Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая

На прием к гастроэнтерологу обратилась пациентка П., 55 лет, в связи с жалобами на боли в эпигастрии, неустойчивый стул, повышение температуры тела до 38°С в вечернее время, общую слабость. Объективное обследование без особенностей, при пальпации чувствительность в эпигастральной зоне. По данным общего анализа крови: лейкоциты 1,62х10⁹/л, эритроциты 3,71х10¹²/л, гемоглобин 109 г/л, тромбоциты 330х10⁹/л, СОЭ 27 мм/ч.  Биохимический анализ крови: АЛТ – 77 ЕД/л (0-40), АСТ – 55 ЕД/л (5-40), альфа-амилаза – 318 ЕД/л (0-50 ЕД/л).

Из анамнеза известно, что пациентка находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу острого панкреатита, куда была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи (СМП) около 10 дней назад. Приступ развился утром на фоне полного благополучия, пациентка после завтрака почувствовала резкую слабость, головокружение и острую боль в животе, пыталась купировать боль самостоятельно препаратами со спазмолитическими свойствами (дротаверин), но в течение нескольких часов состояние продолжало ухудшаться, и больная обратилась в СМП. При поступлении в стационар состояние больной оценивалось как средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений – 22 в мин. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, сердечные шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений – 88 в мин. АД – 110/66 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налётом у корня. Живот несколько напряжен, при пальпации резко болезненный в эпигастральной области, больше слева по ходу реберной дуги. Печень не выступает из-под края реберной дуги, при пальпации край печени плотный, ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул неоформленный, желтоватого цвета без патологических примесей (6 тип по Бристольской шкале кала). Рост 162 см, вес 49 кг, ИМТ 18,67 кг/м².

Выполнено УЗИ органов брюшной полости: поджелудочная железа увеличена в размерах (головка – 35 мм, тело – 24 мм, хвост – 34 мм), эхогенность повышена, контур четкий, неровный; структура паренхимы диффузно неоднородная, паренхима средняя, объёмные образования не визуализируются; дилатация Вирсунгова протока (6 мм); селезеночная вена (5 мм) без особенностей. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Рентгенография органов грудной клетки – без патологии. По данным ВЭГДС: эритематозная гастродуоденопатия, быстрый уреазный тест отрицательный.

В общем анализе крови выявлена анемия легкой степени тяжести (гемоглобин – 118 г/л, эритроциты 3,2х10¹²/л), лейкоциты 2,62х10⁹/л, тромбоциты 340х10⁹/л, СОЭ 45 мм/ч. В общем анализе мочи – без отклонений. В биохимическом анализе крови: билирубин общий – 24 мкмоль/л (0-22), билирубин прямой – 5 мкмоль/л (0-5), АЛТ – 197 ЕД/л (0-40), АСТ – 145 ЕД/л (5-40), щелочная фосфатаза – 272 ЕД/л (65-305), альфа-амилаза 510 ЕД/л (0-50), глюкоза – 8,6 ммоль/л (3,5-5,9), железо 10,32 мкмоль/л (5,83-34,50), ферритин 508,90 нг/мл (13-150), витамин В12 461 пг/мл (191-663). Электролиты, коагулограмма, мочевина и креатинин – без отклонений от нормальных значений. Анализы на вирусные гепатиты В и С, ВИЧ – отрицательные.

Выставлен диагноз острого панкреатита, назначено лечение (декстран, апротинин, омепразол, папаверин, цефтриаксон), на фоне которого больная почувствовала себя лучше, болевой синдром был купирован, и она была выписана для продолжения лечения амбулаторно.

Пациентка не курит, не употребляет алкоголь, проживает одна, предпочитает в рационе зерновые и овощи, фрукты. При детальном расспросе выяснилось, что болела три раза короновирусной инфекцией, среднетяжелое течение. Отмечает усиленное выпадение волос, полиартралгии, слабость, эмоциональную лабильность, забывчивость, несколько дезориентирована, избегает инсоляции, так как легко «сгорает» на солнце.

По данным литературы наиболее частыми причинами развития острого панкреатита являются злоупотребление алкоголем и билиарная дисфункция. Аутоимунный панкреатит как самостоятельное заболевание или сопутствующая патология при системных заболеваниях соединительной ткани встречается в 4-5% случаев среди прочих форм панкреатита. Учитывая отсутствие данных в пользу алкогольной или билиарной этиологии заболевания, лейкопению, сохраняющийся синдром «уклонения ферментов», цитолиза и лихорадку, было решено провести скрининг аутоиммунных заболеваний (таблица).

Таблица – Маркеры аутоиммунных заболеваний

ANA наиболее характерны для пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Они обнаруживаются у 98% больных. Анти-dsDNA обнаруживаются у 50-70% пациентов СКВ. Выявление АНФ отмечается при подострой СКВ, системной склеродермии, полимиозите, ревматоидном артрите, а также в низких титрах при других аутоиммунных заболеваниях.

Учитывая клинические данные (лихорадка, алопеция, поражение суставов), гематологические проявления (лейкопения, анемия), легкие когнитивные нарушения, иммунологические маркеры (ANA, антинуклеарный фактор, анти-dsDNA) был выставлен диагноз: СКВ с аутоиммунным поражением поджелудочной железы, подострое течение (SLEDAI - 24). Рекомендовано проведение фекального эластазного теста, КТ органов брюшной полости, метилпреднизолон 32 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей 5 мг/сут, урсодезоксихолевая кислота 750 мг, панкреатин 40 000 ЕД 3 раза/сут, эзомепразол 20 мг/сут, мебеверин 200мг 2 раза/сут. На фоне терапии у пациентки нормализовалась температура тела, стул оформленный 1 р/сут, при контрольном анализе крови через 4 недели альфа-амилаза 45 ЕД/л.

Данные литературы

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается у 40-60% пациентов с СКВ. Основой патогенеза панкреатита при системных заболеваниях соединительной ткани является васкулит сосудов поджелудочной железы. Острый волчаночный панкреатит может быть первым проявлением СКВ или развиться в течение первого года после постановки диагноза. Почти у всех больных имеет место «уклонение» ферментов в кровь (97%). Возможно тяжелое течение панкреатита, развитие осложнений – формирование жидкостных коллекторов, псевдокист с их разрывом, псевдоаневризм с кровотечениями. Летальность при остром волчаночном панкреатите при назначении кортикостероидов – 20%,  без них – 61%.

Таким образом, СКВ дебютировала у пациентки развитием острого панкреатита, симптомы которого были полностью купированы только после назначения глюкокортикостероидов. Следует учитывать вероятность иммунологического компонента у пациентов с острым панкреатитом, не имеющих в анамнезе значительного потребления алкоголя, наркотиков или камней в желчном пузыре, так как это определяет тактику лечения заболевания.

Болезни в статье:

• M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем
• M32 Системная красная волчанка
• K85 Острый панкреатит