K59.0 Запор, МКБ-10

Определение

Запор – это симптом, который сочетает изменение консистенции стула в соответствии с типами 1 и 2 по Бристольской шкале, затруднение дефекации и ощущение неполного опорожнения [1, 2].

Классификация

По этиологии запоры по этиологии делятся на:

• Первичный (функциональный) запор – заболевание функциональной природы, при котором отсутствуют органические (структурные) изменения кишечника;
• Вторичный запор является следствием или проявлением другого заболевания [1].

Диагноз хронического запора устанавливается в случае, если симптомы сохраняются на протяжении 3 месяцев [2].

Выделяют три категории функционального запора:

• Запор с нормальным транзитом кишечного содержимого характеризуется ощущением неполного опорожнения кишечника и может сопровождаться болевым синдромом. В ряде случаев это состояние соответствует синдрому раздраженного кишечника с запором (СРК-З) [1];
• Запор с замедленным транзитом кишечного содержимого сочетается со снижением частоты стула менее 1 раза в неделю, отсутствием позывов на дефекацию, общей слабостью и утомляемостью, а также неэффективностью клетчатки и слабительных препаратов;
• Запор, вызванный нарушением эвакуации кишечного содержимого (диссинергическая дефекация), также сопровождается ощущением неполного опорожнения и требует дополнительного напряжения или манипуляций для облегчения дефекации [1, 2].

Этиология и патогенез

Запор с нормальным транзитом кишечного содержимого (синдром раздраженного кишечника с запором) возникает из-за нарушения и диссоциации сенсорной и моторной функции аноректальной зоны и часто ассоциируется со стрессом. В этом случае показатели инструментальных исследований физиологической функции не имеют отклонений от нормы. Запор с замедленным транзитом кишечного содержимого обусловлен нарушением моторной функции кишечника. Запор, вызванный нарушением эвакуации кишечного содержимого (диссинергическая дефекация), развивается по причине диссинергизма мышц, участвующих в дефекации [2].

Клиническая картина

Клиника запора проявляется следующим образом:

• частота стула менее 3 раз в неделю,
• масса кала менее 35 г в сутки,
• консистенция кала соответствует типу 1 (отдельные твердые комочки кала в виде «орешков», «овечий кал») или типу 2 (кал нормальной формы, но с твердыми комочками) по Бристольской шкале формы стула,
• ощущение неполного опорожнения после дефекации,
• необходимость дополнительного напряжения, натуживания для опорожнения при дефекации,
• возможно использование дополнительных ручных манипуляций для опорожнения при дефекации [1].

Диагностика

Разработаны четкие критерии для установления диагноза запора [1].

Также при выявлении заболевания необходимо выявлять «симптомы тревоги», указывающие на развитие колоректального рака. К ним относятся:

• выраженная потеря веса за короткий промежуток времени,
• развитие анемии,
• наличие примеси крови в кале,
• наследственный анамнез по колоректальному раку.

Для исключения колоректального рака пациентам старше 50 лет, а также при наличии тревожных симптомов, рекомендуется колоноскопия [1].

Специальные методы инструментальной диагностики используются для установления патогенеза хронического запора при неэффективности базисной терапии.

Первым этапом инструментальной диагностики является рентгенологическое исследование толстокишечного транзита с контрастным веществом (проктография, дефекография). Эти методы используются для оценки скорости транзита, а также степени и локализации его замедления [1]. Рентгенологическое исследование позволяет установить наличие ректоцеле, наружного и внутреннего выпадения прямой кишки, опущения промежности и сигмоцеле.

Для подтверждения диссинергизма мышц, отвечающих за процесс дефекации, проводятся:

• Тест изгнания баллона из прямой кишки. Диссинергизм мышц тазового дна можно заподозрить, если пациент не может изгнать баллон, наполненный воздухом, в течение 3 минут [3].
• Электромиография анального сфинктера и мышц тазового дна. Этот метод помогает оценить не только сократимость волокон мышц тазового дна в произвольном и рефлекторном порядке, но и их иннервацию.
• Аноректальная манометрия представляет собой измерение давления внутри прямой кишки в момент попытки дефекации и синхронного изменения внутрианального давления или электромиографической активности в момент натуживания. Соотношение внутриректального и внутрианального давления представляет собой манометрический паттерн. Выделяют 4 манометрических паттерна функциональных расстройств дефекации [4].

Лечение

Разработано несколько ступеней немедикаментозного, медикаментозного и хирургического лечения запоров. Каждый из подходов применяется только при неэффективности всех предшествующих.

1. Добавление в рацион пищевых волокон. В настоящее время наиболее эффективной в отношении терапии хронического запора биологической добавкой признан псиллиум, или оболочка семян подорожника [5, 6]. По данным систематического обзора Van der Schoot et al. эффективность псиллиума была сопоставима, а в ряде случаев даже превосходила эффективность медикаментозной терапии заболевания [6].
2. Осмотические слабительные (макрогол, лактулоза и лактиол) – следующая ступень терапии при неэффективности псиллиума и коррекции диеты. Эти препараты размягчают и увеличивают объем кишечного содержимого [7].
3. Контактные слабительные (бисакодил, натрия пикосульфат) назначаются не более чем на 2 недели при неэффективности осмотических слабительных. Они стимулируют перистальтику кишечника благодаря стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника [8]. Однако прием этих препаратов часто сопряжен с побочными эффектами (схваткообразные боли в животе, диарея, электролитные нарушения) и может вызывать привыкание.
4. Прукалоприд – прокинетик, агонист 5-НТ4-рецепторов, назначается при неэффективности предшествующих методов медикаментозной терапии [9].
5. Хирургическое лечение может быть показано при функциональном запоре с замедлением транзита кишечного содержимого, подтвержденного инструментально, при неэффективности консервативной терапии. Применяется колэктомия, которая, сокращая протяженность кишечника, позволяет ускорить транзит содержимого и купировать заболевание. Такой подход наиболее эффективен в отношении запора, однако в меньшей степени позволяет устранить ощущение вздутия и абдоминальную боль, которая часто сопровождает хронический запор и вносит основной вклад в снижение качества жизни пациентов. Также не стоит забывать о вероятности развития послеоперационных осложнений [1].

Список литературы

1. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация колопроктологов России», Российской Гастроэнтерологической Ассоциации, Межрегиональной Общественной Организации «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека» «Запор», М.: 2024
2. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and L - 9780323609623 [Электронный ресурс] // US Elsevier Health. URL: https://www.us.elsevierhealth.com/sleisenger-and-fordtrans-gastrointestinal-and-liver-disease-2-volume-set-9780323609623.html (Дата обращения: 21.02.2024)
3. Ortengren, A. R., Ramkissoon, R. A., Chey, W. D., Baker, J. R., Staller, K., Iturrino, J., & Shah, E. D. (2021). Anorectal manometry to diagnose dyssynergic defecation: Systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. Neurogastroenterology and motility, 33(11), e14137. https://doi.org/10.1111/nmo.14137
4. Lacy B.E., Mearin F., Lin Chang et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016; 150 (6): 1393-1407. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.031.
5. Van der Schoot, A., Drysdale, C., Whelan, K., Dimidi, E.  The effect of fiber supplementation on chronic constipation in adults: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2022; 116 (4): 953–969. DOI: 10.1093/ajcn/nqac184.
6. Fleming V., Wade W.E. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults. Am J Geriatr Pharmacother  2010; 8 (6): 514-550. DOI: 10.1016/S1543-5946(10)80003-0.
7. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J., Nelson R.L. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation (review of the Cochrane collaboration). The Cochrane Library. 2011. Issue 1.  DOI: 10.1002/14651858.CD007570.pub2.
8. Bosshard W., Dreher R., Schnegg J., Bula C. The treatment of chronic constipation in elderly people: an update. Drugs Aging 2004; 21: 911-930. DOI: 10.2165/00002512-200421140-00002.    
9. Sajid, M. S., Hebbar, M., Baig, M. K., Li, A., & Philipose, Z. (2016). Use of Prucalopride for Chronic Constipation: A Systematic Review and Meta-analysis of Published Randomized, Controlled Trials. Journal of neurogastroenterology and motility, 22(3), 412–422. https://doi.org/10.5056/jnm16004

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Фасциолез
• Энтеробиоз
• Болезнь Крона
• Язвенный колит
• Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
• Эозинофильный эзофагит
• Целиакия
• Синдром раздраженного кишечника
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Болезни в статье:

• K58 Синдром раздраженного кишечника
• C20 Злокачественное новообразование прямой кишки
• D63.0 Анемия при новообразованиях (C00-D48+)
• N81.6 Ректоцеле

Фармгруппы в статье:

• Слабительные средства

×

или

Зарегистрироваться

• Запор хронический

• Функциональный запор

• Идиопатический запор

• Болезненные дефекации

• Возрастные запоры

• Запор при кормлении грудью

• Ректальный копростаз

• Склонность к запорам

• Случайные запоры

• Снижение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ

• Привычный запор

• Хронические запоры

• Хронический запор

• Вторичные запоры

• Запор у взрослых

• Идиопатическая констипация

• Дисхезия

• Запор психогенный

• Запор у грудных детей

• Каловый завал

• Колостаз

• Констипация

запор