Рамуцирумаб (Ramucirumabum) описание

Человеческое моноклональное антитело, относящееся к классу IgG1.

Фармакодинамика

Рамуцирумаб специфически связывается с рецептором 2-го типа фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и блокирует связывание рецептора 2-го типа VEGF с лигандами VEGF-A, VEGF-С и VEGF-D. Рецептор 2-го типа VEGF является ключевым медиатором ангиогенеза, индуцируемого VEGF.

В результате рамуцирумаб ингибирует лигандстимулированную активацию рецептора 2-го типа VEGF и компонентов его нисходящего сигнального каскада, в т.ч. митогенактивируемых протеинкиназ р44/р42, нейтрализуя лигандиндуцированную пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток человека.

Иммуногенностъ

Как и все терапевтические протеины, рамуцирумаб обладает потенциальной иммуногенностью. Антитела к рамуцирумабу были выявлены у 2,2% пациентов, включенных в исследование и получавших терапию рамуцирумабом. Ни у одного из пациентов с обнаруженными антителами к рамуцирумабу инфузионные реакции не зарегистрированы. Ни у одного из пациентов не было обнаружено нейтрализующих антител к рамуцирумабу. Данных для того, чтобы оценить действие антител на эффективность и безопасность рамуцирумаба, недостаточно.

Фармакокинетика

При проведении монотерапии в дозе 8 мг/кг каждые 2 нед среднее значение C_min рамуцирумаба в сыворотке крови пациентов с поздними стадиями рака желудка составляло 49,5 (диапазон 6,3–228) и 74,4 мкг/мл (диапазон 13,8–234 мкг/мл) перед введением четвертой и седьмой дозы соответственно. При проведении монотерапии рамуцирумабом в дозе 8 мг/кг каждые 2 нед среднее значение C_min рамуцирумаба в сыворотке крови пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой составляло 23,5 (диапазон 2,9–76,5), 44,1 (диапазон 4,2–137) и 60,2 мкг/мл (диапазон 18,3–123 мкг/мл) перед введением второй, четвертой и седьмой дозы соответственно.

При проведении комбинированной терапии рамуцирумабом в дозе 10 мг/кг с доцетакселом каждые 3 нед C_min рамуцирумаба в сыворотке крови пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) составляла 28,3 (диапазон 2,5–108) и 38,4 мкг/мл (диапазон 3,1–128 мкг/мл) перед введением третьей и пятой дозы соответственно.

При проведении комбинированной терапии рамуцирумабом в дозе 8 мг/кг с иринотеканом, кальция фолинатом и фторурацилом (режим FOLFIRI) каждые 2 нед C_min рамуцирумаба в сыворотке крови пациентов с метастатическим колоректальным раком составляла 46,3 (диапазон 7,7–119) и 65,1 мкг/мл (диапазон 14,5–205 мкг/мл) перед введением третьей и пятой дозы соответственно.

Всасывание

Рамуцирумаб предназначен только для в/в инфузий.

Распределение

Средний V_ss рамуцирумаба составляет 5,4 л.

Метаболизм

Метаболизм рамуцирумаба не исследован. Антитела в основном выводятся в процессе катаболизма.

Выведение

Средний клиренс рамуцирумаба составляет 0,015 л/ч, а средний Т_1/2 — 14 дней.

Временная и дозовая зависимость

Четкого отклонения от пропорциональности дозы при исследовании фармакокинетики рамуцирумаба в дозах от 6 до 20 мг/кг не обнаружено. При введении рамуцирумаба каждые 2 нед наблюдался коэффициент накопления, равный 1,5. На основании моделей, построенных методом популяционного фармакокинетического моделирования, равновесное состояние достигается после введения шестой дозы.

Особые группы пациентов

Пожилой возраст. По результатам популяционного анализа фармакокинетики, отличия между экспозицией рамуцирумаба (AUC) у пациентов в возрасте 65 лет и старше и пациентов в возрасте до 65 лет отсутствуют.

Почечная недостаточность. Исследования по оценке влияния почечной недостаточности на фармакокинетику рамуцирумаба не проводились. По результатам популяционного анализа фармакокинетики, AUC была примерно одинаковой у пациентов с легкой (Cl креатинина ≥60 и <90 мл/мин), умеренной (Cl креатинина ≥30 и <60 мл/мин), тяжелой (Cl креатинина от 15 до 29 мл/мин) степенью почечной недостаточности и пациентов с нормальной функцией почек (Cl креатинина >90 мл/мин).

Печеночная недостаточность. Исследования по оценке влияния печеночной недостаточности на фармакокинетику рамуцирумаба не проводились. По результатам популяционного анализа фармакокинетики, AUC у пациентов с легкой (общий билирубин >1–1,5 ВГН при любой активности ACT или активность ACT выше ВГН при общем билирубине <1 ВГН, согласно критериям Национального института рака США (NCI СТСАЕ), и умеренной (общий билирубин >1,5–3 ВГН при любой активности ACT) степенью печеночной недостаточности была примерно такой же, как у пациентов с нормальной функцией печени (общий билирубин и ACT ≤ВГН). Исследования рамуцирумаба при участии пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени (общий билирубин >3 ВГН при любой активности ACT) не проводились.

Другие группы пациентов. По результатам популяционного анализа фармакокинетики, было показано, что возраст, пол, расовая принадлежность, уровень альбумина не оказывают влияния на фармакокинетику рамуцирумаба.

Рак желудка или аденокарцинома гастроэзофагеального перехода поздних стадий — в составе комбинированной терапии с паклитакселом или в качестве монотерапии у пациентов с прогрессированием заболевания после предшествующего проведения химиотерапии на основе препаратов платины и фторпиримидина.

Местнораспространенный или метастатический немелкоклеточный рак легкого — в составе комбинированной терапии с доцетакселом у пациентов с прогрессированием заболевания после предшествующего проведения химиотерапии на основе препаратов платины.

Метастатический колоректальный рак — в составе комбинированной терапии с иринотеканом, кальция фолинатом и 5-фторурацилом у пациентов с прогрессированием заболевания при проведении или после предшествующей терапии бевацизумабом, оксалиплатином и фторпиримидином.

Гепатоцеллюлярная карцинома — в качестве монотерапии у пациентов с уровнем альфа-фетопротеина ≥400 нг/мл с непереносимостью или прогрессированием заболевания после предшествующей терапии сорафенибом.

Гиперчувствительность; НМРЛ при наличии инвазии опухолью крупных кровеносных сосудов или распада опухоли; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); беременность; период грудного вскармливания.

Предрасположенность к кровотечениям (см. «Меры предосторожности»); одновременное применение антикоагулянтов; тяжелые незаживающие раны; неконтролируемая гипертензия; тяжелое нарушение функции почек; тяжелая печеночная недостаточность (класс В и С по классификации Чайлд-Пью); печеночная энцефалопатия; гепаторенальный синдром; клинически значимый асцит вследствие цирроза; возраст старше 65 лет.

Женщинам детородного возраста рекомендуется избегать наступления беременности во время терапии рамуцирумабом. Женщинам детородного возраста необходимо применять эффективные методы контрацепции во время терапии и на протяжении 3 мес после введения последней дозы рамуцирумаба.

Данные о применении рамуцирумаба у беременных женщин отсутствуют. Данных по репродуктивной токсичности, полученных при проведении исследований на животных, недостаточно. Так как ангиогенез крайне важен для сохранения беременности и развития плода, подавление ангиогенеза, вызванное введением рамуцирумаба, может отрицательно сказаться на течении беременности, в т.ч. состоянии плода. В случае наступления беременности во время терапии рамуцирумабом пациентку следует проинформировать о возможном риске, связанном с сохранением беременности, а также риске для плода. Применение рамуцирумаба не рекомендовано во время беременности, а также женщинам детородного возраста, не использующим контрацепцию.

Информация о проникновении рамуцирумаба в грудное молоко отсутствует. Ожидается, что проникновение в грудное молоко незначительно. Так как риск для новорожденных/грудных детей исключить нельзя, во время терапии рамуцирумабом и в течение как минимум 3 мес после введения последней дозы грудное вскармливание следует прекратить.

Фертильность. Данные о влиянии рамуцирумаба на фертильность у человека отсутствуют. На основании результатов, полученных при проведении исследований на животных, терапия рамуцирумабом может отрицательно сказаться на фертильности.

Наиболее распространенными серьезными нежелательными реакциями, связанными с терапией рамуцирумабом (в качестве монотерапии или в комбинации с цитотоксической химиотерапией), являются желудочно-кишечные перфорации, тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, артериальные тромбоэмболические осложнения.

Наиболее частыми нежелательными реакциями, наблюдающимися у пациентов, получающих лечение рамуцирумабом, были нейтропения, утомляемость/астения, лейкопения, носовые кровотечения, диарея и стоматит. В соответствии с классификацией, представленной в MedDRA, нежелательные реакции, зарегистрированные у пациентов в ходе клинических исследований, распределены и представлены ниже по системам органов, частоте развития и степени тяжести. Частота развития представлена начиная с самых частых: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1 /10000). В каждой группе нежелательные реакции расположены в порядке убывания их серьезности.

Рак желудка (рамуцирумаб в составе комбинированной терапии с паклитакселом)

Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения.

Со стороны обмена веществ и питания: очень часто — гипоальбуминемия.

Со стороны сосудов: очень часто — артериальная гипертензия (включая кардиомиопатию на фоне артериальной гипертензии).

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — носовые кровотечения.

Со стороны ЖКТ: очень часто — желудочно-кишечные кровотечения (данный термин включает в себя анальное кровотечение, диарею с кровью, желудочное кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение, рвоту с кровью, гематохезию, геморроидальное кровотечение, синдром Маллори-Вейсса, мелену, пищеводное кровотечение, ректальное кровотечение и кровотечение из верхних отделов ЖКТ), стоматит, диарея.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень часто — протеинурия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто — утомляемость/астения, периферический отек.

Наиболее клинически значимые нежелательные реакции, отмеченные у ≥1 и <5% пациентов, включали желудочно-кишечную перфорацию (1,2%) и сепсис (3,1%).

Рак желудка (рамуцирумаб в качестве монотерапии)

Со стороны обмена веществ и питания: часто — гипокалиемия, гипонатриемия.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль.

Со стороны сосудов: очень часто — артериальная гипертензия.

Со стороны ЖКТ: очень часто — боль в животе, диарея.

Наиболее клинически значимые нежелательные реакции, отмеченные у ≥1 и <5% пациентов, включали нейтропению, артериальные тромбоэмболические осложнения, непроходимость кишечника, носовое кровотечение и сыпь.

Наиболее клинически значимые нежелательные реакции (включая реакции ≥3-й степени), связанные с проведением антиангиогенной терапии, наблюдаемые у пациентов, получавших лечение рамуцирумабом при проведении различных клинических исследований: желудочно-кишечные перфорации, инфузионные реакции и протеинурия.

НМРЛ (рамуцирумаб в составе комбинированной терапии с доцетакселом)

Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — нейтропения, влючая фебрильную, тромбоцитопения.

Со стороны ЖКТ: очень часто — стоматит.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто — утомляемость/астения, воспаление слизистой оболочки, периферический отек.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — носовые кровотечения.

Со стороны сосудов: очень часто — артериальная гипертензия.

Наиболее клинически значимые нежелательные реакции, отмеченные у ≥1 и <5% пациентов, включали гипонатриемию (4,8%), протеинурию (3,3%), желудочно-кишечную перфорацию (1%).

Метастатический колоректальный рак (рамуцирумаб в составе комбинированной терапии по схеме FOLFIRI (иринотекан, кальция фолинат и фторурацил)

Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — нейтропения, тромбоцитопения.

Со стороны ЖКТ: очень часто — желудочно-кишечные кровотечения, стоматит.

Общие расстройства и нарушения вместе введения: очень часто — периферический отек.

Со стороны обмена веществ и питания: часто — гипоальбуминемия.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень часто — протеинурия (включая случаи нефротического синдрома).

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — носовые кровотечения.

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто — синдром ладонноподошвенной эритродизестезии.

Со стороны сосудов: очень часто — артериальная гипертензия.

Наиболее клинически значимые нежелательные реакции, зарегистрированные у ≥1 и <5% пациентов, включали желудочно-кишечную перфорацию (1,7%). Наиболее частой (≥1%) нежелательной реакцией, которая приводила к отмене рамуцирумаба, была протеинурия (1,5%). Наиболее частыми (≥1%) нежелательными реакциями, которые приводили к отмене одного или нескольких компонентов FOLFIRI, были нейтропения (12,5%), тромбоцитопения (4,2%), диарея (2,3%) и стоматит (2,3%). Среди компонентов FOLFIRI наиболее часто наблюдалась отмена 5-фторурацила болюсно.

Гепатоцеллюлярная карцинома (рамуцирумаб в качестве монотерапии)

Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — тромбоцитопения; часто — нейтропения.

Со стороны обмена веществ и питания: очень часто — гипоальбуминемия.

Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль.

Со стороны сосудов: очень часто — артериальная гипертензия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — носовые кровотечения.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень часто — протеинурия (включая один случай нефротического синдрома).

Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто — периферический отек, асцит, пирексия, утомляемость (обобщенный термин, включая астению); часто — инфузионные реакции.

Печеночная энцефалопатия отмечалась у 4,7% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, получавших монотерапию рамуцирумабом, и у 0,9% пациентов, получавших плацебо.

Сообщения о нежелательных реакциях из других источников. Сообщалось о случаях развития гемангиомы и тромботической микроангиопатии в ходе клинических исследований с показателями «часто» (1,5%) и «редко» (0,03%) соответственно, а также в ходе пострегистрационного опыта применения рамуцирумаба.

Паклитаксел. При одновременном применении рамуцирумаб не оказывает влияния на фармакокинетику паклитаксела, а паклитаксел не оказывает влияния на фармакокинетику рамуцирумаба.

Доцетаксел. При одновременном применении рамуцирумаб не оказывает влияния на фармакокинетику доцетаксела.

Иринотекан. При одновременном применении рамуцирумаб не оказывает влияния на фармакокинетику иринотекана и его активного метаболита, SN-38.

Данные о передозировке рамуцирумаба у человека отсутствуют. Рамуцирумаб назначали во время проведения исследования I фазы в дозе до 10 мг/кг каждые 2 нед, при этом максимально переносимая доза достигнута не была.

Лечение: в случае передозировки следует проводить симптоматическую терапию.

В/в в виде инфузии в течение около 60 мин, максимальная скорость инфузии не должна превышать 25 мг/мин; доза и режим введения зависят от показания.

Артериальные тромбоэмболические осложнения

В ходе клинических исследований были зарегистрированы серьезные, иногда с летальным исходом, артериальные тромбоэмболические осложнения, включающие инфаркт миокарда, остановку сердца, инсульт, ишемию головного мозга. При возникновении серьезного артериального тромбоэмболического осложнения терапию рамуцирумабом следует полностью прекратить.

Желудочно-кишечные перфорации

Рамуцирумаб может повышать риск развития желудочно-кишечных перфораций. Сообщалось о случаях развитии желудочно-кишечных перфораций у пациентов, получавших терапию рамуцирумабом. При возникновении желудочно-кишечной перфорации терапию рамуцирумабом следует полностью прекратить.

Тяжелое кровотечение

Рамуцирумаб может повышать риск развития тяжелого кровотечения. При возникновении кровотечения 3-й или 4-й степени терапию рамуцирумабом следует полностью прекратить. У пациентов с предрасположенностью к кровотечениям, а также у одновременно получающих лечение антикоагулянтами или другими ЛС, повышающими риск развития кровотечения, необходимо контролировать клинический анализ крови и параметры свертываемости. У пациентов с раком желудка, получавших рамуцирумаб в составе комбинированной терапии с паклитакселом, и у пациентов с метастатическим колоректальным раком, получавших рамуцирумаб в составе комбинированной терапии по схеме FOLFIRI, были отмечены тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, в т.ч. с летальным исходом.

Легочное кровотечение при НМРЛ

Пациенты с плоскоклеточным гистологическим типом опухоли подвержены повышенному риску развития серьезных легочных кровотечений. Однако увеличения частоты случаев легочного кровотечения 5-й степени у пациентов с плоскоклеточным типом опухоли, получавших терапию рамуцирумабом, в рамках клинического исследования отмечено не было. Пациенты с НМРЛ, у которых в анамнезе имелось легочное кровотечение в недавнем прошлом (>2,5 мл или артериальная кровь), а также с признаками образования полости распада в опухоли (вне зависимости от гистологического типа) на исходном этапе и с любыми признаками опухолевой инвазии крупных кровеносных сосудов или прорастания опухоли вблизи крупных кровеносных сосудов не допускались к участию в клинических исследованиях (см. «Противопоказания»). В клиническое исследование по показанию НМРЛ не включались пациенты, получавшие терапию антикоагулянтами по любой схеме и/или длительную терапию НПВС или антитромбоцитарными препаратами. Допускалось применение ацетилсалициловой кислоты в дозе не более 325 мг/сут.

Инфузионные реакции

В ходе клинических исследований с рамуцирумабом отмечены инфузионные реакции. Большинство реакций зарегистрировано при первой или второй инфузии рамуцирумаба. Во время проведения инфузии необходимо следить за симптомами гиперчувствительности. Симптомы могут включать мышечную ригидность/тремор, боль в спине/спазмы, боль в груди и/или чувство сдавления, озноб, гиперемию кожи, одышку, свистящее дыхание, гипоксию и парестезию. Тяжелые случаи могут сопровождаться следующими симптомами: бронхоспазм, наджелудочковая тахикардия, артериальная гипотензия. При возникновении инфузионных реакций 3-й или 4-й степени терапию рамуцирумабом следует незамедлительно и полностью прекратить.

Артериальная гипертензия

Сообщалось о повышении частоты случаев тяжелой артериальной гипертензии у пациентов, получавших рамуцирумаб, по сравнению с плацебо. В большинстве случаев артериальную гипертензию купировали с помощью стандартной антигипертензивной терапии. В случае предшествующей артериальной гипертензии у пациента терапию рамуцирумабом не следует начинать до полного контроля уровня АД. Во время терапии рамуцирумабом рекомендуется осуществлять мониторинг АД. При возникновении тяжелой артериальной гипертензии терапию рамуцирумабом следует временно приостановить до нормализации состояния с помощью антигипертензивной терапии. При развитии клинически значимой артериальной гипертензии, которая не поддается контролю при помощи антигипертензивных ЛС, терапию рамуцирумабом следует полностью прекратить.

Замедление процесса заживления ран

Влияние рамуцирумаба на процесс заживления ран у пациентов с тяжелыми или незаживающими ранами не изучено. В ходе доклинических исследований на животных рамуцирумаб не замедлял процесс заживления ран. Однако рамуцирумаб потенциально может оказывать негативное влияние на процесс заживления ран, поэтому по крайней мере за 4 нед перед плановым хирургическим вмешательством терапию рамуцирумабом следует временно приостановить. Решение о возобновлении терапии рамуцирумабом после хирургического вмешательства следует принимать на основании клинического заключения о достаточном заживлении ран. В случае возникновения у пациента осложнений, связанных с заживлением ран, терапию рамуцирумабом следует прекратить до полного заживления ран.

Печеночная недостаточность

Рамуцирумаб следует с осторожностью назначать пациентам с циррозом печени (класс В или С по классификации Чайлд-Пью), циррозом с печеночной энцефалопатией, клинически значимым асцитом вследствие цирроза и гепаторенальным синдромом. У таких пациентов рамуцирумаб следует применять только в случае, если потенциальная польза терапии превышает возможный риск прогрессирования печеночной недостаточности. Среди пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, получавших рамуцирумаб, наблюдалась более высокая частота развития печеночной энцефалопатии по сравнению с получавшими плацебо (см. «Побочные действия»).

Фистулы

Терапия рамуцирумабом может способствовать повышению риска образования фистул у пациентов. В случае образования фистулы терапию рамуцирумабом следует прекратить.

Протеинурия

Сообщалось о повышении частоты случаев развития протеинурии у пациентов, получавших рамуцирумаб, по сравнению с плацебо. Во время проведения терапии рамуцирумабом необходим мониторинг состояния пациентов с целью выявления развития или нарастания протеинурии. Если уровень белка в моче на тест-полоске составляет ≥2+, следует провести анализ суточной мочи. Если уровень белка в моче составляет ≥2 г/24 ч, терапию рамуцирумабом следует временно прекратить. После снижения уровня белка в моче до <2 г/24 ч, терапию следует возобновить с уменьшением дозы. В случае повторного повышения уровня белка до ≥2 г/24 ч рекомендуется повторное снижение дозы.

Если уровень белка в моче составляет >3 г/24 ч, либо в случае развития нефротического синдрома терапию рамуцирумабом следует полностью прекратить.

Стоматит

У пациентов, получавших рамуцирумаб в сочетании с химиотерапевтическими ЛС, было отмечено повышение частоты случаев развития стоматита по сравнению с получавшими плацебо в сочетании с химиотерапевтическими ЛС. При развитии стоматита следует незамедлительно начать симптоматическое лечение.

Почечная недостаточность

Данные о безопасности применения рамуцирумаба у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (Cl креатинина от 15 до 29 мл/мин) ограничены.

НМРЛ у лиц пожилого возраста

Отмечалась тенденция к снижению эффективности рамуцирумаба с увеличением возраста пациентов, получавших рамуцирумаб в сочетании с доцетакселом для лечения НМРЛ поздних стадий с прогрессированием заболевания после предшествующего проведения химиотерапии на основе препаратов платины. Поэтому перед началом терапии у пациентов пожилого возраста следует тщательно оценить сопутствующие заболевания, характерные для этого возраста, общее состояние и ожидаемую переносимость химиотерапии.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Рамуцирумаб не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. В случае возникновения симптомов, оказывающих влияние на концентрацию внимания и быстроту психомоторных реакций, следует воздержаться от управления транспортом и работы с механизмами до исчезновения данных симптомов.

Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2019.