C77 Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов, МКБ-10

Статистика

Статистики вторичных поражений лимфатических узлов головы и шеи в нашей стране не существует. Материалы ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН свидетельствуют, что число больных с метастазами в лимфатических узлах шеи без первично выявленного очага среди всех онкологических больных составляет 0,25–1,4%, среди больных с опухолями головы и шеи — 1,8–12,5%, среди больных с метастазами в лимфатических узлах шеи — 3,3–17,1%, среди больных с внеорганными опухолями шеи — 10%. Вторичное поражение лимфатических узлов шеи чаще наблюдается у мужчин, средний возраст больных — 49 лет.

Патоморфология

Метастазирование злокачественных опухолей — сложный биологический процесс.

Лимфогенное метастазирование развивается под влиянием ряда факторов — анатомическая взаимосвязь органа и его регионарной зоны, т.н. пути метастазирования; состояние организма; биологические особенности развившейся в этом организме опухоли.

Биологическая особенность опухолей данной группы сводится к тому, что при малых размерах в месте своего возникновения, клинически опухоль проявляет себя метастазами в лимфатических узлах шеи. Морфологическая структура метастаза обычно имеет структуру первичной опухоли и представлена плоскоклеточным, железистым, сóлидным и недифференцированным раком. Значительно реже в лимфатических узлах шеи выявляется гипернефроидный рак, семинома.

Клиника

Метастазы в лимфатических узлах шеи, расположенных выше ключицы, чаще всего свидетельствуют о том, что первичная опухоль расположена в органах головы и шеи. Такую клиническую картину дают рак носоглотки, рак рото- и гортаноглотки, рак щитовидной железы. В лимфатические узлы шеи метастазируют также: рак легкого, рак желудка, рак толстой кишки, рак женских половых органов, РМЖ, рак пищевода, рак яичка, рак предстательной железы. Первый и основной симптом — наличие одного или нескольких безболезненных опухолевых узлов на шее. В ряде случаев появлению узла предшествуют:

— боль в области шеи;

— общая слабость;

— похудание;

— повышение температуры тела;

— симптомы со стороны дыхательной системы (кашель, одышка, затрудненное носовое дыхание, охриплость);

— симптомы со стороны пищеварительной системы (отсутствие аппетита, тошнота, затрудненное глотание). Характерная особенность клинического течения — нарастание силы и частоты указанных симптомов и появление новых, зачастую со стороны органов, где развивается первичная опухоль (появление или усиление болей в грудной клетке, животе, полости рта, глотке, гортани и т.д.). То есть, клиническая симптоматика определяется локализацией первичной опухоли. Так, локализация первичной опухоли в области головы и шеи обусловливает жалобы на:

— головную боль;

— ухудшение слуха;

— затруднение носового дыхания при раке носоглотки;

— боль в глотке, затрудненное глотание — при раке рото- и гортаноглотки.

Локализация первичной опухоли в органах ниже уровня ключиц обусловливает общие симптомы и симптомы со стороны этих органов. Метастатические узлы выявляются в легких, средостении. Больные, у которых метастазы в области шеи являются проявлением рака щитовидной железы, долго чувствуют себя удовлетворительно. Размеры метастатических узлов варьируются от 0,8 до 18 см, сливаясь в конгломераты. Одиночные узлы круглые, чаще плотные, у большинства больных ограниченно смещаемые, а соединенные в конгломерат имеют бугристую поверхность, могут быть спаяны с окружающими тканями. Хорошая смещаемость метастатических узлов характерна для рака щитовидной железы. У подавляющего большинства больных метастатические узлы безболезненные, кожа над ними не изменена. Клинические проявления метастазов в основном зависят от длительности их существования, а не от морфологического строения, локализации в области шеи или локализации первичной опухоли. Однако метастазы рака щитовидной железы длительное время остаются смещаемыми и безболезненными, кожа — неизмененной даже над конгломератом метастазов.

Методы диагностики

Метастазирование основано на особенностях строения лимфатической системы органов и их взаимосвязи, поэтому при обращении больного с увеличенными узлами в области шеи врач должен не только иметь в виду возможность их метастатической природы, но и обладать знаниями о путях распространения опухолей. Правильный диагноз — метастаз рака в лимфатических узлах шеи при направлении в специализированное онкологическое учреждение выставляется 38% больных. В остальных случаях диагностируются лимфаденит, киста шеи, доброкачественная опухоль, злокачественное новообразование, назначается и длительное время безуспешно проводится противовоспалительное лечение, включающее физиотерапевтическое воздействие, а в ряде случаев — и хирургическое пособие, наносящее значительный вред больному. Ошибки диагностики встречаются чаще при локализации метастазов в верхних и средних отделах шеи. Особенности регионарного распространения опухолей головы и шеи описаны в соответствующих разделах. Предварительный клинический диагноз основывается на изучении и оценке жалоб, анамнеза, осмотре, пальпации и использовании специальных методов исследования. Тщательный осмотр включает не только изучение состояния органов головы и шеи, но и состояние:

— кожи (наличие паранеопластических изменений);

— периферических лимфатических узлов;

— печени и других органов, особенно при локализации опухолевых узлов ниже ключицы.

Локализация метастаза ниже ключицы свидетельствует о диссеминации первичной опухоли, расположенной не в органах головы и шеи. Основной метод диагностики — морфологический (цитологический, гистологический).

Цитологическое исследование включает изучение пунктата опухолевого узла и в 93% случаев позволяет указать на метастатический характер поражения, причем в 45% случаев — детализировать этот характер. Трудности цитологической диагностики возникают при изучении пунктата кистозных полостей, образующихся в метастатическом узле. Цитолог часто не видит опухолевых клеток, определяются элементы, характерные для кисты. Трудность в трактовке цитограммы возникает при отсутствии элементов лимфоузла, когда метастатический узел полностью изменяет структуру узла. Сопоставление цитологической картины и клинических данных, отсутствие выявленной первичной опухоли даже после тщательного обследования дают основание к неверно выставленному диагнозу “бранхиогенный рак”.

Гистологическое исследование позволяет провести тщательный морфологический анализ структуры лимфатического узла. В 91% случаев гистологическое исследование позволяет установить форму и степень дифференцировки опухоли, а в 25% случаев — определить оргáнную принадлежность опухоли.

Таким образом, эксцизионная биопсия является обязательным диагностическим мероприятием, когда цитологическим исследованием не удается подтвердить или отвергнуть метастатический характер узла на шее и когда обследование не позволило обнаружить первичную опухоль. Выявление первичной опухоли — важнейший этап диагностики. Только у 67% больных, обратившихся со вторичными изменениями в лимфатических узлах шеи, удается выявить первичную опухоль. Срок, в течение которого может быть обнаружен первичный опухолевый очаг, колеблется от нескольких дней до 13–17 лет. У 73% больных первичную опухоль удается диагностировать в течение первого года после обращения, у остальных больных в основном через год. Иногда первичную опухоль не удается обнаружить даже на аутопсии. Чем раньше диагностируется метастаз на шее, тем быстрее выявляется первичный опухолевый очаг. Наиболее четко эта зависимость проявляется при локализации первичной опухоли в области головы и шеи.

Трудности в диагностике первичной опухоли возникают при малых размерах, подслизистом, медленном росте опухоли. Метастазы в верхних лимфатических узлах глубокой яремной цепи указывают на локализацию первичной опухоли в большинстве случаев в носоглотке. На локализацию первичной опухоли в щитовидной железе указывают 50% метастазов в средней трети глубокой яремной цепи, у остальных больных первичный опухолевый очаг может располагаться в корне языка, гортаноглотке, гортани. Крайне редко эта локализация метастазов может быть проявлением первичной опухоли, расположенной ниже ключиц. Локализация метастазов в надключичной области почти у 70% больных свидетельствует о нахождении первичной опухоли в органах, лежащих ниже ключиц. В 30% случаев надключичные метастазы являются проявлением рака органов головы и шеи. Причиной диагностических трудностей может быть нетипичная локализация первых метастазов опухоли. Из специальных методов исследования обязательны:

— тщательный осмотр и пальпация верхних дыхательных путей инструментально и с помощью фиброскопа, при необходимости с биопсией из подозрительных участков;

— рентгенологическое обследование (рентгенография, томография, КТ, МРТ);

— радионуклидное;

— ангиографическое;

— ультразвуковое.

Более детальное описание методов исследования представлено в соответствующих главах по локализации опухоли.

Первичные опухоли, локализующиеся в органах ниже ключиц, проявляющие себя метастазами на шее, составляют примерно 13%, и 1 место среди них принадлежит раку легкого, затем следует рак желудка и других отделов ЖКТ; встречаются метастазы РМЖ, рака яичников, почки, предстательной железы. Обязательным является рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЖКТ, эндоскопические методы (бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия), урологическое, гинекологическое, маммологическое исследования при подозрении на поражение соответствующих органов.

Лечение

При лечении больных с метастазами рака в лимфатических узлах шеи без первично выявленного очага могут быть использованы хирургический, лучевой, комбинированный, лекарственный методы. Необходимо учитывать вероятную локализацию первичной опухоли и морфологическую структуру метастазов. При метастазах высокодифференцированного рака, локализующихся в верхних и средних отделах яремной лимфатической цепи, целесообразно применение комбинированного метода с предоперационной дистанционной гамма-терапией и последующей операцией Крайла или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи (методика описана в “Атласе онкологических операций”). При недифференцированных метастазах в верхних и средних отделах шеи рекомендуется химиолучевое лечение по радикальной программе с включением в зону лучевого воздействия вероятной первичной локализации опухоли. При метастазах папиллярного рака щитовидной железы в надключичных или средних яремных лимфатических узлах рекомендовано хирургическое лечение с обязательной ревизией щитовидной железы и удалением гомолатеральной доли даже при отсутствии изменений в железе.

Прогноз

В группе больных с комбинированным лечением 3-летняя выживаемость не превышает 57%; среди больных, получивших химиолучевое лечение, составляет 41%. В группе больных, у которых первичная опухоль была выявлена в области головы и шеи, а метастазы локализовались в верхней и средней яремной группах лимфатических узлов, 3-летняя выживаемость составляет 64,5%. У больных с невыявленной первичной опухолью 3-летняя выживаемость — 22%. Прогноз у больных с метастазами в лимфатических узлах шеи из органов, расположенных ниже ключицы, неблагоприятный.

Профилактика

Уменьшение группы больных с невыявленной первичной опухолью должно идти по пути улучшения методов диагностики, использования современных методик морфологического исследования, повышения онкологических знаний у врачей общей лечебной сети, куда впервые обращаются больные, повышения онкологической настороженности населения путем улучшения санитарно-просветительных мероприятий.

Литература

Бондарь Г.В. и др. Справочник онколога.- М.: МЕДпрессинформ, 2003.- 400 с.

Венкеи Т. и др. Злокачественные опухоли кожи.- Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1962.- 324 с.

Гамбург Ю.Л. Рак гортаноглотки и шейного отдела пищевода.- М.: Медицина, 1974.- 264 с.

Давыдов М.И. и др. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.- М.: ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002.- 281 с.

Давыдов М.И. и др. Основы современной онкологии. Ч. 1.- М.: 2002.- 237 с.

Лагунова И.Г. Опухоли скелета.- М.: Медицинская литература, 1962.- 368 с.

Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство/Под ред. Краевского Н.А. и др.- М.: Медицина, 1982.- 512 с.

Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.- М.: Медицина, 2000.- 480 с.

Федотенко С.П. Метастазы рака в лимфатических узлах шеи без выявленного первичного очага (клиника, диагностика, лечение): Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1978.- 153 с.

Федяев И.М. и др. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.- М.: Мед. книга, 2000.- 159 с.

Controversies in the management of salivary gland disease//Ed. by McGurk M. et al.- Oxford. 2001.- P. 328.

Klijanienko J. et al. ...Monographs in clinical cytology.- 2001.- P. 141.

TNM classification of malignant tumours//Ed. by L.H. Sobin et al.- 6-th ed. 2002.- P. 239.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

×

или

Зарегистрироваться

• Метастазы в лимфатических узлах

• Метастазы в забрюшинные лимфатические узлы