Обоснование выбора лечебного воздействия при дисменорее с учетом гормонального статуса подростков

проф. Уварова Е.В., к.м.н. Гайнова И.Г., к.м.н. Петрова С.Б. [*РМЖ.- 2006.- Т.14.- №16.- С. 3–10*]

ГУ научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН, г. Москва

Дисменорея является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний у девочек-подростков. Частота дисменореи у девушек колеблется от 43 до 90%, причем более чем у каждой второй больной заболевание приобретает черты тяжелого недуга с потерей трудоспособности и социальной адаптации. Хорошо известно, что хронический болевой синдром способствует формированию аномалий личности — от легких невротических состояний до тяжелых психоподобных синдромов /2/. Эпидемиологические данные свидетельствуют об огромной значимости проблемы дисменореи для общества, так как экономические потери в результате нетрудоспособности работающих и учащихся подростков достигают многомиллиардных сумм. По данным Delioroglou E., 600 млн ч пропусков занятий или работы по причине дисменореи приводят к потере 2 млрд долл. ежегодно /5/. Coco A.S. /2/ отмечает, что у 60% подростков дисменорея хотя бы однажды проявилась особенно тяжело, а также то, что у 72% девушек максимальная выраженность дисменореи наблюдается в первый день менструации.

Широкое внедрение последних достижений медикаментозной и немедикаментозной терапии не вызвало ожидаемого снижения частоты дисменореи у подростков. Возможно, это обусловлено тем, что большинство специалистов под термином дисменорея понимают только наличие болезненных менструаций без учета всего широкого спектра нейровегетативных, метаболических, гормональных, психических и эмоциональных отклонений, сопровождающих смену фаз менструального цикла.

Физиология полового развития девочки предполагает прогрессирующее нарастание эстрогенных влияний, необходимых для активации всех звеньев репродуктивной системы. Созревание и регресс первого желтого тела с последующей первой менструацией (менархе) можно обозначить границей перехода к зрелому типу функционирования женского организма. Однако зачатие в год менархе возможно лишь в 20% случаев, что обусловлено преобладанием ановуляторных менструальных циклов у девочек-подростков /3, 5, 19/. Важно отметить, что несмотря на отсутствие овуляции или функциональную неполноценность желтого тела у девочек с менархе до возраста в 14–15 лет, менструации возникают с регулярной периодичностью /14/. Возможно, этот временной промежуток необходим для полноценного включения в систему репродукции эндометриального фактора. В подтверждение данного предположения можно привести описания отражения от эндометрия (срединной маточной структуры), которое приобретает полноценные размеры и структуру во второй половине менструального цикла у подростков с регулярными менструациями лишь к возрасту 14–15 лет /8/. Любое отклонение последовательности включения в цепь, как и неполноценность взаимодействия отдельных звеньев репродуктивной системы, может вызвать сигнальную реакцию, наиболее универсальным эндогенным вариантом которой является боль. Как образно отметил Л.В. Калюжный, боль — это «сторожевой пес здоровья организма» /7/.

Филогенетически для оптимального функционирования зрелого женского организма необходимо четко сопряженное и достаточно монотонное воздействие половых стероидных гормонов. В этих условиях перепады гормональных влияний предусматриваются лишь для овуляции с последующим зачатием. Для соблюдения подобных филогенетически запрограммированных установок женщина с менархе до менопаузы должна быть либо беременной, либо кормящей матерью.

Цивилизованные, особенно урбанизированные, женщины не могут позволить себе иметь много детей и чаще всего неспособны к продолжительной лактации, обеспечивающей стойкую ановуляцию. Поэтому большинство менструальных циклов (8 из 12 ежегодно) у современных девушек и женщин сопровождаются выраженными перепадами гормональных влияний. Образ жизни, стрессы, экологические факторы, заболевания провоцируют гормональные нарушения, которые, накладываясь на естественные перепады, усугубляют общий гормонально-метаболический фон.

В результате болезненная менструация в большинстве случаев оказывается маской хронического гинекологического, соматического, психического заболевания, гормональных, иммунных или метаболических нарушений, а иногда и их сочетаний.

Многие исследователи /11, 12, 15, 21/ пытались объяснить возникновение дисменореи изменением гормонального статуса, где важнейшее значение имеет повышение концентрации эстрадиола на фоне сниженной секреции прогестерона. Эстрогены усиливают сократительную деятельность маточной мускулатуры, тогда как прогестерон, наоборот, тормозит чрезмерные и болезненные сокращения матки. При недостатке в организме прогестерона, как известно, усиливается действие простагландинов, которые повышают сократительную деятельность гладкой мускулатуры матки и других органов малого таза.

В зависимости от соотношения уровней эстрогенов и прогестерона и показателя сенсибилизации к эндогенным веществам (в т.ч. и к половым гормонам) в пубертатном возрасте Макиртумов Б.Е. /2/ выделяет несколько типов дисменорей. При первом типе уровень эстрогенов низкий, прогестерона — высокий. Второй тип связан в основном с функциональным нарушением нервной системы в результате хронического эмоционального напряжения. Уровень эстрогенов и прогестерона нормальный, нозначительно выражена сенсибилизация к эндогенным веществам. При третьем типе уровень эстрогенов высокий, прогестерона — нормальный.

Ряд авторов /13, 29, 32/ объясняют феномен повышенного высвобождения фосфолипазы А2 из клеток эндометрия, как результат снижения уровня прогестерона в конце менструального цикла. Ведь именно этот фермент, действуя на липиды клеточной мембраны, приводит к высвобождению арахидоновой кислоты и при участии простагландинсинтетазы — к образованию Pg F2α, I2 и Е2.

Представленные данные позволили нам выбрать целью исследования изучение зависимости клинических проявлений дисменореи от гормонального статуса девочек-подростков, а также разработку дифференцированной программы лечебного воздействия при подобном заболевании.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование и лечение 117 девушек с дисменореей в возрасте 13–18 лет. Распределение больных по возрасту было приблизительно одинаковым — 59 (50,4%) девушек оказались в возрасте от 16 до 18 лет и 58 человек (49,6%) находились в возрастной группе от 13 до 15 лет. Критериями отбора девушек явилось наличие жалоб на болезненные менструации, сопровождающиеся вегетативными изменениями с пароксизмальным течением.

Комплекс обследований пациенток с дисменореей начинали с целенаправленного сбора клинико-анамнестических данных. Тщательно изучали характер менструального цикла, оценивался возраст появления дисменореи. Выясняли наличие и паритет факторов, которые предшествовали ее возникновению. Особое внимание обращали на интенсивность, продолжительность и динамику болевых ощущений во время менструации, на сопутствующие вегетативно-эмоциональные симптомы. Помимо этого, изучали исходный вегетативный статус. Всем пациенткам с дисменореей проведена диагностическая проба с нестероидными противовоспалительными препаратами (с нимесулидом и диклофенаком калия). О состоянии внутренних половых органов девушек судили по данным гинекологического осмотра, вагиноскопии и ультразвукового обследования, при необходимости — лапароскопии и гистероскопии. Наряду с вышеперечисленными методами оценивали результаты электроэнцефалографического (ЭЭГ) и реоэнцефалографического (РЭГ), эхо- и электрокардиографического исследования, данные о содержании пептидных и стероидных гормонов, а также микроэлементов, в частности, магния, в плазме периферической крови. Для определения психического и эмоционального состояния девушек использовали специальные тесты-вопросники. По показаниям пациентки с дисменореей консультировались терапевтом, эндокринологом, невропатологом, психологом.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ в среде пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и «Биостат» по общепринятой методике. Оценка достоверности различных величин для независимых переменных и связанных между собой парных рядов осуществлялась по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты исследования

Среди больных дисменореей: 70 (59,8%) — ученицы школ, 44 (37,6%) — студентки различных учебных заведений и 3 пациентки нигде не работали и не учились.

Длительность дисменореи у обследованных нами девушек колебалась от нескольких месяцев до 6 лет (в среднем — (2,7±1,6) лет). Дисменорея отмечалась с менархе в 87 случаях (74,4%), тогда как 30 (25,6%) больных указали на возникновение болезненных менструаций через 1–4 года от первой менструации. У 53 (45,3%) девушек дисменорея расценена как тяжелая. У 41 (35,1%) больной была выявлена дисменорея средней тяжести (отметка о наиболее интенсивной боли колебалась от 2 до 2,5 баллов). У 19,6% девочек боль была зафиксирована на 1–2 балла, что соответствовало легкой степени тяжести болевого приступа.

Важно отметить, что длительно применяемая девушками различная симптоматическая, а не патогенетически обоснованная терапия, привела к более тяжелому течению дисменореи и к стойкому психологическому дискомфорту, прослеживающемуся не только во время менструации, но и в течение всего менструального цикла этих девушек. Известно, что в этиологии функциональных расстройств менструального цикла средовые влияния действуют в комплексе с факторами биологического порядка. Углубленное изучение состояний, непосредственно предшествующих появлению дисменореи у обследованных нами девочек, позволило выявить, что более чем у половины больных (66,7%) появлению болезненных менструаций предшествовало воздействие различной степени выраженности стрессовых ситуаций (36,8%), физическое и психическое перенапряжение (29,9%). Лишь 6,8% больных 13–18 лет указали на появление болезненных менструаций после перенесенного переохлаждения и воспалительных заболеваний гениталий. У 4,3% девушек имелись указания на связь болей с началом половой жизни. Видимо, вышеуказанные факторы приводят к состоянию эмоциональной нестабильности подростков, снижению порога болевой чувствительности и развитию у них повторяющегося стойкого болевого синдрома.

Из анамнеза оперативных вмешательств выяснено, что почти каждая десятая пациентка (9,4%) перенесла аппендэктомию, причем 2/3 из их числа в год появления дисменореи. В этой связи заслуживают внимания указания некоторых специалистов о том, что перенесенные оперативные вмешательства, особенно в правой паховой области, могут провоцировать появление дисменореи вследствие формирования аппендикулярно-генитального синдрома /22/.

В публикациях ряда исследователей /2, 18/ дисменорея перечислена в ряду многих проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ), в основе которых чаще всего лежит врожденный или приобретенный длительный дефицит внутриклеточного магния. Исследование содержания внутриклеточного магния в сыворотке крови на момент обращения больных выявило, что в 69,2% случаев уровень магния колебался ниже нормативных значений, составляя в среднем (0,73±0,8) ммоль/л, и лишь у 30,7% пациенток — в рамках нормативных значений. Больные с гипомагниемией имели такие проявления синдрома ДСТ, как частые простудные заболевания (88,9%), пролапс митрального клапана (72,3%), сколиотические изменения позвоночника и грудной клетки (55,6%). Очевидным являлось и то, что наиболее тяжелые проявления ДСТ встретились только среди пациенток с выраженной гипомагниемией. Подобное исследование проведено нами впервые, несмотря на огромное число современных публикаций о роли ДСТ в генезе многих соматических хронических заболеваний.

Как указывают многие исследователи /1, 4, 20/, тяжесть дисменореи обусловлена не только выраженностью самой боли, но и особенностями реагирования ВНС и уровнем эмоционального восприятия. При детальном опросе больных лишь 10,3% девочек красочно описывали боли во время менструации, остальные пациентки, вспоминая мучительные менструации, рассказывали о себе неохотно, с чертами ипохондрии. Практически у всех девушек дисменорея сопровождалась психо-вегетативными расстройствами. Из нейро-вегетативных нарушений превалировали тошнота и рвота (76,7%), головокружение (76,1%), общая слабость (71,8%) и головная боль (57,3%). Среди эмоциональных расстройств, сопровождающих дисменорею, на первом плане оказалась раздражительность (66,7%). Каждая третья девочка изменение настроения оценила как плаксивость, беспокойство, чувство одиночества и тревогу. С аналогичной частотой у девушек выявлено снижение трудоспособности. Основываясь на доказанном многими исследователями представительстве отдельных вегетативных симптомов в клинической картине определенного типа реагирования ВНС, в комплекс обследования больных было включено заполнение вегетативного календаря. Согласно данным оценки заполненных календарей, вегето-сосудистой дисфункцией с преимущественными парасимпатическими проявлениями раздражения вегетативной нервной системы (ВНС) страдали 58 (49,6%) пациенток. В 39 случаях (33,4%) мы выявили преобладание симптомов, характерных для симпатикотонического напряжения ВНС. Девочки, у которых наблюдалось смешение вегетативных симптомов, характерных как для парасимпатического тонуса ВНС, так и для симпатикотонии, оказались в меньшинстве (20 человек — 17,1%). Наши данные свидетельствует о выраженной недостаточности высших регуляторных механизмов у пациенток с дисменореей, которая возникает в результате воздействия такого раздражителя, как боль, изменяющего внешние и внутренние условия и приводящего к срыву гомеостатических возможностей организма.

У пациенток с парасимпатическим тонусом ВНС жалобы в основном проявлялись за 3–5 дней до менструации и в первые 2–3 дня от ее начала. Вегетативно-сосудистые расстройства в данной группе больных нередко сочетались с психоэмоциональными нарушениями астено-ипохондрического характера, плаксивостью и депрессией. Девушки с симпатической направленностью тонуса ВНС отмечали появление вегетативных нарушений преимущественно накануне менструации и в меньшей степени в первые три дня от ее начала. Среди симптомов психоэмоциональной сферы преобладали жалобы на раздражительность и агрессию. У больных со смешанным тонусом ВНС симптомы, связанные с менструальным циклом, прослеживались хаотично, т.е. на протяжении всего менструального цикла, с усилением некоторых жалоб в период самой менструации. Из психоэмоциональных жалоб превалировала неуверенность в себе и рассеянность внимания. Следует отметить, что развитию дисменореи больше подвержены девочки с тревожным (67,6%), педантичным (59,5%) и истеричным (32,4%) типом акцентуации характера. Причем накануне менструации уровень тревоги был выше, чем после завершения менструации.

С учетом выявленных особенностей вегетативного и эмоционального статуса мы рассмотрели и данные ЭЭГ. При изучении особенностей электрической активности мозга у девушек с дисменореей вне и на фоне болевого приступа в ЭЭГ было выявлено три неспецифических типа общемозговых изменений, характерных для больных с различными гинекологическими заболеваниями. Один тип изменений на ЭЭГ можно было связать с деятельностью серотонинергических структур мозга в условиях спровоцированного вегетативно-висцерального криза, при котором раздражение дорсального ядра гипоталамуса и ядер шва приводит к значительному увеличению уровня серотонина в венозной крови, оттекающей от мозга и цереброспинальной жидкости, блокаде метаболизма серотонина, уменьшению его уровня в ЦНС и состоянию гипералгезии /15, 20/. Такие изменения характера электрической активности мозга сопровождаются на периферии симптомами активации парасимпатического отдела ВНС. Второй тип ЭЭГ был выявлен при наличии у пациенток дисфункции мезодиэнцефальных структур мозга с вовлечением у некоторых пациенток структур стрио-паллидарного комплекса. Такой характер электрической активности мозга сочетался на периферии со смешанным характером вегетативной неустойчивости. Третий тип активности свидетельствовал о признаках дисфункции срединно-стволовых структур мозга. На периферии отмечались симптомы повышения тонуса симпатического отдела ВНС. Выявленные нами изменения на ЭЭГ подтвердили неспецифичность и универсальность реакции систем ноци- и антиноцицепции на субъективный раздражитель, каким в нашей серии наблюдений явилась боль в менструальные дни.

Учитывая, что особенности вегетативного и психологического реагирования достаточно тесно связаны с гормональным фоном женщины, важно обсудить эту проблему отдельно. Согласно полученным нами данным наиболее часто (45,3%) гормональный статус характеризовался нормативным содержанием эстрадиола при сниженном уровне прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла (II группа). Несколько реже (34,7%) имело место нормативное содержание и прогестерона и эстрадиола (I группа). В третью группу были включены 20% пациенток с высоким содержанием эстрадиола и нормативным уровнем прогестерона.

При оценке гормонального статуса мы решили, по аналогии с исследованием Tsang B. /34/, просчитать величину соотношения эстрадиола и прогестерона, выраженную в процентах, переведя и эстрадиол, и прогестерон в одинаковую размерность. Соотношение указанных стероидов, выраженное в процентах, соответствовало возрастным нормативным значениями у девушек I группы (1,0% — у 13–15-летних и 1,3% — у 16–18-летних больных). Близким, но в среднем все же несколько превышающим норму это соотношение было у девушек III группы (2,0% — у 13–15-летних и 1,5% — у 16–18-летних больных). Существенные отличия от нормативов обнаружены у девочек с дисменореей, имевших нормальный уровень эстрадиола и выраженный дефицит прогестерона (II группа). Соотношение эстрадиола и прогестерона у девочек 13–15 лет составило 6,4%, а у девочек 16–18 лет — 7,5%, что в 6 раз выше, чем нормативные значения (табл. 1).

В I группе чаще всего дисменорея имела легкую (у 46,1%) и среднюю (у 38,5% больных) степень выраженности. У больных из II группы в 61,7% случаев отмечалась средняя и в 29,4% случаях тяжелая степень болевого приступа. Среди пациенток III группы, несмотря на приближенные к нормативному соотношение эстрадиола и прогестерона, у 60% больных дисменорея расценена как тяжелая, у 26,7% — среднетяжелая и лишь в 13,3% случаев — легкой степени выраженности.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что дисменорея в равной степени возникает у девушек с овуляторными (54,7%) и ановуляторными (45,3%) менструальными циклами. Бóльшее значение в разнообразии и выраженности ее клинических проявлений имеет нарушение соотношения половых стероидов по типу относительной, а не абсолютной гиперэстрогенемии, за счет значительной недостаточности прогестероновых влияний в лютеиновой фазе цикла.

Ведущую роль в патогенезе дисменореи Говорухина Е.М. /4/ отводит сенсибилизации к половым гормонам, подчеркивая при этом важное значение изменения нейро-эндокринной регуляции, главным образом в виде нарушения функции надсегментарных структур ВНС. Проведенное нами исследование позволило уточнить более тонкие механизмы этих нарушений, выявить определенную зависимость типа реагирования ВНС среди выделенных групп от уровня и соотношения стероидных гормонов в лютеиновую фазу менструального цикла. Среди пациенток I группы практически в равной степени отмечалась вегето-сосудистая дисфункция (ВСД) по парасимпатическому (50%) и смешанному (42,3%) типам. Симпатикотония была выявлена лишь у 7,7% больных. У 73,5% девушек из II группы преобладал симпатический тип реагирования ВНС, ваготония выявлена у 20,6% и у 5,9% — смешанный тонус ВНС. В III группе преобладало раздражение парасимпатического тонуса ВНС (80%), а в 20% случаев у больных отмечалась ВСД по симпатическому типу.

 Таблица 1

Содержание эстрадиола и прогестерона у больных с дисменореей, определяемых в середине лютеиновой фазы исходного цикла обследования

Основная группа: норматив — * p<0,05

Интересным оказалось и распределение вегетативного реагирования при каждом типе тяжести дисменореи, так как в литературе мы не встретили подобного исследования.

При легкой форме дисменореи преобладал смешанный тип реагирования ВНС у 41,2% девочек. В равной степени был выявлен парасимпатический и симпатический тонус вегетативного обеспечения (29,4%). У больных с болевым приступом средней степени тяжести отмечалось преобладание симпатического типа реагирования ВНС — в 45,7% случаев, в меньшей мере была выявлена ваготония — у 37,1% пациенток и смешанный тонус ВНС — у 17,2% больных. Среди девочек с наиболее тяжелым течением дисменореи чаще выявлялся парасимпатический тип реагирования ВНС — 60,9%. Менее часто встречались симпатический тип (26,1% больных) и смешанный тип вегетативной нервной деятельности (13,0% пациенток).

Таким образом, сопоставление изученных параметров позволило выявить новые закономерности развития дисменореи у девушек. У больных с легкой степенью дисменореи стероидный профиль наиболее часто характеризовался нормальным соотношением эстрадиола и прогестерона, а особенностью реагирования ВНС оказалось преобладающее вовлечение смешанного варианта вегетативного обеспечения антиноцицептивной системы. У пациенток с дисменореей средней степени выраженности стероидный профиль характеризовался чаще нормальной продукцией эстрадиола, которая не компенсировалась соответствующим влиянием прогестерона. В этой группе оказалось наибольшее число больных, имевших клинические проявления перераздражения симпатического тонуса антиноцицептивной нервной системы. Необходимо учесть, что в данную группу вошли 4 пациентки с увеличением содержания тестостерона в периферической крови, что также усиливало влияние симпатического тонуса ВНС. В 28,6% случаев достаточная компенсация прогестерона на фоне нормального уровня эстрадиола обеспечила раздражение парасимпатического тонуса ВНС. При тяжелой дисменорее преобладали больные, имевшие нарушенное соотношение эстрадиола и прогестерона в сторону еще большего уменьшения доли прогестерона на фоне либо нормального, либо избыточного уровня эстрадиола. Видимо поэтому у данных пациенток чаще отмечалось перераздражение парасимпатического влияния ВНС.

Результаты проведенной нами диагностической пробы с НПВС выявили, что наиболее часто дисменорея была обусловлена «функциональными» нарушениями системы ноцицепции. Воспалительные процессы (16,3%), психоэмоциональные нарушения (4,5%) и эндометриоз гениталий (2,6%) имели убывающие значения. Наши данные не совпадают с точкой зрения некоторых исследователей о том, что у большого числа девочек причиной дисменореи является эндометриоз /10, 24, 25, 27, 28, 33, 35/. Например данные Кутушевой Г.Ф. /10/ свидетельствуют о том, что эндометриоз становится причиной хронических тазовых болей у 70–75% подростков.

Полученные в результате проведения пробы данные позволили нам предложить дифференцированную тактику дальнейшего обследования девочек с дисменореей.

При выявлении «функционального» варианта дисменореи, диагностический комплекс, на наш взгляд, можно ограничить однократным УЗИ половых органов, ЭЭГ, РЭГ и определением содержания магния, эстрадиола и прогестерона в плазме крови в лютеиновой фазе менструального цикла. По показаниям обследование может быть дополнено УЗИ сердца, консультацией терапевта и психолога. При реагировании больных на пробу с НПВС по типу, свойственному эндометриозу, в комплекс обязательного обследования необходимо включить лапароскопию, а по показаниям и гистероскопию. Выявление варианта пробы, характерного для воспалительного процесса, должно быть учтено как дополнительное к основному спектру применение бактериологического, микроскопического исследования содержимого влагалища и цервикального канала /19/.

Повсеместная тактика ведения пациенток с дисменореей, при которой практически всегда негормональные и гормональные препараты назначаются врачами одинаково при всех формах и тяжести заболевания, заставила нас пересмотреть данные позиции и с учетом выявленных особенностей применить дифференцированный подход не только в диагностике, но и в лечении дисменореи у подростков.

Важно отметить, что применение анальгетиков и спазмолитиков может рассматриваться, лишь как паллиативное, но не патогенетическое лечебное воздействие.

Из 117 обследованных нами пациенток для дальнейшего наблюдения были выбраны 90 девушек с функциональной дисменореей. Такой выбор позволил избежать необходимости учета органической патологии половых органов при оценке результатов применения того или иного препарата. Кроме того, количество отобранных больных дало возможность распределить их на 3 равнозначные группы. Данные группы не подлежали сравнительному анализу, т.к. подбор терапии осуществлялся дифференцированно.

Базовой терапией дисменореи явилось комбинированное назначение антиоксидантов и препаратов, содержащих соли магния. Доказано, что витамин Е наряду с уменьшением интенсивности перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот, из которых образуются простагландины, участвует в процессе мобилизации эндорфинов из гипоталамо-гипофизарных структур и стенок кишечника. Токоферола ацетат применяется в непрерывном режиме от 200 до 400 мг в сутки. Из магнийсодержащих лекарственных веществ препаратом выбора для больных с дисменореей является комплекс «Магне-B6», в состав которого включены наиболее легко усваиваемые соли магния — лактат и пидолат. Пиридоксина гидрохлорид обеспечивает лучшее усвоение в кишечном тракте, лучшее проникновение и удержание магния внутри клетки. Профилактическую дозу (1 табл. 3 раза в сутки), следует назначать больным при наличии клинических симптомов хронического дефицита магния, но не имеющих отклонений содержания макроэлемента в плазме крови. У больных с гипомагниемией и выраженными проявлениями магниевого дефицита требуется назначение препарата в лечебной дозе — по 2 табл. 3 раза в сутки. Препарат следует принимать непрерывно в течение 4 мес 2 раза в год длительно /16/.

В группе больных с дисменореей легкой степени тяжести, в первую очередь при смешанном тонусе ВНС и при нормальном соотношении эстрадиола и прогестерона, мы сочли возможным ограничить комплекс лечебных мероприятий назначением НПВС и препарата «Магне-B6».

Пациенткам, имевшим тяжелую форму дисменореи на фоне избыточного уровня эстрадиола с преобладанием симптомов перераздражения парасимпатического тонуса ВНС, в целях основного фактора лечебного воздействия были выбраны монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с минимальным содержанием эстрадиола и активным прогестагеном. Таким КОК по праву является препарат «Линдинет» благодаря удачному сочетанию его компонентов. Гестоден (75 мкг), входящий в состав Линдинета, по своей химической структуре имеет большее сродство с прогестероновыми рецепторами, чем другие прогестагены, а добавление в каждую таблетку Линдинета оптимально малого количества этинилэстрадиола (20 мкг) позволяет обеспечить исчезновение предменструального напряжения и дисменореи при достаточном контроле менструального цикла. При этом мы предположили, что подобный препарат поможет снизить избыточную активность яичников и сбалансированность простагландинзависимые реакции в организме девочек с дисменореей накануне и в дни менструаций. Следует отметить, что у девушек старше 15 лет, имеющих постоянных половых партнеров и желающих предохраняться от незапланированной беременности, вне зависимости от формы и типа реагирования ВНС, с целью надежной контрацепции был выбран Линдинет. Препарат принимался по 21-дневной схеме с 7-дневными перерывами.

В последние годы появились сообщения о возможном падении содержания тканевого магния за счет нарушения всасывания солей магния в тонком кишечнике на фоне приема КОК. Исходное включение в комплекс лечебного воздействия препарата магния («Магне-B6») позволило избежать подобной реакции на прием Линдинета. Исследование содержания магния в сыворотке крови после лечения выявило достоверное восполнение магниевого дефицита до нормативных показателей по сравнению с исходными данными.

У девушек, имевших клинические признаки ваготонии, недостаточность лютеиновой фазы цикла при нормальном уровне эстрадиола и дисменорею легкой и средней степени, в комплекс лечения было включено применение дидрогестерона. Аналогичная схема лечения была выбрана у всех девочек, имевших недостаточность лютеиновой фаза цикла, в т.ч. и у пациенток с преобладанием проявлений симпатикотонии. В этой ситуации мы надеялись на то, что нормализация уровня прогестерона на фоне приема гестагенов даст возможность улучшить свойства эндометрия, ликвидировать спастическую готовность миометрия и миофибрилл сосудистых стенок, нормализовать местный иммунитет и тем самым предотвратить избыточное для подобных больных перевозбуждение симпатических вегетативных структур ЦНС /13/. Прием дидрогестерона пациентками с дисменореей осуществлялся с 16 по 25-й день менструального цикла в суточной дозе 20 мг в течение 6 мес.

В группе девочек, принимавших нимесулид, через 6 мес от начала наблюдения отмечалось стойкое отсутствие боли. В ходе лечебного воздействия с применением НПВС отмечалось исчезновение рассеянности внимания, нарушения сна и неуверенности в себе. Положительная динамика психологического статуса у 46,7% девочек проявилась укорочением продолжительности эмоционального дискомфорта до 2–4 дней и группировкой его основных симптомов (накануне или в первые дни менструации). Лишь у 13,4% девочек наблюдалось сохранение общей слабости, головокружения, гипергидроза конечностей, вздутия живота. Еще реже, 6,7% пациенток, беспокоила тошнота и парестезии конечностей. По-видимому, сохранение жалоб на головокружение, парестезии и гипергидроз конечностей можно объяснить имеющимися у больных сколиотическими изменениями шейно-грудного отдела позвоночника.

При выборе гормонального лечения у больных с функциональной дисменореей большинство исследователей не ориентируются на патогенетические механизмы возникновения болезненных менструаций, что нередко удлиняет продолжительность терапии и провоцирует развитие побочных реакций. Предложенный нами дифференцированный подход в выборе гестагенов или КОК для коррекции гормонального и вегетативного фона позволил улучшить результаты лечения.

Оценка результатов назначения дидрогестерона позволила убедиться в том, что через 6 мес приема препарата у девушек с дисменореей полностью исчезла не только боль, но и кровяные межменструальные выделения, обморочные состояния, тошнота и рвота, диарея, зябкость и зуд кожи, боли в области сердца, нехватка воздуха и симптом «красного ожерелья». Важно отметить, что если в исходном цикле обследования гормональный статус всех 30 пациенток характеризовался нормальным содержанием эстрадиола на фоне сниженного уровня прогестерона в крови, то спустя 6 мес применения дидрогестерона восстановление нормативного соотношения прогестерона и эстрадиола в лютеиновую фазу цикла было зафиксировано у 28 (93,4%) из 30 пациенток /17/.

Анализ характера электрической активности мозга через 6 мес приема дидрогестерона позволил определить преимущественное воздействие препарата на норадренергические структуры, что проявилось восстановлением пространственного распределения α-активности, улучшением реактивности мозга на ритмическую фотостимуляцию, исчезновением пароксизмальной активности на фоне гипервентиляции /20/.

По данным литературы, частота положительного результата лечения зависит от суточной дозы примененного дидрогестерона. У больных, принимавших препарат в суточной дозе 10–15 мг, дисменорея купировалась в 60–80% случаев, а в дозе 20 мг в сутки — более чем у 90% пациенток /21/. В нашем исследовании мы наблюдали полное исчезновение большинства проявлений дисменореи к 6 мес приема дидрогестерона по 20 мг в сутки в 100% случаев.

Следует отметить, что особенно быстрый положительный эффект наблюдался нами у девушек, препаратом выбора у которых явился Линдинет. Уже через месяц от начала приема Линдинета у всех девушек отсутствовали жалобы на болевые ощущения, а через 6 мес из вегетативных симптомов лишь у 1 из 30 пациенток оставались жалобы на головокружение, тошноту и парестезии нижних конечностей. К концу наблюдения существенное улучшение настроения было обусловлено снижением уровня тревожности до минимального уровня, устранением раздражения и исчезновением плаксивости. Видимо, подобный эффект можно объяснить способностью эстрогенов уменьшать или предупреждать развитие депрессивных и тревожных симптомов, опосредованно обусловленных дефицитом серотонина /23, 31/.

На фоне приема Линдинета у пациенток отмечалось улучшение частотно-амплитудных показателей ЭЭГ и их пространственного распределения. Ни в одном случае не наблюдались вспышки пароксизмальной активности как в состоянии спокойного бодрствования, так и на фоне ритмической фотостимуляции. У всех пациенток, принимавших Линдинет, отмечена четкая тенденция к восстановлению корково-подкорковых отношений и соотношения активности синхронизирующих и десинхронизирующих влияний ствола на разных уровнях мозга. Многие исследователи считают, что очень важным эффектом этинилэстрадиола, входящего в КОК, является его способность оказывать положительное действие на концентрацию и активность серотонина и тем самым улучшать свойства холинергических и моноаминергиче-ских структур, обеспечивающих нейроперадачу /17, 26, 30/. Положительные результаты ЭЭГ подтверждают правильность нашего выбора КОК у девушек с преобладанием тяжелой степени болевого приступа во время менструации и парасимпатического влияния ВНС.

Важно отметить, что ни у одной девушки не наблюдалось увеличения массы тела, изменений показателей свертывающей системы крови и обострений хронических заболеваний ЖКТ.

Высокую терапевтическую ценность Линдинета, как низкодозированного препарата, отмечают многие авторы, указывая не только на исчезновение болей во время менструаций, но и на отсутствие развития некоторых побочных состояний, характерных для большинства КОК предыдущих поколений /19, 26, 30/.

Таким образом, благодаря проведенной работе, нам удалось выявить структуру дисменореи у подростков, особенности болевого синдрома и динамику его редукции при проведении пробы с НПВС. Полученные данные, осветившие проблему дисменореи у девушек, показали значимость дифференцированного подхода в диагностике и в назначении негормональных и различных гормональных препаратов для коррекции разнообразных проявлений дисменореи у девушек.

В заключение следует отметить, что больные с дисменореей, имеющие длительно существующий очаг раздражения ЦНС, даже после купирования болевых ощущений требуют от врача особого терпения, гибкой оценки динамики заболевания и своевременной коррекции лечебного воздействия.

Выводы

1. Дисменорея у девушек 13–18 лет в 81,2% случаев не имеет четко доказанных органических причин. У 80,4% больных дисменорея проявляется тяжелым (45,3%) или среднетяжелым (35,1%) течением, наблюдается с менархе (74,4%), преимущественно на фоне регулярных (82,9%) менструальных циклов. У 45,3% больных дисменорея возникла на фоне нормативного содержания эстрадиола при сниженном уровне прогес терона в лютеиновую фазу менструального цикла, у 34,7% — нормативного содержания как эстрадиола, так и прогестерона и у 20% девушек — высокого содержания эстрадиола по отношению к нормативным показателям прогестерона.

2. Тяжесть клинических проявлений дисменореи обусловлена типом акцентуаций личности и избыточ ным влиянием у 49,6% больных парасимпатического, у 33,4% — симпатического и у 21,3% — смешанного тонуса ВНС. Разнообразие симптомов дисменореи у 96,8% больных определилось хронической соматической па тологией, возникающей вследствие дисморфизма со единительной ткани, в том числе вегето-сосудистыми и висцеральными проявлениями ДСТ.

3. Апробация предложенного комплекса лечебного воздействия подтвердили обоснованность дифференцированного применения НПВС у пациенток с дисфунк цией ВНС по смешанному типу и легкой степенью дис менореи при нормативном соотношении эстрадиола и прогестерона; гестагенов — у девочек со средней степенью тяжести дисменореи и преимущественно симпатиическим типом ВСД на фоне ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы цикла; микродозированных КОК — у больных с тяжелой дисменореей на фоне нарушения соотно шения половых стероидов в сторону гиперэстрогенемии.

4. Продолжительность курса гормонотерапии долж на быть не менее 9–12 мес. Контроль эффективности лечебного воздействия должен осуществляться в первые полгода каждые 3 мес, а затем 1 раз в 6 месяцев и включать в себя определение жалоб, заполнение вегетативного календаря, уточнение динамики гинекологического статуса, данных ЭЭГ и содержания эстрадиола и прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла.

Литература

1. Аветисова Л.З. Альгоменорея у девушек пубертатного возраста: Автореф. дис... д.м.н.- М., 1990.- 30 с.2. Гайнова И.Г Дифференцированный подход к диагностике и лечению дисменореи у девушек: Автореф. дис... к.м.н.- М., 2003.- 26 с.
2. Гарольд Р. Берман, Бартон В. Колдуэл// В кн. Репродуктивная эндокринология/ Под ред. С.С.К. Йена, Р.Б.Джаффе.- М., 1998.- 1.- С. 212–239.
3. Говорухина Е.М. Синдром альгодисменореи (этиология, клиника, диагностика, патогенез илечение): Автореф. дис... докт. мед. наук. -М., 1982.- 36 с.
4. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков// Руководство для врачей.- С-Пб.: Фолиант, 2000.- С. 242–300.
5. Делигеороглу Э., Арвантинос Д.И. Некоторые подходы к изучению и лечению дисменореи// Вестн. Рос. ассоциации акуш. и гин.- 1996.- №4.- С. 50–52.
6.  Калюжный Л.В. Физиологические механизмы боли и аналгезии// Физиологический журнал СССР им. И.М.Сеченова.- 1991.- т. 77.- № 4.- С. 123–133.
7. Коколина В.Ф. Детская гинекология.- М.: МИА, 2001.
8. Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. - М.: Триада-Х, 2004.
9. Кутушева Г.Ф. Дисменорея у подростков// Журнал акушерства и женских болезней.- 2000.- С. 50–54.
10. Межевитинова Е.А. Дисменорея: эффективность применения диклофенака калия// Гинекология.- т. 2.- 2000.
11. Прилепская В.Н. Дисменорея// Гинекология.- 2000.- 1.- С. 34–39.
12. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея//Акуш. и гин.- №6.- 2000.
13. Руководство по эндокринной гинекологии: 3-е изд., стер./ Под ред. Е.М. Вихляевой.- М.: МИА.- 2002.
14. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - М.: МИА.- 2001.- С. 227–238.
15. Уварова Е. В. и соавт. Формуляр лекарственной терапии заболеваний и осложнений для гинекологов детского и юношеского возраста// В кн.: «Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии».- М.-2005.
16. Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Клиника, диагностика и лечение дисменореи у девушек»// РМЖ.- Т. 10.- № 18.- 2002. - С. 806–809.
17. Уварова Е.В., Гайнова И.Г., Петрова С.Б. «Системные нарушения и гипомагниемия у девушек с дисменореей»// Сборник материалов VIII конгресса «Человек и лекарство».- М.- 2000. С. 388.
18. Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Дисменорея у подростков // Практическая гинекология (клинические лекции).- М.: Мед-пресс.- 2006. - С. 284–302.
19. Уварова Е.В., Ткаченко Н.М., Гайнова И.Г., Кудрякова Т.А. Дифференцированный подход клечению дисменореи с нейровегетативными проявлениями у девушек// Гинекология.- №4.- том 3.- 2001. - С. 130–132.
20. Уварова Е.В. Дисменорея (альгоменорея)// в кн.: Гинекология детей и подростков/ Под ред. Богдановой Е.А.- М.: МИА.- 2000.- С.245–260.
21. Ярославский В.К. Неотложная помощь при гинекологических заболеваниях у детей. -С-Пб. -1993. - С. 30–43.
22. Deligeoroglou E: Dysfunctional uterine bleeding// Ann. N. Y. Acad. Sci.- 1997.- 816.- P. 158–164
23. Fedele L., Parazzini F., Bianchi S. et al. Stage and localization of pelvic endometriosis and pain.// Fertility, Sterillity. - 1990. -V. 53. - P. 155 - 158.
24. Goldstein D.P., de Cholnoky C., Emans S.J. Adolescent endometriosis.// J.Adolescent Health Care.- 1980- V.1.- P. 37–41.
25. Hauksson A. The influence of a combined oral contraceptive on uterine activity and reactivity to agonists in primary dysmenorrhea.// Acta Obstet. Gynecol. Scan.- 1989.- 68.- P. 31–34.
26. Houston D. Evidence for the risk of pelvic endometriosis by age, race and socioeconomic status.// Epidemiological Revue. - 1984. - V. 6. - P. 167–191.
27. Laufer M.R., Goitein L., Bush M. et al. Prevalence of endometriosis in adolescent women with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy.// J.Pediatric and Adolescent Gynecology.- 1997.- 10.- P. 199–202.
28. Laufer M.R., Goldstein D.P. Pelvic pain, dysmenorrhea and premenstrual syndrome.// In: Pediatric and Adolescent Gynecology.- 4-th edition.- Boston Little Brown.- 1998.- P. 363–410.
29. Milsom I. Effect of various oral contraceptive combinations on dysmenorrhea. Gynecol. Obstet. Invest.- 1984.- 17.- P. 284–292.
30. Mitan L.A., Gail B.S. Adolescent menstrual disorders//Adolescent medicine.- V. 84.- №4.- 2000.
31. Sirakov M., Damjanov L., Tzankova M., Draganova D. Primary dismenorrhoea in adolescent girls  — features and contemporary treatment.// VIII-th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology.- 2000.- P. 48–49.
32. Startseva N., Beda Y. Adolescent Endometriosis// VIII-th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology.- 2000.- P. 156.
33. Tsang B.K., Oi T.C.// Am. J. Obstet. Gynecol.- 1982.- Vol. 142.- P.628–633.
34. Wheeler J.M. Epidemiology of endometriosis-associatedinfertility.// The Journal of Reproductive Medicine.- 1989.- V. 34.- P. 41–46.