F91 Расстройства поведения, МКБ-10

Расстройства поведения (F91)

д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, Попов Ю.В.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

Клиническая картина

В данную рубрику включена группа поведенческих расстройств, характеризующихся стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения, доходящего до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм.

Диагностические критерии

Учитывая неоднородную природу и сложный механизм формирования входящих в данную рубрику поведенческих расстройств, необходимо проводить индивидуальное обследование, направленное на установление причинного фактора с определением удельного веса биологической и социально-психологической составляющих.

1. Клинико-психопатологический анализ информации, полученной из различных механизмов:

– анамнестические сведения, полученные у родственников или опекуна ребенка;

– оценка поведения ребенка и его когнитивных функций врачом;

– характеристика поведения ребенка, представленная воспитателем детского дошкольного учреждения или школьным учителем (запрашивается в случае отсутствия деонтологических противопоказаний);

– данные медицинской документации;

– сведения, представленные правоохранительными органами и учреждениями социальной защиты населения.

2. Психологическая диагностика:

– оценка уровня психического развития с использованием психометрических методов обследования;

– качественная характеристика особенностей развития высших психических функций и личности ребенка;

– выявление конкретно-личностных отношений ребенка с окружающими;

– оценка его социальной и психологической приспособленности;

– диагностика семьи, направленная на установление признаков нарушения семейного общения и взаимодействия, определение социально-психологических факторов, дезадаптирующих ребенка и членов его семьи.

3. Оценка логопедом характера речевых расстройств.

4. Оценка педагогом-дефектологом уровня школьных знаний и возможных причин неуспеваемости по конкретным школьным дисциплинам.

5. Выявление сопутствующих симптомов, которые предположительно связываются с повреждением и дисфункцией головного мозга и которым отводится патогенетическая или патопластическая роль при формировании рассматриваемых расстройств поведения.

Эпидемиология.

В зависимости от географических, этнических и экономических факторов, антисоциальное поведение проявляется у 5–15% детей и подростков. Преобладают лица мужского пола (4:1 в случаях краж и 8:1 в случаях применения насилия), хотя эти расхождения в последние годы неуклонно уменьшаются. Случаев данной патологии больше в городской местности, но с поправкой на плотность населения она отчетливо преобладает в сельской. Пик арестов за кражи приходится на 16 лет, за преступления с применением насилия – на 18.

Данные о преступности, получаемые из органов правопорядка, по-видимому, не отражают истинных масштабов преступности. Если пользоваться данными самоотчета пациентов, содержащимися в медицинских исследованиях, то распространенность преступности значительно выше, а соотношение лиц мужского и женского пола равно 2:1. У родителей больных достоверно выше, чем в популяции, заболеваемость диссоциальным расстройством личности и алкоголизмом.

Этиология

Расстройство является полиэтиологическим, возможно лишь выделить ряд факторов, повышающих вероятность его появления.

Конкордантность по расстройству у однояйцевых близнецов достоверно выше, чем у разнояйцевых. У приемных детей, воспитывавшихся нормальными родителями, уровень расстройства достоверно выше при наличии соответствующей патологии у их биологических родителей, особенно у отца. Для родителей обоего пола свойственна повышенная представленность антисоциального поведения и алкоголизма, кроме того, для матерей – соматоформных расстройств. Наличие специфического гена антисоциальности по новейшим данным представляется вполне вероятным, кроме того, известную этиопатогенетическую роль может играть генетическая предрасположенность к повышенной ранимости в отношении действия социальных стрессоров.

Агрессивно-деструктивному поведению сопутствуют нейроэндокринные отклонения (нарушения активности МАО и метаболизма серотонина, у мальчиков — повышение уровня андростендиола и тестостерона), этиологическая роль которых неизвестна. Высокая коморбидность с выраженными расстройствами школьных навыков, в 20% обнаруживаются проявления судорожного синдрома (в сравнении с 1% в популяции). Мягкая неврологическая симптоматика, обнаруживаемая у диссоциальных детей, скорее является следствием ЧМТ, полученных в результате расстройств поведения, нежели причиной их.

Предрасполагающими средовыми факторами являются низкая материальная обеспеченность и большой размер семьи, конфликтная обстановка в ней (неполная семья, супружеские ссоры, избиения, развод). Больные часто являются плодом незапланированной или нежелательной беременности. Велика роль дефектов воспитания – частая смена опекающих лиц, воспитание отчимом, мачехой или в детских интернатах, воспитание одинокой работающей матерью при отсутствии других опекающих лиц, педагогическая запущенность, игнорирование появляющихся элементов диссоциальности в поведении, чередующееся с эпизодами излишне жестоких наказаний, хаотичность и непоследовательность тактики воспитания. Существенную роль могут играть неудовлетворительная постановка школьного образования, наличие уличной субкультуры антисоциального поведения.

Если не принимать во внимание такие факторы, как неадекватное воспитание и размер семьи, то низкий уровень ее обеспеченности перестает быть значимым предиктором антисоциальности поведения. Агрессивное и жестокое обращение родителей играет, безусловно, существенную роль, однако действие этого фактора непрямое и сложное. Более значима передача установки на то, что несправедливость и эгоцентризм нормальны и оправданы. Для семей больных характерно отсутствие взаимной поддержки, низкий уровень стратегий преодоления стрессовых ситуаций. В ценностной иерархии таких семей духовный и профессиональный рост, интерес к образованию и культуре располагаются далеко не на первом месте. Само по себе наличие или отсутствие развода родителей этиологически не значимо, все решает интенсивность конфликта между ними.

Важным фактором является невысокий интеллект ребенка. Снижение IQ – устойчивый предиктор, подтвержденный в лонгитудинальных исследованиях и не зависимый от социоэкономического статуса семьи больного. Снижены, прежде всего, вербальные и оперантные навыки.

Играет роль положение в ряду сиблингов, риск появления расстройства меньше у первого, последнего и единственного ребенка. Большая разница в возрасте со старшим сиблингом и рождение младшего менее чем через 2 года после рождения больного – негативные предикторы.

Прежние социологические теории исходили из того, что преступники являются не больными, а жертвами общественного устройства, что их поведение представляет собой попытку амбициозных малообеспеченных лиц добиться желаемого статуса и материального положения единственным доступным для них средством. Однако новейшие данные позволяют предположить, что преступное поведение может также являться «входным билетом» социально дезадаптированного подростка в референтную для него группу сверстников.

Следует отметить, что все эти факторы риска являются этиологически кумулятивными, т.е. чем их больше, тем выше вероятность возникновения расстройства. В то же время предугадать появление расстройства невозможно: ни один из приведенных факторов в отдельности не дает более 50% вероятности, и ни одна комбинация факторов – более 70%.

Клинические проявления

Детям и подросткам из этой группы свойственно считать, что окружающие являются враждебно настроенными противниками. Для них характерно меньшее число и более низкая эффективность решений, находимых в ходе проблемно-решающего поведения; более узкое видение последствий своей агрессии; искаженное видение причинно-следственных связей, в особенности, в собственном поведении; меньшая способность видеть и понимать точку зрения окружающих; повышенная чувствительность к скуке и потребность в стимуляции извне. Отсюда вытекают необычно частые и тяжелые проявления гнева, ярости; частые споры с взрослыми, активное отвергание их пожеланий и предписаний; возложение ответственности на других за свои ошибки и неправильное поведение. Эти больные чувствуют, что окружающие им часто досаждают, они недовольны этим и испытывают ненависть и желание отомстить, лгут, затевают драки. Начиная с 12–13-летнего возраста, вопреки запретам родителей, предпочитают находиться вне дома в темное время суток. Для них характерно причинение вреда чужой собственности, различные кражи, частые издевательства над другими, сексуальные домогательства.

Расстройства социального поведения гетерогенны и вопрос об их дифференцировании во многом остается спорным. В МКБ–10 валидным признается выделение следующих важных клинических подгрупп.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

×

или

Зарегистрироваться

• Ювенильные и другие нарушения поведения

• Деструктивное поведение

• Нарушение поведения

• Нарушения поведения

• Поведенческое расстройство

• Поведенческое расстройство у подростков с 15 лет и взрослых

• Расстройства поведения в детском возрасте

• Смешанные нарушения поведения

• Нарушения в поведении

• Расстройства поведения в пожилом возрасте

• Расстройства поведения у детей

• Расстройство поведения

• Поведенческие расстройства у детей