Тенорик (Tenoric)

Содержание

rxlist.com, 2024.

Комбинация атенолол + хлорталидон предназначена для лечения гипертензии. Она сочетает в себе антигипертензивную активность двух ДВ: бета₁-селективного (кардиоселективного) гидрофильного блокатора (атенолол) и моносульфонамидного диуретика (хлорталидон).

Атенолол (свободное основание) представляет собой относительно полярное гидрофильное соединение с растворимостью в воде 26,5 мг/мл при 37°С. Он легко растворим в 1N HCl (300 мг/мл при 25°С) и менее растворим в хлороформе (3 мг/мл при 25°С).

Растворимость хлорталидона в воде составляет 12 мг/100 мл при 20°C.

Комбинация атенолол + хлорталидон

Атенолол и хлорталидон использовались по отдельности и совместно для лечения гипертензии. Антигипертензивное действие этих ДВ является аддитивным, и исследования показали, что при совместном применении в форме одной комбинированной таблетки не происходит нарушения биодоступности. Таким образом, эта комбинация представляет собой удобную форму для одновременного приема атенолола и хлорталидона. У пациентов с более тяжелой гипертензией комбинация атенолол + хлорталидон может применяться с другими антигипертензивными средствами, например вазодилататорами.

Атенолол

Атенолол — это бета₁-селективное (кардиоселективное) ДВ, блокирующее бета-адренергические рецепторы, не обладающее мембраностабилизирующей или внутренней симпатомиметической (частичный агонист) активностью. Однако этот преобладающий эффект не является абсолютным, и в более высоких дозах атенолол ингибирует бета₂-адренорецепторы, расположенные главным образом в бронхах и сосудистой мускулатуре.

Фармакодинамика

В стандартных фармакологических тестах на животных и у людей активность атенолола, блокирующая бета-адренорецепторы, была продемонстрирована в виде (1) снижения ЧСС и сердечного выброса в покое и при физической нагрузке, (2) снижения сАД и дАД в покое и при физической нагрузке, (3) ингибирования тахикардии, вызванной изопротеренолом, и (4) снижения рефлекторной ортостатической тахикардии.

Значительный бета-блокирующий эффект атенолола, измеряемый по снижению тахикардии при физической нагрузке, проявляется в течение часа после перорального приема одной дозы. Этот эффект достигает максимума примерно через 2–4 ч и сохраняется по крайней мере в течение 24 ч. Эффект через 24 ч зависит от дозы, а также имеет линейную зависимость от логарифма концентрации атенолола в плазме крови. Однако, как было выявлено для всех бета-блокаторов, антигипертензивный эффект, по-видимому, не связан с уровнем в плазме крови.

У здоровых людей бета₁-селективность атенолола проявляется в его меньшей способности устранять бета₂-опосредованный сосудорасширяющий эффект изопротеренола по сравнению с эквивалентными бета-блокирующими дозами пропранолола. У пациентов с астмой доза атенолола, оказывающая большее влияние на ЧСС в покое, чем пропранолол, приводила к гораздо меньшему увеличению сопротивления дыхательных путей. В плацебо-контролируемом сравнении примерно эквипотентных пероральных доз нескольких бета-блокаторов атенолол вызывал значительно меньшее снижение объема форсированного выдоха за 1 с, чем неселективные бета-блокаторы, такие как пропранолол, и в отличие от этих средств не подавлял бронходилатацию в ответ на изопротеренол.

Обладая отрицательным хронотропным эффектом, обусловленным бета-блокадой SA-узла, атенолол увеличивает продолжительность синусного цикла и время восстановления синусного узла. Проводимость в AV-узле также удлиняется. Атенолол не проявляет мембраностабилизирующую активность, и увеличение дозы до уровня намного выше вызывающей бета-блокаду, не приводит к дальнейшему угнетению сократимости миокарда. В нескольких исследованиях было выявлено умеренное (приблизительно 10%) увеличение ударного объема в состоянии покоя и при физической нагрузке.

В контролируемых клинических испытаниях атенолол в разовой суточной дозе был эффективным антигипертензивным средством, обеспечивающим снижение АД на 24 ч. Атенолол изучался в комбинации с диуретиками тиазидного типа, и эффект комбинации на АД практически аддитивен. Атенолол также совместим с метилдопой, гидралазином и празозином, причем применение комбинации приводит к большему снижению АД, чем применение отдельных ДВ. Диапазон доз атенолола узкий, и дозы выше 100 мг 1 раз/сут не способствовали усилению антигипертензивного эффекта. Механизмы антигипертензивного действия бета-блокаторов не установлены. Было предложено несколько механизмов, которые включают (1) конкурентный антагонизм катехоламинов в периферических (особенно сердечных) адренергических нейронах, что приводит к снижению сердечного выброса, (2) центральное воздействие, приводящее к снижению симпатического оттока на периферию, и (3) подавление активности ренина. По результатам долгосрочных исследований, не было выявлено снижение антигипертензивной эффективности атенолола при длительном применении.

Фармакокинетика и метаболизм

У человека всасывание пероральной дозы происходит быстро и последовательно, но неполно. Примерно 50% пероральной дозы всасывается из ЖКТ, остальная часть выводится в неизмененном виде с калом. C_max в крови достигается через 2–4 ч после приема. В отличие от пропранолола или метопролола, но подобно надололу, гидрофильный атенолол практически не подвергается метаболизму в печени, а абсорбированная часть выводится в основном почками. Атенолол также отличается от пропранолола тем, что лишь небольшое количество (от 6 до 16%) связывается с белками в плазме крови. Такой кинетический профиль приводит к относительно постоянному уровню ДВ в плазме крови примерно с четырехкратной вариабельностью между пациентами. Нет данных о фармакокинетическом влиянии атенолола на хлорталидон.

T_1/2 атенолола составляет приблизительно 6–7 ч, и кинетический профиль ДВ не изменяется при длительном приеме. После доз 50 или 100 мг как бета-блокирующий, так и антигипертензивный эффекты сохраняются в течение как минимум 24 ч. При нарушении функции почек выведение атенолола тесно связано с СКФ; но значительной кумуляции не происходит, пока Cl креатинина не опустится ниже 35 мл/мин/1,73 м².

Фармакология атенолола у пожилых пациентов

В целом у пожилых пациентов наблюдаются более высокие уровни атенолола в плазме с общими значениями клиренса примерно на 50% ниже, чем у молодых пациентов. T_1/2 у пожилых пациентов заметно длиннее, чем у молодых. Снижение клиренса атенолола соответствует общей тенденции, согласно которой количество ДВ, выводимого почками, уменьшается с возрастом.

Хлорталидон

Хлорталидон — это моносульфонамидный диуретик, который по химическому строению отличается от тиазидных диуретиков тем, что в его структуру включена двойная кольцевая система. Это пероральный диуретик с пролонгированным действием и низкой токсичностью. Мочегонный эффект ДВ наступает в течение 2 ч после приема внутрь. Он вызывает диурез со значительным увеличением экскреции натрия и хлоридов. В максимальной терапевтической дозе хлорталидон по своему диуретическому эффекту примерно равен бензотиадиазиновым диуретикам в сопоставимых максимальных терапевтических дозах. Местом действия, по-видимому, является кортикальный разводящий сегмент восходящего колена петли Генле нефрона.

Токсикология у животных

Шестимесячные исследования проводились на крысах и собаках с использованием комбинации атенолол + хлорталидон перорально в дозах до 12,5 мг/кг/сут (атенолол + хлорталидон 10+2,5 мг/кг/сут — примерно в 5 раз больше МРДЧ антигипертензивного средства). Не было выявлено функциональных или морфологических отклонений, вызванных введением обоих ДВ по отдельности или вместе, кроме незначительных изменений ЧСС, АД и химического состава мочи, которые были отнесены к известным фармакологическим свойствам атенолола и/или хлорталидона.

Долговременные исследования атенолола на животных выявили образование вакуолей эпителиальных клеток желез Бруннера в двенадцатиперстной кишке как у самцов, так и у самок собак при всех дозах (начиная с дозы 15 мг/кг/сут, в 7,5 раза превышающей МРДЧ) и увеличение частоты дегенерации предсердий в сердцах самцов крыс при 300 мг/кг/сут атенолола, чего не наблюдалось при дозе 150 мг/кг/сут (в 150 и 75 раз больше МРДЧ соответственно).

Комбинация атенолол + хлорталидон показана при лечении гипертензии для снижения АД. Снижение АД уменьшает риск летальных и нелетальных сердечно-сосудистых событий, в первую очередь инсультов и инфарктов миокарда. Эти преимущества были отмечены в контролируемых исследованиях антигипертензивных препаратов из широкого спектра фармакологических классов, включая препараты атенолола и хлорталидона.

Контроль повышенного АД должен быть частью комплексного управления сердечно-сосудистыми рисками, включающего при необходимости контроль липидов, лечение диабета, антитромботическую терапию, отказ от курения, физические упражнения и ограничение потребления натрия. Многим пациентам необходимо более одного ДВ для достижения целевых показателей АД.

Многочисленные антигипертензивные препараты, относящиеся к разным фармакологическим классам и обладающие различными механизмами действия, в рандомизированных контролируемых исследованиях способствовали снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, и можно сделать вывод, что именно снижение АД, а не какое-то другое фармакологическое свойство препаратов, в значительной степени ответственно за эти преимущества. Самым значительным и постоянным положительным эффектом в отношении сердечно-сосудистых исходов было снижение риска инсульта, но также регулярно отмечалось снижение частоты инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности.

Повышенное сАД или дАД приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска, причем абсолютное увеличение риска на 1 мм рт. ст. больше при более высоком АД, поэтому даже небольшое снижение выраженности гипертензии может принести существенную пользу. Относительное снижение риска при снижении АД одинаково в популяциях с разным абсолютным риском, поэтому абсолютная польза больше у пациентов, у которых риск выше независимо от гипертензии (например, у пациентов с диабетом или гиперлипидемией), и ожидается, что такие пациенты получат бóльшую пользу от более агрессивного лечения, направленного на снижение АД.

Некоторые антигипертензивные препараты (при монотерапии) оказывают меньшее влияние на АД у пациентов негроидной расы, а многие антигипертензивные препараты имеют дополнительные утвержденные показания и эффекты (например, при стенокардии, сердечной недостаточности или диабетической болезни почек). Этими соображениями можно руководствоваться при выборе терапии.

Комбинация атенолол + хлорталидон не показана для начальной терапии гипертензии. Если комбинация с фиксированной дозой представляет собой дозу, соответствующую индивидуальным потребностям пациента, ее применение может быть более удобным, чем применение компонентов отдельно.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Комбинация атенолол + хлорталидон противопоказана пациентам с синусовой брадикардией, блокадой сердца более первой степени, кардиогенным шоком, выраженной сердечной недостаточностью (см. «Меры предосторожности»), анурией, повышенной чувствительностью к данному ДВ или препаратам на основе сульфаниламидов.

Беременность и повреждение плода

Атенолол может нанести вред плоду при применении у беременной женщины. Атенолол преодолевает плацентарный барьер и обнаруживается в пуповинной крови. Применение атенолола, начиная со второго триместра беременности, способствовало рождению детей с пренатальной гипотрофией. Исследования по применению атенолола в первом триместре беременности не проводились, поэтому нельзя исключить возможность повреждения плода. Если это ДВ используется во время беременности или если пациентка забеременела во время терапии, она должна быть проинформирована о потенциальной опасности для плода.

Тератогенный потенциал комбинации атенолол + хлорталидон изучался на крысах и кроликах. Дозы комбинации атенолол + хлорталидон 8+2, 80+20 и 240+60 мг/кг/сут перорально вводились беременным крысам, и никаких признаков эмбриофетальной токсичности не наблюдалось. На кроликах было проведено 2 исследования. В первом исследовании беременным самкам кроликов вводили комбинацию атенолол + хлорталидон в дозах 8+2, 80+20 и 160+40 мг/кг/сут. Тератогенных эффектов отмечено не было, но эмбриональные резорбции наблюдались при всех дозах (в диапазоне от примерно 5-кратной до 100-кратной МРДЧ). Во втором исследовании на кроликах дозы комбинации атенолол + хлорталидон составляли 4+1, 8+2 и 20+5 мг/кг/сут. Тератогенных и эмбриотоксических эффектов не наблюдалось.

Атенолол. Атенолол вызывает дозозависимое увеличение числа случаев резорбции эмбрионов/плодов у крыс в дозах, равных или превышающих 50 мг/кг/сут или в 25 и более раз превышающих МРДЧ антигипертензивного средства. Хотя подобные эффекты не наблюдались у кроликов, атенолол не оценивался у кроликов в дозах, превышающих 25 мг/кг/сут или в 12,5 раз превышающих МРДЧ антигипертензивного средства.

Хлорталидон. Тиазиды преодолевают плацентарный барьер и обнаруживается в пуповинной крови. Применение хлорталидона и сопутствующих препаратов у беременных женщин требует сопоставления ожидаемой пользы от их применения с возможными рисками для плода. К таким рискам относятся фетальная или неонатальная желтуха, тромбоцитопения и, возможно, другие побочные реакции, возникающие у взрослых.

Кормление грудью

Атенолол выделяется в грудное молоко в соотношении от 1,5 до 6,8 относительно концентрации в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при назначении атенолола кормящим женщинам. Сообщалось о клинически значимой брадикардии у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. У недоношенных детей или детей с нарушенной функцией почек вероятность развития побочных эффектов может быть выше.

Новорожденные у матерей, получающих атенолол во время родов или грудного вскармливания, могут подвергаться риску гипогликемии и брадикардии. Следует соблюдать осторожность при назначении комбинации атенолол + хлорталидон женщинам во время беременности или кормления грудью.

Комбинация атенолол + хлорталидон обычно хорошо переносится. Большинство побочных реакций были легкими и временными. Побочные реакции, наблюдаемые при приеме комбинации атенолол + хлорталидон, в основном такие же, как и при приеме каждого ДВ отдельно.

Атенолол

Оценка частоты возникновения побочных реакций, приведенная таблице, была получена в ходе контролируемых исследований, и о побочных реакциях либо добровольно заявлял пациент (исследования, проведенные в США), либо были выявлены, например, с помощью контрольного списка (исследования, проведенные в других странах). Зарегистрированная частота выявленных побочных реакций была выше как для пациентов, получавших атенолол, так и для пациентов, получавших плацебо, по сравнению с теми случаями, когда об этих реакциях сообщалось добровольно. Если частота побочных эффектов у атенолола и плацебо одинакова, причинная связь с атенололом неясна.

В ходе пострегистрационнного применения во временнóй связи с применением ДВ были зарегистрированы следующие реакции: повышение уровня печеночных ферментов и/или билирубина, галлюцинации, головная боль, импотенция, болезнь Пейрони, постуральная гипотензия, которая может вызывать обморок, псориазоформная сыпь или обострение псориаза, психозы, пурпура, обратимая алопеция, тромбоцитопения, нарушение зрения, синдром слабости синусного узла и сухость во рту. Применение комбинации атенолол + хлорталидон, как и других бета-блокаторов, сопровождалось развитием антинуклеарных антител, волчанки и феномена Рейно.

Хлорталидон

ССС: ортостатическая гипотензия.

ЖКТ: анорексия, раздражение желудка, рвота, судороги, запор, желтуха (внутрипеченочная холестатическая желтуха), панкреатит.

ЦНС: головокружение, парестезия, ксантопсия.

Со стороны кроветворной системы: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия.

Реакции гиперчувствительности: пурпура, фоточувствительность, сыпь, крапивница, некротизирующий ангиит (васкулит) (кожный васкулит), синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз).

Прочие: гипергликемия, глюкозурия, гиперурикемия, мышечные спазмы, слабость, беспокойство.

В ходе клинических исследований комбинации атенолол + хлорталидон, проведенных в США (89 пациентов, получавших комбинацию), не было выявлено новых или неожиданных побочных реакций.

Потенциальные побочные эффекты

Кроме того, потенциальными побочными эффектами атенолола следует считать различные нежелательные явления, не наблюдавшиеся в клинических исследованиях атенолола, но отмеченные при применении других бета-адренергических блокаторов.

ЦНС: обратимая психическая депрессия, прогрессирующая до кататонии; острый обратимый синдром, характеризующийся дезориентацией во времени и пространстве, потерей кратковременной памяти, эмоциональной лабильностью, легким нарушением концентрации внимания, снижением показателей нейропсихометрии.

ССС: усиление AV-блокады (см. «Противопоказания»).

ЖКТ: тромбоз брыжеечных артерий, ишемический колит.

Со стороны кроветворной системы: агранулоцитоз.

Реакции гиперчувствительности: эритематозная сыпь, лихорадка в сочетании с болью и першением в горле, ларингоспазм и нарушение дыхания.

Прочие: имеются сообщения о кожной сыпи и/или сухости глаз, связанных с применением бета-адренергических блокаторов. Количество сообщений невелико, и в большинстве случаев симптомы проходили после отмены ДВ. Отмену ДВ следует рассматривать, если какая-либо из подобных реакций не поддается иному объяснению. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением после прекращения терапии.

Окуло-слизисто-кожный синдром, вызванный бета-блокатором практололом, не был зарегистрирован при применении атенолола. Более того, ряд пациентов, у которых ранее наблюдались установленные реакции на практолол, были переведены на терапию атенололом с последующим разрешением или ремиссией реакции.

Результаты клинических лабораторных исследований

Клинически важные изменения стандартных лабораторных показателей редко были связаны с приемом комбинации атенолол + хлорталидон. Изменения лабораторных параметров не прогрессировали и обычно не вызывали клинических проявлений. Наиболее распространенными изменениями были повышение уровня мочевой кислоты и снижение уровня калия в сыворотке крови.

Комбинация атенолол + хлорталидон может усиливать действие других антигипертензивных средств, применяемых одновременно. Пациентов, получающих комбинацию атенолол + хлорталидон и симпатолитик (например, резерпин), необходимо внимательно наблюдать на предмет развития гипотензии и/или выраженной брадикардии, которая может вызвать головокружение, обморок или постуральную гипотензию.

БКК также могут оказывать дополнительное действие, если их принимать совместно с комбинацией атенолол + хлорталидон (см. «Меры предосторожности»).

Дизопирамид — антиаритмическое ДВ I типа с мощным отрицательным инотропным и хронотропным действием. При приеме с бета-блокаторами дизопирамид вызывал тяжелую брадикардию, асистолию и сердечную недостаточность.

Амиодарон — антиаритмическое ДВ с отрицательными хронотропными свойствами, дополнительными к тем, которые наблюдаются при приеме бета-блокаторов.

Тиазиды могут снижать чувствительность артерий к норэпинефрину. Этого снижения недостаточно, чтобы исключить терапевтическую эффективность норэпинефрина. Тиазиды могут повышать чувствительность к тубокурарину.

Одновременное применение ДВ, ингибирующих циклооксигеназу, например индометацина, может снизить гипотензивный эффект бета-блокаторов.

Литий обычно не следует принимать вместе с диуретиками, поскольку они снижают его почечный клиренс и повышают риск токсического действия лития. Перед применением препаратов лития с комбинацией атенолол + хлорталидон необходимо ознакомиться с инструкцией по их назначению.

Бета-блокаторы могут усугубить возвратную гипертензию, которая может возникнуть после отмены клонидина. Если эти два ДВ назначаются совместно, бета-блокатор следует отменить за несколько дней до постепенной отмены клонидина. При замене клонидина терапией бета-блокаторами введение бета-блокаторов следует отложить на несколько дней после отмены клонидина.

Во время приема бета-блокаторов у пациентов с анафилактической реакцией на различные аллергены в анамнезе может возникнуть более тяжелая реакция при повторном введении — случайном, диагностическом или терапевтическом. Такие пациенты могут не реагировать на обычные дозы эпинефрина, применяемые при лечении аллергической реакции.

Гликозиды дигиталиса и бета-блокаторы замедляют атриовентрикулярную проводимость и снижают ЧСС. Их одновременное применение может увеличить риск развития брадикардии.

Другие меры предосторожности

У пациентов, принимающих тиазиды, могут возникать реакции гиперчувствительности как с аллергией или бронхиальной астмой в анамнезе, так и без них. Сообщалось о возможном обострении или развитии СКВ. Антигипертензивный эффект тиазидов может быть усилен у пациентов после симпатэктомии.

Нет точных данных о передозировке при применении комбинации атенолол + хлорталидон у людей. Лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим, направленным на удаление неабсорбированного ДВ путем индукции рвоты или приема активированного угля. Атенолол может быть выведен из общего кровотока с помощью гемодиализа. Следует уделить внимание коррекции обезвоживания, нарушений электролитного баланса и гипотензии, согласно установленным процедурам.

Атенолол

Сообщалось о случаях передозировки атенолола, когда пациенты выживали при высоких дозах до 5 г. Был зарегистрирован случай смерти мужчины, который, возможно, принял до 10 г однократно.

Основными симптомами передозировки атенолола являются заторможенность, нарушение дыхания, хрипы, остановка синусного узла и брадикардия. Кроме того, общими эффектами, связанными с передозировкой любого бета-адренергического блокатора, являются застойная сердечная недостаточность, гипотензия, бронхоспазм и/или гипогликемия. Другие методы лечения должны применяться по усмотрению врача и могут включать следующее.

Брадикардия. Атропин 1–2 мг в/в. Если нет ответа на вагусную блокаду, следует с осторожностью ввести изопротеренол. В рефрактерных случаях может быть показана установка трансвенозного кардиостимулятора. Сообщалось об эффективности в/в введения глюкагона в дозе 10 мг. При необходимости его можно повторить или после него провести в/в инфузию глюкагона в дозе от 1 до 10 мг/ч, в зависимости от реакции.

Блокада сердца (второй или третьей степени). Изопротеренол или трансвенозный кардиостимулятор.

Застойная сердечная недостаточность. Следует провести дигитализацию и применить мочегонное средство. Сообщалось о пользе глюкагона.

Гипотензия. Сосудосуживающие препараты, такие как допамин или норэпинефрин. Необходим постоянный контролль АД.

Бронхоспазм. Бета₂-стимулятор, например изопротеренол или тербуталин, и/или аминофиллин.

Гипогликемия. В/в введение глюкозы.

Электролитный дисбаланс. Необходим контроль уровня электролитов и функции почек. Рекомендуется принять меры по поддержанию уровня гидратации и электролитов.

В зависимости от тяжести симптомов, может потребоваться интенсивная терапия и средства для проведения кардио- и респираторной поддержки.

Хлорталидон

Симптомы передозировки хлорталидона включают тошноту, слабость, головокружение и электролитный дисбаланс.

Перорально.

Доза должна быть подобрана индивидуально (см. «Показания»).

Хлорталидон обычно назначается в дозе 25 мг/сут; обычная начальная доза атенолола составляет 50 мг/сут.

Применение комбинации атенолол + хлорталидон может усугублять нарушения периферического артериального кровообращения.

Канцерогенез, мутагенез, нарушение фертильности

В 2 долгосрочных (максимальная продолжительность 18 или 24 мес) исследованиях на крысах и 1 долгосрочном (максимальная продолжительность 18 мес) исследовании на мышах, в каждом из которых применялись дозы 300 мг/кг/сут, в 150 раз превышающие МРДЧ антигипертензивного средства, не было выявлено канцерогенного потенциала атенолола. В третьем (24 мес) исследовании на крысах с применением доз 500 и 1500 мг/кг/сут (в 250 и 750 раз превышающих МРДЧ) было выявлено увеличение частоты образования доброкачественных опухолей мозгового вещества надпочечников у самцов и самок, фиброаденом молочной железы у самок, а также аденом передней доли гипофиза и парафолликулярных клеточных карцином щитовидной железы у самцов. В тесте на доминантные летальные мутации (мышь), цитогенетическом тесте in vivo (китайский хомячок) и тесте Эймса (S. typhimurium) не было обнаружено признаков мутагенного потенциала атенолола.

Введение атенолола не повлияло на фертильность самцов и самок крыс (оценивалась доза 200 мг/кг/сут, что в 100 раз превышает МРДЧ).

Применение у детей

Безопасность и эффективность для пациентов детского возраста не установлены.

Применение у пожилых пациентов

Клинические исследования комбинации атенолол + хлорталидон не включали достаточного количества пациентов в возрасте 65 лет и старше, чтобы определить, отличается ли их реакция от реакции более молодых пациентов. По другим данным клинических исследований не было выявлено различий в реакции между пожилыми и молодыми пациентами. В целом подбор дозы для пожилых пациентов должен проводиться с осторожностью и начинаться с нижней границы диапазона дозирования, принимая во внимание бóльшую частоту снижения печеночной, почечной или сердечной функции, а также сопутствующих заболеваний или терапии другими препаратами.

Предупреждения

Сердечная недостаточность

Симпатическая стимуляция необходима для поддержания функции кровообращения при застойной сердечной недостаточности, а бета-блокада несет в себе потенциальную опасность дальнейшего угнетения сократительной способности миокарда и ускорения развития более тяжелой недостаточности.

У пациентов без сердечной недостаточности в анамнезе, продолжающееся в течение длительного времени угнетение миокарда бета-блокаторами может в некоторых случаях приводить к сердечной недостаточности. При первых признаках или симптомах сердечной недостаточности пациенты должны получать соответствующее лечение и внимательно наблюдать за реакцией. Если сердечная недостаточность сохраняется, несмотря на адекватное лечение, комбинацию атенолол + хлорталидон следует отменить.

Почечные и печеночные заболевания и электролитные нарушения

Поскольку атенолол выводится через почки, комбинацию атенолол + хлорталидон следует применять с осторожностью у пациентов с нарушенной функцией почек.

У пациентов с заболеваниями почек тиазиды могут ускорить развитие азотемии. Поскольку при нарушении функции почек могут развиваться кумулятивные эффекты, при прогрессирующем нарушении функции почек прием комбинации атенолол + хлорталидон следует прекратить.

У пациентов с нарушенной функцией или прогрессирующим заболеванием печени незначительные изменения водно-электролитного баланса могут ускорить развитие печеночной комы. Комбинацию атенолол + хлорталидон у таких пациентов следует применять с осторожностью.

Ишемическая болезнь сердца

После резкой отмены некоторых бета-блокаторов у пациентов с ишемической болезнью сердца отмечалось обострение стенокардии и в некоторых случаях — инфаркт миокарда. Поэтому таких пациентов следует предостеречь от прерывания терапии без консультации врача. Даже при отсутствии явной стенокардии, когда планируется отмена комбинации атенолол + хлорталидон, за пациентом следует тщательно наблюдать и рекомендовать ему ограничить физическую активность до минимума. При появлении симптомов отмены прием комбинации атенолол + хлорталидон следует возобновить. Поскольку заболевание коронарных артерий встречается часто и может быть нераспознанным, целесообразно не прекращать терапию комбинацией атенолол + хлорталидон резко даже у пациентов, получающих лечение только от гипертензии.

Совместное применение БКК

При совместном применении бета-блокаторов с верапамилом или дилтиаземом могут возникать брадикардия и блокада сердца, а также повышаться конечное дАД в левом желудочке. Особенно восприимчивы пациенты с нарушениями проводимости или дисфункцией левого желудочка.

Бронхоспазм

Пациенты с бронхоспазмом, как правило, не должны получать бета-блокаторы. Однако из-за относительной бета₁-селективности комбинацию атенолол + хлорталидон можно с осторожностью применять у пациентов с бронхоспазмом, которые не отвечают на другие антигипертензивные средства или не переносят их. Поскольку бета₁-селективность не абсолютна, следует использовать минимально возможную дозу комбинации атенолол + хлорталидон и иметь в наличии бета₂-стимулирующий препарат (бронхолитик). Если необходимо увеличить дозу, следует рассмотреть возможность разделения дозы для достижения более низкого C_max в крови.

Крупные хирургические вмешательства

Длительно принимаемые бета-блокаторы не следует отменять перед крупными хирургическими операциями, однако ухудшение способности сердца реагировать на рефлекторные адренергические стимулы может увеличить риски при общей анестезии и хирургических процедурах.

Метаболические и эндокринные эффекты

Бета-блокаторы могут предотвратить появление ранних признаков гипогликемии, таких как тахикардия, и повысить риск развития тяжелой или длительной гипогликемии в любой момент лечения, особенно у пациентов с сахарным диабетом или детей, а также у пациентов, которые находятся на голодании (например, после операции, нерегулярном приеме пищи или рвоте). При возникновении тяжелой гипогликемии пациенты должны быть проинструктированы о необходимости обращения за неотложной помощью.

Потребность в инсулине у пациентов с сахарным диабетом может повышаться, снижаться или оставаться неизменной; скрытый сахарный диабет может проявиться во время приема хлорталидона.

Бета-адренергическая блокада может маскировать некоторые клинические признаки гипертиреоза (например, тахикардию). Резкая отмена бета-блокады может ускорить развитие тиреотоксического криза, поэтому пациенты с подозрением на развитие тиреотоксикоза, у которых планируется отмена терапии комбинацией атенолол + хлорталидон, должны находиться под тщательным наблюдением.

Поскольку выведение кальция из организма снижается под действием тиазидов, перед проведением исследования функции паращитовидных желез прием комбинации атенолол + хлорталидон следует прекратить. Патологические изменения в паращитовидных железах с гиперкальциемией и гипофосфатемией наблюдались у нескольких пациентов, получавших длительную терапию тиазидами; однако таких распространенных осложнений гиперпаратиреоза, как почечный литиаз, резорбция костной ткани и пептическая язва, не наблюдалось.

У некоторых пациентов, принимающих тиазиды, может возникнуть гиперурикемия или ускориться развитие острой подагры.

Нелеченая феохромоцитома

Комбинацию атенолол + хлорталидон не следует назначать пациентам с нелеченной феохромоцитомой.