Апбрави

Содержание

Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2019–2020.

Механизм действия

Селексипаг является селективным агонистом простациклиновых (IP) рецепторов, отличным от простациклина и его аналогов.

Селексипаг гидролизуется карбоксилэстеразами с образованием активного метаболита, активность которого примерно в 37 раз превышает активность селексипага. Селексипаг и его активный метаболит являются высокоафинными агонистами IP-рецепторов с высокой чувствительностью к IP-рецепторам по сравнению с другими рецепторами простаноидов (ЕР₁–ЕР₄, DP, FP и ТР). Селективность в отношении рецепторов EP₁, ЕР₃, FP и ТР важна, т.к. эти рецепторы отвечают за сократительную активность в ЖКТ и кровеносных сосудах. Селективность в отношении рецепторов ЕР₂, ЕР₄ и DP₁ важна, т.к. эти рецепторы опосредуют иммуносупрессивные эффекты.

Стимулирование селексипагом и его активным метаболитом IP-рецепторов приводит к вазодилатации, а также антипролиферативному и антифибротическому эффектам.

Селексипаг предотвращает ремоделирование сердца и легких у крыс с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) и вызывает пропорциональное снижение легочного и периферического давления, показывая, что периферическая вазодилатация отражает фармакодинамическую эффективность в отношении легочных сосудов. Селексипаг не вызывает десенсибилизацию IP-рецепторов in vitro и тахифилаксию у крыс.

Фармакодинамика

Электрофизиология сердца

Применение повторных доз 800 и 1600 мкг селексипага 2 раза в день не влияло на сердечную реполяризацию (интервал QTc) или проведение (интервалы PR и QRS) и вызывало умеренное повышение ЧСС.

Факторы свертывания крови

Наблюдалось незначительное снижение уровня фактора Виллебранда в плазме крови; уровень фактора Виллебранда при этом оставался выше НГН.

Легочная гемодинамика

При совместном применении селексипага в индивидуально переносимой дозе с антагонистами эндотелиновых рецепторов и/или ингибиторами ФДЭ-5 у пациентов с ЛАГ (II–III функциональные классы по классификации ВОЗ) достоверно снижалось легочное сосудистое сопротивление и повышался сердечный индекс.

Фармакокинетика

Фармакокинетика селексипага и его активного метаболита после применения однократной и повторных доз была пропорциональной в диапазоне доз до 800 мкг для однократной дозы и до 1800 мкг 2 раза в день для повторных доз. После применения повторных доз равновесные состояния селексипага и активного метаболита достигаются в течение 3 дней. Кумуляция селексипага или активного метаболита в плазме крови после применения повторных доз не наблюдалась.

У здоровых добровольцев вариабельность степени воздействия (AUC) между индивидуумами в равновесном состоянии составила 43 и 39% для селексипага и активного метаболита соответственно. Индивидуальная вариабельность AUC составила 24 и 19% для селексипага и активного метаболита соответственно.

AUC селексипага и его активного метаболита в равновесном состоянии у пациентов с ЛАГ и здоровых добровольцев была сходной. Фармакокинетика селексипага и его активного метаболита у пациентов с ЛАГ не зависела от тяжести заболевания и не изменялась с течением времени.

Абсорбция

Селексипаг быстро абсорбируется и гидролизуется карбоксилэстеразами до его активного метаболита. T_max селексипага и его активного метаболита в плазме крови после перорального применения составляет 1–3 и 3–4 ч соответственно.

Абсолютная биодоступность селексипага у человека составляет около 49%. Наиболее вероятно, это является следствием эффекта первого прохождения селексипага через печень, т.к. концентрация его активного метаболита в плазме крови схожая после перорального и в/в введения.

AUC селексипага после приема однократной дозы 400 мкг во время еды увеличивается на 10% у представителей европеоидной расы и снижается на 15% у представителей японской нации, в то время как степень воздействия активного метаболита снижается на 27% (у представителей европеоидной расы) и 12% (у представителей японской нации). Нежелательные явления наблюдаются чаще при приеме препарата натощак по сравнению с применением во время еды.

Распределение

Селексипаг и его активный метаболит в высокой степени связываются с белками плазмы крови (примерно 99% в сумме и в равной степени с альбумином и альфа₁-кислым гликопротеином). V_ss селексипага составляет 11,7 л.

Биотрансформация

Селексипаг гидролизуется в активный метаболит карбоксилэстеразами в печени и в кишечнике. Окислительный метаболизм, катализируемый в основном изоферментом CYP2C8 и в меньшей степени изоферментом CYP3A4, приводит к образованию гидроксилированных и деалкилированных продуктов. Изоферменты UGT1А3 и UGT2B7 вовлечены в конъюгацию активного метаболита с глюкуроновой кислотой. За исключением активного метаболита, концентрация каждого метаболита в плазме крови не превышает 3% от общего содержания производных селексипага. У здоровых добровольцев и пациентов с ЛАГ после перорального приема AUC активного метаболита в равновесном состоянии примерно в 3–4 раза выше по сравнению с неизмененным селексипагом.

Выведение

Выведение селексипага осуществляется преимущественно через метаболизм со средним конечным T_1/2 0,8–2,5 ч. T_1/2 активного метаболита составляет 6,2–13,5 ч. Общий клиренс селексипага составляет 17,9 л/ч. Полное выведение наблюдается через 5 дней после приема и осуществляется преимущественно через кишечник (93% от принятой дозы) по сравнению с выведением через почки (12%).

Особые группы пациентов

Не обнаружено клинически значимого влияния пола, расы, возраста или массы тела на фармакокинетику селексипага и его активного метаболита у пациентов с ЛАГ.

Нарушение функции почек. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (расчетная СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) наблюдается увеличение AUC селексипага и его активного метаболита в 1,4–1,7 раза.

Нарушение функции печени. У пациентов с нарушением функции печени легкой (класс А по классификации Чайлд-Пью) и средней (класс В по классификации Чайлд-Пью) степени AUC селексипага в 2 и 4 раза выше соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. AUC активного метаболита остается практически неизменной у пациентов с нарушением функции печени легкой степени и увеличивается в 2 раза у пациентов с нарушением функции печени средней степени. Только два пациента с нарушением функции печени тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью) принимали селексипаг. AUC селексипага и его активного метаболита у данных пациентов была схожей с таковой у пациентов с нарушением функции печени средней степени (класс В по классификации Чайлд-Пью).

На основании данных моделирования предполагается, что AUC в равновесном состоянии у пациентов с нарушением функции печени средней степени (класс В по классификации Чайлд- Пью), получающих селексипаг 1 раз в день, будет в 2 раза выше, чем у здоровых добровольцев, получающих селексипаг 2 раза в день. AUC активного метаболита в равновесном состоянии у пациентов, получающих селексипаг 1 раз в день, должна быть сходной с AUC у здоровых добровольцев, получающих селексипаг 2 раза в день. Предполагаемая AUC в равновесном состоянии у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью) является схожей с отмечаемой у пациентов с нарушением функции печени средней степени, получающих селексипаг 1 раз в день.

Длительное лечение легочной артериальной гипертензии у взрослых пациентов (ЛАГ, группа I, II–IV функциональный класс по классификации ВОЗ) для предотвращения прогрессирования заболевания. Прогрессирование заболевания может включать смерть, госпитализацию по поводу ЛАГ, начало в/в или п/к введения простаноидов или другие случаи прогрессирования заболевания (снижение дистанции в тесте 6-минутной ходьбы, ассоциированное с ухудшением симптомов ЛАГ или необходимостью в дополнительной ЛАГ-специфической терапии).

Селексипаг эффективен в сочетании с антагонистами эндотелиальных рецепторов и/или ингибиторами ФДЭ-5, или в составе тройной терапии с антагонистами эндотелиальных рецепторов и ингибиторами ФДЭ-5, или в монотерапии.

Эффективность селексипага доказана в отношении идиопатической и наследственной ЛАГ, ЛАГ, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани или компенсированным простым врожденным пороком сердца.

Повышенная чувствительность к селексипагу; тяжелая ИБС или нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда, перенесенный в течение предшествующих 6 мес; декомпенсированная сердечная недостаточность при отсутствии пристального наблюдения врача; тяжелые нарушения сердечного ритма; цереброваскулярные заболевания (например, преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт), перенесенные в течение предшествующих 3 мес; врожденный или приобретенный порок сердца с клинически значимыми нарушениями функции миокарда, не связанными с ЛАГ; совместное применение с сильными ингибиторами CYP2C8 (например, гемфиброзил); беременность и период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не изучены).

Артериальная гипотензия; веноокклюзионная болезнь легких, у пациентов старше 75 лет (ограниченный опыт применения); нарушение функции печени тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью); нарушение функции почек тяжелой степени (расчетная СКФ <30 мл/мин/1,73 м²); гипертиреоз; женщины детородного возраста.

Данные о применении селексипага во время беременности отсутствуют. В исследованиях на животных не отмечены прямые или непрямые неблагоприятные эффекты токсического действия на репродуктивную функцию. Селексипаг и его основной метаболит показали в 20–80 раз более низкий потенциал в отношении действия на рецепторы простациклина in vitro для видов животных, используемых при исследовании репродуктивной токсичности, по сравнению с человеческой популяцией. Следовательно, резерв безопасности для потенциальных эффектов, связанных с действием на рецепторы простациклина, обусловливающие влияние на репродуктивность соответственно ниже, чем для эффектов, не связанных с действием на рецепторы простациклина.

Селексипаг не рекомендуется применять во время беременности и женщинам детородного возраста, не использующим методы контрацепции.

Неизвестно, выделяется ли селексипаг или его метаболиты с грудным молоком у женщин. Поскольку доклинические исследования на крысах показали выделение селексипага или его метаболитов с грудным молоком, нельзя исключить потенциальный риск для ребенка.

Селексипаг не должен приниматься в период грудного вскармливания.

Фертильность

Данные о влиянии на фертильность человека отсутствуют. В доклинических исследованиях на крысах селексипаг в высоких дозах вызывал кратковременное нарушение менструального цикла, которое не оказывало влияния на фертильность. Значимость этого эффекта для человека неизвестна.

Обзор профиля безопасности

Наиболее часто отмечавшимися нежелательными реакциями являлись головная боль, диарея, тошнота, рвота, боль в челюсти, боль в конечностях, артралгия, приливы крови к лицу и верхней половине тела. Данные реакции наиболее часто наблюдались во время титрования дозы. Большинство данных реакций были легкой или умеренной интенсивности.

Нежелательные реакции, отмеченные в ходе применения селексипага по частоте, представлены ниже. В пределах каждой частоты нежелательные реакции перечислены в порядке уменьшения их серьезности. Частота нежелательных реакций обозначена как очень часто (≥1/10); часто (≥1/100,<1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100).

Со стороны крови и лимфатической системы: часто — анемия, снижение уровня Hb.

Со стороны эндокринной системы: часто — гипертиреоз, снижение концентрации ТТГ в крови.

Со стороны обмена веществ и питания: часто — снижение аппетита, снижение массы тела.

Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль.

Со стороны сердца: нечасто — синусовая тахикардия.

Сосудистые нарушения: очень часто — приливы крови к лицу и верхней половине тела; часто — артериальная гипотензия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — назофарингит (неинфекционной природы); часто — заложенность носа.

Со стороны ЖКТ: очень часто — диарея, рвота, тошнота; часто — боль в животе.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — кожная сыпь, крапивница, эритема.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: очень часто — боль в челюсти, миалгия, артралгия, боль в конечностях.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль.

Описание отдельных нежелательных реакций

Нежелательные реакции, связанные с механизмом действия селексипага, наблюдались часто, особенно во время индивидуального титрования дозы (см таблицу).

Данные нежелательные реакции обычно являлись транзиторными или купировались симптоматическим лечением. Прекратили лечение вследствие нежелательных реакций 7,5% пациентов, получавших селексипаг. Примерная частота серьезных нежелательных реакций у пациентов, получавших селексипаг, составила 2,3% по сравнению с 0,5% у пациентов, получавших плацебо. В клинической практике нежелательные реакции со стороны ЖКТ купировались противодиарейными и противорвотными ЛС, ЛС для устранения тошноты и/или лечения функциональных нарушений со стороны ЖКТ. Нежелательные реакции, связанные с болью, наиболее часто купировались анальгетиками (такими как парацетамол).

Снижение уровня Hb

В клиническом исследовании у пациентов с ЛАГ при применении селексипага среднее абсолютное изменение уровня Hb по сравнению с исходным составило от −0,34 до −0,02 г/дл, снижение уровня Hb ниже 10 г/дл наблюдалось у 8,6% пациентов.

Гипертиреоз

В клиническом исследовании у пациентов с ЛАГ при применении селексипага гипертиреоз наблюдался у 1,6% пациентов. Снижение медианы уровня ТТГ (до −0,3 МЕ/л по сравнению с медианой исходного уровня на момент включения в исследования — 2,5 МЕ/л) наблюдалось у пациентов в группе селексипага в большинстве регулярных визитов.

Повышение ЧСС

Транзиторное повышение среднего значения ЧСС на 3–4 уд./мин наблюдается через 2–4 ч после приема селексипага.

Влияние других ЛС на селексипаг

Селексипаг гидролизуется до активного метаболита карбоксилэстеразами. Селексипаг и его активный метаболит подвергаются окислительному метаболизму в основном изоферментом CYP2C8 и в меньшей степени изоферментом CYP3A4. Конъюгация активного метаболита с глюкуроновой кислотой катализируется изоферментами UGT1A3 и UGT2B7. Селексипаг и его активный метаболит являются субстратами ОАТР1В1 и ОАТР1В3. Селексипаг является слабым субстратом эффлюксного насоса Р-gp. Активный метаболит селексипага является слабым субстратом BCRP.

Варфарин не оказывает влияния на фармакокинетику селексипага и его активного метаболита.

Ингибиторы изофермента CYP2C8

Сопутствующее применение 600 мг гемфиброзила, сильного ингибитора CYP2C8, 2 раза в день увеличивает AUC селексипага примерно в 2 раза, в то время как AUC активного метаболита, оказывающего основной фармакологический эффект, увеличивается примерно в 11 раз. Совместное применение селексипага с сильными ингибиторами CYP2C8 (например, гемфиброзил) противопоказано.

Сопутствующее применение селексипага с клопидогрелом (нагрузочная доза 300 мг или поддерживающая доза 75 мг/день), умеренным ингибитором CYP2C8, не оказывает влияния на степень воздействия селексипага, однако повышает степень воздействия его активного метаболита примерно в 2,2 и 2,7 раза после приема нагрузочной и поддерживающей дозы соответственно. Частота приема селексипага должна быть сокращена до 1 раза в день в случае совместного применения с умеренными ингибиторами изофермента CYP2C8 (например, клопидогрел, деферазирокс, терифлуномид). Частота приема селексипага должна быть восстановлена до 2 раз в день в случае отмены умеренного ингибитора изофермента CYP2C8.

Индукторы изофермента CYP2C8

Сопутствующее применение 600 мг рифампицина (индуктор CYP2C8 и УДФ-ГТ) 1 раз в день не оказывает влияния на AUC селексипага, однако приводит к снижению AUC его активного метаболита в 2 раза. Может потребоваться корректировка дозы селексипага в случае совместного применения с индукторами изофермента CYP2C8 (например, рифампицин, карбамазепин, фенитоин).

Ингибиторы UGT1A3 и UGT2B7

Влияние сильных ингибиторов UGT1A3 и UGT2B7 (вальпроевая кислота, пробенецид, флуконазол) на AUC селексипага и его активного метаболита не изучалось. Так как потенциальное ФКВ исключить нельзя, следует соблюдать осторожность при совместном применении данных ЛС с селексипагом.

Ингибиторы и индукторы изофермента CYP3A4

Сопутствующее применение в сочетании с комбинацией лопинавир/ритонавир (400/100 мг) (сильный ингибитор CYP3A4) 2 раза в день увеличивает AUC селексипага примерно в 2 раза, в то время как AUC его активного метаболита не изменяется. Принимая во внимание, что фармакологическая активность активного метаболита в 37 раз выше активности селексипага, данное влияние не является клинически значимым. Не ожидается влияния индукторов CYP3A4 на фармакокинетику активного метаболита, т.к. путь метаболизма с участием CYP3A4 не является ключевым в его выведении.

ЛАГ-специфическая терапия

Применение селексипага в сочетании с антагонистами эндотелиновых рецепторов и ингибиторами ФДЭ-5 приводит к снижению AUC активного метаболита селексипага на 30%.

Ингибиторы белков-переносчиков (лопинавир/ритонавир)

Сопутствующее применение в сочетании с комбинацией лопинавир/ритонавир (400/100 мг) (сильный ингибитор ОАТР1В1, ОАТР1В3 и Р-gp) 2 раза в день увеличивает AUC селексипага примерно в 2 раза, в то время как AUC его активного метаболита не изменяется. Принимая во внимание то, что фармакологический эффект обусловлен в основном активным метаболитом селексипага, данное влияние не является клинически значимым.

Влияние селексипага на другие ЛС

Селексипаг и его активный метаболит в клинически значимых концентрациях не ингибируют и не индуцируют ферменты CYР450 и белки-транспортеры.

Антикоагулянты и ингибиторы агрегации тромбоцитов

Селексипаг является ингибитором агрегации тромбоцитов in vitro. Повышенный риск развития кровотечений при приеме селексипага не наблюдается, в т.ч. когда он принимается совместно с ангикоагулянтами или ингибиторами агрегации тромбоцитов.

Селексипаг в дозе 400 мкг 2 раза в день не изменял AUC S-варфарина (субстрат CYP2C9) и R-варфарина (субстрат CYP3A4) после применения однократной дозы 20 мг варфарина. Фармакодинамический эффект варфарина на МНО не изменялся при совместном применении с селексипагом.

Мидазолам

В равновесном состоянии после титрования дозы до 1600 мкг 2 раза в день не наблюдается клинически значимого изменения AUC мидазолама (субстрат CYP3A4 в кишечнике и печени) или его метаболита, 1-гидроксимидазолама. Совместное применение селексипага с субстратами CYP3A4 не требует коррекции дозы.

Гормональные контрацептивы

Исследований взаимодействия селексипага с гормональными контрацептивами не проводилось. Так как селексипаг не оказывает влияния на AUC субстратов CYP3A4 (мидазолам и R-варфарин) или CYP2C9 (S-варфарин), снижения эффективности гормональных контрацептивов при совместном применении с селексипагом не ожидается.

Сообщалось об отдельных случаях передозировки при приеме до 3200 мкг селексипага, следствием которой являлась только легкая транзиторная тошнота.

Лечение: в случае передозировки показана соответствующая поддерживающая терапия. Маловероятно, что диализ будет эффективным по причине высокой связи селексипага и его активного метаболита с белками плазмы крови.

Внутрь, 2 раза в сутки (утром и вечером), одновременно с приемом пищи.

Артериальная гипотензия

Селексипаг обладает вазодилатирующими свойствами, которые могут приводить к снижению давления крови в сосудах. До его назначения следует тщательно оценить, могут ли определенные патологические состояния у пациента ухудшаться вследствие вазодилатирующих эффектов селексипага (например, получение антигипертензивной терапии, артериальная гипотензия в состоянии покоя, гиповолемия, тяжелая обструкция выходного отдела левого желудочка или вегетативная дисфункция).

Гипертиреоз

У некоторых пациентов, получающих селексипаг, может наблюдаться гипертиреоз. В случае появления признаков и симптомов гипертиреоза рекомендованы соответствующие исследования функции щитовидной железы.

Веноокклюзионная болезнь легких

Сообщалось о случаях отека легких при применении вазодилататоров (в основном производные простациклина) у пациентов с веноокклюзионной болезнью легких. Следовательно в случае появления признаков отека легких при приеме селексипага у пациентов с ЛАГ необходимо провести обследование пациента на предмет веноокклюзионной болезни легких. В случае подтверждения диагноза лечение селексипагом должно быть прекращено.

Пожилой возраст (старше 65 лет)

Опыт применения селексипага у пациентов старше 75 лет ограничен, в связи с чем селексипаг должен применяться с осторожностью у данной группы пациентов.

Нарушение функции печени

Опыт применения селексипага у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью) отсутствует, в связи с чем он не показан для лечения данной группы пациентов. AUC селексипага и его активного метаболита увеличивается у пациентов с нарушением функции печени средней степени (класс В по классификации Чайлд-Пью). У пациентов с нарушением функции печени средней степени селексипаг должен применяться 1 раз в день.

Нарушение функции почек

Титрование дозы у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (расчетная СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) должно проводиться с осторожностью. Опыт применения селексипага у пациентов, находящихся на гемодиализе, отсутствует, в связи с чем он не должен применяться у данной группы пациентов.

Женщины детородного возраста

Женщины детородного возраста должны применять надежные методы контрацепции во время применения селексипага.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами. Селексипаг в небольшой степени влияет на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Клиническое состояние пациента и профиль нежелательных реакций селексипага (такие как головная боль или гипотензия) должны быть приняты во внимание при рассмотрении способности пациента управлять транспортными средствами или механизмами.