K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс, МКБ-10

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое заболевание, связанное с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дисфункцией нижнего пищеводного сфинктера и патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами, приводящими к повреждению слизистой оболочки пищевода [1].

Классификация

В клинической практике используется Монреальская классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая подразделяет заболевание на эндоскопически негативную форму (функциональная ГЭРБ) и эрозивный эзофагит [2].

Этиология и патогенез

Факторы риска развития ГЭРБ:

1. ожирение и избыточная масса тела,
2. курение,
3. возраст старше 50 лет,
4. длительный прием НПВС (в т.ч. ацетилсалициловой кислоты) в анамнезе [1]

В основе развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лежит ряд взаимосвязанных процессов:

1. Увеличение частоты преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) – эпизодов кратковременного расслабления, приводящих к его открытию вне акта глотания. Хотя ПРНПС наблюдаются и в норме, их учащение в постпрандиальном периоде способствует появлению симптомов ГЭРБ;
2. Снижение пищеводного клиренса – как объемного (за счет нарушения перистальтики пищевода), так и химического (из-за снижения нейтрализующего действия бикарбонатов слюны);
3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая приводит к проксимальному смещению пищеводно-желудочного перехода и снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако ГЭРБ может развиваться и без ГПОД;
4. Замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и нарушение его опорожнения, что увеличивает внутрижелудочное давление и способствует желудочно-пищеводным рефлюксам.

В результате этих процессов увеличивается частота кислотных гастроэзофагеальных рефлюксов, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода, развитию воспалительной реакции и формированию характерных симптомов заболевания [1, 3].

Клиническая картина

Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы ГЭРБ.

К пищеводным симптомам ГЭРБ относятся:

• изжога (в т.ч. изжога, приводящая к нарушению сна),
• регургитация,
• отрыжка,
• дисфагия,
• одинофагия,
• боль в эпигастрии,
• некоронарогенные боли за грудиной.

К внепищеводным проявлениям ГЭРБ относятся:

• хронический кашель, связанный с рефлюксом,
• хронический ларингит,
• бронхиальная астма,
• эрозии твердых тканей зубов.

ГЭРБ может приводить к развитию опасных осложнений, таких как:

• кровотечения,
• стриктуры,
• пищевод Баррета,
• аденокарцинома пищевода [1, 3].

Диагностика

Алгоритм диагностики

Для установления диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо одновременное соблюдение клинических и инструментальных критериев.

При наличии соответствующей клинической картины рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии. Для оценки морфологических изменений слизистой пищевода используется Лос-Анджелесская классификация [3].

Эрозивный эзофагит степени А без клинических проявлений не может служить основанием для подтверждения диагноза ГЭРБ. В ряде случаев такая эндоскопическая картина обнаруживается у здоровых индивидуумов. Эрозивный эзофагит степени В определяется как ГЭРБ только при наличии характерных клинических проявлений. Степень С и D достоверно свидетельствуют о диагнозе ГЭРБ, при этом степень D расценивается как тяжелая форма ГЭРБ [4].

Недостаточность замыкательной функции кардии не является диагностическим критерием ГЭРБ и не может быть установлена при проведении ЭГДС, так как кардия открывается рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха [1].

Во время эндоскопического исследования проводится предварительная дифференциальная диагностика при подозрении на пищевод Баррета. Пищевод Баррета ‒ это замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим (железистым) эпителием, выявляемое при эндоскопическом исследовании, с последующим гистологическим подтверждением кишечной метаплазии в биоптате. Это состояние опасно развитием на его фоне аденокарциномы пищевода. Диагноз пищевода Баррета должен быть подтвержден данными прицельной биопсии, которая была выполнена после курса антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы. Это необходимо для снижения доли ложноотрицательных результатов, так как воспалительная инфильтрация затрудняет определение диспластических изменений эпителия пищевода [5]. Также биопсия может проводиться во время повторной ЭГДС для дифференциальной диагностики с эозинофильным эзофагитом при неэффективности терапии, однако не является обязательным этапом рутинной диагностики ГЭРБ [1].

Внутрипищеводная суточная pH-метрия ‒ метод диагностики, с помощью которого определяются такие показатели, как:

• общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4,0,
• общее число рефлюксов за сутки,
• число рефлюксов продолжительностью более 5 минут,
• длительность наиболее продолжительного рефлюкса [5].

Согласно Лионскому консенсусу, если рН менее 4,0 в течение 4% от общего времени наблюдения, это считается нормой. Значение 4-6 % является сомнительным. При значении более 6% диагноз ГЭРБ считается достоверным [4]. Проведение внутрипищеводной суточной pH-метрии может быть показано при отсутствии патологических изменений слизистой пищевода, либо изменений степени А по Лос-Анджелесской классификации при наличии клинической картины ГЭРБ. При этом важно помнить о необходимости отмены антисекреторной терапии перед проведением исследования [1].

В ряде случаев более информативным методом является внутрипищеводная суточная pH-импедансометрия. Этот метод позволяет регистрировать не только кислые, но и слабокислые и слабощелочные рефлюксы в пищевод, а также дифференцировать рефлюксы и патологическую отрыжку и руминацию [1]. Согласно Лионскому консенсусу, количество рефлюксов менее 40 за сутки является нормой, 40-80 рефлюксов за сутки – сомнительным в отношении диагностики ГЭРБ. Более 80 рефлюксов за сутки достоверно свидетельствует о наличии ГЭРБ [4]. Проведение внутрипищеводной суточной pH-импедансометрии рекомендовано в следующих клинических ситуациях:

• отсутствие патологических изменений слизистой пищевода, либо изменения степени А по Лос-Анджелесской классификации при наличии клинической картины ГЭРБ на фоне отмены антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы,
• наличие исключительно внепищеводных симптомов ГЭРБ на фоне отмены антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы,
• при сохранении жалоб на изжогу, регургитацию, некоронарогенную боль в груди на фоне проведения антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы,
• при решении вопроса о проведении хирургического лечения [1].

Дифференциальный диагноз

ГЭРБ дифференцируют со следующими патологиями:

• ахалазия кардии,
• эозинофильный эзофагит,
• дивертикул Ценкера,
• язвенная болезнь желудка,
• гастропарез,
• функциональная диспепсия,
• стенокардия [3].

Лечение

Немедикаментозное лечение

Модификация образа жизни может быть эффективна в отношении купирования симптомов ГЭРБ. Основными рекомендациями являются:

1. снижение массы тела у пациентов с избыточной массой тела,
2. сон в положении с приподнятым изголовьем кровати у пациентов с ночными симптомами,
3. отказ от курения,
4. отказ от употребления алкоголя,
5. избегание позднего ужина,
6. уменьшение потребления продуктов, потенциально усугубляющих патологический рефлюкс.

Медикаментозное лечение

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) эффективны для лечения эрозивного эзофагита и купирования симптомов ГЭРБ. Прием ИПП рекомендуется за 30 минут до еды. В зависимости от выраженности клинических проявлений разработано несколько режимов применения ИПП:

• при неэрозивном рефлюкс-эзофагите и других неосложненных формах ГЭРБ – в режиме приема «по требованию» [1],
• при эрозивном эзофагите степени А по Лос-Анджелесской классификации – курс продолжительностью 4 недели в стандартной дозировке [1],
• при эрозивном эзофагите степени В, С, D по Лос-Анджелесской классификации, если рН < 4,0 более 6% от общего времени исследования – курс продолжительностью от 4 до 8 недель в стандартной дозировке ИПП [1]. При неэффективности терапии допустимо двукратное увеличение дозы препарата. При развитии рецидива ГЭРБ допустимо возобновление курса и назначение длительной поддерживающей терапии со снижением дозы до стандартной (стратегия «step-down approach») [3].

Также в отношении терапии ГЭРБ возможно применение:

• Блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов для купирования ночной симптоматики, а также при наличии кислых, слабокислых и слабощелочных рефлюксов по данным внутрипищеводной суточной pH-импедансометрии;
• Прокинетиков при замедлении моторно-эвакуаторной функции желудка;
• Альгинатов и антацидов для купирования симптомов ГЭРБ [1].

Хирургическое лечение

Показано при осложненном течении ГЭРБ (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией высокой степени, частые аспирационные пневмонии) [1].

Перспективные методы лечения

В настоящее время проводятся клинические испытания магнитного сфинктера пищевода. Он представляет собой кольцевую структуру из титановых бусин с магнитами внутри. Устройство располагается вокруг кардии. Притяжение между бусинами препятствует внутрижелудочному давлению, удерживая нижний пищеводный сфинктер в закрытом состоянии и предотвращая рефлюкс из желудка в пищевод.

Еще один новый подход в лечении ГЭРБ – имплантация электростимулятора для повышения тонуса мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера при сохранении его нормального расслабления [3].

Список литературы

1. Ивашкин В. Т. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Научного сообщества по изучению микробиома человека) //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2024. – Т. 34. – №. 5. – С. 111-135.
2. NB V. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101 (8): 1900-1920 //Am J Gastroenterol. – 2006. – Т. 101. – №. 8. – С. 1900-1920.
3. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and L - 9780323609623 [Электронный ресурс] // US Elsevier Health. URL: https://www.us.elsevierhealth.com/sleisenger-and-fordtrans-gastrointestinal-and-liver-disease-2-volume-set-9780323609623.html (Дата обращения: 01.02.2024).
4. Gyawali C.P., Kahrilas P.J., Savarino E., Zerbib F., Mion F., Smout AJPM, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018;67(7):1351–62. DOI: 10.1136/gutjnl-2017-314722
5. Ивашкин В. Т. и др. Профильная комиссия РГА по специальности «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Пищевод Баррета. Клинические рекомендации. – 2014.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Фасциолез
• Энтеробиоз
• Болезнь Крона
• Язвенный колит
• Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
• Эозинофильный эзофагит
• Целиакия
• Запор
• Синдром раздраженного кишечника
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Болезни в статье:

• K20 Эзофагит
• E66 Ожирение
• K44 Диафрагмальная грыжа
• J45 Астма
• K22.7 Пищевод Баррета
• C15 Злокачественное новообразование пищевода
• K22.0 Ахалазия кардиальной части
• K22.5 Дивертикул пищевода приобретенный
• K25 Язва желудка
• K31.84 Гастропарез
• K31.9 Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная
• I20 Стенокардия [грудная жаба]
• J69.0 Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами

Фармгруппы в статье:

• Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства
• Ингибиторы протонного насоса
• Прокинетики
• Антациды

×

или

Зарегистрироваться

• Синдром гастрокардиальный

• Билиарный рефлюкс-эзофагит

• Желудочно-пищеводный рефлюкс

• Эрозивный рефлюкс-эзофагит

• Язвенный рефлюкс-эзофагит

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

• Неэрозивная рефлюксная болезнь

• Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

• Гастрокардиальный синдром

• Синдром Ремхельда

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь