Акалабрутиниб (Akalabrutinibum) описание

Селективный низкомолекулярный ингибитор тирозинкиназы Брутона (ТКБ).

Фармакодинамика

Механизм действия

ТКБ является сигнальной молекулой пути антигенраспознающего В-клеточного рецептора и рецептора цитокинов. В В-лимфоцитах передача сигналов посредством ТКБ способствует выживанию и пролиферации В-лимфоцитов и необходима для клеточной адгезии, миграции и хемотаксиса.

Акалабрутиниб и его активный метаболит, АСР-5862, формируют ковалентную связь с цистеиновым остатком в активном центре ТКБ, что ведет к необратимой инактивации ТКБ (IC₅₀ ≤5 нм) с минимальными побочными взаимодействиями. Единственными дополнительными взаимодействиями при клинически значимых концентрациях акалабрутиниба и АСР-5862, выявленными в результате скрининга 380 немутантных киназ млекопитающих, были взаимодействия с киназами ВМХ и ERBB4, при этом сила взаимодействия с этими киназами была в 3–4 раза меньше, чем с ТКБ.

В доклинических исследованиях акалабрутиниб ингибировал опосредованную ТКБ активацию нисходящих сигнальных белков CD86 и CD69, пролиферацию и выживание злокачественных В-лимфоцитов и проявлял минимальную активность в отношении других иммунных клеток (Т-лимфоциты и натуральные киллеры (NK-клетки).

Фармакодинамические эффекты

У пациентов с В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями при применении акалабрутиниба в дозе 100 мг 2 раза в сутки медиана устойчивого связывания ТКБ ≥95% в периферической крови сохранялась более 12 ч, что приводило к инактивации ТКБ на протяжении рекомендуемого интервала между приемами доз.

Кардиоэлектрофизиология. В исследовании, проведенном для оценки влияния акалабрутиниба на интервал QT, применение его в дозе, в 4 раза превышающей максимальную рекомендованную, не приводило к клинически значимому удлинению интервала QT/QTc (длительность интервала не превышала 10 мс).

Фармакокинетика

Фармакокинетика акалабрутиниба и его активного метаболита АСР-5862 была изучена в исследованиях с участием здоровых добровольцев и пациентов с В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями. В диапазоне доз от 75 до 250 мг фармакокинетические показатели акалабрутиниба и АСР-5862 дозозависимы и практически линейны. По данным популяционного моделирования, фармакокинетические показатели акалабрутиниба и АСР-5862 у пациентов с различными В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями существенно не различаются. У пациентов с В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями (в т.ч. мантийноклеточная лимфома (МКЛ) и хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) геометрическое среднее значение AUC₂₄ для акалабрутиниба и АСР-5862 составило 1893 и 4091 нг·ч/мл, а С_max — 466 и 420 нг/мл соответственно при приеме в рекомендуемой дозе 100 мг 2 раза в сутки.

Абсорбция

Медиана T_max акалабрутиниба и АСР-5862 в плазме крови составила 0,75 и 1 ч соответственно. Абсолютная биодоступность составила 25%.

Распределение

Обратимое связывание с белками плазмы человека составило 97,5% для акалабрутиниба и 98,6% для АСР-5862. Среднее соотношение концентраций в крови и плазме in vitro составило 0,8 для акалабрутиниба и 0,7 для АСР-5862. Средний V_ss акалабрутиниба в равновесном состоянии составляет приблизительно 34 л.

Метаболизм

In vitro акалабрутиниб преимущественно подвергается метаболизму с участием изоферментов СУР3А и в меньшей степени посредством конъюгации с глутатионом и гидролиза амида.

АСР-5862 является основным метаболитом в плазме крови, среднее геометрическое значение AUC которого приблизительно в 2–3 раза выше, чем у акалабрутиниба. АСР-5862 приблизительно на 50% менее эффективно ингибирует ТКБ, чем акалабрутиниб.

В условиях in vitro акалабрутиниб является слабым ингибитором изоферментов CYP3A4/5, CYP2C8 и CYP2C9, но не ингибирует CYP1A2, CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, UGT1A1 и UGT2B7. АСР-5862 является слабым ингибитором изоферментов CYP2C8, CYP2C9 и CYP2C19, но не ингибирует CYP1A2, CYP2B6, CYP2D6, CYP3A4/5, UGT1А1 и UGT2B7 в условиях in vitro. Акалабрутиниб является слабым индуктором изоферментов CYP1A2, CYP2B6 и CYP3A4. АСР-5862 является слабым индуктором изоферментов CYP3A4.

Взаимодействие с транспортными белками. В условиях in vitro акалабрутиниб и его активный метаболит АСР-5862 являются субстратами P-gp и BCRP. Акалабрутиниб не является субстратом транспортных белков почечного захвата ОАТ1, ОАТ3 и ОСТ2 или транспортных белков печеночного захвата ОАТР1В1 и ОАТР1В3 в условиях in vitro. ACP-5862 не является субстратом ОАТР1В1 и ОАТР1В3.

Акалабрутиниб и АСР-5862 не ингибируют P-gp, ОАТ1, ОАТ3, ОСТ2, ОАТР1В1, ОАТР1В3 и МАТЕ2-К при клинически значимых концентрациях.

Акалабрутиниб может ингибировать BCRP в кишечнике и увеличивать экспозицию его субстратов при совместном применении, при этом АСР-5862 может ингибировать МАТЕ1 при клинически значимых концентрациях (см. «Взаимодействие»). Акалабрутиниб не ингибирует МАТЕ1, а АСР-5862 не ингибирует BCRP при клинически значимых концентрациях.

Выведение

При однократном приеме внутрь 100 мг акалабрутиниба медиана T_1/2 для акалабрутиниба составила 0,9 (от 0,6 до 2,8) ч, для АСР-5862 — 6,9 (от 2,7 до 9,1) ч. Средний установленный клиренс акалабрутиниба и АСР-5862 (CL/F) составил 70 и 13 л/ч соответственно. По данным популяционного фармакокинетического анализа, у здоровых добровольцев и пациентов отмечались одинаковые фармакокинетические параметры.

При однократном приеме здоровыми добровольцами 100 мг акалабрутиниба, меченного радиоактивным изотопом ¹⁴С, 84% принятой дозы выводилось через кишечник, 12% — через почки, и менее 2% выводилось в неизмененном виде через кишечник и через почки.

Особые группы пациентов

По данным популяционного фармакокинетического анализа, возраст, пол, расовая принадлежность (европеоидная раса, афроамериканцы) и масса тела не оказывали клинически значимого влияния на фармакокинетику акалабрутиниба и его активного метаболита АСР-5862.

Нарушение функции почек. По данным популяционного фармакокинетического анализа, не было выявлено существенных различий фармакокинетических показателей при сравнении данных, полученных у 433 пациентов с нарушением функции почек легкой степени тяжести (расчетная СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73м² согласно калькулятору Modification of Diet in Renal Disease Study, MDRD), 110 пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести (расчетная СКФ от 30 до 59 мл/мин/1,73 м²) и 204 пациентов с нормальной функцией почек (расчетная СКФ не менее 90 мл/мин/1,73м²). Фармакокинетика акалабрутиниба не изучалась у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (расчетная СКФ менее 29 мл/мин/1,73м²), а также с нарушением функции почек, требующим проведения диализа. В клинические исследования не включались пациенты с концентрацией креатинина, более чем в 2,5 раза превышающей ВГН.

Нарушение функции печени. Акалабрутиниб подвергается метаболизму в печени. В исследовании, посвященном изучению фармакокинетики акалабрутиниба при нарушении функции печени, у пациентов с нарушением функции печени легкой (n=6, класс А по Чайлд-Пью), средней (n=6, класс В по Чайлд-Пью) и тяжелой (n=8, класс С по Чайлд-Пью) степени было отмечено увеличение AUC в 1,9; 1,5 и 5,3 раза соответственно по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени (n=6). По данным популяционного фармакокинетического анализа, не было выявлено значимых клинических различий у пациентов с нарушением функции печени легкой (n=79) или средней степени тяжести (n=6) (концентрация билирубина 1,5–3×ВГН при любой активности ACT) по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени (n=651) (концентрация общего билирубина и активность ACT в пределах ВГН).

Хронический лимфоцитарный лейкоз/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома у взрослых пациентов; мантийноклеточная лимфома у взрослых пациентов, которые получили по крайней мере одну линию терапии.

Повышенная чувствительность к акалабрутинибу; детский возраст до 18 лет.

Нарушение функции печени тяжелой степени; нарушение функции почек тяжелой степени; необходимость проведения диализа; беременность и кормление грудью.

Акалабрутиниб не следует применять во время беременности, и женщинам с сохраненной репродуктивной функцией следует избегать наступления беременности во время терапии акалабрутинибом. Исходя из результатов исследований на животных, при приеме акалабрутиниба во время беременности возможен риск для плода. Имеющихся клинических данных о применении акалабрутиниба у беременных женщин недостаточно, чтобы говорить о риске крупных врожденных дефектов и выкидышей в связи с терапией этим ЛС. Введение акалабрутиниба беременным кроликам в дозе, обеспечивающей в 4 раза более высокую экспозицию (AUC) по сравнению с таковой при применении в рекомендованной дозе у человека, было связано с замедлением темпа роста плода. Дистоция была отмечена в исследовании на крысах, с введением акалабрутиниба на протяжении беременности начиная с момента имплантации, родов и лактации в дозах, обеспечивающих в 2,3 раза более высокую экспозицию по сравнению с таковой при применении акалабрутиниба в рекомендованной дозе у человека.

Нет данных о том, что акалабрутиниб выделяется с грудным молоком. Нет данных о влиянии акалабрутиниба на младенцев, получающих грудное вскармливание, или на выработку грудного молока. Акалабрутиниб и его активный метаболит присутствовали в молоке лактирующих крыс. Риск для ребенка, получающего грудное вскармливание, не исключается. Рекомендуется прекратить грудное вскармливание в период приема акалабрутиниба и в течение 2 сут после приема последней дозы.

Фертильность

Нет данных о влиянии акалабрутиниба на фертильность у людей. В ходе доклинических исследований акалабрутиниба не было обнаружено нежелательного влияния на показатели фертильности у самцов и самок крыс.

Профиль безопасности

Общий профиль безопасности акалабрутиниба основан на данных 1040 пациентов с онкогематологическими заболеваниями, получавших монотерапию акалабрутинибом. Наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями (≥20%) различной степени тяжести, отмеченными у пациентов, получавших акалабрутиниб, были инфекция, головная боль, диарея, кровоподтеки, боль в мышцах и костях, тошнота, утомляемость и сыпь.

Наиболее частыми (≥5%) нежелательными реакциями ≥3-й степени тяжести были инфекция (17,6%), нейтропения (14,2%) и анемия (7,8%).

Из-за развития нежелательных явлений у 4,2% пациентов доза акалабрутиниба была снижена, у 9,3% пациентов терапия была прекращена. Медиана интенсивности дозы составила 98,7%.

Перечень нежелательных реакций

Приведенные ниже в табл. 1 и 2 нежелательные реакции были отмечены в клинических исследованиях у пациентов, получавших акалабрутиниб в качестве монотерапии для лечения онкогематологических заболеваний. Медиана длительности терапии составила 24,6 мес.

Нежелательные реакции сгруппированы по системно-органным классам. Внутри каждого класса нежелательные реакции перечислены в порядке убывания частоты. Частота возникновения побочных реакций представлена как очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000), неуточненной частоты (частота не может быть определена на основании имеющихся данных).

Таблица 1

Нежелательные реакции, отмеченные у пациентов с онкогематологическими заболеваниями при монотерапии акалабрутинибом (n=1040)

¹ Классификация нежелательных реакций согласно версии 4.03 общих терминологических критериев нежелательных явлений Национального института онкологии (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI CTCAE).

² Включает множественные термины, обозначающие нежелательные лекарственные реакции.

³ Один случай синдрома лизиса опухоли был отмечен в группе пациентов, получавших акалабрутиниб в исследовании ASCEND.

Таблица 2

Отклонения гематологических лабораторных параметров, возникшие при монотерапии акалабрутинибом (n=1040)

Особые группы пациентов

Пожилой возраст. Из 1040 пациентов, получавших в клинических исследованиях акалабрутиниб в качестве монотерапии, 41% были в возрасте от 65 и до 75 лет, 22% — 75 лет и старше. У пациентов в возрасте 65 лет и старше не было отмечено клинически значимых отличий эффективности и безопасности по сравнению с пациентами более молодого возраста.

ЛС, способные повысить концентрацию акалабрутиниба в плазме крови

Ингибиторы изоферментов CYP3A

При совместном применении с сильными ингибиторами CYP3A (200 мг итраконазола 1 раз в сутки в течение 5 дней) здоровыми добровольцами (n=17) С_mах акалабрутиниба увеличивалась в 3,7 раза, a AUC — в 5,1 раза.

При использовании физиологически обоснованной фармакокинетической модели (РВРК), учитывавшей акалабрутиниб и его активный метаболит АСР-5862 со слабыми, умеренными и сильными ингибиторами CYP3A, существенного изменения суммарной AUC активных веществ отмечено не было.

Следует рассмотреть назначение альтернативных ЛС, которые не являются сильными ингибиторами CYP3A. Пациенты, получающие сильные ингибиторы CYP3A (например, кетоконазол, кониваптан, кларитромицин, индинавир, итраконазол, ритонавир, телапревир, позаконазол, вориконазол) совместно с акалабрутинибом, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением для выявления возможных нежелательных реакций.

ЛС, способные снизить концентрацию акалабрутиниба в плазме крови

Индукторы изоферментов CYP3A

При совместном применении с сильными индукторами изоферментов CYP3A (600 мг рифампицина 1 раз в сутки в течение 9 дней) здоровыми добровольцами (n=24) С_mах акалабрутиниба уменьшилась на 68%, a AUC — на 77%.

При использовании РВРК с сильными индукторами CYP3A, учитывавшей акалабрутиниб и его активный метаболит АСР-5862, суммарная AUC активных компонентов снизилась на 21–51%. В случае моделирования с умеренными индукторами CYP3A (эфавиренз) суммарная AUC активных компонентов снизилась на 25%.

Следует рассмотреть назначение альтернативных ЛС, которые не являются сильными индукторами CYP3A (такие как фенитоин, рифампицин, карбамазепин).

Следует избегать совместного применения ЛС, содержащих зверобой продырявленный, которые могут непредсказуемо снижать концентрацию акалабрутиниба в плазме.

Если применение сильного индуктора CYP3A необходимо, рекомендуется увеличение дозы акалабрутиниба до 200 мг 2 раза в сутки.

ЛС, снижающие кислотность желудочого сока

Растворимость акалабрутиниба уменьшается с увеличением pH. Сопутствующее применение акалабрутиниба с антацидом (1 г кальция карбоната) уменьшило AUC на 53% у здоровых добровольцев. Совместное применение с ингибитором протонного насоса (40 мг омепразола в течение 5 дней) уменьшило AUC акалабрутиниба на 43%. При необходимости применения ЛС, снижающих секрецию соляной кислоты в желудке, следует рассмотреть терапию антацидом (например, кальция карбонатом) или антагонистом Н₂-рецепторов гистамина (например, ранитидин или фамотидин). В случае совместного применения акалабрутиниба и антацидов интервал между приемами должен составлять не менее 2 ч. Следует принимать акалабрутиниб за 2 ч до приема антагониста H₂-рецепторов гистамина при их совместном применении.

Вследствие продолжительности эффекта ингибиторов протонного насоса их раздельное применение с акалабрутинибом может не устранить взаимодействие.

ЛС, на концентрацию которых в плазме крови может повлиять акалабрутиниб

Субстраты изоферментов CYP3A

На основании данных in vitro и при использовании РВРК, взаимодействия с субстратами CYP при клинически значимых концентрациях не ожидается.

Влияние акалабрутиниба и его активного метаболита, AСР-5862, на систему транспортных белков

При сопутствующем применении субстратов BCRP (например метотрексат) акалабрутиниб может увеличить их экспозицию посредством ингибирования данного белка в кишечнике. АСР-5862 может увеличивать экспозицию субстратов МАТЕ1 (например, метформин) при их совместном назначении за счет ингибирования МАТЕ1.

Влияние пищи

У здоровых добровольцев прием однократной дозы 75 мг акалабрутиниба с пищей с высоким содержанием жиров и калорий (приблизительно 918 ккал, 59 г углеводов, 59 г жира и 39 г белка) не повлиял на среднее значение AUC по сравнению с приемом натощак. При этом С_mах уменьшилась на 73%, а Т_mах увеличилось на 1–2 ч.

Симптомы передозировки акалабрутиниба не установлены, специфическое лечение отсутствует. В случае передозировки пациенты должны находиться под пристальным медицинским наблюдением для выявления возможных признаков и симптомов нежелательных реакций и при необходимости получать симптоматическое лечение.

Внутрь, 2 раза в сутки.

Геморрагические явления

Серьезные геморрагические явления, включая фатальные, были отмечены у пациентов с онкогематологическими заболеваниями (n=1040), получавших монотерапию акалабрутинибом. Массивные кровотечения (3-й степени тяжести и выше, серьезные кровотечения или кровотечения с вовлечением ЦНС) зарегистрированы у 3,6% пациентов, при этом у 0,1% пациентов отмечены фатальные кровотечения. В целом геморрагические явления, включая кровоподтеки и петехии, отмечались у 46% пациентов с онкогематологическими заболеваниями.

Механизм развития кровотечений до конца не изучен. У пациентов, получающих антитромбоцитарные ЛС, антикоагулянты или тромболитики, риск кровотечений может быть повышен. В связи с этим пациент, получающий антитромбоцитарные ЛС, антикоагулянты или тромболитики, должен находиться под медицинским наблюдением для выявления признаков кровотечения. Следует рассмотреть соотношение пользы и риска временного прекращения приема акалабрутиниба как минимум в течение 3 дней до и после хирургического вмешательства.

Инфекции

Серьезные инфекции (бактериальные, вирусные или грибковые), включая явления с летальным исходом, были зарегистрированы у пациентов с онкогематологическими заболеваниями (n=1040), получавших монотерапию акалабрутинибом. Инфекции 3-й степени тяжести и выше были зарегистрированы у 18% данных пациентов. Наиболее частой инфекцией 3-й степени тяжести и выше была пневмония. Зарегистрированы случаи инфекций, вызванных реактивацией вируса гепатита В, аспергиллезом, а также случаи прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

У пациентов с повышенным риском развития оппортунистических инфекций следует рассмотреть возможность профилактики. Следует тщательно наблюдать за появлением признаков и симптомов инфекции и проводить необходимую терапию в соответствии с принятой практикой.

Цитопения

Согласно результатам лабораторных исследований, цитопения 3-й и 4-й степени тяжести, развившаяся на фоне терапии, включая нейтропению (21%), анемию (10%) и тромбоцитопению (7%), возникала у пациентов с онкогематологическими заболеваниями (n=1040), получавших монотерапию акалабрутинибом.

Следует осуществлять мониторинг параметров общего анализа крови в соответствии с установленными процедурами.

Второе первичное злокачественное новообразование

Случаи второго первичного злокачественного новообразования, включая случаи рака помимо рака кожи, были отмечены у 12% пациентов с онкогематологическими заболеваниями (n=1040), получавших монотерапию акалабрутинибом. Наиболее частым вторым первичным злокачественным заболеванием был рак кожи, который был выявлен у 7% пациентов. Следует проводить наблюдение за состоянием пациентов с целью выявления развития рака кожи.

Мерцательная аритмия

Мерцание/трепетание предсердий 1-й или 2-й степени тяжести было отмечено у 3% пациентов, а 3-й степени тяжести — у 1% пациентов с онкогематологическими заболеваниями, получавших монотерапию акалабрутинибом (n=1040). Следует проводить наблюдение за состоянием пациентов для выявления симптомов мерцания/трепетания предсердий (например, учащенное сердцебиение, головокружение, обморок, боль в грудной клетке, одышка) и при необходимости проводить ЭКГ.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами. Акалабрутиниб не оказывает или оказывает незначительное влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами. Однако во время терапии акалабрутинибом могут возникать повышенная утомляемость и головокружение, и при наличии этих симптомов пациенты должны соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами.

Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2020.