Идаруцизумаб (Idarucizumabum) описание

Идаруцизумаб представляет собой фрагмент гуманизированного моноклонального антитела (Fab), полученного из молекулы изотипа IgG₁, мишенью которого является прямой ингибитор тромбина — дабигатран. С помощью технологии рекомбинантной экспрессии идаруцизумаб производится клетками хорошо охарактеризованной рекомбинантной клеточной линии млекопитающих CHO (Chinese Hamster Ovary, CHO — линия, полученная на материале клеток яичников китайского хомячка) и очищается с применением стандартной технологии. Идаруцизумаб состоит из легкой цепи, состоящей из 219 аминокислот, и фрагмента тяжелой цепи, состоящего из 225 аминокислот, ковалентно связанных между собой одной дисульфидной связью между цистеином 225 фрагмента тяжелой цепи и цистеином 219 легкой цепи.

Расчетная молекулярная масса: ≈ 47766 Да.

Идаруцизумаб представляет собой стерильный, не содержащий консервантов, от бесцветного до слегка желтоватого цвета прозрачный или слегка опалесцирующий раствор для в/в введения.

Механизм действия

Идаруцизумаб является специфическим веществом, обращающим действие дабигатрана.

Идаруцизумаб представляет собой фрагмент гуманизированного моноклонального антитела (Fab), который связывается с дабигатраном и его ацилглюкуронидными метаболитами с более высоким сродством, чем сродство дабигатрана к тромбину, нейтрализуя их антикоагулянтный эффект.

Фармакодинамика

У здоровых добровольцев в возрасте от 45 до 64 лет сразу после введения 5 г идаруцизумаба концентрация несвязанного дабигатрана в плазме крови снижалась до уровня ниже нижнего предела количественного определения. Показатели разведенного тромбинового времени (diluted Thrombin Time, dTT), экаринового времени свертывания (Ecarin Clotting Time, ECT), АЧТВ, тромбинового времени и активированного времени свертывания (Activated Clotting Time, АСТ) у пациентов возвращались к исходным уровням. Такое снижение концентрации дабигатрана в плазме крови наблюдалось в течение всего периода наблюдения, составлявшего не менее 24 ч. Аналогичные результаты наблюдались также у пожилых пациентов (в возрасте от 65 до 80 лет), а также у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (см. Фармакокинетика).

У ограниченного числа пациентов перераспределение дабигатрана из тканей в плазму крови приводило к повторному повышению показателей разведенного тромбинового времени, экаринового времени свертывания, АЧТВ и тромбинового времени (см. «Меры предосторожности»).

У 6 здоровых добровольцев в возрасте 45–64 лет повторное введение 2,5 г идаруцизумаба через 2 мес после первой инфузии не выявило различий в безопасности его применения и признаков аллергических реакций (см. Фармакокинетика).

При возобновлении терапии дабигатраном через 24 ч после введения идаруцизумаба каких-либо изменений в фармакокинетике и фармакодинамике дабигатрана не отмечалось.

Параметры образования тромбина

Идаруцизумаб сам по себе не продемонстрировал прокоагулянтного эффекта, определяемого как эндогенный тромбиновый потенциал (Endogenous Thrombin Potential, ETP).

Кардиоэлектрофизиология

В клинических исследованиях идаруцизумаба у здоровых добровольцев измеряли ЧСС и параметры ЭКГ (морфология волны, продолжительность зубца P, интервалы PR, QRS, QT и QTc). Клинически значимых отклонений от нормы на ЭКГ выявлено не было.

Лекарственное взаимодействие

Оценка лекарственных взаимодействий in vitro. Данные in vitro свидетельствуют о том, что на ингибирование дабигатрана идаруцизумабом не влияют концентраты факторов свертывания крови (концентраты 3- или 4-факторного протромбинового комплекса, активированный концентрат протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор VIIa).

Оценка лекарственных взаимодействий в исследованиях на животных. Потенциальный эффект связывания идаруцизумаба с дабигатраном в присутствии веществ для замещения объема (например, кристаллоидов, коллоидов и реинфузии отмытых эритроцитов) исследовали на свиньях. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что 50% гемодилюция при рутинно используемых способах замещения объема на нейтрализацию антикоагулянтной активности дабигатрана не влияет.

Фармакокинетика

При введении только идаруцизумаба или после предварительного введения дабигатрана каких-либо очевидных различий во временных профилях концентрации идаруцизумаба в плазме крови не наблюдалось. Наблюдалось дозозависимое увеличение фракции  неизмененного идаруцизумаба, выводимого с мочой.

Распределение

Кинетика исчезновения и ограниченное внесосудистое распределение идаруцизумаба описывались многофазной моделью. После в/в инфузии идаруцизумаба в дозе 5 г среднее геометрическое значение V_ss составляло 8,9 л (геометрический коэффициент вариации (gCV) 24,8%).

Выведение

Идаруцизумаб быстро выводится из организма при общем клиренсе 47,0 мл/мин (gCV 18,4%); начальный T_1/2 составляет 47 мин (gCV 11,4%), а конечный T_1/2 — 10,3 ч (gCV 18,9%). После в/в введения 5 г идаруцизумаба 32,1% (gCV 60,0%) дозы выводится с мочой в течение 6-часового периода сбора и менее 1% — в течение последующих 18 ч. Предполагается, что оставшаяся часть дозы выводится посредством белкового катаболизма, преимущественно почками.

Метаболизм

Описано несколько путей, которые могут участвовать в метаболизме антител. Все эти пути включают биодеградацию антитела до более мелких молекул, т. е. небольшого размера пептидов или аминокислот, которые затем реабсорбируются и включаются в общий синтез белка.

Особые группы пациентов

Возраст, пол, расовая принадлежность и масса тела. Согласно результатам популяционного фармакокинетического анализа, включавшего данные 220 здоровых добровольцев и 486 пациентов, возраст, пол, расовая принадлежность (европеоиды по сравнению с монголоидами) и масса тела не оказывают клинически значимого влияния на системную экспозицию идаруцизумаба.

Почечная недостаточность. Применение идаруцизумаба оценивали у 12 пациентов с нарушением функции почек легкой степени тяжести (Cl креатинина от 60 до <90 мл/мин, по уравнению Кокрофта-Голта) и у 6 пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести (Cl креатинина от 30 до <60 мл/мин). По сравнению с пациентами с нормальной функцией почек общий клиренс был снижен, что приводило к увеличению AUC идаруцизумаба на 43,5 и 83,5% при почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести соответственно. У пациентов с почечной недостаточностью коррекции дозы не требуется.

На основании фармакокинетических данных 347 пациентов с различной степенью нарушения функции почек (медиана Cl креатинина составляла от 21 до 99 мл/мин) было рассчитано, что среднее значение AUC_{0–24 ч} увеличивалось на 38%, 90% и 146% у пациентов с нарушением функции почек легкой (Cl креатинина от 50 до <80 мл/мин), средней (Cl креатинина от 30 до <50 мл/мин) и тяжелой (Cl креатинина от 0 до <30 мл/мин) степени соответственно. Поскольку дабигатран также выводится преимущественно через почки, при ухудшении функции почек происходит также и увеличение экспозиции дабигатрана.

Доклиническая токсикология

Канцерогенность, мутагенность, нарушение фертильности

Исследования канцерогенности и генотоксичности идаруцизумаба не проводились. Исследования на животных для оценки потенциального влияния идаруцизумаба на фертильность самцов или самок, а также на репродуктивную функцию и развитие не проводились.

Клинические исследования

Безопасность и эффективность применения идаруцизумаба оценивались в трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с участием здоровых добровольцев — исследованиях 1321.1, 1321.2 и 1321.5 (NCT01688830, NCT01955720, NCT02028780), а также в исследовании RE-VERSE AD (RE-VERSAL Effects of idarucizumab on Active Dabigatran, Обращение идаруцизумабом активности дабигатрана) (NCT02104947) — несравнительном исследовании в одной когорте с участием пациентов, получавших лечение дабигатраном, с угрожающим жизни или неконтролируемым кровотечением, или которым требовалось экстренное хирургическое вмешательство или проведение неотложной процедуры.

Здоровые добровольцы

В исследованиях 1321.1, 1321.2 и 1321.5 с участием в общей сложности 283 здоровых добровольцев оценивали безопасность, дозозависимый эффект, влияние идаруцизумаба на снижение уровня несвязанного дабигатрана и параметры свертывания крови. Из 283 пациентов 224 получили по крайней мере одну дозу идаруцизумаба. В эти исследования были включены 19 пациентов женского пола и 30 пациентов в возрасте 65 лет и старше (общий средний возраст составлял 36 лет).

В таблицах ниже приведены обобщенные данные по влиянию идаруцизумаба на параметры свертывания крови — разведенного тромбинового времени, АЧТВ, экаринового времени свертывания, тромбинового времени и активированного времени свертывания с течением времени для 14 здоровых добровольцев, получавших лечение в исследовании 1321.2, которые принимали дабигатран в дозе 220 мг перорально 2 раза/сут в течение 3 дней и дополнительную однократную дозу дабигатрана 220 мг на 4-й день за 2 ч до введения идаруцизумаба. Идаруцизумаб вводился однократно в виде в/в инфузии в дозе 5 г в течение 5 мин. В таблице 1 представлены результаты для группы лечения идаруцизумабом, а в таблице 2 — результаты для группы лечения плацебо.

Таблица 1

Изменение параметров свертывания крови у 14 здоровых добровольцев, подвергавшихся воздействию дабигатрана и получавших лечение идаруцизумабом в дозе 5 г

Таблица 2

Изменение параметров свертывания крови  у 14 здоровых добровольцев, подвергавшихся воздействию дабигатрана и получавших плацебо

Влияние идаруцизумаба на снижение уровня несвязанного дабигатрана у здоровых добровольцев кратко описано в разделе Фармакодинамика.

Опыт применения у пациентов, принимавших участие в исследовании RE-VERSE AD

В исследовании RE-VERSE AD идаруцизумаб в дозе 5 г назначали пациентам, получавшим дабигатран, у которых возникло угрожающее жизни или неконтролируемое кровотечение, связанное с применением дабигатрана (группа A), или которым потребовалось экстренное хирургическое вмешательство или проведение неотложной процедуры (группа B). Первичной конечной точкой был максимальный процент обращения фармакодинамического антикоагулянтного эффекта дабигатрана в течение 4 ч после введения идаруцизумаба, на основании определения показателей разведенного тромбинового времени или экаринового времени свертывания в центральной лаборатории.

В исследование RE-VERSE AD были включены данные по 503 пациентам: 301 пациент с серьезным кровотечением (группа A) и 202 пациента, которым потребовалось проведение неотложной процедуры (группа B). Примерно половину пациентов в каждой группе составляли пациенты мужского пола. Медиана возраста составляла 78 лет, медиана Cl креатинина — 53 мл/мин. Примерно 62% пациентов в группе А и 62% пациентов в группе В получали лечение дабигатраном в дозе 110 мг 2 раза/сут.

Обращение эффекта оценивали только у тех пациентов, у которых до начала лечения идаруцизумабом наблюдалось увеличенное время свертывания крови. Среди пациентов, подходящих для оценки, медиана максимального обратного фармакодинамического антикоагулянтного эффекта дабигатрана, оцениваемого по показателям экаринового времени свертывания, АЧТВ и разведенного тромбинового времени в первые 4 ч после введения идаруцизумаба в дозе 5 г, составляла 100%, при этом большинство пациентов достигло полного обращения эффекта по показателям экаринового времени свертывания (82%), АЧТВ (93%) или разведенного тромбинового времени (99%). Обращение фармакодинамического антикоагулянтного эффекта было очевидно сразу после введения идаруцизумаба. Результаты для групп A и B были сходны. У ограниченного числа пациентов в период с 12 до 24 ч после введения идаруцизумаба в дозе 5 г наблюдалось повышение показателей свертывания крови (например, АЧТВ или экаринового времени свертывания). 8 пациентам было введено более 5 г идаруцизумаба в связи с повторным кровотечением, повторным проведением неотложной процедуры и/или кровотечением после экстренного хирургического вмешательства.

Идаруцизумаб показан к применению у пациентов, получающих лечение дабигатраном, при необходимости устранения антикоагулянтного эффекта дабигатрана в таких ситуациях, как:

- экстренное хирургическое вмешательство/проведение неотложной процедуры;

- угрожающее жизни или неконтролируемое кровотечение.

Отсутствуют.

Беременность

Обзор рисков. Данные о применении идаруцизумаба у беременных женщин, которые бы позволили определить связанный с приемом ДВ риск развития врожденных пороков развития и выкидыша, отсутствуют. Исследования влияния идаруцизумаба на репродуктивную функцию и развитие на животных не проводились. Также неизвестно, может ли применение идаруцизумаба оказать негативное влияние на плод при введении беременной женщине или повлиять на репродуктивную способность. Идаруцизумаб следует назначать беременным женщинам только в случае крайней необходимости.

Предполагаемый фоновый риск серьезных врожденных пороков развития и выкидыша для указанной популяции неизвестен. Неблагоприятные исходы при беременности могут возникать независимо от состояния здоровья матери или применения ДВ.

Период лактации

Обзор рисков. Данные о влиянии идаруцизумаба на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, или на выработку молока отсутствуют.

Неизвестно, выделяется ли идаруцизумаб в грудное молоко у женщин. Поскольку многие ДВ выделяются в грудное молоко, следует соблюдать осторожность при применении идаруцизумаба у женщин в период лактации.

Пользу грудного вскармливания для развития и здоровья ребенка следует учитывать наряду с клинической потребностью матери в идаруцизумабе и любыми потенциальными неблагоприятными воздействиями идаруцизумаба или основного заболевания матери на ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Следующие серьезные побочные эффекты более подробно описаны в разделе «Меры предосторожности»:

- риск тромбоэмболических осложнений;

- реакции гиперчувствительности;

- риск развития серьезных побочных эффектов у пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы (в связи с наличием в составе буферного изотонического раствора вспомогательного вещества — сорбитола).

Данные клинических исследований

Поскольку клинические исследования проводятся в самых разных условиях, показатели частоты возникновения побочных эффектов, наблюдаемые в клинических исследованиях одного ДВ, не следует сравнивать с показателями, наблюдаемыми в клинических исследованиях другого ДВ, и они могут не отражать показатели, наблюдаемые на практике.

В ходе 3 клинических исследований с участием здоровых добровольцев 224 пациента получали идаруцизумаб. В этих исследованиях в период лечения общая частота возникновения побочных эффектов была сходна у пациентов, получавших идаруцизумаб (55/224, 25%), и пациентов, получавших плацебо (26/105, 25%). Среди пациентов, получавших идаруцизумаб, побочным эффектом, который наблюдался у ≥5% пациентов, была головная боль (12/224, 5%).

В исследовании RE-VERSE AD 503 пациентам, получавшим дабигатран, был назначен идаруцизумаб в связи необходимостью проведения экстренного хирургического вмешательства или неотложной процедуры, или возникновением угрожающего жизни или неконтролируемого кровотечения (см. «Фармакология», Клинические исследования). Побочными эффектами, которые наблюдались у ≥5% пациентов, были запор (33/503, 7%) и тошнота (23/503, 5%). Из 503 пациентов, получавших дабигатран в течение всего периода исследования, 101 пациент умер, 19 — в течение 1-х суток после введения идаруцизумаба; каждый их этих летальных исходов можно было отнести либо к осложнениям основного заболевания, либо связать с сопутствующими заболеваниями.

Тромбоэмболические осложнения

В исследовании RE-VERSE AD 33 пациента из 503 сообщили о возникновении тромботических осложнений, 11 пациентов — в течение 5 дней после введения идаруцизумаба и 22 пациента — через 6 и более дней после введения идаруцизумаба. Большинство из этих пациентов не получали антитромботическую терапию на момент возникновения осложнения, и в каждом из этих случаев тромботическое осложнение можно было связать с основным заболеванием пациента (см. «Меры предосторожности»).

Гиперчувствительность

В ходе клинических исследований идаруцизумаба сообщалось о пирексии, бронхоспазме, гипервентиляции, кожной сыпи и зуде (см. «Меры предосторожности»).

Иммуногенность

Как и в случае применения любых белковых терапевтических средств, при применении идаруцизумаба существует вероятность проявления  иммуногенности. Выявление образования антител в значительной степени зависит от чувствительности и специфичности анализа. Кроме того, наблюдаемая частота положительного результата анализа на антитела (включая нейтрализующие антитела) в значительной степени зависит от нескольких факторов, включая методологию анализа, обращение с образцами, время забора образцов, применение сопутствующих ЛС и основное заболевание пациентов. По этим причинам сравнение частоты образования антител к идаруцизумабу в описанных ниже исследованиях с частотой образования антител в других исследованиях или к другим ЛС может ввести в заблуждение.

С помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа (Electrochemiluminescence Immunoassay, ECLIA) образцы плазмы 283 пациентов (224 получали терапию идаруцизумабом), принимавших участие в исследовании I фазы, и 501 пациента были оценены на наличие антител, перекрестно реагирующих с идаруцизумабом. Предсуществующие антитела с перекрестной реактивностью к идаруцизумабу были выявлены примерно у 12% (33/283) пациентов и 4% (19/501) пациентов. Было показано, что большинство предсуществующих антител имели низкий титр. Какого-либо влияния на фармакокинетику или обращение эффекта идаруцизумаба, или реакций гиперчувствительности не наблюдалось. Образование потенциально связанных с проводимым лечением, возможно, персистирующих антител к идаруцизумабу с низким титром, наблюдалось у 4% (10/224) пациентов и 2% (8/501) пациентов, получавших терапию идаруцизумабом. Повторное введение дозы идаруцизумаба было назначено 9 пациентам. Все 9 пациентов получили повторную дозу в течение 6 дней после введения 1-й дозы идаруцизумаба. Ни у одного из этих пациентов, получивших повторную дозу идаруцизумаба, результат теста на антитела не был положительным.

Эпитопная специфичность антител к идаруцизумабу была охарактеризована с помощью тест-молекул. Что касается предсуществующих антител у пациентов, то 95% (18/19) были специфичны к С-концу — молекулы идаруцизумаба, с которой дабигатран не связывается. Что касается образования антител, потенциально связанных с проводимым лечением у пациентов, то 67% (6/9) были специфичны к С-концу, 22% (2/9) имели специфичность к вариабельной области, а 11% (1/9) имели смешанную специфичность.

Данные о лекарственных взаимодействиях отсутствуют.

Данные о передозировке отсутствуют.

В/в.

Рекомендуемая доза идаруцизумаба составляет 5 г.

Данные, подтверждающие пользу от введения дополнительной дозы 5 г идаруцизумаба, ограничены (см. «Меры предосторожности»).

Риск тромбоэмболических осложнений

Пациенты, получающие терапию дабигатраном, имеют основное заболевание, предрасполагающее к развитию тромбоэмболических осложнений. Отмена терапии дабигатраном может привести к повышенному риску развития тромботический осложнений у пациентов, связанному с их основным заболеванием. Для снижения этого риска следует рассмотреть возможность возобновления антикоагулянтной терапии, как только это будет целесообразно с медицинской точки зрения.

Повторное повышение параметров свертывания крови

У ограниченного числа пациентов в программе клинических исследований в период с 12 до 24 ч после введения идаруцизумаба в дозе 5 г наблюдалось повышение параметров свертывания крови (например, АЧТВ или экаринового времени свертывания).

Если после введения идаруцизумаба в дозе 5 г наблюдается повторное клинически значимое кровотечение наряду с повышенными показателями свертываемости крови, следует рассмотреть вопрос о назначении дополнительной дозы 5 г идаруцизумаба. Аналогичным образом, пациенты, которым требуется повторное экстренное хирургическое вмешательство/проведение неотложной процедуры и у которых повышены показатели свертываемости крови, могут получить дополнительную дозу 5 г идаруцизумаба.

Безопасность и эффективность проведения повторного лечения идаруцизумабом не установлены (см. «Фармакология»).

Реакции гиперчувствительности

Клинический опыт применения идаруцизумаба у пациентов недостаточен для оценки риска развития реакций гиперчувствительности к идаруцизумабу. В ходе клинических исследований сообщалось о побочных эффектах, возможно, свидетельствующих о развитии реакций гиперчувствительности, когда нельзя было исключить возможную взаимосвязь (см. «Побочные действия»). Риск применения идаруцизумаба у пациентов с известной гиперчувствительностью к идаруцизумабу (например, анафилактоидной реакцией) или к любому из вспомогательных веществ в составе буферного изотонического раствора следует тщательно сопоставлять с потенциальной пользой от проведения такой экстренной терапии. При возникновении анафилактической реакции или другой серьезной аллергической реакции следует немедленно прекратить применение идаруцизумаба и назначить соответствующую терапию.

Риск развития серьезных побочных эффектов у пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы (в связи с наличием в составе буферного изотонического раствора вспомогательного вещества — сорбитола)

У пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы, получавших парентеральное введение сорбитола, наблюдались серьезные побочные эффекты, включая летальный исход. Данные побочные эффекты включали гипогликемию, гипофосфатемию, метаболический ацидоз, повышение уровня мочевой кислоты, острую печеночную недостаточность с нарушением выделительной и синтетической функции.

Рекомендуемая доза буферного изотонического раствора идаруцизумаба содержит 4 г сорбита в качестве вспомогательного вещества. При назначении идаруцизумаба пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы следует учитывать совокупную суточную метаболическую нагрузку сорбита/фруктозы из всех источников, включая раствор идаруцизумаба и другие ЛС, содержащие сорбит. Минимальное количество сорбита, при котором у таких пациентов могут возникнуть серьезные побочные эффекты, неизвестно.

Особые группы пациентов

Дети. Безопасность и эффективность применения идаруцизумаба у детей не установлены.

Пожилые пациенты. В общей сложности 454 (90%) пациента, получавших идаруцизумаб в серии исследований, были в возрасте 65 лет и старше, а 318 (63%) — в возрасте 75 лет и старше. Каких-либо общих различий в безопасности или эффективности у пациентов пожилого возраста и более молодых пациентов отмечено не было; по данным других сообщений о клиническом опыте применения, также не было выявлено различий в ответах на терапию у пациентов пожилого возраста и более молодых пациентов, однако нельзя исключить более высокую чувствительность некоторых пациентов пожилого возраста.

rxlist.com, 2024.