Комбиган^®

Содержание

www.grls.rosminzdrav.ru, 2010 и www.rxlist.com, 2016, www.rxlist.com, 2021.

Противоглаукомное средство комбинированное (альфа₂-адреномиметик + неселективный бета-адреноблокатор).

RxList.com

Бримонидина тартрат — порошок белого или от белого до слегка желтоватого цвета, растворим в воде. Молекулярная масса — 442,24.

Тимолола малеат — белый кристаллический порошок без запаха, растворим в воде, метаноле и этаноле. Молекулярная масса — 432,5.

Фармакодинамика

Комбинированное ЛС, включающее 2 активных вещества: бримонидин — адреномиметик, оказывающий стимулирующее действие на альфа₂-адренорецепторы, и тимолол — блокатор бета-адренорецепторов. Оба активных вещества снижают ВГД за счет сочетанного действия, приводя к значительно более выраженному гипотензивному эффекту по сравнению с эффектом каждого из компонентов в отдельности.

Бримонидин — агонист альфа-адренергических рецепторов, причем он обладает в 1000 раз большей селективностью в отношении альфа₂-адренорецепторов по сравнению с альфа₁-адренорецепторами. Селективность выражается в отсутствии мидриаза и вазоконстрикции сосудов микроциркуляторного русла. Гипотензивное действие бримонидина обеспечивается за счет снижения образования внутриглазной жидкости и повышения ее оттока по увеосклеральному пути.

Тимолол — неселективный бета-адреноблокатор, не обладает внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Тимолол снижает ВГД за счет уменьшения образования внутриглазной жидкости. Точный механизм действия не установлен, возможно, он связан с угнетением синтеза цАМФ и вызывается эндогенной стимуляцией бета-адренергических рецепторов.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Клинические исследования

Клинические исследования были проведены для сравнения эффекта снижения ВГД в течение дня при курсовом применении комбинации бримонидин + тимолол (0,2%+0,5%) в форме глазных капель 2 раза в день, 0,2% офтальмологического раствора бримонидина 3 раза в день и 0,5% офтальмологического раствора тимолола 2 раза в день у пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией. Комбинация бримонидин + тимолол 2 раза в день обеспечивала дополнительное снижение ВГД на 1–3 мм рт. ст. по сравнению с бримонидином 3 раза в день и дополнительное снижение на 1–2 мм рт. ст. по сравнению с тимололом 2 раза в день в течение первых 7 ч после применения. Однако снижение ВГД при применении комбинация бримонидин + тимолол 2 раза в день было меньше (приблизительно на 1–2 мм рт. ст.), чем при одновременном применении 0,5% глазных капель тимолола 2 раза в день и 0,2% глазных капель бримонидина 3 раза в день. Комбинация бримонидин + тимолол, применяемая 2 раза в день, имела благоприятный профиль безопасности по сравнению с сочетанно применяемыми бримонидином 3 раза в сутки и тимололом 2 раза в сутки при самооценке степени выраженности сонливости у пациентов старше 40 лет.

Фармакокинетика

Средние значения С _mах бримонидина и тимолола в плазме крови после применения комбинации бримонидин + тимолол составляли 0,0327 и 0,406 нг/мл соответственно.

Бримонидин

При инстилляции 0,2% раствора в виде глазных капель концентрация бримонидина в плазме крови очень низкая. Бримонидин в незначительной степени подвергается метаболизму в тканях глаза, связь с белками плазмы крови составляет около 29%. T_1/2 бримонидина после местного применения в среднем — около 3 ч. Основная часть бримонидина (около 74% всосавшейся в системный кровоток дозы) выводится почками в виде метаболитов в течение 5 дней, неизмененный препарат в моче не обнаружен. В исследованиях in vitro на клетках печени животных и человека показано, что альдегидоксидаза и цитохром Р450 в значительной мере включены в процесс метаболизма. Следовательно, системное выведение определяется в первую очередь метаболизмом бримонидина в печени.

Тимолол

80% тимолола, применяемого в виде глазных капель, попадает в системный кровоток путем абсорбции через сосуды конъюнктивы, слизистой оболочки носа и слезного тракта. После инсталляции глазных капель C_max тимолола в водянистой влаге глаза достигается через 1–2 ч. T_1/2 тимолола в плазме крови составляет около 7 ч. Тимолол незначительно связывается с белками плазмы крови. Тимолол частично подвергается метаболизму в печени; выводится активное вещество и его метаболиты почками.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Абсорбция. Системная абсорбция бримонидина и тимолола оценивалась у здоровых добровольцев и пациентов после местного применения комбинации бримонидин + тимолол в форме глазных капель. У здоровых добровольцев, которым вводили 1 каплю глазных капель 2 раза в день в оба глаза в течение 7 дней, C_max бримонидина и тимолола в плазме составляли 30 и 400 пг/мл соответственно. Концентрация бримонидина в плазме достигала максимума через 1–4 ч после введения в глаз. C_max тимолола в плазме наблюдалась примерно через 1–3 ч после применения.

В перекрестном исследовании комбинации бримонидин + тимолол (0,2%+0,5%), бримонидина 0,2% и тимолола 0,5%, вводимых 2 раза в день в течение 7 дней здоровым добровольцам, значение AUC бримонидина (в составе комбинации бримонидин + тимолол) составило (128±61) пг·ч/мл по сравнению с (141±106) пг·ч/мл при монотерапии; значения C_max бримонидина были сопоставимы после лечения комбинацией бримонидин + тимолол по сравнению с монотерапией (32,7±15) пг/мл против (34,7±22,6) пг/мл соответственно). Значение AUC тимолола (в составе комбинации бримонидин + тимолол) было аналогично таковому при монотерапии (2919 ± 1679) пг·ч/мл против (2909±1231) пг·ч/мл соответственно); значение C_maxтимолола было приблизительно на 20% ниже после лечения комбинацией бримонидин + тимолол по сравнению с монотерапией.

В параллельном исследовании с участием пациентов, у которых применяли дозу комбинации бримонидин + тимолол (0,2%+0,5%) дважды в день, 0,5% тимолола дважды в день или 0,2% бримонидина 3 раза в день концентрации тимолола и бримонидина в плазме крови через 1 ч после введения были примерно на 30–40% ниже при применении комбинации, чем их соответствующие значения при монотерапии. Более низкие концентрации бримонидина в плазме при применении комбинации, по-видимому, связаны с дозированием комбинации 2 раза в день по сравнению с трехкратным дозированием 0,2% бримонидина.

Распределение. Связывание тимолола с белками плазмы крови составляет примерно 60%. Связывание бримонидина с белками не изучалось.

Метаболизм. У человека бримонидин экстенсивно метаболизируется в печени. Тимолол частично метаболизируется в печени.

Экскреция. В перекрестном исследовании с участием здоровых добровольцев было показано, что концентрация бримонидина в плазме снижалась с системным T_1/2 примерно 3 ч. Кажущийся системный T_1/2 тимолола составлял около 7 ч после офтальмологического применения.

Выведение с мочой — основной путь выведения бримонидина и его метаболитов. Примерно 87% пероральной радиоактивной дозы бримонидина выводится в течение 120 ч, при этом 74% обнаруживается в моче. Неизмененный тимолол и его метаболиты выводятся почками.

Зависимость параметров фармакокинетики от некоторых факторов

Комбинацию бримонидин + тимолол в форме глазных капель не изучали у пациентов с нарушением функции печени.

Комбинацию бримонидин + тимолол в форме глазных капель не изучали у пациентов с нарушением функции почек.

Исследование у пациентов с почечной недостаточностью показало, что тимолол нелегко удалить с помощью диализа. Влияние диализа на фармакокинетику бримонидина у пациентов с почечной недостаточностью неизвестно.

После перорального приема тимолола малеата T_1/2 тимолола из плазмы практически не изменяется у пациентов с умеренной почечной недостаточностью.

Открытоутольная глаукома; офтальмогипертензия (при недостаточной эффективности местной терапии бета-адреноблокаторами).

RxList.com (обновление 2021 г.)

Снижение повышенного внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией, которым требуется дополнительная или заместительная терапия из-за неадекватно контролируемого ВГД.

Повышенная чувствительность; повышенная реактивность дыхательных путей, включая бронхиальную астму и эпизоды бронхообструкции, в т.ч. в анамнезе, тяжелую хроническую обструктивную болезнь легких; синусовая брадикардия, AV блокада II–III степени без имплантированного искусственного водителя ритма сердца, сердечная недостаточность, кардиогенный шок; сопутствующая терапия ингибиторами МАО, антидепрессантами — трициклическими и тетрациклическими (в т.ч. миансерином); период кормления грудью; возраст до 18 лет.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Новорожденные и младенцы (в возрасте до 2 лет).

Почечная/печеночная недостаточность (применение препарата недостаточно изучено у данной группы пациентов); депрессия, церебральная или коронарная недостаточность, синдром Рейно, ортостатическая гипотензия, облитерирующий тромбангиит; тяжелые сердечно-сосудистые заболевания нестабильного течения; сахарный диабет, эпизоды гипогликемии (при отсутствии терапии); феохромоцитома (без предшествующего лечения); метаболический ацидоз; одновременное применение рентгеноконтрастных средств; в/в введение лидокаина, БКК (верапамил, дилтиазем) в связи с риском угнетения AV-проводимости, развития брадикардии, сердечной недостаточности и снижения АД; одновременное назначение или изменение дозы принимаемых препаратов из групп адреномиметиков (изопреналин) и адреноблокаторов (празозин), а также других средств, влияющих на адренергическую передачу, — по причине возможного их взаимодействия с активными компонентами комбинации бримонидин + тимолол или изменения их терапевтического потенциала.

Применение при беременности

Контролируемых исследований по изучению применения комбинации бримонидин + тимолол у беременных женщин не проводилось.

Бримонидин. Нет данных о применении бримонидина у беременных женщин. В исследованиях на животных продемонстрирована репродуктивная токсичность при высоких дозах бримонидина, обладающих токсическими эффектами для матери. Степень риска для человека не установлена.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Нет адекватных и хорошо контролируемых исследований бримонидина у беременных женщин; однако в исследованиях на животных бримонидин проникал через плаценту и в ограниченной степени попадал в кровоток плода.

Тимолол. В исследованиях на животных установлена репродуктивная токсичность при применении доз тимолола, значительно превышающих рекомендуемые для применения в клинической практике. В эпидемиологических исследованиях не выявлено врожденных пороков развития плода, но известен риск задержки внутриутробного развития плода при пероральном приеме ЛС группы бета-адреноблокаторов. Кроме этого, характерные для группы бета-адреноблокаторов симптомы (брадикардия, снижение АД, респираторная одышка и гипогликемия) наблюдались у новорожденных в тех случаях, когда бета-адреноблокаторы применялись матерью вплоть до родоразрешения.

В связи с этим в случае, если комбинация бримонидин + тимолол назначается при беременности вплоть до момента родов, необходим врачебный контроль состояния новорожденного в течение первых дней жизни.

Комбинация бримонидин + тимолол может применяться при беременности только в случае особой необходимости.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Поскольку исследования репродукции на животных не всегда позволяют предсказать реакцию у человека, комбинацию бримонидин + тимолол в форме глазных капель следует использовать во время беременности, только если потенциальная польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода.

Период лактации

В доклинических исследованиях установлено, что бримонидин и тимолол выделяются с грудным молоком. Грудное вскармливание на период лечения следует прекратить.

RxList.com

Тимолол был обнаружен в грудном молоке женщин после перорального приема и применения в виде глазных капель. Неизвестно, экскретируется ли бримонидин в женское грудное молоко, хотя в исследованиях было показано, что он экскретируется в грудное молоко у животных. Из-за потенциальной возможности развития у грудных детей тяжелых побочных реакций, связанных с применением комбинации бримонидин + тимолол кормящими женщинами, необходимо или прекратить грудное вскармливание, или отказаться от применения комбинации, принимая во внимание значение лекарства для матери.

Наиболее частыми побочными эффектами были гиперемия конъюнктивы глаза (около 15% больных) и ощущение жжения слизистой оболочки глаза (примерно 11% больных). В большинстве случаев выраженность указанных симптомов была слабой, отмена терапии потребовалась лишь в 3,4 и 0,5% случаях соответственно.

В ходе клинических исследований комбинации бримонидин + тимолол сообщалось о следующих побочных эффектах, с учетом частоты встречаемости: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); редко (>1/1000, <1/100); очень редко (<1/10000).

Со стороны органа зрения: очень часто — гиперемия конъюнктивы глаза, ощущение жжения; часто — острая жгучая или колющая боль, аллергический конъюнктивит, эрозия роговицы, поверхностный кератит, зуд кожи век, фолликулез конъюнктивы, нарушение зрения, блефарит, эпифора, сухость слизистой оболочки глаза, выделения из глаза, боль, раздражение слизистой оболочки глаза, ощущение инородного тела; нечасто — снижение остроты зрения, отек конъюнктивы, фолликулярный конъюнктивит, аллергический блефарит, конъюнктивит, плавающие преципитаты в стекловидном теле, астенопия, фотофобия, гипертрофия папиллярных мышц глаза, болезненность век, бледность конъюнктивы, отек роговицы, инфильтраты роговицы, разрыв стекловидного тела.

Психические расстройства: часто — депрессия.

Со стороны нервной системы: часто — сонливость, головная боль; нечасто — головокружение, синкопе.

Со стороны ССС: часто — повышение АД; нечасто — застойная сердечная недостаточность, ощущение сердцебиения.

Со стороны дыхательной системы: нечасто — ринит, сухость слизистой оболочки носа.

Со стороны пищеварительной системы: часто — сухость слизистой оболочки полости рта; нечасто — извращение вкуса.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: часто — отек век, зуд кожи век, покраснение кожи век; нечасто — аллергический контактный дерматит.

Прочие нарушения: часто — астенические состояния.

Лабораторные показатели: часто — повышение активности ферментов печени.

Следующие побочные эффекты сообщались дополнительно с момента появления комбинации бримонидин + тимолол на рынке.

Со стороны CCC: частота неизвестна — аритмия, брадикардия, тахикардия, снижение АД.

Побочные эффекты, которые наблюдались при применении одного из действующих веществ, возможность возникновения которых не исключена при применении комбинации бримонидин + тимолол.

Бримонидин

Со стороны органа зрения: иридоциклит, миоз.

Психические расстройства: бессонница.

Со стороны органов дыхания: воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, одышка.

Со стороны пищеварительной системы: извращение вкуса, диспепсия.

Прочие: системные аллергические реакции.

Тимолол

Со стороны органа зрения: снижение чувствительности роговицы, диплопия, птоз, разрыв сосудистой оболочки (после фильтрационного хирургического лечения), изменения рефракции (вследствие отмены миотической терапии в некоторых случаях).

Психические расстройства: бессонница, кошмарные сновидения, снижение либидо.

Со стороны нервной системы: потеря памяти, ухудшение симптомов миастении gravis, парестезия, церебральная ишемия.

Со стороны органа слуха: шум в ушах.

Со стороны ССС: полная поперечная блокада сердца, остановка сердца.

Сосудистые нарушения: нарушение мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, похолодание конечностей.

Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм (преимущественно у больных с бронхообструктивными заболеваниями в анамнезе), одышка, кашель, дыхательная недостаточность.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, диспепсия.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: алопеция, псориазоподобная сыпь или обострение псориаза.

Со стороны опорно-двигательного аппарата, соединительной и костной ткани: СКВ.

Прочие: периферические отеки, болезнь Пейрони, боль в грудной клетке.

RxList.com

Опыт клинических исследований

Поскольку клинические исследования проводятся с различным набором условий, частота встречаемости побочных реакций, наблюдаемых в этих исследованиях, не может непосредственно сравниваться с частотой в других клинических испытаниях и прогнозировать возникновение побочных эффектов в клинической практике.

Комбинация бримонидин + тимолол

В клинических исследованиях комбинации бримонидин + тимолол длительностью 12 мес наиболее частыми реакциями, ассоциированными с применением комбинации и выявленными примерно у 5–15% пациентов, были аллергический конъюнктивит, фолликулез конъюнктивы, гиперемия конъюнктивы, зуд в глазу, ощущение жжения и покалывания в глазу.

Побочные реакции, которые были отмечены примерно у 1–5% пациентов: астения, блефарит, эрозия роговицы, депрессия, ретенционное слезотечение, выделения из глаза, сухость слизистой оболочки глаза, раздражение глаза, боль, отек век, эритема век, зуд век, ощущение инородного тела в глазу, головная боль, повышение АД, сухость в полости рта, сонливость, поверхностный точечный кератит, нарушение зрения.

Другие побочные реакции, которые были зарегистрированы с отдельными компонентами, перечислены ниже.

Бримонидина тартрат (0,1–0,2%)

Извращение вкуса, аллергические реакции, блефароконъюнктивит, затуманенное зрение, бронхит, катаракта, бледность конъюнктивы, отек конъюнктивы, кровоизлияние в конъюнктиву, конъюнктивит, кашель, головокружение, диспепсия, одышка, усталость, гриппоподобный синдром, фолликулярный конъюнктивит, желудочно-кишечные расстройства, гиперхолестеринемия, гипотензия, инфекции (в первую очередь простудные заболевания и инфекции дыхательных путей), ячмень, инсомния, кератит, корочки на веках, заболевания век, мышечная боль, сухость в полости носа, глазные аллергические реакции, фарингит, светобоязнь, сыпь, ринит, синусит, поверхностный точечный кератит, слезотечение, симптомы со стороны верхних дыхательных путей, дефект поля зрения, отслойка стекловидного тела, заболевания стекловидного тела, плавающие преципитаты в стекловидном теле, снижение остроты зрения.

Тимолол (применение в виде глазных капель)

Организм в целом: боль в груди.

Со стороны CCC: аритмия, брадикардия, остановка сердца, сердечная недостаточность, ишемия головного мозга, церебральные сосудистые нарушения, перемежающаяся хромота, холодность рук и ног, отеки, блокада сердца, пальпитация, отек легких, синдром Рейно, обморок и усугубление стенокардии.

Со стороны пищеварительной системы: анорексия, диарея, тошнота.

Со стороны иммунной системы: СКВ.

Со стороны нервной системы/психики: увеличение признаков и симптомов миастении gravis, инсомния, ночные кошмары, парестезия, поведенческие изменения и психические расстройства, включая спутанность сознания, галлюцинации, беспокойство, дезориентацию, нервозность и потерю памяти.

Со стороны кожи: алопеция, псориазоподобная сыпь или обострение псориаза.

Гиперчувствительность: признаки и симптомы системных аллергических реакций, включая анафилактический шок, ангионевротический отек, крапивницу и генерализованную и локализованную сыпь.

Со стороны респираторной системы: бронхоспазм (преимущественно у пациентов с ранее существовавшими бронхоспастическими заболеваниями) (см. «Противопоказания»), одышка, заложенность носа, дыхательная недостаточность, инфекции верхних дыхательных путей.

Со стороны эндокринной системы: маскировка симптомов гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом (см. «Меры предосторожности»).

Со стороны органов чувств: диплопия, повреждение хориоидальной оболочки глаза после фильтрационной хирургии, цистоидный макулярный отек, снижение чувствительности роговицы, псевдопемфигоид, птоз, рефракционные изменения, звон в ушах.

Со стороны мочеполовой системы: снижение либидо, импотенция, болезнь Пейрони, ретроперитонеальный фиброз.

Постмаркетинговый опыт

Следующие реакции были выявлены в клинической практике в период постмаркетингового использования бримонидина тартрата или тимолола в виде офтальмологических растворов или в виде их комбинации.

Поскольку сообщения об этих реакциях поступают добровольно от популяции неопределенного размера, не представляется возможным достоверно оценить их частоту. Реакции, выбранные вследствие их серьезности, частоты или возможной причинно-следственной связи с применением офтальмологических растворов бримонидина тартрата или тимолола или сочетания этих факторов, включают следующие: эритема век, распространяющаяся на щеки или лоб, гиперчувствительность, ирит, сухой кератоконъюнктивит, миоз, тошнота, кожные реакции (включая эритему, сыпь и вазодилатацию), тахикардия.

У детей раннего возраста были зарегистрированы апноэ, брадикардия, кома, гипотермия, гипотония, вялость, бледность, угнетение дыхания и сонливость.

Пероральный тимолол/пероральные бета-адреноблокаторы

Следующие дополнительные побочные реакции были отмечены в клиническом опыте при пероральном приеме тимолола малеата или других пероральных бета-адреноблокаторов и могут быть рассмотрены как потенциально возможные эффекты применения офтальмологических растворов тимолола малеата.

Аллергические реакции: эритематозная сыпь, лихорадка в сочетании с воспалением и болью в горле, ларингоспазм с дыхательной недостаточностью.

Организм в целом: снижение толерантности к физической нагрузке, боль в конечностях, снижение веса.

Со стороны CCC: вазодилатация, усугубление артериальной недостаточности.

Со стороны пищеварительной системы: желудочно-кишечная боль, гепатомегалия, ишемический колит, тромбоз мезентериальных сосудов, рвота.

Со стороны системы крови: агранулоцитоз, нетромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопеническая пурпура.

Со стороны эндокринной системы: гипергликемия, гипогликемия.

Со стороны кожи: повышенная пигментация, зуд, раздражение, потливость.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия.

Со стороны нервной системы/психики: острый обратимый синдром, характеризующийся дезориентацией во времени и пространстве, снижение работоспособности, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность, локальная слабость, обратимая психическая депрессия прогрессирующая до кататонии, слегка пониженная чувствительность, вертиго.

Со стороны респираторной системы: бронхиальная обструкция, хрипы.

Со стороны мочеполовой системы: затрудненное мочеиспускание.

Специальных исследований по изучению лекарственного взаимодействия комбинации бримонидин + тимолол не проводилось. Тем не менее следует учитывать возможность усиления эффекта ЛС, угнетающих ЦНС (алкоголь, барбитураты, производные опия, седативные средства, общие анестетики), при одновременном применении с комбинацией бримонидин + тимолол.

Тимолол может усугублять компенсаторную тахикардию и повышать риск выраженного снижения АД при применении с общими анестетиками. Необходимо предупредить врача-анестезиолога о применении комбинации бримонидин + тимолол перед предстоящей операцией.

При одновременном применении тимолола и эпинефрина возможно развитие мидриаза.

Бета-адреноблокаторы могут усиливать гипогликемический эффект гипогликемических препаратов. Они также могут маскировать гипогликемию.

Гипертензивная реакция на внезапную отмену клонидина может усилиться на фоне применения бета-адреноблокатора.

Усиление гипотензивного эффекта (например, снижение ЧСС) при применении тимолола совместно с хинидином возможно вследствие того, что хинидин замедляет метаболизм тимолола посредством изофермента CYP2D6 цитохрома Р450.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Ингибиторы CYP2D6. Сообщалось о возможной системной бета-блокаде (например, снижение ЧСС, угнетение сердечной деятельности) во время сочетанного лечения ингибиторами CYP2D6 (например, хинидин, СИОЗС) и тимололом.

Совместное применение бета-адреноблокаторов с лекарственными препаратами для общей анестезии может скрывать компенсаторную тахикардию и повышать риск выраженного снижения АД, поэтому врача-анестезиолога необходимо предупредить о применении пациентом комбинации бримонидин + тимолол.

Циметидин, гидралазин, этанол могут повышать концентрацию тимолола в плазме крови.

Необходимо с осторожностью применять лекарственные препараты, которые оказывают влияние на метаболизм и усвоение циркулирующих катехоламинов, например хлопромазин, метилфенидат, резерпин.

RxList.com (обновление 2021 г.)

ЛС, влияющие на метаболизм катехоламинов. Рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами, когда бета-адреноблокатор назначается пациентам, принимающим ЛС, истощающие запас катехоламинов, такие как резерпин, из-за возможных аддитивных эффектов и развития гипотензии и/или выраженной брадикардии, которые могут привести к вертиго, обморокам или постуральной гипотензии.

Сопутствующий прием ингибиторов МАО противопоказан. Больным, получавшим ингибиторы МАО, лечение комбинацией бримонидин + тимолол может быть назначено через 14 дней после отмены ингибитора МАО.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Ингибиторы МАО. Ингибиторы МАО теоретически могут влиять на метаболизм бримонидина и, возможно, приводить к усилению системных побочных эффектов, таких как гипотензия. Следует, однако, соблюдать осторожность пациентам, принимающим ингибиторы МАО, которые могут влиять на метаболизм и захват циркулирующих аминов.

Сообщалось о потенцировании эффектов совместного применения глазных капель, содержащих тимолол, и принимаемых внутрь БКК, гуанетидина или бета-адреноблокаторов, антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов или парасимпатомиметиков, что проявлялось выраженным снижением АД и/или выраженной брадикардией. После применения бримонидина в очень редких случаях (<1/10000) сообщалось о снижении АД. В связи с этим необходимо с осторожностью применять комбинацию бримонидин + тимолол с препаратами, обладающими системным гипотензивным действием.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Бета-адреноблокаторы. Пациенты, получающие бета-адреноблокаторы перорально или в/в и комбинацию бримонидин + тимолол в форме глазных капель, должны наблюдаться на предмет потенциальных аддитивных эффектов бета-блокады — изменения как системного АД, так и ВГД. Не рекомендуется одновременное применение двух бета-адреноблокаторов для местного применения.

Антагонисты кальция. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении бета-адреноблокаторов, таких как комбинация бримонидин + тимолол в форме глазных капель, и пероральных или в/в антагонистов кальция из-за возможных нарушений AV-проводимости, левожелудочковой недостаточности и гипотензии. Пациентам с нарушением сердечной функции следует избегать одновременного применения.

Дигиталис и антагонисты кальция. Одновременный прием бета-адреноблокаторов с дигиталисом и антагонистами кальция может привести к аддитивному эффекту пролонгации времени AV-проводимости.

Трициклические антидепрессанты. Сообщалось, что трициклические антидепрессанты снижают гипотензивный эффект клонидина, принимаемого системно. Неизвестно, может ли одновременное использование этих ЛС с комбинацией бримонидин + тимолол в форме глазных капель у человека привести к нарушению эффекта снижения ВГД. Однако следует соблюдать осторожность пациентам, принимающим трициклические антидепрессанты, которые могут влиять на метаболизм и захват циркулирующих аминов.

Бримонидин

Передозировка при местном применении: потеря сознания, снижение АД, брадикардия, гипотермия, цианоз и апноэ.

Передозировка при случайном приеме внутрь: при случайном приеме внутрь бримонидина клинические проявления включали угнетение ЦНС, кратковременную спутанность сознания, потерю сознания или кому, снижение АД, брадикардию, гипотермию и апноэ, что повлекло за собой необходимость срочной госпитализации в отделение неотложной терапии, в отдельных случаях проводилась интубация трахеи. Сообщалось о полном восстановлении функций во всех заявленных случаях в период от 6 до 24 ч. При передозировке, вызванной препаратами группы альфа₂-адреномиметиков, сообщалось о следующих симптомах: снижение АД, астения, рвота, сонливость, седативный эффект, брадикардия, аритмии, миоз, апноэ, гипотермия, угнетение дыхания, судороги.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Сообщалось о симптомах передозировки бримонидина у новорожденных, младенцев и детей при применении офтальмологического раствора бримонидина при лечении врожденной глаукомы или при случайном пероральном приеме (см. «Меры предосторожности», Применение в педиатрии).

Тимолол

Симптомы общей передозировки тимолола: брадикардия, снижение АД, бронхоспазм, головная боль, головокружение, остановка сердца. В клиническом исследовании показано, что тимолол не выводится при гемодиализе полностью.

Лечение: если передозировка диагностирована, проводится симптоматическая терапия.

Местно, взрослым, включая пожилых больных, закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза по 1 капле 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Можно применять с другими офтальмологическими препаратами с целью снижения ВГД. Если используют более 2 препаратов, то необходимо делать 5-минутный перерыв между инстилляциями.

Недопустимо прикасаться наконечником флакона ни к каким поверхностям во избежание инфицирования глаза и содержимого флакона.

Как и все офтальмологические препараты, применяемые местно, комбинация бримонидин + тимолол может абсорбироваться системно.

При появлении аллергических реакций лечение комбинацией бримонидин + тимолол должно быть прекращено.

У больных с тяжелыми нарушениями функции почек, находящихся на гемодиализе, лечение тимололом сопровождается выраженным снижением АД.

На фоне приема препарата группы бета-адреноблокаторов у больных с атопическими проявлениями и тяжелыми анафилактическими реакциями на различные аллергены в анамнезе возможно снижение или отсутствие эффективности от введения эпинефрина в обычно применяемых дозах.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Повышенная реактивность к аллергенам

При приеме бета-адреноблокаторов пациенты с атопией в анамнезе или тяжелыми анафилактическими реакциями на различные аллергены в анамнезе могут быть более чувствительными к повторным случайным, диагностическим или терапевтическим воздействиям таких аллергенов. Такие пациенты могут не реагировать на обычные дозы адреналина, применяемые для лечения анафилактических реакций.

Бета-адреноблокаторы могут также скрывать симптомы гипертиреоза и ухудшать течение стенокардии Принцметала, сосудистых заболеваний, как периферических, так и центральных, а также артериальной гипотензии.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Маскировка тиреотоксикоза

Бета-адреноблокаторы могут маскировать определенные клинические признаки (например, тахикардию) при гипертиреозе. Пациенты с подозрением на развитие тиреотоксикоза должны находиться под тщательным контролем, чтобы избежать резкой отмены бета-адреноблокаторов, которая может спровоцировать тиреоидный криз.

Признаки, указывающие на острую гипогликемию, в частности тахикардия, сердцебиение и потливость, могут маскироваться на фоне терапии бета-адреноблокаторами.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Маскировка симптомов гипогликемии у больных сахарным диабетом

Бета-адреноблокаторы следует с осторожностью назначать пациентам со спонтанной гипогликемией или пациентам с диабетом (особенно с лабильным диабетом), которые получают инсулин или пероральные гипогликемические средства. ЛС, блокирующие бета-адренорецепторы, могут маскировать признаки и симптомы острой гипогликемии.

При необходимости прекращения терапии комбинацией бримонидин + тимолол, так же как и при лечении сердечно-сосудистых заболеваний бета-адреноблокаторами системного действия, терапию отменяют постепенно, во избежание развития нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда и/или внезапной смерти, риск которых повышается при резкой отмене препаратов данной группы.

RxList.com

Вероятность тяжелых респираторных или сердечных реакций

Комбинация бримонидин + тимолол содержит тимолол, который, несмотря на местное применение, может абсорбироваться в системный кровоток. Поэтому побочные реакции, зафиксированные при системном применении бета-адреноблокаторов, могут происходить при местном применении. Например тяжелые респираторные и сердечные реакции, включая случаи смерти из-за бронхоспазма у больных с астмой, и редко — случаи летальных исходов, ассоциированных с сердечной недостаточностью, были зарегистрированы после системного или офтальмологического применения тимолола. Кроме того, офтальмологические бета-адреноблокаторы могут ослаблять компенсаторную тахикардию и повышать риск развития артериальной гипотензии.

Сердечная недостаточность

Симпатическая стимуляция может иметь важное значение для поддержки кровообращения у лиц с пониженной сократительной способностью миокарда, и ее ингибирование путем блокады бета-адренорецепторов может привести к более тяжелой недостаточности.

У пациентов без сердечной недостаточности в анамнезе продолжительное угнетение миокарда бета-адреноблокатором в течение определенного периода времени может в некоторых случаях приводить к сердечной недостаточности. При первых признаках или симптомах сердечной недостаточности применение комбинации бримонидин + тимолол должно быть прекращено (см. «Противопоказания»).

ХОБЛ

У больных с ХОБЛ (например хронический бронхит, эмфизема) легкой или средней степени тяжести, бронхоспастическими заболеваниями или имеющих в анамнезе бронхоспастические заболевания (кроме бронхиальной астмы или бронхиальной астмы в анамнезе, при которой комбинация бримонидин + тимолол противопоказана (см. «Противопоказания») не следует применять бета-адреноблокаторы, в т.ч. комбинацию бримонидин + тимолол.

Потенцирование мышечной слабости

Сообщалось о том, что бета-адренергическая блокада потенцирует мышечную слабость, совпадающую с некоторыми миастеническими симптомами (например, диплопия, птоз и общая слабость). Сообщалось о том, что тимолол редко увеличивает мышечную слабость у некоторых больных с миастения gravis или миастеническими симптомами.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Потенцирование сосудистой недостаточности

Комбинация бримонидин + тимолол может усиливать синдромы, связанные с сосудистой недостаточностью. Комбинацию следует применять с осторожностью пациентам с депрессией, церебральной или коронарной недостаточностью, феноменом Рейно, ортостатической гипотензией или облитерирующим тромбангиитом.

Офтальмологическая гиперчувствительность

Сообщалось о реакциях глазной гиперчувствительности при использовании 0,2% офтальмологического раствора бримонидина, при этом сообщалось, что некоторые из них связаны с повышением ВГД.

Нарушение бета-адренергических рефлексов во время операции

Вопрос о необходимости или желательности отмены бета-адреноблокаторов перед серьезной операцией остается спорным. Блокада бета-адренорецепторов снижает способность сердца реагировать на бета-адренергические рефлекторные стимулы. Это может увеличить риск общей анестезии при хирургических вмешательствах. У некоторых пациентов, получающих ЛС, блокирующие бета-адренорецепторы, возникает длительная тяжелая гипотензия во время анестезии. Также сообщалось о трудностях с перезапуском и поддержанием сердцебиения. По этим причинам у пациентов, перенесших плановую операцию, некоторые специалисты рекомендуют постепенную отмену ЛС, блокирующих бета-адренорецепторы. При необходимости во время операции действие бета-адреноблокаторов может быть отменено достаточными дозами адренергических агонистов.

Перед инстилляцией комбинации бримонидин + тимолол необходимо удалить контактные линзы, вновь их можно надеть через 15 мин.

RxList.com (обновление 2021 г.)

Применение в педиатрии

Комбинация бримонидин + тимолол в форме глазных капель противопоказана детям в возрасте до 2 лет. Во время постмаркетинговых наблюдений у младенцев, получавших бримонидин, сообщалось об апноэ, брадикардии, коме, гипотензии, гипотермии, гипотонии, летаргии, бледности, угнетении дыхания и сонливости. Безопасность и эффективность бримонидина и тимолола не изучались у детей в возрасте до 2 лет.

Безопасность и эффективность комбинации бримонидин + тимолол в форме глазных капель были установлены в возрастных группах от 2 до 16 лет. Применение в этих возрастных группах подтверждается данными адекватных и хорошо контролируемых исследований комбинации бримонидин + тимолол в форме глазных капель (0,2% + 0,5%) у взрослых с дополнительными данными исследования сочетанного применения 0,2% офтальмологического раствора бримонидина и офтальмологического раствора тимолола у педиатрических пациентов с глаукомой (возраст от 2 до 7 лет). В этом исследовании 0,2% офтальмологический раствор бримонидина применяли 3 раза в день в качестве дополнительной терапии к бета-адреноблокаторам. Наиболее часто наблюдаемыми побочными реакциями были сонливость (50–83% у пациентов от 2 до 6 лет) и снижение подвижности. У педиатрических пациентов в возрасте 7 лет и старше (>20 кг) сонливость возникает реже (25%). Примерно 16% пациентов, применявших офтальмологический раствор бримонидина, прекратили участие в исследовании из-за сонливости.

Применение в гериатрии

Каких-либо различий в безопасности или эффективности у пожилых и других взрослых пациентов не наблюдали.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Комбинация бримонидин + тимолол оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. На фоне лечения комбинацией бримонидин + тимолол возможно преходящее нарушение зрения (нечеткость), развитие эпизодов слабости и сонливости, что может оказать неблагоприятное влияние, если работа пациента связана с потенциально опасными видами деятельности. В случае возникновения указанной симптоматики следует воздержаться от выполнения опасных видов деятельности.