N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации, МКБ-10

Определение

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это кровотечение, чрезмерное по длительности, объему кровопотери и/или частоте [1].

В соответствии с определениями FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) в пересмотре 2018 года нормальный менструальный цикл соответствует следующим характеристикам:

• продолжительность 24–38 дней;
• вариабельность не более 9 дней;
• длительность не более 8 дней [2].

В понятие АМК, таким образом, входят:

• менструальные кровотечения с началом чаще, чем 1 раз в 24 дня;
• длительные менструальные кровотечения – продолжительностью более 8 дней;
• чрезмерные по объёму менструальные кровотечения – более 80 мл [3].

Существует также понятие “обильное маточное кровотечение” (ОМК), предложенное NICE (National Institute for Health and Care Excellence). ОМК – это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая негативно влияет на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины [4]. Данный термин позволяет учитывать при постановке диагноза не только соответствие менструального цикла принятым нормам, но и физиологические особенности конкретной пациентки.

Классификация

Для выявления причин АМК и выбора адекватных методов диагностики FIGO рекомендует классификацию PALM-COEIN [2]. В этой аббревиатуре каждая буква обозначает патологию, приводящую к АМК, а дефис разделяет две этиологические группы: органическую (PALM) и функциональную (COEIN).

С точки зрения клиники АМК разделяют следующим образом:

• острое АМК – требующее неотложной медицинской помощи [3];
• хроническое АМК – маточное кровотечение, чрезмерное по длительности, объёму и/или частоте, возникающее на протяжении 3 месяцев и более [3].

Этиология и патогенез

Классификация PALM-COEIN в полной мере отражает этиологические факторы АМК.

Для понимания патогенеза АМК необходимо описать механизм нормального менструального кровотечения.

После овуляции оболочки доминантного фолликула васкуляризируются и подвергаются лютеинизации, т.е. накапливают липиды и изменяют ферментный профиль. В результате этих процессов образуется жёлтое тело, продуцирующее прогестерон. Этот стероидный гормон, действуя на эндометрий, не только стимулирует секрецию желёз, но и оказывает противовоспалительные эффекты [5].

Если беременность не наступает, жёлтое тело деградирует. Секреция прогестерона снижается, и его антиинфламматорное действие прекращается. В результате возникают следующие эффекты:

• в эндометрии повышается синтез провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ, под действием которых происходит деградация стромы и архитектуры сосудов функционального слоя [6];
• снижается содержание тканевого фактора свёртывания и плазминогена-1, синтез которых стимулирует прогестерон; дефицит этих факторов создаёт условия для продолжающегося кровотечения [7];
• повышается активность циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), т.к. прекращается ингибирующее действие прогестерона; под действием ЦОГ-2 растёт образование простагландина F_2α (PgF_2α), который вызывает спазм спиральных артерий [5, 8];
• эндометрий, достигший максимального развития к концу лютеиновой фазы, неустойчив к ишемии; описанные биохимические процессы способствуют отторжению функционального слоя; таким образом, спазм спиральных артерий одновременно лежит в основе инициации менструации, а также препятствует избыточной кровопотере [5, 8].

Этиологические факторы, включённые в классификацию PALM-COEIN, нарушают циклические процессы, происходящие в эндометрии, на том или ином этапе.

Источники: Deneris, Angela (2016). PALM-COEIN Nomenclature for Abnormal Uterine Bleeding. Journal of Midwifery & Women's Health, 61(3), 376–379. doi:10.1111/jmwh.12440; Barbara L. Hoffman, John 0. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. Williams Gynecology, 4th edition изд. New-York: McGraw Hill Professional, 2020.

В категорию “not otherwise classified” входят следующие причины АМК [9]:

• инфекционные заболевания:
  • воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ);
  • туберкулёз половых органов;
  • акушерские гнойно-септические осложнения: послеродовые или связанные с прерыванием беременности;
• артериовенозные мальформации;
• синдром Ашермана;
• истмоцеле (рубец после Кесарева сечения в нижнем маточном сегменте).

Обсуждается целесообразность выделения истмоцеле в качестве отдельного пункта классификации по этиологическому фактору, т.к. распространённость данной патологии продолжает расти [2].

При дифференциальной диагностике также важно учитывать причины кровотечения, не входящие в классификацию PALM-COEIN:

• кровотечения, связанные с беременностью:
  • имплантационное кровотечение;
  • прерывание беременности;
  • эктопическая беременность;
  • пузырный занос;
• травмы половых органов, инородные тела.

Клиническая картина

Возможные клинические проявления АМК:

• длительные и/или обильные менструальные кровотечения,
• межменструальные кровотечения [1].

Диагностика

Общий подход к диагностике АМК

Согласно рекомендациям FIGO, в основе жалоб пациентки на АМК может быть как одна, так и несколько причин. В пересмотре последних рекомендаций FIGO по диагностике и лечению АМК предлагается использовать диагностические матрицы [2].

Источник: Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS., FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions.

Матрица заполняется по мере проведения диагностических мероприятий. Заголовок столбца “Y” означает “yes”, заголовок “N” – “no”. Названия строк соответствуют классификации PALM-COEIN.

Если в ходе диагностического поиска та или иная причина кровотечения исключена, ставится отметка в столбце N напротив обозначения соответствующей патологии. Если заболевание подтверждено, делают отметку в столбце Y. В столбец “?” отметка вносится в том случае, если результаты исследований не позволяют ни подтвердить, ни исключить какой-либо из пунктов PALM-COEIN [2]. 

Сбор жалоб и анамнеза

Во время беседы с пациентом необходимо выяснить:

• количество, частоту, регулярность кровотечений [1];
• наличие посткоитального и межменструального кровотечения [10];
• наличие дисменореи и предменструального синдрома [10];
• данные о приёме препаратов, способных вызвать АМК: антикоагулянтов; нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС); препаратов гормонов; препаратов, влияющих на метаболизм дофамина (нейролептики, метоклопрамид, рисперидон, резерпин, опиоиды, метилдопа) [1, 9];
• гинекологический и репродуктивный анамнез.

Определение объёма кровотечения

Объективизировать объём менструального кровотечения возможно путём подсчёта использованных прокладок и тампонов. Метод актуален для выявления хронического АМК и дифференциальной диагностики с другими причинами анемизации.

Пациентке предлагают записывать количество гигиенических изделий, используемых ежедневно, а также оценивать степень их заполнения. Минимально заполненные прокладка или тампон оцениваются в 1 балл, заполненные приблизительно наполовину – в 5 баллов. Полностью пропитанный кровью тампон оценивают в 10 баллов, прокладку – в 20 баллов. Отмечают также наличие сгустков крови в выделениях: при наличии сгустков размером от 2 до 3 см к общему счёту прибавляют 1 балл, сгустков более 3 см – 5 баллов.

Подсчитывают суммарный балл за все дни менструации. Сумма, превышающая 100 баллов, свидетельствует в пользу диагноза АМК.

Источник: Barbara L. Hoffman, John 0. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. Williams Gynecology, 4th edition изд. New-York: McGraw Hill Professional, 2020.

В случае, если пациентка пользуется менструальной чашей, возможно прямое измерение объёма выделений при каждом извлечении изделия [9]. Кровопотеря в течение одной менструации не должна превышать 80 мл [1, 2].

Выявление чрезмерной частоты и нерегулярности менструаций облегчается при использовании мобильных приложений для отслеживания менструального цикла [9].

Физикальное обследование

Рекомендуются следующие мероприятия:

• стандартное физикальное обследование по общим принципам пропедевтики;
• осмотр шейки матки в зеркалах;
• бимануальное влагалищное исследование.

Лабораторная диагностика

Диагностика АМК включает следующие лабораторные исследования:

• β-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) крови – для исключения беременности,
• общий анализ крови,
• коагулограмма,
• ферритин (на уровень ферритина не влияет приём препаратов железа, в отличие от железа сыворотки),
• микроскопическое исследование влагалищных мазков – для исключения ВЗОМТ: частыми возбудителями слизисто-гнойного цервицита, сопровождаемого кровянистыми выделениями, являются C. trachomatis и N. gonorrhoeae [10],
• цитологическое исследование микропрепарата шейки матки – для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии,
• ТТГ (тиреотропный гормон) в плазме крови – при клинических признаках гипотиреоза.

При подозрении на врождённые дефекты системы гемостаза рекомендуется консультация врача-гематолога. Скрининг на наличие наследственных коагулопатий проводится при наличии хотя бы одного из следующих показаний:

1. обильные менструации, начиная с менархе;
2. кровотечение после родов, хирургических вмешательств и стоматологических манипуляций в анамнезе;
3. два и более из следующих признаков: гематомы 1-2 раза в месяц, носовое кровотечение 1-2 раза в месяц, частая кровоточивость дёсен, кровотечения у близких родственников.

Инструментальная диагностика

Для диагностики причин АМК показаны следующие инструментальные исследования:

• УЗИ органов малого таза; при отсутствии противопоказаний предпочтительно трансвагинальное УЗИ;
• МРТ органов малого таза – дополнительный метод, применяемый для дифференциальной диагностики органических поражений эндо- и миометрия;
• биопсия эндометрия (при подозрении на очаговое поражение – под контролем гистероскопии) проводится по следующим показаниям:
  • АМК у женщин старше 40 лет;
  • АМК у женщин младше 40 лет с факторами риска рака эндометрия, включая гиперэстрогению, ожирение, раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, применение тамоксифена;
  • АМК, не поддающиеся медикаментозной терапии.
• диагностическое выскабливание эндометрия под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскоба проводится:
  • при АМК у женщин в постменопаузе;
  • у женщин репродуктивного возраста при подозрении на патологию эндометрия по результатам УЗИ, МРТ и биопсии либо при отсутствии результатов от медикаментозной терапии при нормальных результатах биопсии эндометрия.

Лечение

Тактика лечения АМК зависит от клинической картины и результатов диагностических мероприятий.

При выявлении органической патологии назначается лечение в соответствии с протоколами для этого заболевания (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, миома матки, рак эндометрия, эндометриоз и т.д.).

При исключении патологии эндо- и миометрия назначается консервативная терапия, при неэффективности – хирургическое лечение.

Лечение острого АМК

Медикаментозная терапия:

• транексамовая кислота 3 г/сут, при тяжёлом кровотечении допустима доза до 4 г/сут, в течение 4 дней;
• гормональный гемостаз: КОК (комбинированные оральные контрацептивы) – по 1 таблетке каждые 4-6 часов с равным интервалом до остановки кровотечения (суммарная доза не более 100 мг/сут), постепенное снижение дозы до 1 таб./сут; лечение необходимо продолжать 21 день, для предотвращения рецидива АМК рекомендуется продлить приём КОК в монофазном режиме на последующие несколько месяцев.

При неэффективности консервативных мероприятий возможно хирургическое лечение:

• абляция эндометрия;
• эмболизация маточных артерий;
• гистерэктомия.

Важно отметить, что хирургическое лечение АМК возможно только при жизнеугрожающем кровотечении либо в случае, когда женщина завершила репродуктивную функцию.

Лечение хронического АМК

В первую очередь применяют консервативные методы лечения:

• транексамовая кислота 3 г/сут в течение первых 4 дней от начала кровотечения;
• НПВС с 1 дня менструации и до остановки кровотечения; возможно начало приёма НПВС за несколько дней до начала менструации;
• препараты железа – назначаются пациенткам с анемией или латентным железодефицитом;
• средства гормональной контрацепции:
  • левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы (ВМС-ЛНГ) – метод с наибольшей доказанной эффективностью, но не подходящий для женщин, планирующих беременность;
  • КОК в монофазном режиме; показана также эффективность трёхфазных КОК, содержащих эстрадиола валерат и диеногест [11];
  • гестагены в 21-дневном режиме;
• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона – при неэффективности других препаратов, при наличии сочетанных показаний (миома матки, эндометриоз и др.).

Не упоминается в клинических рекомендациях МЗ РФ, но изучено и эффективно применение вагинальных колец, содержащих комбинацию эстрогена и гестагена. По данным отдельных рандомизированных контролируемых исследований, эффект вагинальных колец в отношении объёма кровопотери сопоставим с эффектом КОК. Преимущества такого метода введения заключаются в более контролируемом цикле (кровотечение более чётко соответствует дням отмены препарата) и снижение частоты побочных эффектов из-за меньшей концентрации препарата в крови [12, 13].

Хирургические методы рассматриваются для лечения хронических АМК в тех случаях, когда кровотечения приводят к выраженной анемизации и снижают качество жизни женщины. Оперативное лечение рассматривается только пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию и не планирующим беременности в будущем.

Список литературы

1. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации. Аномальные маточные кровотечения. 2021.

2. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS., FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions.

3. Munro MG. Practical aspects of the two FIGO systems for management of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Apr; 40: 3- 22.

4. National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management NICE guideline [NG88]. 2018. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng88. Accessed 25 Feb 2020

5. Maybin JA, Critchley HO: Mensuual physiology: implications for endometrial pathology and beyond. Hum Reprod Update 21(6):748, 2015.

6. Critchley HO, Maybin JA: Molecular and cdlular causes of abnormal uterine bleeding of endometrial origin. Semin Rcprod Med 29(5):400, 2011

7. Lockwood CJ: Mechanisms of normal and abnormal endometrial bleeding. Menopause 18(4):408, 2011

8. Schatz F, Guzcloglu-Kayi&li 0, Arlier S, eta!: The role of decidual cells in uterine hemostasis, menstruation, inflammation, adverse pregnancy outcomes and abnonnal uterine bleeding. Hum Reprod Update 22(4):497, 2016

9. Barbara L. Hoffman, John 0. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. Williams Gynecology, 4th edition изд. New-York: McGraw Hill Professional, 2020.

10. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2013. — 704 с. ISBN 978-5-9704-2662-3.

11. Fraser I.S., et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding without organic cause: pooled analysis of two multinational, randomised, double-blind, placebocontrolled trials of oestradiol valerate and dienogest. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care. – 2011. – Т. 16. – N. 4. – С. 258-269.

12. Jain S, Vaid NB, Narang Y, Suneja A, Guleria K. A Randomised Controlled Trial Comparing the Efficacy and Side-Effects of Intravaginal Ring (Nuvaring(®)) With Combined Oral Hormonal Preparation in Dysfunctional Uterine Bleeding. J Clin Diagn Res. 2016;10(3):QC21-QC24. doi:10.7860/JCDR/2016/16545.7516

13. Fan GS, Ren M, Di W, et al. Efficacy and safety of the contraceptive vaginal ring (NuvaRing) compared with a combined oral contraceptive in Chinese women: a 1-year randomised trial. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2016;21(4):303-309. doi:10.1080/13625187.2016.1186269

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Статьи по теме Акушерство и гинекология

• Дисменорея
• Эндометриоз
• Миома матки
• Преэклампсия
• HELLP-синдром
• Синдром предменструального напряжения
• Аменорея и олигоменорея
• Менопауза и климактерический синдром
• Синдром поликистозных яичников
• Инфекции мочевыводящих путей при беременности

Болезни в статье:

• Z32 Обследование и тесты для установления беременности
• N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов
• A18.1 Туберкулез мочеполовых органов
• O86 Другие послеродовые инфекции
• O08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью
• Q27.3 Периферический артериовенозный порок развития
• N85.6 Внутриматочные синехии
• O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери
• O03 Самопроизвольный аборт
• O00 Внематочная [эктопическая] беременность
• O01 Пузырный занос
• S37 Травма тазовых органов
• T19 Инородное тело в мочеполовых путях
• N94 Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом
• N94.3 Синдром предменструального напряжения
• N87 Дисплазия шейки матки
• E00-E07 Болезни щитовидной железы
• E66 Ожирение
• N80 Эндометриоз
• D50 Железодефицитная анемия
• E61.1 Недостаточность железа

Фармгруппы в статье:

• Антикоагулянты
• Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства
• Гормоны и их антагонисты
• Нейролептики
• Опиоиды, их аналоги и антагонисты
• Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты в комбинациях
• Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты
• Гормоны гипоталамуса, гипофиза, гонадотропины и их антагонисты

×

или

Зарегистрироваться

• Меноррагия первичная

• Меноррагия

• Полименорея

• Меноррагии

• Метроменоррагии

• Первичная меноррагия

• Функциональные метроменоррагии

• Идиопатическая меноррагия

гиперменорея