Эрозивный эзофагит (ЭЭ) – это повреждение слизистой оболочки дистального отдела пищевода с формированием эрозий или язв вследствие хронического воспаления. Он может быть вызван рядом факторов, но чаще всего является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Эрозивный эзофагит может быть различной степени тяжести – с А по D по Лос-Анджелесской классификации в зависимости от площади поражения. Основными симптомами ЭЭ являются изжога и срыгивание; другие симптомы могут включать боль в эпигастрии, одинофагию, дисфагию, тошноту, кислый привкус во рту, хронический кашель, эрозии эмали, ларингит и астму. Симптомы могут усиливаться при употреблении определенных продуктов или в горизонтальном положении. Диагностика требует проведения дифференциации ЭЭ от других проявлений ГЭРБ, включая неэрозивный эзофагит и пищевод Барретта. ЭЭ возникает примерно в 30% случаев ГЭРБ [1].
Долгосрочное лечение ЭЭ направлено на устранение симптомов, заживление эрозий и предупреждение осложнений. Лечение включает изменение образа жизни (рациона питания и снижение веса) наряду с фармакологической терапией. В рефрактерных случаях может быть рассмотрено хирургическое вмешательство для восстановления поврежденного пищевода и предотвращения продолжающегося кислотного рефлюкса. При отсутствии лечения ЭЭ может прогрессировать, потенциально приводя к более серьезным заболеваниям, таким как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода.
1. ГЭРБ является основным, но не единственным фактором риска развития эрозивного эзофагита.
По оценкам, ЭЭ наблюдается у 1% населения [2]. Факторы риска, помимо ГЭРБ, включают:
- Лучевая терапия может вызвать острый или хронический ЭЭ. У лиц, проходящих лучевую терапию, лучевой эзофагит является относительно частым осложнением. Острый эзофагит обычно возникает у пациентов, получающих дозы облучения 6000 кГр в дозах 1000 кГр в неделю. Риск меньше у пациентов, получающих более низкие дозы лучевой терапии.
- Бактериальные, вирусные и грибковые инфекции могут вызывать ЭЭ. К ним относятся вирус герпеса, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ и кандида.
- Пищевая аллергия, астма и экзема связаны с эозинофильным эзофагитом, который чаще наблюдается у молодых мужчин и, по оценкам, имеет распространенность 55 случаев на 100 000 населения [3].
- Пероральные препараты в форме таблеток вызывают эзофагит с частотой 3,9 случая на 100 000 населения в год. Чаще всего это бисфосфонаты, например, алендронат натрия, наряду с такими антибиотиками, как тетрациклин, доксициклин и клиндамицин. Также поступали сообщения о лекарственно-индуцированном эзофагите при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина, сульфата железа, хлорида калия и мексилетина.
- Чрезмерная рвота может, в редких случаях, вызвать эзофагит.
- Некоторые аутоиммунные заболевания могут проявляться в виде ЭЭ.
2. Ингибиторы протонной помпы остаются предпочтительными средствами лечения эрозивного эзофагита.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) помогают облегчить симптомы и способствуют заживлению слизистой оболочки пищевода за счет снижения выработки соляной кислоты. К данным препаратам относятся омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Многим пациентам с ЭЭ требуется доза, превышающая одобренную FDA для лечения ГЭРБ. Например, в последних рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации [4] рекомендована дозировка омепразола в дозе 40 мг/сут, в то время как одобренная FDA дозировка составляет 20 мг/сут. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации [5] при наличии единичных эрозий пищевода (А степень) основной курс лечения составляет 4 недели с использованием стандартной дозы ИПП в сутки (рабепразол 20 мг, эзомепразол 40 мг, омепразол 20 мг дважды, декслансопразол 60 мг, пантопразол 40 мг). При выявлении множественных эрозий пищевода (В-D степени эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения ИПП должен составлять не менее 8 недель, что позволяет достичь 90-95% эффективности.
Антагонисты Н2-рецепторов, включая фамотидин, циметидин, низатидин также могут быть назначены для снижения выработки соляной кислоты и ускорения заживления эрозивно-язвенных поражений у пациентов с ЭЭ вследствие ГЭРБ, но эти препараты считаются менее эффективными, чем ИПП.
Калий-конкурентный блокатор протонной помпы – вонопразан является новейшим средством, показанным при ЭЭ, которое может обеспечить более мощное подавление кислотности у пациентов. Рандомизированное сравнительное исследование показало, что вонопразан был эффективнее лансопразола в лечении ЭЭ. У 1024 пациентов с ЭЭ вонопразан не уступал лансопразолу при первичном анализе и превосходил его по эффективности на этапе заживления (92,9 против 84,6%; разница 8,3%; 95% доверительный интервал [ДИ] 4,5-12,2%) [6]. В другом рандомизированном сравнительном исследовании было показано, что калий-конкурентный блокатор протонной помпы фексупразан не уступает эзомепразолу в лечении ЭЭ [7].
Проявления ГЭРБ легкой степени можно контролировать с помощью антацидов, принимаемых после каждого приема пищи и перед сном, или прокинетических средств, которые могут помочь уменьшить кислотный рефлюкс за счет улучшения перистальтики пищевода и желудка, влияния на нижний пищеводный сфинктер. В отличие от ИПП, не рекомендуется их длительное применение, поскольку это может вызвать серьезные осложнения.
У пациентов, которые не полностью реагируют на терапию ИПП, может быть рассмотрено хирургическое лечение. Среди других кандидатов на операцию – пациенты молодого возраста, те, кто с трудом придерживается курса лечения, женщины в постменопаузе с остеопорозом, пациенты с нарушениями сердечной проводимости. Хирургическое вмешательство также может быть оправдано при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ, таких как эрозии эмали, кашель, охриплость, боли в горле и т.д.
Виды хирургических вмешательств для пациентов с ЭЭ включают трансторакальную и трансабдоминальную фундопликацию. Эндоскопические методы являются еще одним вариантом лечения для пациентов, которые не рассматриваются как кандидаты на хирургическое вмешательство или длительную кислотосупрессивную терапию. К ним относятся радиочастотная терапия, наложение швов и методы абляции/резекции слизистой оболочки в области гастроэзофагеального перехода. Эндоскопическое наложение швов является инновационным методом, призванным обеспечить длительное восстановление анатомических и функциональных компонентов нижнего пищеводного сфинктера, которых недостаточно у пациентов с ГЭРБ [8].
3. ИПП-терапию следует прекратить до проведения эндоскопии для подтверждения диагноза эрозивного эзофагита.
Клинически диагноз ГЭРБ может быть поставлен, если у пациента присутствуют изжога и срыгивание, без боли в груди или тревожных симптомов, таких как дисфагия, потеря веса или желудочно-кишечное кровотечение. В таких случаях обычно назначают ИПП один раз в день в течение 8 недель. Если симптомы не исчезли, может быть назначен ИПП два раза в день. Пациентам, которые не реагируют на ИПП или у которых симптомы ГЭРБ возвращаются после прекращения терапии, рекомендуется провести эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией после 2-4 недель перерыва в терапии, чтобы исключить другие причины. Эндоскопия должна быть первым шагом диагностики у лиц, имеющих в анамнезе:
- боль в груди без изжоги при исключении сердечно-сосудистых заболеваний;
- дисфагию;
- потерю веса;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- множественные факторы риска пищевода Барретта.
4. Пищевод Барретта – наиболее серьезное осложнение эрозивного эзофагита.
При ЭЭ возможно развитие осложнений. Наиболее серьезным из них является пищевод Барретта, который может привести к аденокарциноме. Пищевод Барретта характеризуется замещением нормального дистального плоского эпителия цилиндрическим. Он потенциально может стать злокачественным, если в нем обнаруживается метаплазия кишечного типа. В промышленно развитом мире аденокарцинома составляет более половины всех случаев рака пищевода. Наиболее распространенным симптомом рака пищевода является дисфагия. Другие признаки и симптомы включают потерю веса, охриплость, хронический кашель, кровотечения, боли в эпигастрии или за грудиной, частые пневмонии и, при метастазировании, боли в костях.
5. Изменение образа жизни может помочь контролировать симптомы эрозивного эзофагита.
В национальных и международных рекомендациях [4, 5] приводится ряд стратегий по изменению образа жизни, которые помогут контролировать симптомы ЭЭ. Отказ от курения и снижение веса – это две, основанные на фактических данных, стратегии облегчения симптомов ГЭРБ и, в конечном итоге, снижения риска развития рака пищевода. Одно крупное проспективное норвежское когортное исследование (N = 29610) показало, что прекращение курения улучшило симптомы ГЭРБ, но только у лиц с нормальным индексом массы тела (отношение шансов (ОШ) = 5,67; 95% ДИ: 1,36-23,64) [8]. В небольшом японском исследовании (N = 191) обследовались пациенты с ГЭРБ, пытавшиеся бросить курить при помощи варениклина. Было показано, что у лиц, которые успешно бросили курить, через 1 год наблюдалось улучшение симптомов ГЭРБ на 44% по сравнению с улучшением на 18% у тех, кто продолжал курить, без статистической разницы между группами успеха и неудачи на основе индекса массы тела пациентов (P = 0,60) [9].
Другие рекомендуемые стратегии немедикаментозного лечения симптомов ЭЭ включают приподнимание головы в положении лежа и избегание горизонтального положения после еды, прекращение употребления алкоголя, прием пищи за несколько часов до сна, отказ от продуктов-триггеров, которые могут спровоцировать или усугубить симптомы кислотного рефлюкса. Реакция на такие продукты индивидуальна, но чаще всего к ним относится жирная и острая пища, кофе, шоколад, газированные напитки, цитрусовые и помидоры.
Список литературы:
- Witarto AP, Witarto BS, Pramudito SL, et al. Risk factors and 26-years worldwide prevalence of endoscopic erosive esophagitis from 1997 to 2022: a meta-analysis. Sci Rep. 2023;13(1):15249.
- Kim HP, Dellon ES. An Evolving Approach to the Diagnosis of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018;14(6):358-366.
- Straumann A, Aceves SS, Blanchard C, et al. Pediatric and adult eosinophilic esophagitis: similarities and differences. Allergy. 2012. 67(4):477-90.
- Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56.
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97.
- Laine L, DeVault K, Katz P, et al. Vonoprazan Versus Lansoprazole for Healing and Maintenance of Healing of Erosive Esophagitis: A Randomized Trial. Gastroenterology. 2023;164(1):61-71.
- Zhuang Q, Liao A, He Q, et al. The efficacy and safety of fexuprazan in treating erosive esophagitis: a phase III, randomized, double-blind, multicenter study. J Gastroenterol Hepatol. 2024;39(4):658-666.
- Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, Hveem K. Tobacco smoking cessation and improved gastroesophageal reflux: a prospective population-based cohort study: the HUNT study. Am J Gastroenterol. 2014;109(2):171-7.
- Kohata Y, Fujiwara Y, Watanabe T, et al. Long-Term Benefits of Smoking Cessation on Gastroesophageal Reflux Disease and Health-Related Quality of Life. PLoS One. 2016;11(2):e0147860.
Болезни в статье:
