0050 Наркозные средства

Средства для ингаляционной общей анестезии (ингаляционные анестетики)

Ингаляционные анестетики представлены двумя группами: газообразными веществами и парообразующими анестетиками. Для применения и хранения газообразных анестетиков необходимо специальное оборудование. Их или подают в операционную через центральную больничную разводку медицинских газов, или хранят в баллонах, находящихся в помещении (хранение в операционной запрещено), и используют при необходимости. Парообразующие анестетики применяют с помощью специальных испарителей и линий для снабжения кислородом, воздухом и азота закисью (N₂O), смесь которых используют в качестве «несущего» газа.

Показания. Для индукции и поддержания общей анестезии.

Низкопоточная анестезия — метод проведения общей анестезии, при котором поток свежих газов в дыхательный контур пациента составляет 0,5–1 л/мин. Выделяют также анестезию при минимальных потоках, при которой поток свежих газов в контур пациента ≤0,5 л/мин. (Для этого необходимы аппараты для ингаляционной анестезии, способные обеспечить минимальный газоток, хорошую адсорбцию СО₂, контроль содержания анестетика и СО₂ в контуре пациента в выдыхаемой и свежей смеси.)

Противопоказания, предостережения

Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата). Все парообразующие анестетики способны провоцировать развитие злокачественной гипертермии (ЗГт). Поэтому ЗГт (подтвержденная или подозреваемая генетическая восприимчивость) является противопоказанием к их применению.

ЗГт — гиперметаболический синдром, возникающий из-за нарушения захвата саркоплазматическим ретикулумом Ca²⁺, необходимого для завершения фазы мышечного сокращения (расслабления). Патогенез до конца не выяснен. Предполагают, что провоцирующими факторами могут быть препараты сукцинилхолинового ряда и галогенсодержащие анестетики. Клиническая картина: лихорадка, необъяснимая тахикардия, тахипноэ, гиперкапния, ацидоз, ригидность мышц, несмотря на применение мышечных релаксантов (считают, что, если после введения суксаметония возникла мышечная ригидность, следует ждать развития ЗГт), гипоксемия, миогемоглобинурия, гиперкалиемия. Повышение концентрации СО₂ в конце выдоха и большая разница между рСО₂ в смешанной венозной и артериальной крови подтверждают диагноз ЗГт.

Лечение: немедленное прекращение подачи анестетиков, замена дыхательного контура или при возможности дыхательного аппарата и завершение операции в максимально короткий срок; в/в болюсное введение дантролена* в начальной дозе (НД) 2,5 мг/кг /общая доза ≤10 мг/кг/ (дантролен — единственное современное ЛС, угнетающее высвобождение Са²⁺ из саркоплазматического ретикулума; ампулу препарата /содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола/ разводят в 50 мл воды для инъекций); симптоматическая терапия, борьба с гипертермией, ацидозом, аритмией, олигурией и др.

* В настоящее время не зарегистрирован в РФ.

Побочные эффекты

Влияние ингаляционных анестетиков на почки. Ингаляционные анестетики снижают почечный кровоток двумя путями: за счет снижения системного АД и увеличения сосудистого сопротивления в почках. Фторид-ион (F^–) — продукт распада галогенсодержащих анестетиков обладает нефротоксическими свойствами, но его действительная роль при длительной анестезии недостаточно изучена. У пациентов со здоровыми почками возможны транзиторные расстройства выделительной функции во время анестезии и операции, связанные с изменениями сердечного выброса (СВ) или почечного кровотока на отдельных этапах операции.

Непрямые эффекты. Ингаляционные анестетики могут угнетать сократимость миокарда, снижать СВ и АД и увеличивать сосудистое сопротивление в почках. Указанные вещества не влияют на уровень вазопрессина в крови, но хирургический стресс сам по себе существенно его повышает. Объемная нагрузка, проведенная до вводной анестезии, способна нивелировать описанный эффект хирургического вмешательства.

Прямые эффекты. Галогенсодержащие анестетики обладают нефротоксичностью в той мере, в какой образуют F^– при биотрансформации (пороговая концентрация 50 мкМ/л, при ее превышении возможно развитие почечной недостаточности (острой и/или хронической). Степень поражения почек зависит от C_пл F^– и длительности экспозиции. Галотан образует F^– и, следовательно, может обусловить развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Таким образом, применение препарата у больных с заболеваниями почек относительно противопоказано.

Действие на печень у разных анестетиков различно (см. ниже). Возможно генотоксическое и мутагенное действие галотана и изофлурана, которые могут изменять структуру ДНК клеток, т.е. обладают мутагенным потенциалом. Также ингаляционные анестетики способны инициировать процесс олигомеризации амилоидного пептида Aβ (этот процесс лежит в основе синаптотоксичности и когнитивных расстройств, в частности болезни Альцгеймера). Факторы риска: пожилой возраст, продолжительная анестезия анестетиками в значительных дозах. Наиболее грозное осложнение — острый некроз печени (гипотетический механизм развития: образование промежуточного продукта трифторацетата, запускающего аутоиммунный процесс). В порядке уменьшения интенсивности образования трифторацетата анестетики располагаются: галотан > изофлуран > десфлуран. Севофлуран трифторацетат не образует.

Галотан — мощный парообразующий анестетик, относящийся к фторсодержащим алифатическим соединениям (МАК — 0,77%). Положительные свойства галотана: выраженный эффект и значительная широта общеанестетического (наркотического) действия, отсутствие обычно неприятных ощущений при ингаляции, редко вызывает кашель или задержку дыхания. Недостатки галотана прежде всего обусловлены его возможной гепато- и нефротоксичностью, а также сенсибилизацией миокарда к катехоламинам (аритмии). Из-за резкого неприятного запаха и раздражающего действия в отношении верхних дыхательных путей применение галотана для индукции у взрослых ограничено.

Большое значение имеет анамнез: велик риск осложнений со стороны печени у пациентов, ранее перенесших анестезию галотаном, повлекшую за собой лихорадку неясного генеза, транзиторную желтуху, выраженную гиперферментемию. Для детей галотановые гепатиты не характерны. Показания к применению галотана: общая анестезия у детей (в отсутствие севофлурана), обструктивные заболевания дыхательных путей.

Галотан с осторожностью должны применять повторно, особенно через ≤6 нед после предшествующей анестезии. Галотан противопоказан пациентам с заболеваниями печени (или с подозрением на них) и в случаях, когда при ранее проводимых анестезиях галотаном отмечены побочные реакции на него, а также при гиперчувствительности (в том числе к любому ингредиенту препарата).

Галотан вызывает дозозависимую депрессию миокарда. Угнетение дыхания под влиянием галотана сопровождается повышением pCO₂ в артериальной крови (p_аCO₂). Клиническими проявлениями указанных состояний могут быть артериальная гипотензия и желудочковые аритмии. Вероятность развития последних особенно велика при введении адреномиметиков на фоне анестезии галотаном, при этом введение эпинефрина, норэпинефрина и эфедрина исключается. Галотан вызывает расслабление гладкой (матка, бронхи и др.) и поперечнополосатой мускулатуры и усиливает действие недеполяризующих мышечных релаксантов.

Изофлуран — изомер энфлурана. По общеанестетической активности занимает промежуточное положение между галотаном и энфлураном (МАК — 1,15%). Изофлуран выраженно угнетает дыхание, почти не провоцирует развитие аритмии, но может вызывать умеренную тахикардию, особенно у молодых пациентов. У здоровых добровольцев парообразующие анестетики по степени повышения p_aCO₂ располагаются в следующем порядке: энфлуран > изофлуран > галотан. При анестезии изофлураном возможно развитие артериальной гипотензии, связанной в первую очередь с уменьшением ОПСС (общего периферического сопротивления сосудов) и в меньшей степени с угнетением сократимости миокарда. Ингаляционный анестетик потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов. Гепато- и нефротоксичность не характерны; более того, это ЛС рекомендуют для использования у больных с почечной недостаточностью (острой и/или хронической) или печеночной недостаточностью.

Севофлуран — быстродействующий парообразующий (фторсодержащий) анестетик, который применяют для вводной и поддерживающей анестезии (МАК — 2,1%). Вводная анестезия сопровождается минимальным возбуждением (чаще у детей) и раздражением верхних дыхательных путей. Анестетик не вызывает избыточной секреции в трахеобронхиальном дереве и стимуляции ЦНС. Севофлуран вызывает незначительную депрессию миокарда, дозозависимое угнетение дыхания и снижение ОПСС и АД (но в меньшей степени, чем изофлуран). Пороговый уровень севофлурана, обусловливающий развитие аритмии под влиянием эпинефрина, сопоставим с таковым изофлурана и превышает пороговый уровень галотана. Севофлуран судорог не вызывает, усиливает действие недеполяризующих миорелаксантов, при нормокапнии незначительно повышает мозговой кровоток и ВЧД, незначительно уменьшает кровоток в почках и не усугубляет почечную недостаточность (острую и/или хроническую) или печеночную недостаточность. Моноанестезию севофлураном применяют редко. При использовании севофлурана и многих других ингаляционных анестетиков необходимо введение опиоидных анальгетиков (ОА ) в ходе анестезии для предупреждения болевой реакции при пробуждении.

Десфлуран — самый быстродействующий, но и самый маломощный парообразующий (фторсодержащий) анестетик, который применяют для вводной и поддерживающей анестезии (МАК — 6–8 об%). Не рекомендуют для вводной анестезии у детей до 12 лет в связи с частым появлением кашля, апноэ, ларингспазма и повышенной секреции. Десфлуран вызывает незначительную депрессию миокарда, дозозависимое угнетение дыхания и снижение ОПСС и АД (но в меньшей степени, чем изофлуран). Пороговый уровень десфлурана, обусловливающий развитие аритмии под влиянием эпинефрина, сопоставим с таковым изофлурана и превышает пороговый уровень галотана. Десфлуран судорог не вызывает, усиливает действие недеполяризующих миорелаксантов, при нормокапнии незначительно повышает мозговой кровоток и ВЧД, незначительно уменьшает кровоток в почках и не усугубляет почечную недостаточность (острую и/или хроническую) или печеночную недостаточность. Используют у пациентов с ХПН и хронической печеночной недостаточностью при пересадке почки. Моноанестезию десфлураном не применяют. При использовании десфлурана необходимо введение ОА в ходе анестезии для достижения аналгезии.

Галотан (halothane) [I]

Показания, противопоказания, побочные эффекты, предостережения см. выше; противопоказан также при порфирии.

Дозы и применение. Необходимо использовать испарители, специально калиброванные для галотана. Для индукции используют возрастающие концентрации галотана до 4 об.% (максимально) в кислородно-воздушной (или N₂O) смеси, у детей — до 2 об.%. Поддержание анестезии: 0,5–2 об.%.

Изофлуран (isoflurane)

Показания, противопоказания, побочные эффекты, предостережения см. выше.

Дозы и применение. Необходимо использовать испарители, специально калиброванные для изофлурана. Для индукции используют возрастающие концентрации изофлурана от 0,5 до 3 об.% (максимально) в кислородно-воздушной (или N₂O) смеси. Поддержание анестезии: 1–2,5 об.% при использовании смеси кислорода и N₂O.

Севофлуран (sevoflurane) [I]

Показания, противопоказания, побочные эффекты, предостережения см. выше. Может взаимодействовать с поглотителем СО₂ (типа натронной извести) и образовывать вещество А, обладающее нефротоксическими свойствами у мышей. При использовании севофлурана в рекомендованных концентрациях субстанция А для человека не опасна.

Дозы и применение. Необходимо использовать испарители, специально калиброванные для севофлурана. Для индукции у взрослых используют возрастающие концентрации севофлурана до 8 об.% (максимально) в кислородно-воздушной (или N₂O) смеси, у детей — до 7 об.%. Чаще используют быструю индукцию — подачу анестетика в концентрации 8 об.% (у детей — 6 об.%) с 1‑м вдохом. Поддержание анестезии: 1,0–4,0 об.% при использовании кислородно-воздушной смеси, а также ОА (фентанил и др.). Предсказуемость эффекта севофлурана позволили выделить:

• МАК пробуждения (МАCawake) — характеризует выраженность гипнотического эффекта и определяется как МАК, необходимая для блокировки продуктивного ответа на вербальные стимулы у 50% пациентов. Для севофлурана = 0,7 об.%.
• МАК бар (MAСbar) — характеризует анальгетический компонент, для севофлурана = 3,5 об.%.
• Уровень, равный 1,3 МАК, позволяет выполнять операции у 90% больных.

Десфлуран (desflurane)

Показания, противопоказания, побочные эффекты, предостережения см. выше.

Дозы и применение. Необходимо использовать испарители с подогревом, специально калиброванные для десфлурана. Для индукции используют постепенно возрастающие концентрации десфлурана до 11 об.%. Поддержание анестезии: 5,0–10,0 об.% при использовании кислородно-воздушной смеси, а также ОА (фентанил и др.). Характерно быстрое и надежное пробуждение. Особенно показан у больных с морбидным ожирением и когда скорость пробуждения является лимитирующим фактором для выполнения последующих операций.

Динитрогена оксид (dinitrogenoxide) [I]

N₂O — бесцветный газ с характерным запахом, из 1 кг жидкого N₂O образуется 500 л газа. N₂O — слабый ингаляционный анестетик (МАК — 120–130 об.%, что недостижимо) с аналгетическими свойствами. Основной путь элиминации N₂O — выведение в неизмененном виде легкими (существенной биотрансформации в организме не происходит). N₂O вызывает дозозависимую аналгезию. При фракционной концентрации N₂O во вдыхаемой смеси >60% возникает амнезия. Увеличение фракционной концентрации N₂O >70% опасно из-за создания гипоксической смеси и развития острой гипоксии. У здоровых пациентов N₂O оказывает незначительное влияние на ССС (сердечно-сосудистую систему) и дыхание. В последние годы пересмотрено отношение к N₂O как к «совершенно безопасному» анестетику. Это связано с обнаружением прежде всего нейротоксического и кардиодепрессивного действия препарата. Кроме того, установлено, что N₂O, окисляя атом кобальта в молекуле витамина В₁₂, ингибирует B₁₂‑зависимые ферменты, в т.ч. тимидилатсинтетазу, необходимую для синтеза предшественников ДНК, и метионинсинтетазу, необходимую для образования миелина (в результате накапливается гомоцистеин, вызывающий дисфункцию эндотелия сосудистой стенки, нарушение свертывания крови, активируется системный воспалительный ответ). Поэтому N₂O нужно назначать с осторожностью беременным и пациентам с дефицитом витамина В₁₂.

Ксенон (xenon)

Ксенон (Xe) как ингаляционный анестетик обладает рядом особых свойств, приближающих его к «идеальному» ингаляционному анестетику. Xe — инертный газ, не имеет ни запаха, ни цвета, не горит и не поддерживает горение, слабо растворим в воде, не вступает в химические реакции и не подвергается биотрансформации в организме, выделяется из него в неизмененном виде через легкие. Плотность Xe превышает в 3 раза плотность N₂O и почти в 5 раз плотность воздуха и О₂, т.е. он самый тяжелый ингаляционный анестетик. Имеет высокую диффузионную способность, легко проходит через клеточные мембраны и свободно обменивается между кровью и тканью; распределяется в легких подобно воздуху и заполняет все альвеолы, которые аэрируются.

Превосходит N₂O по общеанестетической (в 1,5 раза), анальгетической и миорелаксирующей активности. При ингаляции кислородно-ксеноновой смеси (30:70) вызывает аналгезию и общую анестезию. МАК для ксенона точно не установлена, считается, что она равна 65–70 об.%. Не рекомендуют превышать Fi_Xe >65–70% из-за опасности развития острой гипоксии. Возможно совместное применение с пропофолом, а также с ОА (фентанил) и галогенсодержащими анестетиками (севофлуран, изофлуран). Моноанестезия ксеноном чаще всего неэффективна.

Средства для неингаляционной общей анестезии

Пропофол (propofol) [I]

Широко распространенное в мире средство для в/в анестезии. При в/в введении быстро вызывает выключение сознания (через 20–45 с) без стадии возбуждения. При использовании в низких дозах обычно развивается седативный эффект без утраты сознания. Пропофол лишен обезболивающих свойств, поэтому, как правило, его комбинируют с ОА. Снижает ОПСС, АД,  СВ (ЧСС обычно изменяется мало, но возможно урежение ЧСС; в этих случаях целесообразно применение м‑холиноблокатора), мозговой кровоток и метаболизм, ВЧД и ВГД; выраженно угнетает дыхание (при быстром введении в индукционной дозе может наблюдаться апноэ). После однократного введение или окончания инфузии сознание восстанавливается быстро (через 5–15 мин в зависимости от дозы) из-за перераспределения ЛС в организме. Пробуждение после анестезии пропофолом происходит быстрее и с меньшими остаточными явлениями, чем при анестезии барбитуратами и этомидатом. Редко отмечают тошноту и рвоту, причем сам пропофол обладает определенной противорвотной активностью. Хорошо преодолевает гистогематические барьеры. В печени подвергается биотрансформации с образованием неактивных конъюгатов, выводимых почками. Генотоксические и мутагенные свойства пропофолу в терапевтических дозах не присущи.

Показания. Седация при кратковременных хирургических и диагностических манипуляциях, проведении ИВЛ; вводная анестезия и поддержание общей анестезии путем непрерывной в/в инфузии; тошнота, рвота и зуд, обусловленные морфином; седация в отделении интенсивной терапии.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), возраст до 3 лет, седация у детей любого возраста при проведении ИВЛ.

Побочные эффекты и передозировка. Артериальная гипотензия, брадикардия (иногда выраженная), кратковременное апноэ, боль по ходу вены во время введения, редко — непроизвольные движения, судороги, опистотонус, отек легких. После продолжительного введения в значительных дозах возможны чрезмерная артериальная гипотензия, анафилаксия, бронхоспазм, послеоперационная лихорадка, гиперемия кожи, сексуальная расторможенность, тромбоз, флебит и изменение цвета мочи. При передозировке отмечают угнетение ССС и дыхания.

Предостережения и особые указания. Применять с осторожностью при эпилепсии, нарушениях липидного обмена, гиповолемии, беременности, заболеваниях ССС, органов дыхания, печени и почек, анемии, у особо ослабленных больных, особенно пожилых; кормление грудью необходимо прервать. Не рекомендуется применять в акушерской практике, т. к. проникает через плацентарный барьер и может вызвать неонатальную депрессию (возможно применение в I триместре беременности при проведении медицинского аборта). Следует проводить мониторинг концентрации вещества в плазме (сыворотке) крови (C_пл ) липидов у пациентов с риском чрезмерного накопления жиров. После вскрытия ампулы препарат должен быть использован в течение 6 ч, затем ампулу нужно выбросить (возможна бактериальная контаминация). Болевые ощущения по ходу вены могут быть уменьшены при использовании венозного катетера большого диаметра и/или лидокаина. Для предупреждения брадикардии в/в вводят м‑холиноблокатор. Лечение передозировки: ИВЛ с применением кислорода и введением жидкости и вазопрессоров.

Взаимодействие. Совместим со средствами премедикации, субарахноидальной (спинальной) анестезии и эпидуральной анестезии, с мышечными релаксантами и анальгетиками.

Дозы и применение. Вводят только в/в. Вводная анестезия: 1,5–2,5 мг/кг (по 20–40 мг каждые 10 с). Поддержание общей анестезии: инфузии 4–12 мг/кг/ч или инъекции по 25–50 мг, основываясь на клинической картине анестезии. При дополнительном использовании бензодиазепинов (мидазолама, диазепама), фентанила и/или кетамина даже в малых дозах поддерживающую дозу (ПД) пропофола уменьшают до 1–2 мг/кг/ч. Седация при проведении ИВЛ: инфузии 0,3–4 мг/кг/ч до 3 сут. Седация при кратковременных хирургических и диагностических манипуляциях: введение 0,5–1 мг/кг в течение 1–5 мин, поддержание с помощью инфузии 1,5–4,5 мг/кг/ч. Лицам старше 55 лет все дозы уменьшают.

Тиопентал натрия (thiopental sodium) [I]

Производное тиобарбитуровой кислоты, оказывает (как и другие барбитураты) снотворное и общеанестетическое действие за счет угнетающего влияния на ретикулярную формацию ствола головного мозга и кору больших полушарий, обычно без стадии возбуждения. Угнетающее влияние ЛС также распространяется на базальные ганглии, промежуточный мозг, сосудодвигательный и дыхательный центры и др.

Показания. Вводная анестезия, седация.

Противопоказания. Абсолютные: гиперчувствительность к барбитуратам, порфирия, невозможность введения препарата в/в. Относительные: тяжелые заболевания ССС, артериальная гипотензия, шок, печеночная недостаточность и/или почечная недостаточность (острая и/или хроническая), болезнь Аддисона, микседема, тяжелая анемия, бронхиальная астма, миастения, воспалительные заболевания носоглотки.

Предостережения. Офтальмоплегия, гипопитуитаризм, злоупотребление алкоголем, кормление грудью. Повышает тонус блуждающих нервов, способствует повышению саливации, ларинго- и бронхоспазму, поэтому необходима предварительная атропинизация.

Дозы и применение. Дозу подбирают индивидуально, учитывая массу тела (МТ), эффект премедикации, сопутствующие заболевания и др. Вводят в/в медленно. У детей предпочтительнее введение в/в капельно. Раствор тиопентала натрия готовят ex tempore на дважды дистиллированной воде. Обычно применяют 1% раствор, для приготовления которого растворяют 500 мг сухого вещества в 50 мл растворителя или 1 г сухого вещества в 100 мл растворителя. В/в медленно. Вводную анестезию взрослым начинают с введения в тест-дозе 50 мг (5 мл 1% раствора). Затем вводят по 50–100 мг (5–10 мл) с интервалом 30–40 с до достижения гипнотического эффекта или однократно из расчета 3–5 мг/кг. Перед интубацией трахеи вводят фентанил и миорелаксант в принятых для этого дозах. ПД 50–100 мг. Высшая суточная доза 1000 мг. У больных с нарушениями функции почек общую дозу уменьшают до 75%. Дозу снижают также у пожилых. В/в капельно. Пациентам в возрасте до 17 лет возможно однократное болюсное введение в течение 3–5 мин в разовой дозе 3–5 мг/кг. Для введения в анестезию (без премедикации) при ингаляционной анестезии доза зависит от возраста и несколько выше, чем для взрослых. Для новорожденных она составляет 3–4 мг/кг, для детей 1–6 мес — 5–8 мг/кг, от 1 года до 12 лет — 5–6 мг/кг. Детям с МТ 30–50 кг для введения в анестезию вводят в/в медленно 1% раствор с интервалом 30 с. Общая доза составляет 4–5 мг/кг. Для поддержания анестезии не используют.

Для седации, профилактики и купирования судорожного синдрома: 0,5–1,5 мг/кг/сут в/в капельно при проведении ИВЛ.

Кетамин (ketamine) [I]

В общеанестетической дозе (в/в ≥2 мг/кг) оказывает непродолжительное общеанестетическое, амнестическое и болеутоляющее действие с сохранением самостоятельного дыхания, мышечного тонуса (часто гипертонус), гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов, а также стимулирующее влияние на кровообращение (тахикардия, артериальная гипертензия) и психику (возбуждение, галлюцинации). Такая общая анестезия получила название «диссоциативная анестезия» из-за разного влияния кетамина в указанных дозах на различные структуры головного мозга и клинической нестабильности. В малых дозах (в/в 0,5–1 мг/кг; в/м до 2 мг/кг) действует как анальгетик, не вызывая потерю сознания (неполную) и указанные выше гемодинамические и психомоторные побочные реакции. При введении в/в в дозе 1–2 мг/кг эффект наступает через 30–60 с и продолжается 5–10 мин (до 15 мин), при введении в/м 4–8 мг/кг — через 2–4 мин (до 6–8 мин) и длится 12–25 мин (до 30–40 мин). В плановой хирургии использование кетамина в дозах ≥2 мг/кг нецелесообразно из-за побочных эффектов. Он обладает ценными свойствами в малых дозах 0,1–0,5 мг/кг: блокирует NMDA-рецепторный комплекс, ответственный за развитие центральной сенситизации и гипералгезии, которые развиваются при интра- и послеоперационном использовании ОА в значительных дозах. Поэтому при сильном болевом синдроме для его купирования и уменьшения потребности в ОА целесообразно подключение в/в инфузии кетамина в дозе 0,05–0,1 мг/кг/ч до полного устранения боли.

Показания. Как компонент общей анестезии целесообразен в указанных выше оптимальных дозах при кратковременных хирургических вмешательствах, не требующих мышечной релаксации, выполняемых при сохранении самостоятельного дыхания; экстренные ситуации, болезненные инструментальные и диагностические манипуляции, в т.ч. обработка ожоговой поверхности, транспортировка пострадавших и больных с травматическим шоком и кровопотерей (возможность быстрого начала анестезии, отсутствие угнетения дыхания и способность стимулировать кровообращение). Составная часть мультимодальной в/в анестезии при хирургических операциях, диагностических эндоскопических процедурах, перевязках, в т.ч. в стоматологии и офтальмологии, при кесаревом сечении в акушерстве и др. Из-за способности провоцировать развитие послеоперационного делирия и когнитивных расстройств целесообразно ограничить показания к назначению.

Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к любому ингредиенту препарата), психические заболевания, нарушения мозгового кровообращения, выраженная артериальная гипертензия, тяжелая сердечная недостаточность (включает как хроническую, так и недавно возникшую), эпилепсия и другие заболевания, сопровождающиеся судорожной готовностью.

Побочные эффекты. В непосредственном послеоперационном периоде при использовании в дозах ≥2 мг/кг возможны психомоторное возбуждение, галлюцинации, кошмарные или фантастические сновидения, а в более отдаленном периоде — выраженная депрессия. Нарушения психики носят стойкий характер, сохраняются днями и месяцами, поэтому в указанных дозах не должен применяться.

Предостережения. Для предупреждения некоторых побочных эффектов используют бензодиазепины, например, в/в вводят диазепам в дозе 0,2 мг/кг за 5 мин до кетамина, но это не гарантирует отсутствие послеоперационных когнитивных расстройств в случае использования доз ≥2 мг/кг. В малых дозах в составе общей анестезии и п/о аналгезии опасность развития когнитивных расстройств уменьшается.

Взаимодействие. Можно сочетать с бензодиазепинами, общими анестетиками и ОА. Нельзя смешивать растворы кетамина с барбитуратами (образуется осадок).

Дозы и применение. Применение в качестве моноанестетика нецелесообразно из-за выраженных побочных эффектов. Оптимальным является использование кетамина в составе мультимодальной общей анестезии в сочетании с бензодиазепинами, ОА (фентанил), одним из в/в (предпочтительно пропофол) или ингаляционных анестетиков в минимальной дозе. При этом рекомендуемые дозы кетамина составляют на этапе индукции в/в 1 мг/кг, ПД — 0,5–1 мг/кг/ч. В этих дозах кетамин оказывает стабилизирующее действие на течение анестезии, потенцирует эффект ОА, бензодиазепинов и общего анестетика, сокращая их дозы в 1,5–2 раза, и не приводит к побочным эффектам. Является эффективным дополнительным ЛС при лечении тяжелого послеоперационного болевого синдрома, некупируемого ОА и другими анальгетиками (в/в инфузии кетамина 0,05–0,1 мг/кг/ч до устранения боли).

Источники информации

• Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.

• Средство для неингаляционной общей анестезии
• Средства для ингаляционной общей анестезии
• Средство для ингаляционной анестезии

См. Наркоз: средства для наркоза ингаляционные.

См. Холинолитик: М-холинолитик.

См. Антитиреоидные средства.

См. Снотворные средства.

См. Наркоз.

Лекарственные средства, вызывающие расслабление скелетных мышц; конкурентные антагонисты ацетилхолина в отношении Н-холинорецепторов.

См. Наркотик.

Искусственно вызываемое состояние полной или частичной потери сознания и боли.

Средства для вызывания наркоза.

Медикаментозная подготовка перед наркозом, имеющая цель облегчить его начало.

Алкалоид опийного мака.

Органические соединения, получаемые при нагревании барбитуровой кислоты с мочевиной.