L20 Атопический дерматит, МКБ-10

Определение

Атопический дерматит (АтД) – хроническое воспалительное заболевание кожи системного и мультифакторного характера, связанное с генетической предрасположенностью и нарушениями барьерной функции кожи. АтД характеризуется выраженным зудом, рецидивирующим течением, а также возрастными особенностями локализации и морфологии поражений [1].

Классификация

В зависимости от особенностей патогенеза выделяют следующие подтипы атопического дерматита:

• IgE-зависимый (экзогенный, генетически детерминированный) – наиболее распространенный подтип (80%), обусловленный первичным поражением кожного барьера (высокая частота мутаций филаггрина) и проявляющийся преимущественно как реакция гиперчувствительности на пищевые и аэроаллергены.
• IgE-независимый (эндогенный) – более редкий подтип, чаще развивающийся у женщин и нередко сопровождающийся контактными реакциями на металлы. Вероятно, в патогенезе этого подтипа важную роль играет дефицит белка супрабазина [2, 3].

По площади поражения атопический дерматит подразделяется на [4]:

• ограниченную форму (площадь поражения кожи ≤ 10%, с преимущественной локализацией на лице),
• распространенную форму (площадь поражения 10-50%),
• диффузную форму (поражение кожи более 50%).

Выделяют следующие клиническо-морфологические формы АтД [1]:

• экссудативная,
• эритематозно-сквамозная,
• эритематозно-сквамозная с лихенификацией,
• лихеноидная,
• пруригинозная.

Стадии течения атопического дерматита: обострение, неполная ремиссия (с сохраняющимися признаками сухости и шелушения кожи несмотря на значительное уменьшение симптомов) и полная ремиссия (отсутствие всех клинических признаков заболевания).

Этиология

Точные этиологические факторы, обусловливающие развитие атопического дерматита, остаются неустановленными, поскольку его патогенез определяется сложным взаимодействием генетической предрасположенности и внешних экологических воздействий.

Генетические факторы риска

• Семейная предрасположенность к атопическим заболеваниям (АтД, бронхиальная астма или аллергический ринит) представляет из себя наиболее значимый фактор риска атопического дерматита. Было установлено, что у 70% пациентов с АтД наблюдается отягощенный семейный анамнез по атопическим заболеваниям. У детей с одним родителем-аллергиком риск развития АтД увеличивается в 2-3 раза, а при наличии атопии у обоих родителей – в 3-5 раз [5].
• Мутации гена FLG. Нарушение функции гена филаггрина (FLG), приводящее к дефектам эпидермального барьера, является ключевым фактором риска атопического дерматита, а также других кожных и аллергических заболеваний, включая аллергический контактный дерматит, бронхиальную астму и пищевую аллергию. Кроме того, в патогенезе АтД могут быть задействованы и другие гены, регулирующие врождённую иммунный ответ и функцию Т-клеток [6].

Экологические факторы риска

Факторы окружающей среды, включая климатические условия, уровень урбанизации, загрязнение атмосферного воздуха, раннее взаимодействие с непатогенными микроорганизмами и жёсткость водопроводной воды, могут модифицировать риск формирования атопического дерматита.

• Гигиеническая гипотеза. Систематические обзоры показали обратную связь между АтД и ранним контактом с эндотоксинами, посещением детских учреждений, заражением гельминтами, количеством братьев и сестёр, а также контактом с сельскохозяйственными животными или домашними собаками в раннем возрасте [7]. Однако достоверной связи с бактериальными или вирусными инфекциями установлено не было.
• Жёсткость воды. Эпидемиологические исследования установили связь между высокой жёсткостью воды (высоким содержанием карбоната кальция) и повышенной распространённостью АтД у детей. Согласно метаанализу 2021 года, включившему данные семи наблюдательных исследований с участием почти 386 000 человек, риск атопического дерматита у детей, подвергавшихся воздействию жёсткой воды, увеличивался на 28% (ОШ 1,28, 95% ДИ 1,09-1,50) [8]. Однако авторы отметили низкую достоверность этих данных из-за высокого риска систематической ошибки и гетерогенности определения «жёсткой воды».

Патогенез

Патогенез атопического дерматита включает множество механизмов, в том числе нарушение эпидермального барьера, дисрегуляция иммунного ответа с преобладанием T2-реакций и другие. Однако фактор, инициирующий воспалительные реакции в коже, остается неизвестным. Предположения о первичности нарушения барьерной функции кожи («гипотеза извне-вовнутрь») или иммунной дисрегуляции («гипотеза изнутри-наружу») создали основу для выделения эндотипов и фенотипов АтД [9].

Нарушение эпидермального барьера

Эпидермальный барьер, представленный роговым слоем (stratum corneum), обеспечивает первую линию защиты от внешней среды, включая патогены и аллергены, а также поддерживает водный баланс кожи. Нарушения структуры и функции рогового слоя приводят к повышенной трансэпидермальной потере воды, увеличению проницаемости, снижению способности удерживать влагу и изменениям состава липидов [10].

Филаггрин, продукт гена FLG, поддерживает целостность эпидермального барьера. Дефицит или дефект этого белка нарушает дифференцировку кератиноцитов, формирование плотных контактов между ними, синтез липидов и способность кожи удерживать воду, а также увеличивает риск кожных инфекций [11].

Другие факторы, приводящие к нарушению барьера:

• Дисбаланс активности протеаз (например, калликреинов) и антипротеаз (например, ингибитора LEKTI) в роговом слое;
• Нарушение функции плотных контактов, участвующих в защите межклеточного пространства, в результате снижения экспрессии соответствующих белков (например, клаудина-1) [12];
• Контаминация микробами (например, Staphylococcus aureus) и стимулируемое ими выделение провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-4, ИЛ-13 и ИЛ-31, что ещё больше ухудшает барьерную функцию [13].

Генетическая предрасположенность

Генетическая предрасположенность подтверждается исследованиями на близнецах, где конкордантность у монозиготных близнецов достигает 80%, а у дизиготных – 20% [14]. Основные генетические изменения связаны с комплексом дифференцировки эпидермиса (локус 1q21), включающим FLG. Потеря функции FLG повышает риск АтД в 3-4 раза [15].

Иммунная дисрегуляция и воспаление

Иммунный ответ при АтД характеризуется доминированием T2-клеточного типа. T2-цитокины (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-31) нарушают барьерную функцию кожи, подавляют синтез антимикробных пептидов и поддерживают хроническое воспаление [13, 16].

Изменения микробиома кожи

У большинства пациентов с АтД наблюдается снижение разнообразия кожного микробиома и преобладание Staphylococcus aureus. Обострения кожной инфекции сопровождаются уменьшением количества полезных микроорганизмов, таких как Streptococcus spp., Corynebacterium spp. и Propionibacterium spp., и увеличением популяции S. aureus. После лечения микробное разнообразие восстанавливается [17].

Staphylococcus aureus выделяет белки и токсины (например, суперантигены), которые вызывают воспалительный ответ и аллергию, поддерживая хроническое воспаление и усиливая симптомы заболевания.

Нейроиммунные взаимодействия

Хронический зуд, основной симптом АтД, обусловлен сложным взаимодействием периферических нервных волокон, кератиноцитов и T2-цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-31) [16]. При повреждении кожного барьера кератиноциты выделяют алармины, в т. ч. ИЛ-33, который стимулирует синтез Т2-цитокинов врожденными лимфоидными клетками 2-го типа (ВЛК2), а также способствует росту внутриэпителиальных нервных волокон и тем самым – снижению порога зуда. Зуд у пациентов с АтД могут вызывать механические (трение одежды) и химические раздражители (пот, бытовая химия), а также Т2-цитокины, гистамин и ряд других пруритогенов. Расчёсывая зудящие участки кожи, пациент ещё больше повреждает кожный барьер – таким образом, формируется порочный круг «зуд – расчесывание», который способствует хронизации воспалительного процесса [13].

Источник: Tsoi L. et al. Novel insights into atopic dermatitis //Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2023. – Т. 151. – №. 5.

Клиническая картина

Как правило, заболевание манифестирует у детей первого года жизни и изменяется в проявлениях с течением времени, в результате чего выделяют 3 периода, между которыми могут наблюдаться эпизоды ремиссии [1]:

Младенческий период

Преобладает экссудативная форма заболевания с острыми или подострыми воспалительными очагами, локализующимися преимущественно на коже лица и волосистой части головы. В дальнейшем высыпания распространяются на наружные поверхности голеней и предплечий, туловища, ягодиц. Наблюдается красный дермографизм. Обострения в значительной степени связаны с пищевыми факторами. В 60% случаев младенческий период АтД заканчивается полным выздоровлением.

Детский период

Очаги поражения локализованы преимущественно в локтевых и подколенных сгибах, области предплечий и запястий. Высыпания представлены милиарными или лентикулярными папулами, папуловезикулами и эритематозно-сквамозными элементами с эрозиями и экскориациями. Дерматографизм становится розовым или белым. Могут наблюдаться дисхромии, пигментация век и ангулярный хейлит.

Подростковый и взрослый период

Преимущественные локализации поражений – локтевые и коленные сгибы, сгибательные поверхности голеностопных и лучезапястных суставов, заушные области и задняя поверхность шеи. Очаги представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификациями, экскориациями и трещинами. На месте разрешившихся очагов могут оставаться участки гипо- или гиперпигментации. Отмечаются повышенная сухость кожи и наличие белого дермографизма. Нередко заболевание сопровождается упорным зудом.

Для атопического дерматита характерно сезонное изменение интенсивности симптомов, с более частыми обострениями в холодное время года из-за сухости воздуха и снижения влажности. Ухудшение состояния кожи провоцируется при воздействии причинно-значимых аллергенов, неспецифических ирритантов, при эмоциональном стрессе и повышенном потоотделении.

Эритродермия – наиболее тяжелое проявление атопического дерматита, которое характеризуется генерализованным поражением кожи (эритема, инфильтрация, лихенификация, шелушение), лихорадкой и симптомами интоксикации. Это состояние встречается у небольшой доли пациентов и требует немедленного лечения.

Диагностика

Диагностические критерии

Диагноз атопического дерматита устанавливается на основании сочетания не менее трёх основных и трёх дополнительных критериев, предложенных J.M. Hanifin и G. Rajka [18].

Основные диагностические критерии:

1. Кожный зуд;
2. Типичная морфология и локализация кожных поражений:

• У детей первых лет жизни: эритема и высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей;
• У детей старшего возраста и взрослых: лихенификация и расчёсы в области сгибательных поверхностей конечностей;

3. Хроническое рецидивирующее течение;
4. Наличие атопических заболеваний у пациента или в семейном анамнезе (атопический дерматит, пищевая аллергия, бронхиальная астма, аллергический ринит).

Дополнительные диагностические критерии:

• ксероз (сухость кожи),
• гиперлинеарность («складчатость») ладоней и подошв или фолликулярный гиперкератоз,
• повышение общего и/или специфических IgE в сыворотке крови,
• начало заболевания до 2 лет,
• склонность к кожным инфекциям (Staphylococcus aureus, Herpes simplex),
• локализация поражений на кистях и стопах,
• экзема сосков,
• хейлит,
• рецидивирующие конъюнктивиты,
• симптом Денни-Моргана (дополнительная складка на нижнем веке),
• кератоконус,
• передняя субкапсулярная катаракта,
• гиперпигментация периорбитальной области,
• бледность или эритема лица,
• себорейная экзема,
• складки на передней поверхности шеи,
• зуд при потоотделении,
• обострение под воздействием провоцирующих факторов (шерстяная одежда, мыло, пищевые аллергены, эмоциональный стресс и др.),
• перифолликулярная акцентуация,
• непереносимость некоторых пищевых продуктов,
• сезонные обострения (ухудшение зимой, улучшение летом),
• белый дермографизм.

Для точной постановки диагноза АтД следует дифференцировать с Т-клеточной лимфомой, контактным дерматитом, себорейным дерматитом, нуммулярной экземой, чесоткой, псориазом, ихтиозом и рядом других состояний. У детей учитывают дополнительные заболевания, включая пеленочный дерматит.

Методы диагностики

Исследования, выполняемые для уточнения диагноза атопического дерматита, включают [1]:

• Кожные тесты с аллергенами выявляют IgE-зависимые аллергические реакции. Исследования показаны при отягощенном по аллергическим заболеваниям семейном анамнезе, наличии у пациента сопутствующих аллергических состояний (бронхиальная астма, аллергический ринит) или анамнестических данных о связи обострения АтД и контакта с определенным аллергеном. Кожные тесты проводятся при отсутствии острых проявлений заболевания и на непораженных участках кожи. Альтернативный метод диагностики – определение уровня аллерген-специфических IgE к подозреваемым аллергенам.
• Определение общего IgE имеет ограниченную диагностическую ценность и применяется при первичной диагностике только в случае отсутствия достаточного числа диагностических критериев для установления диагноза АтД.
• В сомнительных случаях, при наличии симптомов, схожих с проявлениями других заболеваний, может потребоваться проведение биопсии кожи с дальнейшим гистологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика

Источник: Намазова-Баранова Л. С. и др. Атопический дерматит у детей: современные клинические рекомендации по диагностике и терапии //Вопросы современной педиатрии. – 2016. – Т. 15. – №. 3. – С. 279-294.

Лечение

Степень тяжести атопического дерматита определяется по шкалам SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis, Шкала атопического дерматита), EASY (Eczema Area and Severity Index, Индекс распространенности и тяжести поражения при экземе) и SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score, Шесть степеней тяжести атопического дерматита). В соответствии со степенью тяжести определяется дальнейшая лечебная тактика.

Сумма баллов по шкале SCORAD зависит от локализации и распространенности процесса, интенсивности проявлений, выраженности зуда и нарушений сна. Минимальное значение – 0 (клинические проявления отсутствуют), максимальное – 103 (наиболее выраженные проявления). При значении SCORAD до 20 баллов определяется легкое течение АтД, 20-40 баллов – среднетяжелое течение, выше 40 баллов – тяжелое [4].

Источник: Wollenberg A. et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: part I–systemic therapy //Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2022. – Т. 36. – №. 9. – С. 1409-1431.

К основным терапевтическим средствам и мероприятиям, применяемым при лечении атопического дерматита, можно отнести [1]:

• Эмоленты – увлажняющие и смягчающие косметические средства, восстанавливающие целостность водно-липидного баланса, предотвращают трансэпидермальную потерю влаги в условиях поврежденного эпидермального барьера. Эти средства обладают ГКС-сберегающим эффектом и используются на всех этапах лечения заболевания, в т. ч. в период полной ремиссии для предотвращения развития обострений. Наносятся ежедневно, не менее 2 раз в день, в т. ч. после каждого купания и контакта с водой [4].
• Местные кортикостероиды (мГКС) – препараты первой линии для лечения обострений АтД и стартовой терапии среднетяжелых и тяжелых форм. Местные ГКС могут вызывать системные эффекты и атрофию кожи при нанесении на области с тонким эпидермисом, а также при использовании у младенцев, поэтому применяются в течение ограниченного времени.
• Топические ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) – препараты второй линии. Они не провоцируют атрофию кожи и не влияют на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, применяются в дополнение к мГКС или после их отмены.
• Антигистаминные препараты. Как правило, используются блокаторы Н1-рецепторов I поколения короткими курсами для уменьшения ночного зуда при обострениях АтД. При длительном применении эти препараты могут приводить к нарушению когнитивных функций у детей. Антигистаминные препараты II поколения обладают слабым действием в отношении хронического интенсивного зуда, поэтому не нашли широкого применения при АтД.
• Дупилумаб – генно-инженерный биологический препарат (ГИБП), блокатор альфа-субъединицы рецептора ИЛ-4. Применяется у пациентов в возрасте 6 месяцев и старше при тяжелом течении АтД, отсутствии результата от стандартной терапии или наличии противопоказаний к ее применению [1, 19].
• Ингибиторы янус-киназ (JAK) [1, 19]:
  • Аброцитиниб, упадацитиниб применяются у пациентов старше 12 лет со среднетяжелым и тяжелым течением при наличии показаний к системной терапии;
  • Барицитиниб используется у детей от 2 лет со среднетяжелым и тяжелым течением АтД.
• Антибактериальная терапия (АБТ):
  • Системная АБТ применяется только при подтвержденной тяжелой бактериальной инфекции кожи;
  • Для локальной АБТ (на инфицированные очаги) используются: фузидовая кислота, бацитрацин + неомицин, мупироцин, эритромицин, сульфатиазол серебра, гентамицин, в т. ч. в комбинации с мГКС.
• Циклоспорин и азатиоприн используются при тяжелых формах АтД как препараты резерва.
• Системные глюкокортикостероиды применяются только для купирования тяжелых обострений максимально возможным коротким курсом.
• Гипоаллергенный режим. Уменьшение контакта с выявленным причинно-значимым аллергеном является первым шагом в лечении заболевания. При наличии пищевой непереносимости как провоцирующего фактора обострений АтД у детей проводится временное исключение продукта из рациона с возможностью повторного введения продукта после стабилизации процесса. При сенсибилизации к аэроаллергенам на период цветения составляется более строгая гипоаллергенная диета с учетом перекрестных реакций на пищу.
• Аллерген-специфическая иммунотерапия эффективна при сопутствующих аллергических патологиях (бронхиальная астма, аллергический ринит), однако не применяется для целенаправленного лечения АтД.
• Фототерапия используется у пациентов старше 3 лет с распространенным поражением кожи, устойчивым к стандартным методам терапии.

Источник: Tsoi L. et al. Novel insights into atopic dermatitis //Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2023. – Т. 151. – №. 5.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Союза педиатров России, Национального альянса дерматовенерологов и косметологов "Атопический дерматит", М.: 2023
2. Gavrilita E. et al. Insights into Intrinsic Atopic Dermatitis: immunogenicity, Dysbiosis, and Imaging (Reflectance Confocal Microscopy, Optical Coherence Tomography) //Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. – 2024. – С. 1377-1386.
3. Tokura Y., Hayano S. Subtypes of atopic dermatitis: From phenotype to endotype //Allergology International. – 2022. – Т. 71. – №. 1. – С. 14-24.
4. Намазова-Баранова Л. С. и др. Атопический дерматит у детей: современные клинические рекомендации по диагностике и терапии //Вопросы современной педиатрии. – 2016. – Т. 15. – №. 3. – С. 279-294.
5. Eichenfield L. F. et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis //Journal of the American Academy of Dermatology. – 2014. – Т. 70. – №. 2. – С. 338-351.
6. Rodríguez E. et al. Meta-analysis of filaggrin polymorphisms in eczema and asthma: robust risk factors in atopic disease //Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2009. – Т. 123. – №. 6. – С. 1361-1370. e7.
7. Flohr C., Yeo L. Atopic dermatitis and the hygiene hypothesis revisited //Pathogenesis and management of atopic dermatitis. – 2011. – Т. 41. – С. 1-34.
8. Jabbar‐Lopez Z. K. et al. The effect of water hardness on atopic eczema, skin barrier function: a systematic review, meta‐analysis //Clinical & Experimental Allergy. – 2021. – Т. 51. – №. 3. – С. 430-451.
9. Czarnowicki T. et al. Atopic dermatitis endotypes and implications for targeted therapeutics //Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2019. – Т. 143. – №. 1. – С. 1-11.
10. Elias P. M., Wakefield J. S. Mechanisms of abnormal lamellar body secretion and the dysfunctional skin barrier in patients with atopic dermatitis //Journal of allergy and clinical immunology. – 2014. – Т. 134. – №. 4. – С. 781-791. e1.
11. Drislane C., Irvine A. D. The role of filaggrin in atopic dermatitis and allergic disease //Annals of Allergy, Asthma & Immunology. – 2020. – Т. 124. – №. 1. – С. 36-43.
12. Brandner J. M. et al. Epidermal tight junctions in health and disease //Tissue barriers. – 2015. – Т. 3. – №. 1-2. – С. e974451.
13. Tominaga M., Takamori K. Peripheral itch sensitization in atopic dermatitis //Allergology International. – 2022. – Т. 71. – №. 3. – С. 265-277.
14. Larsen F. S. Atopic dermatitis: a genetic-epidemiologic study in a population-based twin sample //Journal of the American Academy of Dermatology. – 1993. – Т. 28. – №. 5. – С. 719-723.
15. Palmer C. N. A. et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis //Nature genetics. – 2006. – Т. 38. – №. 4. – С. 441-446.
16. Schuler IV C. F. et al. Novel insights into atopic dermatitis //Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2023. – Т. 151. – №. 5. – С. 1145-1154.
17. Kong H. H. et al. Temporal shifts in the skin microbiome associated with disease flares and treatment in children with atopic dermatitis //Genome research. – 2012. – Т. 22. – №. 5. – С. 850-859.
18. Jm H. Diagnostic features of atopic dermatitis //Acta Derm Venereol. – 1980. – Т. 92. – С. 44-47.
19. Haddad E. B. et al. Current and emerging strategies to inhibit type 2 inflammation in atopic dermatitis //Dermatology and Therapy. – 2022. – Т. 12. – №. 7. – С. 1501-1533.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Дерматология

• Узловатая почесуха

Статьи по теме Иммунология

• Аллергический ринит
• Пищевая аллергия
• Гиперчувствительный пневмонит
• Наследственный ангиоотек
• Крапивница
• Бронхиальная астма
• Анафилаксия
• Мастоцитоз
• Эозинофильный эзофагит
• Узловатая почесуха
• Системная красная волчанка

Болезни в статье:

• J45 Астма
• J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
• L23 Аллергический контактный дерматит
• L27.2 Дерматит, вызванный съеденной пищей
• C84 Периферические и кожные T-клеточные лимфомы
• L25 Контактный дерматит неуточненный
• L21 Себорейный дерматит
• L30.0 Монетовидная экзема
• B86 Чесотка
• L40 Псориаз
• Q80 Врожденный ихтиоз
• L22 Пеленочный дерматит

Фармгруппы в статье:

• Глюкокортикостероиды
• H1-антигистаминные средства

×

или

Зарегистрироваться

• Дерматит аллергический

• Дерматит атопический

• Диатез экссудативный

• Дерматоз аллергический

• Аллергические заболевания кожи

• Аллергические кожные заболевания

• Аллергические поражения кожи

• Аллергические проявления на коже

• Аллергический дерматит

• Аллергический дерматоз

• Зудящий аллергический дерматоз

• Аллергические заболевания кожи неинфекционной этиологии

• Аллергические заболевания кожи немикробной этиологии

• Кожная аллергическая болезнь

• Кожная аллергическая реакция на лекарственные и химические препараты

• Кожно-аллергическое заболевание

• Аллергический диатез

• Острая экзема

• Хронический атопический дерматит

• Аллергический зудящий дерматоз

• Аллергическое заболевание кожи

• Аллергическое раздражение кожи

• Зудящая атопическая экзема

• Кожная реакция на прием медикаментов

• Распространенный нейродермит

• Экссудативный диатез

атопический дерматит