B18 Хронический вирусный гепатит, МКБ-10

Для лечения хронического гепатита В (ХГВ) применяют пэгилированный интерферон (Пэг‑ИНФ) α‑2а и α‑2b [A] или аналоги нуклеози(ти)дов: ламивудин [A], энтекавир, телбивудин и тенофовир. Показания:

• фиброз и/или индекс гистологической активности >1 балла по шкале METAVIR;
• уровень вирусной нагрузки — ДНК вируса гепатита В (ДНК ВГВ) >2000 МЕ/мл;
• активность АЛТ >ВГН (норма для мужчин 30 Ед/л, для женщин 19 Ед/л). При циррозе печени ВГВ-этиологии ЛС I линии являются аналоги нуклеози(ти)дов: назначают независимо от вирусной нагрузки и активности АЛТ. Предпочтение следует отдавать ЛС с высокой антивирусной активностью и высоким генетическим барьером (энтекавиру и тенофовиру).

Ламивудин п/о по 100 мг 1 раз в сутки; энтекавир п/о по 0,5 мг 1 раз в сутки, для инфицированных ламивудин-резистентными штаммами вируса и лиц с декомпенсированным циррозом печени — по 1 мг 1 раз в сутки; при почечной недостаточности необходима коррекция в зависимости от СКФ, (по Cl креатинина); телбивудин по 600 мг 1 раз в сутки при почечной недостаточности необходима коррекция; тенофовир по 300 мг 1 раз в сутки, при почечной недостаточности необходима коррекция. Лечение с определенной продолжительностью рекомендовано при назначении аналогов нуклеози(ти)дов HBeAg-позитивным пациентам при условии сероконверсии в анти‑НВе, после этого проводится консолидирующая терапия продолжительностью 12 мес. Долгосрочную терапию аналогами нуклеозидов/нуклеотидов применяют при отсутствии прогностических факторов достижения устойчивого вирусологического ответа как до, так и во время лечения. Эту стратегию рекомендуют больным с циррозом печени независимо от их HBeAg-статуса или достижения сероконверсии в анти‑НВе на фоне лечения. Им в качестве терапии I линии рекомендуют энтекавир или тенофовир. Независимо от используемого ЛС оптимальной целью лечения служит достижение стойкой и продолжительной авиремии. Лечение с определенной продолжительностью проводится Пэг‑ИНФ. 48‑недельный курс лечения Пэг‑ИНФ рекомендуют HBeAg-позитивным пациентам с высокой вероятностью анти-НВе сероконверсии. Эта форма терапии также может быть назначена HBeAg-негативным лицам с факторами прогноза успешного лечения и достижения устойчивого вирусологического ответа. Пэг‑ИНФα‑2b используют в дозе 1,5 мкг/кг, вводят п/к 1 раз в неделю; Пэг‑ИНФα‑2а используют в дозе 180 мкг, вводят п/к 1 раз в неделю.

Для лечения хронического гепатита С (ХГС) и цирроза печени ВГС (вирус гепатита С)-этиологии класса А (компенсированный цирроз) по классификации Чайлд-Пью используют комбинацию Пэг‑ИНФα с рибавирином: Пэг‑ИНФα‑2b (12 кДа) в дозе 1,5 мкг/кг, вводят п/к 1 раз в неделю, Пэг‑ИНФα‑2а (40 кДа) — в дозе 180 мкг п/к 1 раз в неделю. Рибавирин п/о 1,5 мг/кг ежедневно (см. рибавирин). Продолжительность при инфицировании ВГС генотипа 1 — 48 нед, при инфицировании генотипами 2 и 3 — 24 нед. Ингибиторы вирусной протеазы телапревир, боцепревир, симепревир дают в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином только для пациентов с ХГС генотипа 1. Телапревир в дозе 1125 мг 2 раза в сутки с едой, содержащей не менее 20 г жиров, вместе с Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирином в течение 12 нед. Далее в течение еще 12 (при отсутствии цирроза и быстром вирусологическом ответе) либо 36 нед проводится двойная противовирусная терапия Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирином. Боцепревир в дозе 800 мг 3 раза в сутки вместе с Пэг‑ИНФα‑2a или 2b и рибавирином в течение 24 (при отсутствии цирроза и неопределяемой ВГС‑РНК через 8 нед) либо 44 нед. Смещение сроков оценки ответа обусловлено 4‑недельным вводным периодом, в течение которого пациенты получают только Пэг‑ИНФα и рибавирин. Симепревир назначают п/о в дозе 150 мг 1 раз в сутки в комбинации с Пэг‑ИНФα‑2a или -2b и рибавирином в течение 12 нед, далее — стандартная терапия еще в течение 12 нед; ранее не леченные или пациенты с рецидивом после двойной терапии Пэг‑ИНФα и рибавирином продолжают получать Пэг‑ИНФα и рибавирин, в случае частичного ответа или отсутствия ответа на проведенную терапию Пэг‑ИНФα и рибавирином они продолжают получать Пэг‑ИНФα и рибавирин еще в течение 36 нед. Даклатасвир (ингибитор вирусного белка NS5A) п/о по 60 мг 1 раз в сутки; асунапревир (ингибитор протеазы NS3/4A) — по 100 мг 2 раза в сутки. Длительность — 24 нед. Возможна квадротерапия: комбинации Пэг‑ИНФα и рибавирина в сочетании с ЛС даклатасвир + асунапревир для пациентов с ХГС генотипа 1, включая цирроз печени (класс А по Чайлд-Пью).

Безинтерфероновые схемы противовирусной терапии хронического гепатита С (ХГС)

Для лечения пациентов с ХГС генотипа 1, в т. ч. с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью), используют комбинированный препарат Викейра Пак, содержащий 3 антивирусных вещества с различным механизмом: паритапревир (ингибитор протеазы NS3/4A)/ритонавир + омбитасвир (ингибитор белка NS5A) + дасабувир (ненуклеозидный ингибитор NS5B полимеразы). Викейра Пак при генотипе 1b у пациентов без цирроза печени применяют без рибавирина, курс — 12 нед; при генотипе 1b и циррозе печени назначают вместе с рибавирином, курс — 12 нед. Доза рибавирина определяется МТ (массой тела): до 75 кг — 1000 мг/сут; 75 кг и более — 1200 мг/сут.

Комбинация даклатасвир + асунапревир — еще одна схема безинтерфероновой терапии для пациентов с ХГС генотипа 1, включая компенсированный цирроз печени (класс А). Даклатасвир п/о по 60 мг 1 раз в сутки, асунапревир — по 100 мг 2 раза в сутки. Длительность — 24 нед.

Большое значение имеет риск межлекарственного взаимодействия с ЛС, клиренс которых зависит от изоферментов CYP3A4, CYP2D6.

Пэгинтерферон альфа-2a (peginterferon alfa-2a) [I, II]

Пэгинтерферон альфа-2b (peginterferon alfa-2b) [I, II]

Рибавирин (ribavirin) [I]

Противовирусное средство; гуанозиновый аналог, тормозит синтез гуаниновых нуклеотидов и ингибирует вирусную РНК‑полимеразу.

Показания. Лечение ХГС в комбинации с Пэг‑ИНФα у взрослых лиц. Тяжелый острый респираторный синдром.

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелые заболевания сердца, тяжелая печеночная недостаточность, почечная недостаточность (Cl креатинина <50 мл/мин), тяжелая анемия, аутоиммунные заболевания, тяжелая депрессия, возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью.

Побочные эффекты. Головная боль, бессонница, брадикардия, анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, диспноэ, анорексия, тошнота, аллергические реакции и др.

Дозы и применение. П/о 1 г (при массе тела <75 кг) или 1,2 г (при массе тела >75 кг) в комбинации с Пэг‑ИНФ 1 раз в неделю. Длительность лечения определяется генотипом вируса.

Телапревир (telaprevir)

Противовирусное средство; ингибитор сериновой NS3/4A-протеазы ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС генотипа 1 в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином у взрослых с компенсированным заболеванием печени, ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение (на основе интерферона) с рибавирином или без него было неэффективным.

Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 18 и старше 65 лет, одновременное применение с ЛС, клиренс которых зависит от активности изофермента CYP3A и повышение концентрации вещества в плазме крови которых сопровождается серьезными и/или угрожающими жизни явлениями.

Побочные эффекты. Анемия (>5%), сыпь (>5%), тромбоцитопения, лимфопения, зуд (>5%), тошнота (>5%), диарея (>5%).

Дозы и применение. П/о по 3 таблетки 2 раза в сутки с едой, содержащей ≥20 г жиров в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином.

Боцепревир (boceprevir)

Противовирусное средство; ингибитор сериновой NS3-4A-протеазы ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС генотипа 1 в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином у взрослых с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение (на основе интерферона) с рибавирином или без него было неэффективным.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о 800 мг 3 раза в сутки с едой, в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином в течение 24 (при отсутствии цирроза и неопределяемой HCV‑РНК через 8 нед) либо 44 нед.

Симепревир (simeprevir) [I]

Противовирусное средство; ингибитор сериновой NS3/4A‑протеазы ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС генотипа 1 в комбинации с Пэг‑ИНФα и рибавирином у взрослых с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение (на основе интерферона) с рибавирином или без него было неэффективным.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о 150 мг 1 раз в сутки с едой, вместе с Пэг‑ИНФα‑2a или 2b и рибавирином в течение 12 (у ранее не леченных, а также пациентов с рецидивом, включая цирроз печени и неопределяемой HCV‑РНК через 4 или 12 нед) либо 36 нед проводится двойная противовирусная терапия.

Дасабувир; омбитасвир + паритапревир + ритонавир (dasabuvir; ombitasvir + paritaprevir + ritonavir)

Противовирусное средство; комбинированный ингибитор: сериновой протеазы белков NS3/4A, полимеразы NS5A и ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5В ВГС, необходимые для репликации вируса.

Показания. ХГС генотипа 1, включая пациентов с циррозом печени.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. 2 таблетки (12,5/75/50 мг) 1 раз в сутки и 1 таблетка 250 мг 2 раза в сутки. В комбинации с рибавирином применяют для генотипа 1а и для генотипа 1b с циррозом. Дозу рибавирина рассчитывают по массе тела: 1000 мг при <75 кг и 1200 мг/сут при массе тела ≥75 кг, 2 раза в сутки. Продолжительность: см. инструкцию по применению препарата.

Даклатасвир (daclatasvir)

Противовирусное средство; ингибитор полимеразы NS5A ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС, в т. ч. при циррозе печени (класс А по Чайлд-Пью), в комбинации с асунапревиром только для лиц с генотипом 1b или в комбинации асунапревир + Пэг‑ИНФα + рибавирин — для пациентов с генотипом 1.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. Генотип 1b: даклатасвир 60 мг 1 раз в сутки + асунапревир 100 мг 2 раза в сутки, длительность 24 нед. Генотип 1: в комбинации: даклатасвир 60 мг 1 раз в сутки +асунапревир 100 мг/сут + рибавирин (1000 или 1200 мг/сут в зависимости от массы тела) + Пэг‑ИНФα 180 мкг, п/к 1 раз в неделю, длительность 24 нед.

Асунапревир (asunaprevir)

Противовирусное средство; ингибитор сериновой протеазы NS3/4A ВГС, необходимой для репликации вируса.

Показания. Лечение ХГС, в т. ч. при циррозе печени (класс А по Чайлд-Пью), в комбинации с даклатасвиром только для лиц с генотипом 1b или в комбинации препаратов даклатасвир + асунапревир + Пэг‑ИНФα + рибавирин — только для лиц с генотипом 1.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. 100 мг 2 раза в сутки в комбинации: ХГС генотипа 1b — даклатасвир 60 мг 1 раз в сутки, курс — 24 нед; генотип 1 — даклатасвир + асунапревир + рибавирин + Пэг‑ИНФα, курс — 24 нед.

Энтекавир (entecavir) [I]

Синтетический аналог нуклеозидов, являющийся среди них одним из самых перспективных для лечения ХГВ. Преимущества: минимальный риск развития резистентности (а значит, отсутствие рецидивов заболевания); возможность лечения больных, резистентных к терапии ламивудином.

Показания. ХВГ В у взрослых с признаками вирусной репликации и повышением активности трансаминаз (АЛТ или ACT) или при наличии гистологических признаков воспалительного процесса в печени.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о натощак по 0,5 мг 1 раз в сутки; при резистентности к ламивудину — по 1 мг 1 раз в сутки (через 2 ч после еды и за <2 ч до следующего приема пищи). Необходима коррекция при Cl креатинина <50 мл/мин.

Телбивудин (telbivudine) [I]

Синтетический тимидиновый аналог нуклеозида; ингибирует ДНК‑полимеразу ВГВ, активен только в отношении этого вируса.

Показания. ХГВ у взрослых с подтвержденной репликацией вируса и активным воспалительным процессом в печени.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о по 600 мг 1 раз в сутки. При ХПН: при Cl креатинина  ≥50 мл/мин — 600 мг/сут; 30–49 мл/мин — 600 мг каждые 48 ч; <30 мл/мин (состояние, не требующее проведения гемодиализа) — 600 мг каждые 72 ч; терминальная стадия — 600 мг каждые 96 ч.

Тенофовир (tenofovir) [I]

Синтетический аналог аденозин-5'-монофосфата; ингибирует ДНК‑полимеразу ВГВ, активен в отношении ВГВ и ВИЧ.

Показания. ХГВ у взрослых с подтвержденной репликацией вируса и активным воспалительным процессом в печени. Инфекция ВИЧ‑1.

Противопоказания, побочные эффекты. См. инструкцию по применению препарата.

Дозы и применение. П/о по 300 мг/сут.

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Болезни в статье:

• N17-N19 Почечная недостаточность
• D72.8.0* Лейкопения
• R63.0 Анорексия

Фармгруппы в статье:

• Противовирусные средства

×

или

Зарегистрироваться