O23 Инфекции мочеполовых путей при беременности, МКБ-10

Определение и классификация

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) – это острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, последовательно или одновременно поражающий мочевой пузырь, мочеточники, чашечно-лоханочную систему и паренхиму почек.

ИМП при беременности – это симптомные или бессимптомные инфекционные заболевания мочевых путей, возникающие во время беременности [1, 2].

Бессимптомная бактериурия – обнаружение диагностически значимого титра бактерий в двух последовательных культуральных исследованиях средней порции мочи, с интервалом не более 14 дней, в отсутствии симптомов [1].

Острое повреждение почек (ОПП) – патологическое состояние, которое развивается под действием ренальных или экстраренальных факторов, длится до 7 дней и характеризуется быстрым развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности [1].

Этиология и патогенез

Беременность связана с повышенным риском развития ИМП. Бессимптомная бактериурия с равной частотой наблюдается у беременных и небеременных женщин, однако во время беременности осложняется симптоматической инфекцией в 30-40% случаев [3]. Подобная закономерность обусловлена несколькими причинами:

• Прогестерон вызывает релаксацию гладкой мускулатуры, в том числе в стенках мочеточников и чашечно-лоханочной системы, что приводит к их дилатации и стазу мочи;
• Иммуносупрессия, физиологичная для беременности, снижает устойчивость органов мочевыводящей системы к уропатогенам;
• По мере роста беременная матка смещает мочеточники, вызывая их элонгацию и латеропозицию, что дополнительно нарушает уродинамику.

Предполагается три пути распространения условно-патогенной микрофлоры, из которых доказанными являются два: восходящий и гематогенный.

Роль третьего пути инфицирования – лимфогенного – в данный момент не доказана однозначно. Возможным источником уропатогенов при этом механизме выступает микрофлора червеобразного отростка.

Выделяют факторы риска, повышающие риск ИМП во время беременности.

Факторы риска бессимптомной бактериурии включают:

• анамнез мочевой инфекции,
• сахарный диабет,
• низкий социально-экономический статус [4].

Риск пиелонефрита повышается при наличии таких факторов, как:

• возраст младше 20 лет,
• первая беременность,
• курение [1].

Необходимо также помнить о сопутствующих заболеваниях, которые во время беременности могут привести к развитию ИМП. К ним относятся туберкулёз, мочекаменная болезнь, опухоли мочевыводящих путей [2].

Клиническая картина

Симптомы ИМП значительно не отличаются у беременных и небеременных женщин.

Клиническая картина цистита включает:

• дизурия с внезапным началом;
• частые позывы на мочеиспускание.

Лихорадка и признаки общей интоксикации не характерны для цистита. Возникновение этих симптомов свидетельствует либо о присоединении пиелонефрита, либо о вторичной природе цистита по отношению к иному заболеванию, сопутствующему беременности (туберкулёз, гнойные заболевания).

Для развёрнутой клинической картины острого пиелонефрита характерны:

• повышение температуры тела >38^оС, иногда с ознобом,
• болезненность при пальпации поражённой почки,
• положительный симптом поколачивания со стороны поражения,
• напряжение мышц в костовертебральном углу.

Наиболее выраженный характер симптомы приобретают при гнойном пиелонефрите [5].

Основным признаком ОПП является олиго- или анурия. Патологическим считается снижение диуреза менее 5 мл/кг массы тела.

Диагностика

При сборе анамнеза у беременной женщины необходимо уточнить наличие:

• очагов хронической инфекции,
• аномалий почек и мочевыводящих путей,
• заболеваний, приводящих к нарушению пассажа мочи (мочекаменная болезнь, опухоли мочевыводящих путей),
• нарушений углеводного обмена,
• иммунодефицита, в т.ч. вызванного приёмом лекарственных препаратов.

Если планируется назначение антибактериальной терапии, следует также собрать информацию о перенесённых инфекционных заболеваниях, препаратах, которые назначались для лечения, и их эффекте.

Для диагностики цистита важно обращать внимание на такие жалобы беременных пациенток, как дизурия, боль над лоном, учащённые и/или императивные позывы к мочеиспусканию, наличие крови в моче. При наличии лихорадки и боли в боку следует заподозрить острый пиелонефрит.

При физикальном обследовании рекомендованы:

• пальпация области почек для выявления болезненности и напряжения мышц,
• контроль диуреза для исключения признаков ОПП.

Нормальный суточный диурез составляет более 500-800 мл, или более 5 мл/кг.

Для контроля эффективности антибактериальной терапии повторяют общий анализ крови и общий анализ мочи через 48-72 часа после начала лечения [6]. После окончания лечения проводят повторное микробиологическое исследование мочи [7].

УЗИ почек рекомендовано всем беременным с острым пиелонефритом для исключения обструкции верхних мочевыводящих путей, наличия конкрементов и деструктивных изменений паренхимы почки. Повторное УЗИ показано при отсутствии положительной динамики через 48-72 часа после начала антибактериальной терапии.

МРТ назначают в качестве дополнительного инструментального исследования в следующих случаях:

• при подозрении на деструктивные процессы в паренхиме почки,
• при отсутствии эффекта антибактериальной терапии и недостаточной информативности данных УЗИ.

Лечение

Немедикаментозные методы лечения

• Потребление достаточного количества жидкости: 2000-2500 мл в сутки;
• Режим частого мочеиспускания: каждые 3 часа;
• Позиционная терапия с целью дренирования верхних мочевыводящих путей: коленно-локтевое положение 2-3 раза в день по 5-10 минут, сон на стороне здоровой почки [8].

Медикаментозные методы лечения

Всем беременным пациенткам с ИМП рекомендовано назначение антибактериальной терапии с учётом результатов определения чувствительности возбудителя.

Поскольку микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотиком занимает несколько суток, антибактериальную терапию назначают эмпирически. Учитывая, что до 95% случаев ИМП вызваны E. coli, целесообразно начинать терапию с препаратов, к которым показан низкий уровень резистентности этого возбудителя.

Препараты выбора для перорального введения:

• фосфомицин,
• нитрофурантоин,
• цефалоспорины третьего поколения.

Назначение комбинаций пенициллинов для перорального приёма возможно у беременных пациенток с острым неосложнённым пиелонефритом, однако ингибиторы бета-лактамаз противопоказаны при высоком риске преждевременного родоразрешения, т.к. с их применением связано развитие некротизирующего энтероколита у новорождённых.

Показаниями к внутривенному введению антибактериальных препаратов являются:

• лихорадка,
• невозможность перорального приёма лекарственных средств,
• неэффективность предшествующей терапии,
• риск множественной лекарственной устойчивости возбудителя (недавний приём антибактериальный препаратов, предшествующая госпитализация, сопутствующие заболевания).

Для парентеральной эмпирической терапии рекомендованы следующие препараты:

• фосфомицин,
• цефалоспорины третьего и четвёртого поколений,
• цефалоспорины в комбинации с другими препаратами.

При клиническом улучшении состояния беременной возможен перевод на пероральную терапию тем же препаратом через 72 часа после начала лечения.

Беременным с подозрением на инфекцию, вызванную госпитальным полирезистентным штаммом, рекомендуется монотерапия препаратом резерва из группы карбапенемов (меропенем, эртапенем).

После получения результатов микробиологического исследования рекомендована коррекция антибиотикотерапии.

Смена препарата требуется при сохранении выраженных симптомов в течение трёх суток, а также при рецидиве ИМП в течение 2 недель после окончания терапии.

Хирургические методы лечения

Хирургические мероприятия проводятся на фоне антибактериальной терапии при наличии сопутствующих заболеваний, нарушающих пассаж мочи, а также при гнойном пиелонефрите, не поддающемся медикаментозному лечению.

Список литературы

1. Российская ассоциация акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации “Инфекции мочевых путей при беременности”. 2021.
2. Ю. Г. Аляев, П. В. Глыбочко Д.Ю.П. Урология. Российские клинические рекомендации. М. : ГЭОТАР. 2016. 496 p
3. Smaill F.M., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019.
4. Alvarez J. et al. Asymptomatic Bacteriuria in Pregestational Diabetic Pregnancies and the Role of Group B Streptococcus // Am. J. Perinatol. 2010. Vol. 27, № 03. P. 231–234.
5. Urinary Tract Infection (Catheter-Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and NonCatheter-Associated Urinary Tract Infection [UTI]) Events // Natl. Healthc. Saf. Netw.
6. Choe H.-S. et al. Summary of the UAA-AAUS guidelines for urinary tract infections // Int. J. Urol. 2018. Vol. 25, № 3. P. 175–185.
7. Grette K. et al. Acute pyelonephritis during pregnancy: a systematic review of the aetiology, timing, and reported adverse perinatal risks during pregnancy // J. Obstet. Gynaecol. (Lahore). 2020. Vol. 40, № 6. P. 739–748.
8. Левченко В.В., Моргун П.П. Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика. Вестник урологии. 2019;7(3):29-34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34].

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Статьи по теме Акушерство и гинекология

• Аномальные маточные кровотечения
• Дисменорея
• Эндометриоз
• Миома матки
• Преэклампсия
• HELLP-синдром
• Синдром предменструального напряжения
• Аменорея и олигоменорея
• Менопауза и климактерический синдром
• Синдром поликистозных яичников

Болезни в статье:

• N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации
• N17 Острая почечная недостаточность
• E10-E14 Сахарный диабет
• N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
• A15-A19 Туберкулез
• N20-N23 Мочекаменная болезнь
• Q60-Q64 Врожденные аномалии [пороки развития] мочевой системы
• D80-D89 Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
• O60 Преждевременные роды
• P77 Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного

Фармгруппы в статье:

• Антибиотики
• Цефалоспорины
• Пенициллины в комбинациях

• Мочеполовая инфекция у беременных

• Хламидийные инфекции у беременных женщин

• Инфекции мочевыводящих путей при беременности