Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Содержание

Вздутие и растяжение живота являются двумя наиболее часто встречаемыми симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Почти каждый человек время от времени испытывает симптомы вздутия, но для некоторых это становится постоянной проблемой, значительно снижающей качество жизни. Особенно часто эти симптомы встречаются среди людей с функциональными расстройствами ЖКТ. Например, в исследованиях пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) сообщалось, что распространенность вздутия и растяжения достигает 66-90% [1].

• Вздутие живота (англ. термин «bloating») – субъективное ощущение избыточного образования и отхождения газов, переполнения, появления твердости и напряжения живота, ощущение раздувания живота или отека [2].
• Растяжение живота (англ. термин «distension») – действительное увеличение объема живота, его окружности при измерении линии талии. Растяжение живота не всегда вызвано избыточным накоплением газа, оно может быть связано с его неравномерным распределением по ЖКТ [2].

Этиология и патофизиология вздутия и растяжения сложны, эти неспецифические симптомы часто создают диагностическую дилемму для клинициста. Аналогичным образом, не существует общепринятого алгоритма лечения вздутия живота. Важно отметить, что ряд органических заболеваний также могут вызывать симптомы вздутия и растяжения, что необходимо учитывать, особенно при наличии тревожных симптомов, таких как потеря веса.

Наиболее частые причины вздутия и растяжения живота включают диету, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, запор, висцеральную гиперчувствительность и абдоминально-диафрагмальную диссинергию.

Причины вздутия и растяжения живота

Выделяют следующие органические и неорганические причины вздутия и растяжения живота:

• непереносимость лактозы, фруктозы и других углеводов,
• синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике,
• хронический запор и дисфункция мышц тазового дна,
• абдоминально-диафрагмальная диссинергия,
• висцеральная гиперчувствительность,
• целиакия,
• нарушение аккомодации и эвакуаторной функции желудка,
• хронический панкреатит,
• механическая непроходимость кишечника,
• гипотиреоз,
• асцит,
• ожирение,
• перенесенные хирургические вмешательства в брюшной полости,
• злокачественные новообразования ЖКТ или малого таза,
• аэрофагия.

Диета

Тщательный анализ рациона питания пациента должен быть первым шагом в диагностическом поиске причин вздутия живота. Например, искусственные подсластители, содержащие плохо усваиваемые сахарные спирты, такие как сорбит, маннит и глицерин, непереносимость фруктозы и лактозы могут способствовать избыточному газообразованию в кишечнике. Глютен, содержащийся в определенных злаках, может вызывать симптомы вздутия живота у некоторых пациентов (особенно у пациентов с целиакией). По оценкам, 70% пациентов с нецелиакильной чувствительностью к глютену сообщают о вздутии живота [3]. Важно отметить, что более поздние данные демонстрируют, что олиго- или полисахариды, которые также присутствуют в пшенице, могут быть причиной возникновения симптомов у пациентов с нецелиакильной чувствительностью к глютену [4]. Кроме того, двойное слепое перекрестное исследование с участием пациентов с нецелиакильной чувствительностью к глютену и СРК не выявило дозозависимого влияния глютена. При этом у всех пациентов наблюдалось значительное улучшение самочувствия при соблюдении диеты с низким содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (FODMAP) в течение 2-недельного периода наблюдения [5]. Американская ассоциация гастроэнтерологов в обновленных рекомендациях по лечению вздутия и растяжения живота рекомендует диету FODMAP, но под контролем диетолога для предотвращения развития дефицита микронутриентов [6].

Синдром избыточного бактериального роста

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) характеризуется наличием избыточного количества бактерий в тонком кишечнике в сочетании с характерной клинической картиной и наличием факторов риска. К факторам риска развития СИБР относятся анатомические аномалии (последствия хирургических вмешательств, стриктуры, дивертикулы, инвагинации кишечника), заболевания ЖКТ (гастропарез, непроходимость кишечника, целиакия, хронический панкреатит, атрофический гастрит, цирроз печени), заболевания соединительной ткани (склеродермия, синдром Элерса-Данло), системные заболевания (амилоидоз, сахарный диабет, гипотиреоз, иммунодефицитные состояния, паранеопластический синдром), лекарства (ингибиторы протонной помпы, опиоиды, антихолинергические препараты). Однако существуют значительные разногласия относительно методов диагностики СИБР. Исторически золотым стандартом диагностики СИБР считался бактериальный посев аспирата из тонкой кишки. Однако этот метод инвазивен и трудно применим в рутинной клинической практике. Дыхательные тесты стали широко применяемой альтернативой тестирования на СИБР, хотя чувствительность их скромна и, по оценкам, составляет от 20% до 93% [7]. Глюкоза или лактулоза могут использоваться в качестве субстратов для водородного и метанового дыхательных тестов при оценке СИБР. Большинству пациентов, у которых невозможно выявить этиологию СИБР, назначают эмпирическое лечение антибиотиками. Было показано, что рифаксимин эффективен в лечении вздутия живота у пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ, независимо от наличия СИБР. В двух идентичных плацебо-контролируемых исследованиях (TARGET 1 и TARGET 2) с участием более 1000 пациентов, Pimentel M. et al. определили, что у пациентов с СРК без запоров, которые получали рифаксимин по 550 мг 3 раза в день в течение 14 дней, наблюдалось уменьшение вздутия живота по сравнению с теми, кто получал плацебо (40,2% против 30,3%; Р <0,001) [8].

Запор

Проспективное исследование более 2000 пациентов с функциональным запором и СРК с запором продемонстрировало, что более 90% пациентов жаловались на симптомы вздутия живота [9]. Важно помнить, что некоторые методы лечения запора могут усиливать вздутие, особенно прием нерастворимых дисахаридов лактулозы. Метаанализ 79 исследований, оценивающих частоту нарушений дефекации у более чем 7000 пациентов с хроническим запором, выявил, что распространенность диссинергической дефекации составляет почти 50% [10]. Вздутие и растяжение живота могут возникать у пациентов с дисфункцией мышц тазового дна из-за нарушения оттока газов и стула, а также в результате сопутствующего медленного транзита по толстой кишке.

Висцеральная гиперчувствительность

Висцеральная гиперчувствительность играет важную роль в патофизиологии функциональных заболеваний ЖКТ. Используя ректальное баллонное растяжение, Agrawal A. et al. продемонстрировали, что у пациентов с СРК с симптомами вздутия живота наблюдалась повышенная висцеральная гиперчувствительность по сравнению с пациентами с симптомами вздутия и растяжения. Это позволяет предположить, что вздутие может быть маркером висцеральной гиперчувствительности [11]. Соответственно, препараты центрального, такие как антидепрессанты (амитриптилин, эсциталопрам, циталопрам), и периферического действия (габапентин) могут использоваться в лечении пациентов со вздутием живота. Кроме того, было показано, что альтернативные методы лечения, такие как когнитивно-поведенческая и гипнотерапия, эффективны в лечении функциональных заболеваний ЖКТ, при которых вздутие живота является превалирующим симптомом [12].

Абдоминально-диафрагмальная диссинергия

У некоторых пациентов со вздутием живота развивается парадоксальная абдоминально-диафрагмальная реакция на увеличение количества внутрипросветного газа. Во время этого процесса диафрагма сокращается (опускается) и мышцы передней брюшной стенки расслабляются [13]. Эта реакция контрастирует с нормальной физиологической реакцией на увеличение объема внутрипросветного газа, при котором диафрагма расслабляется, а передние мышцы живота сокращаются, чтобы увеличить краниокаудальную способность брюшной полости без выпячивания живота. В исследовании Accarino A. et al. при помощи компьютерной томографии было показано, что у пациентов с функциональным вздутием живота или СРК наблюдается абдоминально-диафрагмальная диссинергия [14]. Диафрагмальное дыхание, которое эффективно при лечении аэрофагии, отрыжки, было предложено в качестве потенциального варианта лечения вздутия живота.

Заключение

Вздутие и растяжение живота, особенно среди пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ, являются широко распространенными симптомами, которые могут негативно влиять на качество жизни. Этиология вздутия сложна и часто многофакторна. Поскольку симптомы вздутия и растяжения по своей сути неспецифичны, диагностика и лечение могут быть довольно сложными для практикующего врача. Рассмотрение вышеупомянутых этиологий в контексте индивидуальных особенностей пациента должно способствовать целенаправленному подходу к лечению вздутия и растяжения живота.

Список литературы

1. Drossman DA, Morris CB, Schneck S, et al. International survey of patients with IBS: symptom features and their severity, health status, treatments, and risk taking to achieve clinical benefit. J Clin Gastroenterol. 2009;43(6):541–550.
2. Вздутие живота в клинической практике: пособие для врачей / Т.Б. Топчий, М.Д. Ардатская, Л.И. Буторова. – М.: Прима Принт, 2021. – 44 с.: ил. – (Практическая гастроэнтерология). – ISBN 978-5-6044392-3-4.
3. Volta U, De Giorgio R. New understanding of gluten sensitivity. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2012;9(5):295–299.
4. Skodje GI, Sarna VK, Minelle IH et al. Fructan, rather than gluten, induces symptoms in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity. Gastroenterology. 2018;154(3):529–539.e2.
5. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology. 2013;145(2):320–328.e1-3.
6. Moshiree B, Drossman D, Shaukat A. AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Belching, Abdominal Bloating, and Distention: Expert Review. Gastroenterology. 2023;165(3):791-800.e3.
7. Cangemi DJ, Lacy BE, Wise J. Diagnosing small intestinal bacterial over-growth: a comparison of lactulose breath tests to small bowel aspirates. Dig Dis Sci. 2021;66(6):2042–2050.
8. Pimentel M, Lembo A, Chey WD et al. TARGET Study Group. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med. 2011;364(1):22–32.
9. Neri L, Iovino P. Laxative Inadequate Relief Survey (LIRS) Group. Bloating is associated with worse quality of life, treatment satisfaction, and treatment responsiveness among patients with constipation-predominant irritable bowel syndrome and functional constipation. Neurogastroenterol Motil. 2016;28(4):581–591.
10. Videlock EJ, Lembo A, Cremonini F. Diagnostic testing for dyssynergic defecation in chronic constipation: meta-analysis. Neurogastroenterol Motil. 2013;25(6):509–520.
11. Agrawal A, Houghton LA, Lea R, et al. Bloating and distention in irritable bowel syndrome: the role of visceral sensation. Gastroenterology. 2008;134(7):1882–1889. 
12. Talley NJ, Locke GR, Saito YA et al. Effect of amitriptyline and escitalopram on functional dyspepsia: a multicenter, randomized controlled study. Gastroenterology. 2015;149(2):340–349.e2.
13. Damianos JA, Tomar SK, Azpiroz F, Barba E. Abdominophrenic Dyssynergia: A Narrative Review. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):41-45.
14. Accarino A, Perez F, Azpiroz F, Quiroga S, Malagelada JR. Abdominal distention results from caudo-ventral redistribution of contents. Gastroenterology. 2009;136(5):1544–1551.

Болезни в статье:

• R14 Метеоризм и родственные состояния