J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, МКБ-10

ХОБЛ — одно из наиболее распространенных заболеваний дыхательной системы. Вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких. Результатом патологического воспалительного процесса является нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу.

Обструктивные нарушения частично обратимы под воздействием современных методов лечения.

Ключевые положения определения ХОБЛ

1. ХОБЛ — заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз.
2. Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражением мелких бронхов (обструктивный бронхиолит), так и деструкцией паренхимы легких (эмфизема), причем степень преобладания того или другого различается у разных больных.
3. ХОБЛ имеет волнообразное течение, со сменой периодов стабильного состояния периодами обострения, однако характерным является неуклонное прогрессирование заболевания, особенно при продолжающемся воздействии на пациента патогенных агентов.
4. Влияние ХОБЛ на каждого пациента зависит от степени тяжести симптомов (особенно одышки и снижения переносимости физической нагрузки), системных эффектов и наличия любых сопутствующих заболеваний, а не только от выраженности ограничения скорости воздушного потока.
5. Основные факторы риска (ФР) развития ХОБЛ: курение (активное и пассивное), воздействие профессиональных вредностей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха при сжигании дерева и другого органического топлива, наследственная предрасположенность, рецидивирующие вирусно-бактериальные заболевания органов дыхания в детском и взрослом возрасте, низкая масса тела при рождении.

Экспертами GOLD для определения степени тяжести ХОБЛ предложена интегральная оценка, учитывающая не только степень тяжести бронхиальной обструкции по результатам спирографического исследования (табл. 1), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за предшествующий год, оценка симптомов по результатам обследования больного с использованием шкалы mMRC и теста CAT.

Таблица 1. Спирометрическая классификация степени тяжести бронхиальной обструкции, основанная на постбронходилатационном ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за 1‑ю секунду) при ХОБЛ

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.

Модифицированная шкала MRC (Medical Research Council)

0 баллов — я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке;

1 балл — я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму;

2 балла — из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди моего возраста, или приходится делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности;

3 балла — одышка заставляет меня делать остановки при обычной ходьбе на расстояние до 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности;

4 балла — одышка делает невозможным выход из дома или появляется при одевании и раздевании.

Оценочный тест по ХОБЛ (COPD Assessment Test) — CAT. Для выполнения теста больному необходимо ответить на 8 вопросов, самостоятельно оценив выраженность некоторых симптомов по шкале от 0 до 5 баллов*. Так как для современной интегральной оценки клинических проявлений необходимы тесты с широким охватом симптомов, свидетельствующие о повседневной активности пациентов и их самочувствии, в GOLD 2013 г. был включен еще 1 опросник Clinical COPD Questionnaire (CCQ).

Классификация ХОБЛ (согласно GOLD, 2016 г.) приведена в табл. 2.

Таблица 2. Классификация ХОБЛ согласно GOLD

* В редакции GOLD 2013 г. добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже 1 обострения, приведшего к госпитализации (т..е. тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска.

Построение диагноза ХОБЛ

ХОБЛ... и далее следует оценка:

• степени тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости;
• выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1);
• частоты обострений: редкие (0–1), частые (1 с госпитализацией или ≥2);
• фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
• сопутствующих заболеваний.

Фенотипы ХОБЛ: бронхитический фенотип, эмфизематозный фенотип, с частыми обострениями, сочетание БА и ХОБЛ (ACOS).

Стратегия профилактики ХОБЛ

Первичная профилактика — отказ от табакокурения, ослабление воздействия профессиональных вредностей, атмосферных и домашних воздушных поллютантов, вакцинопрофилактика.

Вторичная профилактика — профилактика развития ХОБЛ, прогрессирования заболевания, его обострений и осложнений путем элиминации ФР, применения современной фармакотерапии.

Третичная профилактика — комплекс мероприятий по реабилитации больных ХОБЛ, утративших возможность полноценной жизнедеятельности, путем применения программ современной фармакотерапии, длительной кислородотерапии, неинвазивной ИВЛ.

Лечение ХОБЛ

Цели лечения

• Улучшение или стабилизация параметров легочной функции.
• Уменьшение тяжести клинических проявлений.
• Повышение толерантности к физической нагрузке.
• Улучшение качества жизни.
• Уменьшение частоты и тяжести обострений.
• Предупреждение и лечение осложнений.
• Предотвращение прогрессирования заболевания.
• Снижение уровня смертности.

Ослабление воздействия табачного дыма, профессиональных вредностей, атмосферных и домашних воздушных поллютантов — задача первичной и вторичной профилактики ХОБЛ.

Прекращение курения является наиболее эффективным способом предотвращения прогрессирования заболевания [A]. Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов.

Применение бронхорасширяющих средств — базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ [A]. Все остальные средства и методы следует применять только в сочетании со средствами базисной терапии [A] (табл. 3).

Таблица 3. Медикаментозная терапия стабильной ХОБЛ согласно GOLD (пересмотр 2016 г.)

Лечение при стабильном течении ХОБЛ

Бронходилататоры — центральное звено симптоматического лечения ХОБЛ [A].

Предпочтительной является ингаляционная терапия [A].

Выбор препарата из м‑холиноблокаторов, β₂‑адреномиметиков, препаратов теофиллина, комбинированных средств зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов [A].

Бронходилататоры назначают по потребности или регулярно для профилактики либо уменьшения симптоматики. Бронходилататоры длительного действия более эффективны и удобны [A].

Комбинированные бронхорасширяющие препараты могут быть более эффективны и иметь меньший риск развития побочных эффектов в сравнении с использованием 1‑го препарата в повышенной дозе [A] (см. табл. 3).

Ингаляционные глюкокортикоиды (ГК) назначают дополнительно к бронхо-расширяющей терапии у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (ОВФ₁<50% должных величин) и повторяющимися обострениями (≥2 за последний год) при отсутствии эффекта от двойной бронходилатации [A].

При наличии симптомов бронхиальной астмы (БА) или синдроме ACOS необходимо начать терапию БА. Лечение включает использование ингаляционных ГК (в низкой или средней дозе, в зависимости от тяжести симптомов) и β₂‑адреномиметик длительного действия [A].

Рофлумиласт (Даксас) рекомендуют больным с выраженным кашлем и выделением мокроты (бронхитический тип) и частыми обострениями (≥2 за последний год), в составе комплексной терапии для уменьшения риска обострений, особенно тяжелой ХОБЛ.

Лечение обострений ХОБЛ

Наиболее частыми причинами обострений являются инфекция трахеобронхиального дерева и поллютанты окружающей среды, однако генез приблизительно 1/3 обострений остается неустановленным [B].

Ингаляционные бронходилататоры быстрого действия (особенно β₂‑адреномиметики и/или м‑холиноблокаторы), теофиллин и ГК при введении системно (преимущественно п/о) эффективны при обострениях ХОБЛ [A].

При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (3 признака одновременно: появление или усиление одышки, увеличение объема отходящей с кашлем мокроты, появление гнойной мокроты или усиление ее гнойности) пациентам показана антибактериальная терапия [B]. Неинвазивная ИВЛ с интермиттирующим положительным давлением улучшает газовый состав крови и рН, уменьшает госпитальную летальность, потребность в интубации и инвазивной ИВЛ и продолжительность госпитального лечения (табл. 4).

Таблица 4. Лечение обострения ХОБЛ

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Болезни в статье:

• J43 Эмфизема
• R06.0 Одышка

×

или

Зарегистрироваться

• Бронхит обструктивный

• Бронхит аллергический

• Астматический бронхит

• Хронический обструктивный бронхит

• Обструктивный бронхит

• Заболевание бронхов

• Хронические заболевания легких

• Хронические обструктивные заболевания легких

• Аллергический бронхит

• Обратимая бронхиальная обструкция

• Хроническое обструктивное заболевание легких

• Хронические неспецифические заболевания легких

• Хроническое обструктивное заболевание дыхательных путей

• Обратимая обструктивная болезнь дыхательных путей

• Обструктивное заболевание бронхов

• Обструктивное заболевание легких

• Астмоидный бронхит

• Бронхит астматический

• Затрудненное отделение мокроты при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей

• Кашель при воспалительных заболеваниях легких и бронхов

• Спастический бронхит

• Рестриктивная патология легких

• ХОБЛ

хроническая обструктивная болезнь легких

хроническое обструктивное заболевание легких