K20 Эзофагит, МКБ-10

Определение

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) – это хроническое, медленно прогрессирующее иммунно-опосредованное заболевание пищевода, характеризующееся значительной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки (более 15 эозинофильных лейкоцитов в поле зрения микроскопа высокого разрешения при увеличении ×400 или более 60 в 1 мм²), а также развитием подслизистого фиброза. Клинически заболевание проявляется дисфункцией пищевода, включая дисфагию, обтурацию просвета пищевода пищевым комком, рвоту и другие нарушения [1].

Классификация

Единая классификация ЭоЭ на сегодняшний день не разработана. Однако существует деление по степени клинико-морфологической активности, определяемое на основе анализа биопсийного материала по шкале активности ЭоЭ (Eosinophilic Esophagitis Severity Index, I-SEE) [2]:

• неактивный ЭоЭ (0 баллов),
• ЭоЭ слабой степени активности (1-6 баллов),
• ЭоЭ средней степени активности (7-14 баллов),
• ЭоЭ с высокой активностью (более 15 баллов).

Выделяют три патогенетических фенотипа ЭоЭ:

• Легкий (ЭoЭ1): нормальная эндоскопическая картина, слабо выраженные эндоскопические и гистологические признаки и хороший ответ на лечение;
• Воспалительный (ЭoЭ2): выраженный воспалительный процесс, подтверждаемый ЭГДС-картиной (отек, экссудат, борозды) и морфологическими изменениями (выраженная эозинофильная инфильтрация), плохой ответ на стандартную терапию;
• Фибростенозирующий (ЭoЭ3): выраженный фиброз стенки пищевода, выявление характерных изменений при ЭГДС (кольца, стриктуры, стеноз), а также соответствующие морфологические изменения (избыток коллагеновых волокон в подслизистом слое).

Этиология

ЭоЭ – многофакторное заболевание, в развитии которого задействованы как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. В работах, посвященных поиску генетических предикторов заболевания, выявили ассоциацию с полиморфизмом генов, отвечающих за целостность эпителиального барьера в многослойном плоском эпителии, а также за активность Т2-воспалительного ответа [3, 4].

Низкая распространенность этой патологии у лиц более старшего возраста при максимальной распространенности среди пациентов в возрасте 30-40 лет позволяет предположить значительную роль внешней среды, особенно изменившейся за последние 40-50 лет [2].

Остается популярной гигиеническая гипотеза, обосновывающая рост аллергических заболеваний (в т.ч. ЭоЭ) нарушением естественной антигенной стимуляции иммунной системы из-за общемировой тенденции к повсеместной чистоте и стерильности и избыточного использования дезинфектантов и антибиотиков.

К факторам риска развития ЭоЭ относят [2]:

• загрязнение воздуха, усиление экспозиции аэроаллергенов,
• пищевые аллергены,
• пероральная иммунотерапия (АСИТ), применяемая при сопутствующих аллергических заболеваниях,
• инфекция Helicobacter pylori (обратная ассоциация: микроорганизм может оказывать защитное действие в отношении ЭоЭ, предположительно, за счет активации Т1-иммунного ответа [5]),
• низкая плотность населения,
• особенности родов и младенческого периода (кесарево сечение, преждевременные роды, применение антибиотиков или пребывание в ОРИТ во младенчестве),
• целиакия,
• аутоиммунные заболевания (ЭоЭ может быть ассоциирован с ревматоидным артритом, тиреоидитом Хашимото, рассеянным склерозом и рядом иммунодефицитных состояний).

Патогенез

Источник: Davis B. P. Pathophysiology of eosinophilic esophagitis //Clinical reviews in allergy & immunology. – 2018. – Т. 55. – №. 1. – С. 19-42.

ЭоЭ – это воспалительное заболевание пищевода, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием факторов окружающей среды. Оно обусловлено сочетанием дисфункции эпителия пищевода и аномального иммунного ответа, опосредованного Т-хелперами 2-го типа (Tх2), на воздействие факторов окружающей среды. Эти процессы приводят к повреждению стенки пищевода, нарушению моторики, ремоделированию тканей и развитию фиброза. Исследования по полногеномному поиску ассоциаций (GWAS) выявили ряд генетических локусов, связанных с ЭоЭ. Большинство из них влияют на барьерную функцию эпителия и Т2-иммунный ответ [4].

Ген тимусного стромального лимфопоэтина (ТСЛП) играет ключевую роль в формировании T2-иммунного ответа [6]. Другие значимые гены связаны с комплексом дифференцировки эпидермиса (1q21), который участвует в регуляции созревания эпителиальных клеток [7].

Подавление синтеза десмоглеина-1, опосредованное действием интерлейкина-13 (ИЛ-13), вызывает нарушение барьерной функции эпителия [8]. В этом процессе также задействован специфический фермент пищевода кальпаин-14, экспрессия которого также увеличивается под действием ИЛ-13 [9]. Также при ЭоЭ наблюдается снижение синтеза филаггрина – одного из ключевых белков эпителиального барьера. Кроме того, выявлено снижение активности ингибиторов SPINK5 и SPINK7, что приводит к неконтролируемой активности сериновых протеаз [3].

Повышенная проницаемость эпителия пищевода и усиленное поступление антигенов провоцируют патологический T2-иммунный ответ, связанный с продукцией цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13. ИЛ-4 индуцирует дифференцировку Т-клеток в Tх2-клетки и активирует B-лимфоциты, стимулируя синтез IgE [4]. ИЛ-5 способствует пролиферации, выживанию и миграции эозинофилов [10]. ИЛ-13 индуцирует синтез эотаксина-3 (CCL26), ответственного за хемотаксис эозинофилов, а также повышает экспрессию периостин и трансформирующего фактора роста бета (ТФР-β), усиливая адгезию эозинофилов к фибронектину. ТФР-β способствует развитию фиброза в стенке пищевода, увеличению продукции коллагена и снижению сократимости гладкой мускулатуры [11-13].

ИЛ-13 также стимулирует ремоделирование тканей за счёт усиления синтеза коллагена, ангиогенеза и гиперплазии эпителия. Важное взаимодействие наблюдается между десмоглеином-1 и периостином: снижение уровня первого повышает экспрессию второго, что индуцирует секрецию ТСЛП эпителием пищевода, усиливая T2-ответ и способствуя выживанию эозинофилов, а также активации тучных клеток и базофилов [14, 15].

Клиническая картина

Источник: O’Shea K. M. et al. Pathophysiology of eosinophilic esophagitis //Gastroenterology. – 2018. – Т. 154. – №. 2. – С. 333-345.

Симптоматика ЭоЭ зависит от возраста и длительности заболевания. У детей раннего возраста проявления неспецифичны: срыгивания, тошнота, рвота, трудности при глотании определённой пищи и боли в животе. В подростковом и взрослом возрасте ведущими симптомами становятся дисфагия, необходимость тщательного пережёвывания и запивания пищи водой, эпизоды застревания пищи, изжога и загрудинные боли.

У взрослых пациентов наблюдается прогрессирующее сужение просвета пищевода, проявляющееся дисфагией и загрудинными болями. Возможны эпизоды застревания пищевого комка и, в редких случаях, спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве). Дисфагия может носить острый или хронический характер, заставляя пациентов адаптировать пищевые привычки [1, 2].

Источник: Кайбышева, В. О. Эозинофильный эзофагит. Переработанное и дополненное издание / В. О. Кайбышева, Л. М. Михалева, Е. Д. Федоров. — Москва: Медиа Сфера, 2024. — 180 c.

Источник: Кайбышева, В. О. Эозинофильный эзофагит. Переработанное и дополненное издание / В. О. Кайбышева, Л. М. Михалева, Е. Д. Федоров. — Москва: Медиа Сфера, 2024. — 180 c.

Диагностика

Алгоритм диагностики

Диагноз «эозинофильный эзофагит» устанавливается при соответствии следующим критериям [1, 2]:

• Клинические симптомы дисфункции пищевода: дисфагия, вклинение пищи у взрослых; рвота, срыгивания, трудности при кормлении и глотании, абдоминальная боль у детей.
• Характерные эндоскопические признаки: отек, множественные концентрические кольца («трахеевидный» пищевод), экссудат, продольные борозды, стриктуры.
• Гистологическое подтверждение эозинофильной инфильтрации пищевода: ≥15 эозинофилов в поле зрения при увеличении ×400 или >60 эозинофилов/мм². При этом необходимо исключить другие возможные причины эозинофилии пищевода.

Анализ жалоб и физикальное обследование

Анализ жалоб и анамнеза помогает выявить типичные признаки ЭоЭ. Физикальное обследование направлено на выявление возможного дефицита питания, задержки физического развития, признаков атопических заболеваний кожи, пищевой аллергии, бронхиальной астмы и других сопутствующих патологий.

Лабораторные исследования

Для исключения других причин эозинофилии пищевода и оценки уровня эозинофилии периферической крови проводится развернутый общий анализ крови.

Оценка сывороточных биомаркеров (IgE, IgG4, провоспалительные цитокины, эотаксин-3, ТСЛП) в настоящее время не используется в клинической практике из-за слабой корреляции с воспалением слизистой пищевода.

Аллергологическое обследование, включая кожные тесты и определение уровня общего IgE или антител к различным аллергенам, не проводится рутинно из-за их низкой информативности. Поскольку эозинофильный эзофагит не связан с реакциями гиперчувствительности немедленного типа, эти тесты не помогают в диагностике и выборе тактики лечения.

Инструментальные исследования

ЭГДС с биопсией – ключевой метод диагностики ЭоЭ, который проводится пациентам с подозрением на это заболевание, особенно при эпизодах вклинения пищи. При отсутствии противопоказаний перед проведением ЭГДС рекомендуется отмена ингибиторов протонной помпы (ИПП) и топических глюкокортикостероидов (тГКС) за 3 недели, чтобы исключить влияние терапии на эндоскопическую картину. Эндоскопическая шкала EREFS* оценивает выраженность основных эндоскопических изменений при ЭоЭ и помогает стандартизировать оценку изменений пищевода, но ее специфичность ограничена [2].

При подозрении на ЭоЭ во время ЭГДС выполняется множественная биопсия. Показания для проведения множественной биопсии включают:

• наличие характерных для ЭоЭ эндоскопических изменений,
• наличие характерных клинических симптомов ЭоЭ (дисфагия, вклинение пищи в пищевод) даже в случае нормальной эндоскопической картины,
• симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей (изжога, загрудинная боль, срыгивание), рефрактерные к терапии ИПП, даже в случае нормальной эндоскопической картины.

Для достоверных результатов биопсия берется из 6-8 участков пищевода, предпочтительно из зон с выраженными изменениями слизистой (экссудат, борозды), захватывая весь эпителиальный слой и собственную пластинку для оценки подслизистого фиброза. Диагностическим критерием является эозинофильная инфильтрация с ≥15 эозинофилами в поле зрения микроскопа (х400) или ≥60 эозинофилами на 1 мм². Дополнительно учитывают эозинофильные микроабсцессы, гиперплазию базального слоя эпителия, расширенные межклеточные пространства, поверхностное расположение эозинофилов, мастоцитарную и лимфоцитарную инфильтрацию, удлинение сосочков и фиброз слизистой. Для стандартизации гистологической оценки используется шкала EoEHSS, оценивающая восемь типичных признаков ЭоЭ по шкале 0-3 балла, что помогает детально определить степень поражения слизистой оболочки.

Рентгеноскопия пищевода с контрастированием показана пациентам с ЭоЭ и стойкой дисфагией для выявления и оценки стриктур. Этот метод позволяет точно определить их расположение, протяженность, диаметр сужения и необходимость проведения дилатации или бужирования.

Функциональные исследования (манометрия пищевода высокого разрешения, рН-импедансометрия, импеданспланиметрия) рекомендованы пациентам с дисфагией, сохраняющейся несмотря на проводимое лечение, при отсутствии стриктур по данным эндоскопии. Эти методы помогают оценить сократительную функцию пищевода, состояние нижнего пищеводного сфинктера и исключить ГЭРБ.

Лечение

Алгоритм лечения

Цель терапии ЭоЭ – достижение клинической и гистологической ремиссии, а также предотвращение осложнений, таких как стриктуры пищевода. После достижения ремиссии лечение необходимо продолжать для поддержания устойчивого результата и профилактики рецидивов. Гистологическая ремиссия определяется как снижение количества эозинофилов в слизистой оболочке пищевода до ≤60 клеток на 1 мм², а полная ремиссия – до <5 эозинофилов в поле зрения при увеличении ×400 [1, 2].

Диетотерапия

Ингибиторы протонной помпы (ИПП), топические глюкокортикостероиды (тГКС) и диетотерапия составляют основу лечения ЭоЭ. Выбор тактики зависит от предпочтений пациента и может корректироваться. Элиминационная диета рекомендована как метод достижения ремиссии без медикаментозного вмешательства. Доказано, что у пациентов, исключивших из рациона продукты-триггеры, гистологическая ремиссия сохраняется длительно. Применяются следующие подходы к элиминационной диете [1]:

• Полное энтеральное питание (элементная диета) на основе аминокислотной смеси;
• Исключение 6 наиболее частых пищевых аллергенов (молоко, пшеница, яйца, соя, рыба или моллюски, орехи или бобовые);
• Исключение 4 триггеров (молоко, пшеница, яйца, соя);
• Исключение 2 триггеров (молоко + пшеница или яйца).

Комбинация диетотерапии и медикаментозного лечения рассматривается при недостаточной эффективности монотерапии. Диеты, основанные на результатах аллергологических тестов, не рекомендуются из-за низкой эффективности. Коррекцию питания и его назначение должен проводить врач-диетолог, так как исключение продуктов может привести к дефициту витамина D, кальция и железа, потере массы тела или задержке роста у детей. При необходимости применяются специализированные лечебные смеси и витаминно-минеральные комплексы.

Если диетотерапия и медикаментозное лечение неэффективны, может быть рассмотрено назначение элементной диеты на основе аминокислотных смесей. Этот метод демонстрирует высокую эффективность (ремиссия у 90,8% пациентов), но сопровождается сложностями в соблюдении: у детей из-за неприятного вкуса смесей часто требуется назогастральный зонд, а среди взрослых более 30% отказываются от диеты в течение первых 4 недель. Полное исключение обычной пищи также приводит к значительному снижению качества жизни и социальной адаптации. Элементная диета может быть рекомендована детям младше года в качестве основного питания и пациентам более старшего возраста – как часть элиминационного рациона при значительной потере массы тела или ограничении принимаемой за раз порции [1, 2].

Медикаментозное лечение

Пациентам с ЭоЭ рекомендуется назначение ИПП (омепразол, эзомепразол, лансопразол и др.) в стандартной дозировке на 8-12 недель для индукции ремиссии. При достижении эффекта прием ИПП продолжают в минимально эффективной дозе для поддержания результата.

Если на фоне ИПП не достигнута ремиссия, назначают топические тГКС в виде флутиказона аэрозоля (по схеме «впрыск-глоток») или будесонида (в виде густого сиропа). Наибольшую эффективность показали таблетки будесонида, растворяющиеся во рту (в РФ не зарегистрированы). После применения тГКС рекомендуется воздержаться от еды и питья в течение 30-60 минут. В России доступны только флутиказон в ингаляционной форме и будесонид для небулайзерной терапии, из-за чего необходимо проведение врачебного консилиума перед назначением этих препаратов у пациентов с ЭоЭ.

Эффективность лечения (медикаментозного и диетотерапии) оценивается через 8-12 недель с помощью эзофагогастродуоденоскопии с биопсией. У детей старше года, не ответивших на стандартную терапию, возможно применение дупилумаба (моноклональные антитела к альфа-субъединице рецептора ИЛ-4 и ИЛ-13).

Пациентам с ЭоЭ, имеющим стриктуры и стойкую дисфагию, может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация или бужирование. Эти процедуры облегчают симптомы, но не заменяют противовоспалительную терапию и проводятся на фоне приема ИПП или тГКС [1].

Список литературы

1. Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Российского общества патологоанатомов "Эозинофильный эзофагит", М.: 2022
2. Кайбышева, В. О. Эозинофильный эзофагит. Переработанное и дополненное издание / В. О. Кайбышева, Л. М. Михалева, Е. Д. Федоров. — Москва: Медиа Сфера, 2024. — 180 c.
3. Kottyan L. C., Rothenberg M. E. Genetics of eosinophilic esophagitis //Mucosal immunology. – 2017. – Т. 10. – №. 3. – С. 580-588.
4. O’Shea K. M. et al. Pathophysiology of eosinophilic esophagitis //Gastroenterology. – 2018. – Т. 154. – №. 2. – С. 333-345.
5. Von Arnim U. et al. Helicobacter pylori infection is associated with a reduced risk of developing eosinophilic oesophagitis //Alimentary pharmacology & therapeutics. – 2016. – Т. 43. – №. 7. – С. 825-830.
6. Dunn J. L. M. et al. Esophageal type 2 cytokine expression heterogeneity in eosinophilic esophagitis in a multisite cohort //Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2020. – Т. 145. – №. 6. – С. 1629-1640. e4.
7. Barni S. et al. Pediatric eosinophilic esophagitis: a review for the clinician //Italian Journal of Pediatrics. – 2021. – Т. 47. – №. 1. – С. 1-14.
8. Sherrill J. D. et al. Variants of thymic stromal lymphopoietin and its receptor associate with eosinophilic esophagitis //Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2010. – Т. 126. – №. 1. – С. 160-165. e3.
9. Litosh V. A. et al. Calpain-14 and its association with eosinophilic esophagitis //Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2017. – Т. 139. – №. 6. – С. 1762-1771. e7.
10. Clayton F., Peterson K. Eosinophilic esophagitis: pathophysiology and definition //Gastrointestinal Endoscopy Clinics. – 2018. – Т. 28. – №. 1. – С. 1-14.
11. Blanchard C. et al. Periostin facilitates eosinophil tissue infiltration in allergic lung and esophageal responses //Mucosal immunology. – 2008. – Т. 1. – №. 4. – С. 289-296.
12. Blanchard C. et al. Eotaxin-3 and a uniquely conserved gene-expression profile in eosinophilic esophagitis //The Journal of clinical investigation. – 2006. – Т. 116. – №. 2. – С. 536-547.
13. Beppu L. Y. et al. TGF-β1–induced phospholamban expression alters esophageal smooth muscle cell contraction in patients with eosinophilic esophagitis //Journal of allergy and clinical immunology. – 2014. – Т. 134. – №. 5. – С. 1100-1107. e4.
14. Zuo L. et al. IL-13 induces esophageal remodeling and gene expression by an eosinophil-independent, IL-13Rα2–inhibited pathway //The Journal of Immunology. – 2010. – Т. 185. – №. 1. – С. 660-669
15. Wong C. K. et al. Thymic stromal lymphopoietin induces chemotactic and prosurvival effects in eosinophils: implications in allergic inflammation //American journal of respiratory cell and molecular biology. – 2010. – Т. 43. – №. 3. – С. 305-315.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Фасциолез
• Энтеробиоз
• Болезнь Крона
• Язвенный колит
• Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
• Целиакия
• Запор
• Синдром раздраженного кишечника
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Статьи по теме Иммунология

• Аллергический ринит
• Пищевая аллергия
• Гиперчувствительный пневмонит
• Наследственный ангиоотек
• Крапивница
• Бронхиальная астма
• Атопический дерматит
• Анафилаксия
• Мастоцитоз
• Узловатая почесуха
• Системная красная волчанка

Болезни в статье:

• B98.0 Helicobacter pylori [H. рylori] в качестве причины болезней, классифицированных в других рубриках
• K90.0 Целиакия
• M05 Серопозитивный ревматоидный артрит
• E06.3 Аутоиммунный тиреоидит
• G35 Рассеянный склероз
• D80-D89 Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
• L20 Атопический дерматит
• L27.2 Дерматит, вызванный съеденной пищей
• J45 Астма
• K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

Фармгруппы в статье:

• Ингибиторы протонного насоса
• Глюкокортикостероиды

×

или

Зарегистрироваться

• Эзофагит эрозивный

• Инфекции пищеварительных путей

• Инфекционное заболевание ЖКТ

• Эрозивный эзофагит

• Острая эрозия пищевода

эзофагит

воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта