньший уровень заболеваемости наблюдается у чернокожих мужчин Америки по сравнению с белокожими, в то время как мужчины азиатского и испанского происхождения занимают промежуточное положение между белыми и черными. Заболеваемость более 8 случаев на 100 тыс. мужского населения встречается в Норвегии, Дании и Швейцарии (Adami H.O. et al, 1994). В пределах Европы отмечается четкий “северо-южный” градиент с уровнем в Дании, например, в 5 раз выше, чем в Испании или Португалии.

Обращают на себя внимание значительные различия в заболеваемости между северными странами во главе с Данией, за которой следуют Норвегия, Швеция и затем Финляндия. Так, стандартизованный показатель заболеваемости для Дании в 4 раза выше, чем для Финляндии. Эти различия в заболеваемости между расовыми группами, особенно в пределах одной географической зоны, подтверждают возможный генетический компонент в этиологии данного заболевания.

Возраст

Рак яичка необычен тем, что, в отличие от других сóлидных опухолей, уровень заболеваемости не увеличивается с возрастом, а достигает своего пика в возрастной группе от 25 до 34 лет. Оба гистологических варианта, семинома и несеминома, наиболее часто диагностируются до 50-летнего возраста. Пик заболеваемости несеминомными герминогенными опухолями приходится на 20–25 лет, а семиномой — на 30–45. ГО яичка — наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль у мужчин моложе 50 лет (за исключением рака кожи), половина всех случаев рака яичка обнаруживается у мужчин моложе 35 лет, т.е. у лиц трудоспособного возраста. В связи с этим большое социально-экономическое значение имеет продолжительность оставшейся жизни таких пациентов.

Тенденция к повышению заболеваемости

Увеличение заболеваемости опухолями яичка в Англии и Уэльсе наблюдается с начала прошлого века (Davies J.M., 1981). Такой же феномен отмечался в некоторых популяциях Западной Европы и Северной Америки. Повышение уровня заболеваемости на 10–30%, характерное как для семиномы, так и несеминомных опухолей, отмечали каждые 5 лет в течение последних трех десятилетий.

Непохоже, что на показатель заболеваемости повлияли какие-либо факторы, например качество диагностики; скорее всего, он действительно отражает факт распространения этой злокачественной опухоли. Встречаются и исключения из этого продолжающегося феномена повышения заболеваемости, наблюдаемого во многих популяциях. В Дании, например, зарегистрировано снижение заболеваемости опухолями яичка у мужчин, рожденных во время Второй мировой войны. Это является косвенным свидетельством того, что на этиологию заболевания оказывают влияние некоторые факторы внешней среды (возможно, качество питания в раннем детстве) (Moller H., 1993).

Смертность от опухоли яичка неуклонно возрастала с начала прошлого столетия до середины 70-х гг., когда впервые было отмечено ее снижение. Это является результатом не только повышения эффективности химиотерапии (комбинаций с включением цисплатина) и усовершенствования лучевой терапии, но и внедрения в практику методики определения опухолевых маркеров (АФП и бета-ХГ) и новыми возможностями радиологических методов обследования. Начиная с 90-х гг. при проведении химиотерапии с целью уменьшения токсичности назначаются блокаторы 5-HT₃ рецепторов (антиэметики) и колониестимулирующие факторы. Результатом этих нововведений стало то, что рак яичка в настоящее время признан курабельной опухолью с максимальными показателями полного излечения в Европе и Америке, достигающими 90%. Примерно за этот период стандартизованный показатель смертности от опухоли яичка на 100 тыс. мужского населения в Европе упал с 1,2 до 0,3 (Parkin D.M. et al., 1997). Снижение смертности делает актуальной проблему улучшения качества жизни пациентов во время лечения и после него. Это включает в себя усилия по уменьшению токсичности лечения без ущерба его эффективности. Нельзя также забывать о сохранении фертильности, что является важной составной частью нормального качества жизни у этой категории пациентов (см. подробнее соответствующий раздел).

Заболеваемость герминогенными опухолями яичка в России и смертность от этой патологии

В CCCP, а затем и в России статистика злокачественных опухолей яичка разработана плохо. Показатели заболеваемости стали доступны с 1989 года (Двойрин В.В. и др., 1992; Tjulandin S. et al., 1999). В России в 2000 г. опухолями яичка заболел 1231 человек, а заболеваемость составила 1,6 на 100 тыс. населения, что значительно ниже, чем в европейских странах (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость опухолями яичка

За последние 3 десятилетия в Европе и Северной Америке отмечается рост заболеваемости раком яичка, составивший 10–30% (Coleman M.P. et al., 1993). В России за 10 лет, как видно из таблицы 1, заболеваемость выросла на 45%. Данные о смертности от опухолей яичка отдельно в России отсутствуют. Имеются обобщенные данные о смертности от опухолей яичка и полового члена, что не позволяет реально оценить ситуацию. Так, если в 2000 г. в России выявлены 1231 вновь заболевший опухолями яичка и 366 больных опухолями полового члена, то в этом же году от этих причин в общем погибло 736 больных (Аксель Е.М., Трапезников Н.Н., 2001). Если допустить, что все больные раком полового члена погибнут от заболевания (что представляется маловероятным), это означает, что число умерших больных от опухоли яичка составило 370 (30% от вновь заболевших). Этот показатель косвенно свидетельствует о том, что в лучшем случае 70% больных опухолями яичка выздоравливают при проведении терапии. По данным Альмяшева А.З. и соавт. (2001), 5-летняя выживаемость больных ГО яичка в Мордовии составила 21%. В США 98% больных ГО живут 5 и более лет (Silverberg E., 1987).

Этиология и факторы риска

Несмотря на большое количество исследований, направленных на изучение эпидемиологических особенностей и факторов риска возникновения рака яичка, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна (Buetow S.A., 1995). Остается непонятным, почему увеличивается заболеваемость раком яичка. Накапливается все больше данных о роли наследственности и факторов внешней среды, особенно в раннем возрасте.

Генетические факторы

Значение генетического фактора в развитии заболевания подтверждают постоянные различия в уровне заболеваемости между различными расовыми группами в одной географической зоне.

Исследования семейных случаев рака яичка и попытки идентификации ответственных за возникновение опухоли яичка генов предоставляют все больше информации, подтверждающей значение генетических факторов в этиологии рака яичка. Несколькими исследованиями подтверждено, что фактором риска является родство первой степени. Вероятность заболеть раком яичка для отцов и сыновей, больных опухолью яичка, в 2–4 раза выше, чем в обычной мужской популяции, а для братьев пациентов выше приблизительно в 8–10 раз (Harland S.J., Nicholson P.W., 1998). Родственники больных опухолями яичка имеют повышенный риск возникновения этого заболевания, а также чаще страдают односторонним или двусторонним крипторхизмом. В литературе имеются также данные о возможности рецессивного наследования. Наличие случаев семейного рака предполагает существование генов предрасположенности к герминогенным опухолям яичка, передаваемым по наследству. Изучение ДНК больных и их ближайших родственников (отцов и братьев) выявило наличие взаимосвязи между участком хромосомы Х (Xq27), где может располагаться ген предрасположенности, и возникновением ГО яичка у ближайших родственников, в том числе билатерального поражения яичек. Созданный международный объединенный консорциум по раку яичка (International Testicular Cancer Linkage Consortium) в настоящее время проводит изучение генома больных и их родственников с историей фамильных ГО яичка.

Установленные факторы риска

Крипторхизм

Не спустившееся в мошонку яичко (крипторхизм) — наиболее изученный фактор риска возникновения рака яичка (Forman D. et al., 1990). Неспустившееся яичко увеличивает риск возникновения рака яичка приблизительно в 5 раз по сравнению с популяцией. Риск становится значительно выше (больше чем в 10 раз) у мужчин с двухсторонним крипторхизмом. Например, среди белокожих мужчин в Великобритании опухолью яичка заболевает один из 500 мужчин. Этот показатель возрастает до 1 на 100 мужчин с односторонним крипторхизмом и до 1 на 50 мужчин с двусторонним крипторхизмом. Для сравнения сообщим, что в Великобритании РМЖ в течение жизни возникнет у каждой десятой женщины.

Однако крипторхизм сам по себе не может объяснить повышение заболеваемости раком яичка в различных популяциях мира. До сих пор неясно, является ли ранняя коррекция крипторхизма профилактическим мероприятием. В исследовании, проведенном в Великобритании, показано, что мужчины с одним неспустившимся яичком в анамнезе не имеют повышенного риска развития рака яичка, если коррекция была осуществлена до 10-летнего возраста (The UK Testicular Cancer Study Group, 1994). Пока этот факт не подтвержден другими исследованиями.

Бесплодие

Бесплодие может быть связано с повышенным риском развития рака яичка, но в совокупности и с другими факторами. У мужчины с бесплодием, как правило, яички гипотрофичны, и такие пациенты имеют повышенный риск развития внутрипротоковой герминогенной неоплазии, которая в течение ближайших 10 лет трансформируется в инвазивный рак (Forman D. et al., 1990).

Потенциальные факторы риска

Существует несколько видов патологии мочеполовой системы, которые ассоциированы с высоким риском развития рака яичка. Большинство из них возникают в период эмбриогенеза. Это анатомические дефекты почек (двойная почка, удвоение мочеточника), паховая грыжа (в 2–3 раза увеличивает риск заболевания), атрофия яичек, гипоспадия и варикоцеле.

В нескольких исследованиях показано, что токсикоз беременных, перенесенный матерью в результате гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный прием эстрогенов матерью в период беременности повышают риск возникновения рака яичка у сыновей (Henderson B.E. et al., 1988). Высокий уровень эстрогенов в крови матери во время раннего эмбрионального развития может быть общим этиологическим фактором для нескольких вышеуказанных патологий, включая крипторхизм, урогенитальную патологию и, возможно, плохое качество спермы. Skakkebaek (Sharpe R.M., Skakkebaek N.E., 1993) показал, что избыток эстрогенов в окружающей среде может быть причиной плохого качества спермы и развития урогенитальной патологии, включая рак яичка. Избыток эстрогенов в окружающей среде может быть следствием загрязнения пестицидами, в частности диоксинами и полихлорированными дифенолами, или фитоэстрогенами. Такая гиперэкспозиция эстрогенов может объяснить наблюдаемые в последнее время повышение заболеваемости раком яичка, увеличение частоты крипторхизма и ухудшение качества спермы.

Очевидно, что раннее половое созревание также может быть ассоциировано с повышенным риском развития рака яичка. Доказано, что ранний пубертат не повышает абсолютный риск рака, но может быть фактором, способствующим возникновению рака в более молодом возрасте.

Два больших исследования показали, что недостаток физических упражнений также повышает риск возникновения рака яичка в популяциях, где распространен сидячий образ жизни (Gallacher R.P. et al., 1995). В то же время не получено данных о том, что механическая травма повышает риск заболевания. Не установлено также взаимосвязи между риском возникновения заболевания и такими факторами, как отсутствие регулярной половой жизни, инфекция, ожирение, ношение тесных джинсов или белья, угри, левша или правша, сезон рождения.

Механизм трансформации герминогенных опухолей

Факторы инициации и механизм трансформации клеток герминогенного эпителия в опухолевые клетки остаются неизвестными. Это могут быть изменения генетической информации ДНК в результате воздействия карциногена, вируса или мутации, что делает активированную герминогенную клетку независимой от внешних факторов роста и регуляции. Одним из последних открытий в биологии ГО яичка является обнаружение специфичного для этого заболевания хромосомного маркера (Dmitrovsky E. et al., 1990). Практически у всех больных герминогенной опухолью в ее клетках определяется добавочная хромосома (изохромосома), представляющая короткую ветвь хромосомы 12 (12р). Это генетическое нарушение происходит на ранних стадиях карциногенеза, о чем свидетельствует обнаружение изохромосомы в клетках carcinoma in situ яичка (Vos A.M. et al., 1990). Проведенный анализ показал, что одним из генов, расположенных в изохромосоме и, возможно, участвующих в канцерогенезе ГО яичка, является ген CCND2, отвечающий за продукцию циклина D2. Циклин D2, наряду с другими циклинами, регулирует процесс фосфорилирования белка ретинобластомы (pRb), который является важнейшим фактором контроля сверочной точки G₁-S клеточного цикла. Усиленная продукция циклина D2 приводит к усиленной фосфориляции pRb и утрате последним способности препятствовать вхождению клетки в процесс клеточного деления. Таким образом происходит потеря контроля пролиферативной активности клетки герминогенного эпителия.

Морфология

ГО представляют собой гетерогенную по гистологическому строению и месту возникновения группу опухолей, объединенных общим происхождением. Все они, несмотря на свое разнообразие, произошли из клеток герминогенного эпителия, выстилающих канальцы яичка. Для удобства клиницистов ГО принято разделять на семиномы и несеминомы, что вызвано различиями в их биологии, тактике лечения и прогнозе. Появлению ГО яичка предшествует стадия carcinoma in situ, которая обнаруживается у 80% больных семиномой и у 100% больных несеминомными опухолями яичка (Oliver R.T.D., 1990). Клетки carcinoma in situ затем способны претерпевать изменения с образованием семиномы или эмбрионального рака. Клетки эмбрионального рака в свою очередь дают начало тератокарциноме — мультипотентной опухоли, родоначальнице как высокозлокачественных опухолей, таких как хориокарцинома и опухоль желточного мешка, так и опухоли с высокой степенью дифференцировки — тератоме (Ольховская И.Г., 1982).

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяются следующие варианты ГО (Mostofi F.K., Sesterhein I.A., 1998):

— внутриканальцевая злокачественная герминогенная опухоль,

— семинома (варианты — семинома с клетками синцитиотрофобласта, сперматоцитарная семинома и сперматоцитарная семинома с саркомой),

— эмбриональный рак,

— опухоль желточного мешка,

— полиэмбриома,

— хориокарцинома,

— тератома (варианты — зрелая тератома, дермоидная киста, незрелая тератома, тератома с малигнизацией),

— смешанные опухоли.

Семинома составляет около 50% всех ГО. Она характеризуется индолентным течением, появлением в более старшей возрастной группе (пик заболеваемости приходится на 35 лет), способностью к спонтанным регрессиям, чувствительностью к лучевой терапии и большей чувствительностью к химиотерапии. На момент диагностики 70–75% пациентов не имеют отдаленных метастазов. У диссеминированных больных наблюдается, как правило, лимфогенное метастазирование в забрюшинные лимфоузлы, реже — в лимфоузлы средостения и надключичные лимфоузлы. Лишь у 15% пациентов имеются висцеральные метастазы. Важно помнить, что семинома не способна продуцировать АФП. Поэтому все “семиномы” с повышенным уровнем АФП в действительности являются смешанными опухолями, содержащими несеминомный компонент (опухоль желточного мешка).

В отличие от семиномы, к несеминомным герминогенным опухолям относится группа разнородных гистологических подтипов опухолей, начиная от низкодифференцированных и агрессивных форм, таких как хориокарцинома, эмбриональный рак, рак желточного мешка, и заканчивая тератомой в различных вариантах ее дифференцировки — от незрелой формы до зрелой, являющейся доброкачественной. Зачастую одновременно имеется сочетание нескольких вариантов ГО в первичной опухоли. Хотя потенциал к метастазированию у различных подтипов несеминомных опухолей различается (наибольший — у хориокарциномы, опухоли желточного мешка и наименьший — у тератомы), считается, что при метастатическом процессе это не имеет самостоятельного прогностического значения (Birch R. et al., 1986). По нашим данным, наличие тератомы в первичной опухоли ухудшало выживаемость больных с распространенными ГО (Трякин А.А., 2003).

Наиболее дифференцированной ГО является тератома, которая может быть зрелой (доброкачественной) или незрелой (злокачественной). В процессе химиотерапии злокачественная несеминомная герминогенная опухоль погибает, однако возможна и ее дифференцировка в зрелую тератому, которая не чувствительна к лекарственной и лучевой терапии. Тератома, представленная полипотентными клетками, может в ряде случаев имитировать другие опухоли (рабдомиосаркому, примитивную нейроэктодермальную опухоль, аденокарциному). Иногда лишь наличие изохромосомы 12p позволяет поставить правильный диагноз.

Клиническая картина

Рак яичка является сравнительно редкой опухолью, и обычно практикующие врачи нечасто сталкиваются с этой патологией. Как правило, раком яичка болеют мужчины работоспособного возраста от 15 до 50 лет. Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли яичка и метастазов, либо их сочетанием. Наиболее частыми признаками первичной опухоли яичка являются увеличение в размерах или отек органа с появлением в нем пальпируемого опухолевого образования. Эти симптомы встречаются у 80–90% пациентов. Лишь 10% больных жалуются на боли, часто сильные, свидетельствующие об ущемлении опухолевых масс, кровоизлиянии или инфаркте в ткани опухоли, или о сопутствующем остром эпидидимите. Часто в анамнезе пациентов имеются указания на недавнюю травму области мошонки. Больные могут сообщить также, что пораженное яичко за последнее время изменилось в консистенции и размерах, став более плотным, или, что встречается реже, став мягче и меньше (за счет атрофии). Часто пациенты отмечают возникшее чувство тяжести мошонки или тупой боли внизу живота или в области мошонки. Около 3% пациентов имеют признаки гинекомастии, которая возникает в результате секреции опухолевой тканью значительного количества ХГ.

Часто симптомы, связанные с наличием метастазов, преобладают над симптомами поражения яичка. Сильные боли в спине могут свидетельствовать об увеличении забрюшинных лимфоузлов, которые сдавливают корешки нервов или о вовлечении в процесс поясничной мышцы. Распространение опухоли выше диафрагмы может привести к обнаружению в левой надключичной области видимых опухолевых масс и жалобам на одышку, боли в грудной клетке. Очень редко пациенты жалуются на боли в костях, возникающие в результате метастатического поражения скелета. При вовлечении в процесс ЦНС появляются симптомы повышенного внутричерепного давления, эпилептиформные припадки или другие неврологические симптомы. Более 50% пациентов с несеминомой и 25% с семиномой при обращении к врачу имеют метастазы, которые клинически проявляются только в 10% случаев.

Для дифференциального диагноза различных патологических образований в мошонке может использоваться ультразвуковая диагностика. Ввиду того, что рак яичка имеет короткий период удвоения клетки (для несеминомы в среднем 3 нед), опухоль может увеличиваться в размерах очень быстро. Поэтому представляется особенно важным быстрое направление такого пациента к специалисту. Это особенно касается пациентов, у которых длительно не может разрешиться гидроцеле, или пациентов с орхиэпидидимитом, не отвечающих на терапию антибиотиками более 2 нед. Дифференциальный диагноз рака яичка проводится с орхиэпидидимитом, туберкулезом яичка, гранулематозным орхитом, гидроцеле, гематоцеле, гематомой или грыжей, а также с гуммой и перекрутом яичка. Как бы то ни было, любое образование в яичке должно рассматриваться как возможный рак яичка и любой пациент с подозрением на злокачественную опухоль яичка должен быть немедленно осмотрен хирургом-урологом или онкологом.

Осмотр пациента

Осмотр пациента начинается с осторожной пальпации яичка. В норме яички имеют плотную, но гомогенную консистенцию и достаточно подвижны. Придаток яичка обычно пальпируется как отдельное образование. Подозрение на опухоль яичка обычно возникает, когда яичко становится более плотным и увеличивается в размерах. Реже яичко становится атрофичным и уменьшается в размерах. Для того, чтобы исключить метастатическое поражение лимфоузлов, при продолжении осмотра производится пальпация паховых областей, живота и надключичных областей. Осмотр не будет полным без клинического обследования органов грудной клетки и осмотра грудных желез.

Диагностика

УЗИ яичек с датчиком 7,5 МГц должно быть включено в обследование пациента с подозрением на злокачественную опухоль яичка и может быть легко выполнено в любом стационаре. УЗИ — неинвазивный, сравнительно недорогой метод, который способен отличить нормальную ткань яичка от опухолевого образования практически в 100% случаев. Пункция опухолевого образования под контролем УЗИ позволяет в большинстве случаев установить правильный диагноз. При отрицательном результате пункции в случае небольших образований необходимо выполнение биопсии яичка со срочным гистологическим исследованием (Elert A. et al., 2002). Важнейшим диагностическим методом является определение уровней АФП и ХГ в крови, а также активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Для уточнения степени распространения процесса показано выполнение рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ или РКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При уровне ХГ≥10000 МЕ/л показано выполнение КТ/МРТ головного мозга в связи с повышенным риском его метастатического поражения. Другие исследования проводятся по клиническим показаниям. В последние годы в оценке распространенности опухолевого процесса изучается роль ПЭТ.

Орхофуникулэктомия и гистологическое исследование полученного материала уточняют диагноз опухоли яичка. Эта операция позволяет удалить яичко и не повредить белочную оболочку, что практически исключает вероятность локального рецидива.

Опухолевые маркеры

Одна из уникальных особенностей ГО — способность продуцировать опухолевые маркеры, в частности АФП и ХГ. АФП — белок молекулярным весом 70000 D, время полужизни составляет 5–7 дней, в норме синтезируется клетками паренхимы печени и желточного мешка плода. У взрослых повышение концентрации АФП свидетельствует о патологии, в частности, о наличии ГО или герминогенной опухоли яичка или яичников. АФП определяется примерно у 60–70% больных ГО яичка, повышение его концентрации выше 1000 нг/мл, как правило, говорит о плохом прогнозе. ХГ — гликопротеин с молекулярным весом 45000 D, время полужизни 12–36 ч, вырабатывается клетками синтициотрофобласта. По данным различных авторов, у 40–50% больных несеминомными опухолями и у 20–40% — семиномами определяется повышенное содержание ХГ в крови. Повышение концентрации ХГ более 10000 МЕ/мл чаще всего обусловлено значительным распространением опухолевого процесса и присутствием в опухоли элементов хорионэпителиомы и сочетается с плохим прогнозом.

Определение АФП и ХГ имеют большое значение в диагностике и лечении больных ГО как яичка, так и внегонадного происхождения. Обнаружение АФП или ХГ в крови у больного с забрюшинной или средостенной опухолью при неизменных гонадах указывает на наличие внегонадной герминогенной опухоли. Повышение уровня АФП у больного с гистологическим диагнозом “семинома” указывает на присутствие несеминомных элементов, и в этом случае следует рассматривать опухоль как несеминому. Концентрация маркеров перед началом терапии является важным прогностическим фактором, в зависимости от которого осуществляется выбор тактики лечения. Динамика уровня маркеров в процессе лечения позволяет судить об эффективности терапии. Повышение уровня маркеров после достижения полной регрессии в результате химиотерапии или оперативного лечения (орхофуникулэктомия, забрюшинная лимфоаденэктомия) указывает на рецидив заболевания и необходимость возобновления терапии.

При ГО, как семиномах, так и несеминомах отмечается также повышение активности ЛДГ, коррелирующее со степенью распространения болезни. Низкая специфичность ЛДГ не позволяет использовать этот фермент в качестве диагностического маркера для герминогенных опухолей. Однако уровень активности ЛДГ до начала лечения является важным прогностическим фактором, а наблюдение за его динамикой в ходе лечения свидетельствует об эффективности терапии.

Внегонадная локализация герминогенных опухолей

Чаще всего ГО образуется в яичке, однако около 6–10% больных имеют внегонадное происхождение заболевания. В последнем случае ГО может локализоваться в средостении, забрюшинных лимфоузлах, головном мозге без видимых проявлений заболевания в гонадах. Считается, что такие опухоли возникают как результат злокачественной трансформации герминогенных клеток, потерянных во время эмбриогенеза, наиболее часто в средостении и в забрюшинных лимфоузлах и реже — в головном мозге и в малом тазу. Гистологическая классификация внегонадных герминогенных опухолей (ВГО) полностью соответствует таковой ГО яичка. По своему строению ВГО делят на семиномы (ВС) и несеминомы (ВНС), которые в свою очередь могут быть представлены тератомами различной степени зрелости, эмбриональным раком, хорионкарциномой, опухолью желточного мешка в чистом виде или в сочетаниях. Несеминомные опухоли составляют 80% всех ВГО, семиномы — 20%. Чаще встречаются ВГО средостения (61% всех случаев) и забрюшинных лимфоузлов (31%). ВНС средостения имеют агрессивное течение и относительно резистентны к химиотерапии производными платины, в связи с чем в последней классификации IGCCCG эта группа опухолей отнесена в категорию плохого прогноза. Несеминомные опухоли забрюшинного пространства и семиномы внегонадного происхождения независимо от локализации имеют такой же прогноз, как и ГО яичка.

Наблюдение за больными

Риск развития рецидива зависит от многих факторов, важнейшими из которых являются достигнутый эффект, морфология резидуальной опухоли. Подавляющее большинство рецидивов развивается в течение 2 лет после окончания лечения. Это их потенциальная курабельность диктует необходимость интенсивного динамического наблюдения за больными. До сих пор не существует общепринятых рекомендаций по данному вопросу.

В ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН мы используем следующий план наблюдения за больными:

— каждые 4–6 нед в течение первого года,

— каждые 2 мес во второй год,

— ежеквартально — в третий год,

— каждые полгода до 5 лет,

— далее — ежегодно.

Такое наблюдение показано больным опухолями яичка после выполнения орхофуникулэктомии, а также больным с диссеминированным процессом, достигшим полной или частичной регрессии на фоне химиотерапии и операции.

Каждый визит включает в себя:

— физикальный осмотр,

— рентгенографию органов грудной клетки,

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (+УЗИ здорового яичка ежегодно);

— определение АФП, ХГ и ЛДГ.

Заключение

Прогресс в лечении диссеминированных ГО значителен. Еще недавно больные с этим диагнозом считались обреченными. Сейчас мы говорим о потенциальной возможности излечения каждого больного, независимо от диссеминации процесса. Эти достижения обусловлены не только развитием химиотерапии, но и более интенсивной хирургией, возросшими диагностическими возможностями, рациональной тактикой лечения больных в зависимости от прогностических факторов.

Результаты лечения больных ГО используются ВОЗ для оценки эффективности функционирования онкологической службы в том или ином государстве.

Опухоли яичка характеризуются потенциально высоким уровнем излечения, требуют для достижения успешного результата хорошего развития каждой из дисциплин (диагностика, химиотерапия, хирургия), участвующих в диагностике заболевания и лечения больного, и эффективного их взаимодействия.

Наружная локализация опухоли яичка делает высокоэффективной просветительную работу среди мальчиков и юношей по самовыявлению и раннему обращению к врачу в случае обнаружения образования в яичке.

Необходимость длительного наблюдения за больными после выполнения орхофуникулэктомии или после проведенного лечения по поводу диссеминации процесса требует доступности проведения различных диагностических исследований и консультаций соответствующих специалистов.

Все эти показатели могут служить индикатором развитости и эффективности функционирования всей системы онкологической помощи. Вспомним, что в лучшем случае 70% больных ГО в России живут 5 и более лет. Сравним эту цифру с результатами 5-летней выживаемости в большинстве развитых стран мира, которая составляет более 95%. Эти цифры убедительно и наглядно характеризуют состояние онкологической службы в России.

Литература

Аксель Е.М. и др. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1999 г.— М., 2001.

Альмяшев А.З. и др. Клиника, диагностика и лечение злокачественных опухолей яичка. Методические указания для врачей и студентов.— Саранск, 2001.— 28 с.

Двойрин В.В. и др. Сравнительный анализ состояния онкологической помощи населению России и некоторых других стран СНГ.— M.: PОНЦ РАМН, 1992.— 294 c.

Ольховская И.Г. Опухоли яичка, семенных пузырьков и полового члена: Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека/Под ред. Н.А. Краевского и др.— М.: Медицина, 1982.— C. 296–311.

Трякин А.А. Современные факторы прогноза при диссеминированных герминогенных опухолях у мужчин: Дис. ... канд. мед. наук.— М., 2003. — 137 с.

Adami H.O. et al. ...Int. J. Cancer.— 1994.— V. 59.— P. 33–38.

Adoue D. et al. ...Ann. Intern. Med.— 1984.— V. 100.— P. 770.

Albers P. et al. ...J. Clin. Oncol.— 2003.— V. 21.— P. 1505–1512.

Albers P.et al. ...J. Urol.— 2002.— V. 167 (suppl.).— P. 172.— Abstr. 690.

Andre F. et al. ...Eur. J. Cancer.— 2000.— V. 36.— P. 1389–1394.

Aparicio J. et al. ...Ann. Oncol.— 2003.— V. 14(6).— P. 867–872.

Baniel J. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1995.— V. 13.— P. 1170–1176.

Bauman G.S. et al. ...Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.— 1998.— V. 42.— P. 313–317.

Birch R. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1986.— V. 4.— P. 400–407.

Bokemeyer C. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1999. — V. 17.— P. 3450–3456.

Bokemeyer C. et al. ...Ann. Hematol.— 1996.— V. 72.— P. 1–9.

Boyer M.J. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1990.— V. 8.— P. 21–26.

Buetow S.A. ...Epidemiol. Rev.— 1995.— V. 17.— P. 433–449.

Calvert A.H. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1989.— V. 7.— P. 1748–1756.

Carroll P.R. et al. ...J. Urol.— 1987.— V. 138.— P. 70–72.

Classen J. et al. ...J. Clin. Oncol.— 2003.— V. 21.— P. 1101–1106.

Coleman M.P. et al. Trends in cancer incidence and mortality (IARC Scietific Publication no. 121).— IARC: Lyon, 1993.

Davies J.M. ...Lancet.— 1981.— P. 928–931.

De Santis M. et al. ...J. Clin. Oncol.— 2001.— V. 19.— P. 3740–3744.

De Wit R. et al. ...Br. J. Canc.— 1998.— V. 78 (10).— P. 1350–1355.

De Wit R. et al. ...J. Clin. Oncol.— 2001.— P. 1629–1640.

De Wit R. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1997.— V. 15.— P. 1837–1843.

De Wit R. et al. ...Br. J. Cancer.— 1998.— V. 78.— P. 828–832.

Dearnaley D.P. et al. ...Eur. J. Cancer.— 1991.— V. 27.— P. 684–691.

Dentino M. et al. ...Cancer.— 1978.— V. 41.— P. 1274–1281.

DeSantis M. et al. ...Int. J. Cancer.— 1999.— V. 83.— P. 864–865.

Dmitrovsky E. et al. ...Cancer Surveys.— 1990.— V. 9.— P. 369–386.

Drasga R.E. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1983.— V. 1.— P. 179–183.

Eastham J.A. et al. ...Urology.— 1994.— V. 43.— P. 74–80.

Elert A. et al. ...Eur. Urol.— 2002.— V. 41.— P. 290–293.

Ellis P.A. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1992.— V. 10.— P. 1609–1614.

Fjeldborg P. et al. ...Cancer.— 1986.— V. 58.— P. 2214–2217.

Flechon A. et al. ...J. Urol.— 2001.— V. 165.— P. 1920–1926.

Forman D. et al. Aetiology and epidemiology of testicular cancer: report of consensus group/Newling D.W.W., Jones W.G. (eds) EORTC Genitourinary group monograph 7: Prostate cancer and Testicular cancer. Progress in clinical and biological research.— NY: Wiley-Liss., 1990.— V. 357.— P. 245–253.

Fossa S.D. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1999.— V. 17.— P. 1146.

Fossa S.D. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1998.— V. 16.— P. 716–724.

Fossa S.D. et al. ...J. Urol.— 1989.— V. 141.— P. 557–559.

Fossa S.D. et al. ...Br. J. Cancer.— 1999.— V. 80.— P. 1392–1399.

Fossa S.D. et al. ...Ann. Oncol.— 2002.— V. 13.— P. 187–189.

Freedman L.S. et al. ...Lancet.— 1987.— V. 2.— P. 294–298.

Gallagher R.P. et al. ...Cancer Causes Control.— 1995.— V. 66.— P. 398–406.

Gerl A. et al. ...Ann. Oncol.— 1997.— V. 8.— P. 41–47.

Gietema J.A. et al. ...Lancet.— 2000.— V. 355.— P. 1075–1076.

Gietema J.A. et al. ...Ann. Intern. Med.— 1992.— V. 116.— P. 709–715.

Hansen S.W. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1989.— V. 7.— P. 940–942.

Harland S.J. et al. Implications of a hereditary model for testicular cancer/Jones W.G. et al (eds.). Germ Cell Tumours IV.— London: John Libbey, 1998.— P. 17–21.

Hartmann J.T. et al. ...Br. J. Cancer.— 1999. — V. 80.— P. 801–807.

Hartmann J.T. et al. ...Eur. J. Cancer.— 1997.— V. 33.— P. 843–847.

Hartmann J.T. et al. ...Int. J. Cancer.— 1999.— V. 83.— P. 866–869.

Heidenreich A. et al. ...J. Urol.— 1997.— V. 158.— P. 620–625.

Henderson B.E. et al. ...Cancer Res.— 1988.— V. 48.— P. 246–253.

Hendry W.F. et al. ...Br. J. Urol.— 1980.— V. 52.— P. 38–44.

Horwich A. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1997.— V. 15.— P. 1844–1852.

Huddart R.A. et al. ...J. Clin. Oncol.— 2003.— V. 21 (8).— P. 1513–1523.

International germ cell collaborative group. International germ cell consensus classification: A prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers//J. Clin. Oncol.— 1997.— V. 15.— P. 594–603.

Jongejan H.T. et al. ...Pediatr. Nephrol.— 1989.— V. 3.— P. 290–295.

Kamat M.R. et al. ...J. Surg. Oncol.— 1992.— V. 51.— P. 65–67.

Kemp G. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1996.— V. 14.— P. 2101–2112.

Klepp O. et al. ...Eur. J. Cancer.— 1997.— V. 33.— P. 1038–1044.

Lampe H. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1997.— V. 15.— P. 239–245.

Leibovitch I. et al. ...J. Urol.— 1996.— V. 155.— P. 952–954.

Leitner S.P. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1986.— V. 4.— P. 1500–1505.

Levi J.A. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1993.— V. 11.— P. 1300–1305; V. 95.— P. 288–292.

Levi J.A. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1988.— V. 6.— P. 1154–1160.

Loehrer P.J. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1998.— V. 16.— P. 2500–2504.

Meijer S. et al. ...Cancer.— 1983.— V. 51.— P. 2035–2040.

Meinardi M.T. et al. ...J. Clin. Oncol.— 2000.— V. 18.— P. 1725–1732.

Meistrich M.L. et al. Gonadal dysfunction/ DeVita V.T. et al., ed. Cancer principles and practice of oncology. — 5th ed. — Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.— P. 2758–2773.

Miller K.D. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1997.— V. 15.— P. 1427–1431.

Moller H. ...Eur. Urol.— 1993.— V. 23.— P. 8–15.

Mostofi F.K. et al. Histological typing of testis tumours/ WHO International histological classification of tumours.— 2nd ed.— Berlin-Heidelberg-NY-Tokyo: Springer, 1998.

Motzer R.J. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1997.— V. 15.— P. 2546–2552.

Murphy B.R. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1993.— V. 11.— P. 324–329.

Nichols C.R. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1998.— V. 16.— P. 1287–1293.

OSullivan J.M.et al. ...Ann. Oncol.— 2003.— V. 14 (1).— P. 91–97.

Oliver R.T.D. ...Cancer Surveys.— 1990.— V. 9.— P. 263–286.

Parkin D.M.et al. Cancer incidence in five continents. V. VII (IARC Scientific Publication no. 143). — IARC: Lyon, 1997.

Patterson H. et al. ...Radiother. Oncol.— 2001.— V. 59.— P. 5–11.

Petersen P.M. et al. ...Ann. Oncol.— 1999.— V. 10 (12).— P. 1475–1483.

Pont J. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1996.— V. 14.— P. 441–448.

Raghavan D. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1992.— V. 10.— P. 1386–1389.

Read G. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1992.— V. 10.— P. 1762–1768.

Reiter W.J. et al. ...J. Clin. Oncol.— 2001.— Jan 1.— V. 19(1).— P. 101–104.

Rosti G. et al. High-dose chemotherapy (HDC) in the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumors (GCT); first results of a prospective randomized trial of the European group for blood and marrow transplantation (EBMT): IT–94 STUDY//Proc. ASCO.— 2002.— Abstr. 716.

Sharpe R.M. et al. ...Lancet.— 1993.— V. 341.— P. 1392–1395.

Silverberg E. ...Cancer.— 1987.— V. 60.— P. 692–717.

Spermon J.R. et al. ...Urology.— 2002.— V. 59.— P. 923–929.

Steiner H. et al. ...Urology.— 2002.— V. 60 (2).— P. 324–328.

Sternberg C.N. ...Urol. Clin. North. Am.— 1998.— V. 25.— P. 435–449.

The UK testicular cancer study group: The aetiology of testicular cancer: association with congenital abnormalities, age at puberty, infertility and exercise//Br. Med. J.— 1994.— V. 308.— P. 1393–1399.

Tjulandin S. et al. ...Abstracts of the UICC symposium on Testicular cancer.— Tubengen, Germany, 1999.— P. 7–8.

Tjulandin S. et al. Cisplatin and Etoposide induction chemotherapy in good prognosis nonseminomatous germ cell tumor patients. 19th Congress of the European society for medical oncology//Ann. Oncology.— 1994.— V. 5 (suppl. 8).— Abstr. 338.

Tjulandin S.A. et al. Management of residual mass after induction chemotherapy in advanced seminoma patients: Cancer research center experience. Germ cell tumours IV. — Eds.: Jones W.G. et al.— 1998.— P. 143–148.

Tjulandin S.A. et al. ...Ann. Oncology.— 1993.— V. 4.— P. 661–667.

TNM classification of malignant tumours. UICC: International union against canser.— Ed. by L.H. Sobin and Ch. Wittekind.— 5th ed.— NY, etc: Wiley-Liss., 1997.— 227 p.

Toner G.C. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1990.— V. 8.— P. 1683–1694.

Travis L.B. et al. ...J. Natl. Cancer. Inst.— 1997.— V. 89.— P. 1429–1439.

Travis L.B. et al. ...J. Natl. Cancer. Inst.— 1997.— V. 89.— P. 1429–1439.

van Leeuwen F.E. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1993.— V. 11.— P. 415–424.

von der Maase H. et al. ...Eur. J. Cancer.— 1993.— V. 29A.— P. 1931–1934.

Vos A.M. et al. ...Cancer Cytogenet.–1990.— V. 46.— P. 75–81.

Warde P. et al. ...J. Clin. Oncol.— 2002.— V. 20.— P. 4448–4452.

Weissbach L. et al. ...Eur. Urol.— 1990.— V. 17. — P. 97–106.

Weissbach L. et al. ...Eur. Urol.— 2000.— V. 37.— P. 582–594.

Williams S.D. et al. ...New Engl. J. Med.— 1987.— V. 23.— P. 1435–1440.

Williams S.D. et al. ...New Engl. J. Med.— 1987.— V. 317.— P. 1433–1438.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

×

или

Зарегистрироваться

• Аденокарцинома яичка

• Рак яичка

• Злокачественная опухоль яичка

• Карцинома яичек

• Местно-распространенный рефрактерный рак яичка

• Метастазирующая злокачественная опухоль яичка

• Опухоль яичек

• Опухоль яичка

• Хориокарцинома

• Герминогенная опухоль яичка

• Семинома яичка

• Тератобластома

• Трофобластические опухоли

• Хорионкарцинома

• Герминогенная карцинома яичка

• Метастатическая карцинома яичек

• Метастатическая хориокарцинома яичек

• Неметастатическая хориокарцинома

• Рак яичек

• Семинома

• Эмбриональный рак

• Опухоли яичка

злокачественное новообразование яичка