Комплексная терапия манифестных проявлений папилломавирусной инфекции урогенитального тракта

¹Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург,
² Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Данная работа преследовала цель оценить эффективность и приемлемость метода аргоноплазменной аблации в комплексном лечении 36 женщин в возрасте от 18 до 52 лет с диагнозом кондиломатоз вульвы и влагалища. Исследование показало высо­кую эффективность комплексной терапии больных с остроконечными кондиломами аногенитальной области с использованием метода аргоноплазменной аблации (аппа­рат Фотек ЕА141) в сочетании с системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапией препаратом Панавир. Указанная терапия позволила добиться не только полного регресса кожных высыпа­ний, но и элиминации ВПЧ высокого онкогенного риска.
Efficacy and acceptability of argonoplasmic ob­lation was estimated for therapy of 36 women aged from 18 to 52 years with condylomatosis of vulva and vagina. Complex therapy included ar gonoplasmic oblation (apparatus Fotek EA141) combined with systemic and local antivirus and immunomodulating therapy with preparation Panavir. The study showed high efficacy of com­plex therapy in patients with anogenital condyloma acuminate. This therapy induced not only complete eruption regress but also eliminated oncogenic papilloma-virus infection.

Введение
Папиллома-вирусная инфекция (ПВИ) урогенитального тракта относится к инфекциям, передаваемым половым путем, и одинаково часто встречается среди мужчин и женщин различных рас и социальных слоев. Наиболее частым проявлением ПВИ являются аногенитальные бородавки (Раздел А.63 МКБ X) — экзофитные разрастания на внут­ренних и наружных половых органах, промежнос­ти, перианальной области. Заболеваемость остро­конечными кондиломами в Российской Федерации в 2007 году составила 33,9 на 100 000 населения 11. Однако до настоящего времени генитальная ПВИ недостаточно хорошо учитывается, поэтому оценка ее распространенности во многом зависит от мето­дов ее выявления и обследования населения.
Передаваемые половым путем урогенитальные кон­диломы высококонтагиозны и способны вызывать неудобства при половой жизни, чувство дискомфор­та; могут сопровождаться воспалением, появлени­ем зудящих, кровоточащих трещин, диспануриией. У пациентов с видимыми кондиломами одновремен­но могут выявляться и ВПЧ высокого онкогенного риска 16-го и 18-го типов (2), которые обычно вызы­вают субклинические поражения, ассоциированные с интраэпителиальной неоплазией (ИН) и раком по­ловых органов (3). Кондиломы чаще всего локали­зуются в областях, которые травмируются во время полового акта, и могут быть как единичными, так и множественными (особенно у людей с иммуносупрессией и сахарным диабетом) и иметь вид «цветной капусты» или «петушиных гребешков». У мужчин наиболее часто поражаются головка полового члена, венечная борозда, уздечка, внутренний листок край­ней плоти, реже — тело полового члена. Высыпания могут также встречаться на мошонке, в паху, про­межности и перианальной области. У женщин высы­пания локализуются в области задней спайки, малых и больших половых губ, клитора, наружного отвер­стия уретры, промежности, перианальной области, преддверия, девственной плевы, влагалища и эктоцервикса. Область наружного отверстия уретры по­ражается у 20-25% мужчин и 4-8% женщин.
Выделяют три основных типа кондилом: остро­конечные кондиломы, папулезные бородавки, пятнистые поражения. Достаточно редко встре­чается «гигантская кондилома» (опухоль Buschke — Loewenstein), характеризующаяся агрессивным рос­том в глубокие слои кожи и слизистых.
Методы, используемые для диагностики манифест­ных проявлений ПВИ, включают наружный осмотр, цитологический анализ (РАР-мазок), кольпоскопию, гистологический анализ (биопсию) и лабора­торные тесты по определению ДНК ВПЧ. Диагноз при клинически выраженных кондиломах обычно не представляет затруднений и ставится после ос­мотра (при мелких, трудно различимых высыпани­ях рекомендуется использование увеличительного стекла). При генитальных кондиломах характерны­ми являются акантоз, папилломатоз. гипер- и дис-кератоз в различных сочетаниях, а также проли­ферация клеток базального слоя. Остроконечные кондиломы имеют характерную кольпоскопическую картину. Поражение представляет собой бе­лесые эпителиальные образования с пальцеобраз­ными выростами, придающими им неправильную форму. Наиболее важным диагностическим кри­терием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которая выявляется после обра­ботки места поражения 3%-ным раствором уксус­ной кислоты. Аногенитальные бородавки должны быть дифференцированы от папилломатозных об­разований в этой области, включая анатомические варианты (сальные железы, «жемчужные» папулы полового члена), другие инфекционные образова­ния (широкие кондиломы при вторичном сифилисе, контагиозный моллюск), неоплазмы (бовеноидный папулез, опухоль Buschke — Loewenstein или гига­нтская кондилома).
В соответствии с руководством «Клинические ре­комендации. Дерматовенерология» под редакцией А.А. Кубановой (4) и Европейским руководством по лечению ИППП (5) терапия остроконечных кон­дилом должна удовлетворять следующим требова­ниям: деструкция клинических проявлений, пре­дупреждение развития осложнений, уменьшение числа рецидивов, улучшение качества жизни паци­ентов. Все известные методики можно условно раз­делить на методики для самостоятельного приме­нения (подофиллин, подофиллотоксин, колломак, имиквимод) и методики для использования в кли­нике (электрохирургическое / лазерное / хирурги­ческое иссечение, криотерапия, трихлоруксусная кислота, солкодерм). Выбор вида терапии зависит от морфологии и распространенности кондилом, опыта медицинского работника и предпочтений пациента. Все методы терапии сопровождаются местными кожными реакциями, такими как зуд, жжение, эрозии и боль. Некоторые методики тре­буют многократных посещений врача и неудобны для пациента. В настоящее время наиболее эф­фективным, особенно при обширных высыпани­ях и рецидивирующем течении заболевания, яв­ляется использование комбинированных методов терапии аногенитальных бородавок — сочетанное применение различных физических, химических или медикаментозных методов, которое включает местное лечение и применение различных систем­ных неспецифических противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.
В России традиционно наиболее распространен­ным способом ведения пациентов с аногенитальными кондиломами продолжает оставаться де­струкция очага (криотерапия, электрокоагуляция, лазеровапоризация и лр.). Между тем деструкция поражений, согласно рекомендациям ВОЗ, мо­жет быть проведена только при условии адекват­ной предварительной диагностики и при наличии показаний. Решение должно приниматься опыт­ным врачом, который в состоянии оценить пользу и риск в соответствии с клинической ситуацией. Поэтому в настоящее время значительно выросли требования к оборудованию, которое врач исполь­зует для проведения адекватного и эффективного лечения.
Появилась необходимость в аппаратуре, которая позволяет осуществлять и биопсию, и эксцизию, и аблацию. Этим требованиям отвечает единствен­ный пока аппарат «ФОТЕК ЕА141», совмещающий методы широкополосной радиоволновой хирургии (ШРХ) и аргоноплазменной аблации (АПА). Он поз­воляет производить все перечисленные процедуры в максимально щадящем объеме и избежать многих осложнений.
Достоинствами метода ШРХ являются возможность взятия качественного материала для гистологичес­кого исследования, коагуляция мелких сосудов од­новременно с рассечением. практически бескровное операционное поле, быстрота проведения опера­тивного вмешательства, минимальный отек и ин­фильтрация в послеоперационном периоде, ми­нимальные болезненные ощущения, заживление послеоперационной раны без грубого рубцевания. стерилизующий эффект радиоволны. С помощью аппарата «ФОТЕК ЕА141» можно эффективно воз­действовать не только на различные патологичес­кие образования в области вульвы, влагалища и перианальной области (папилломы, кондиломы), но и на патологию шейки матки.
Цель исследования
Цель исследования — оценить эффективность и при­емлемость использования комплексного лечения кондиломатоза вульвы и влагалища методом аргоноплазменной аблации в сочетании с системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Материал и методы исследования

36 пациенткам в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 27,9 ± 6,3 года) проведено комплексное лече­ние кондиломатоза вульвы и/или влагалища путем деструкции разрастаний факелом аргоновой плазмы и иссечения высокочастотным электрическим током в режиме радиоволны аппаратом «ФОТЕК ЕА141» и назначения системной и локальной противовирус­ной и иммуномодулирующей терапии препаратом Панавир.
Перед назначением лечения всем пациенткам было проведено клинико-лабораторное обследование, кото­рое включало общий осмотр и гинекологическое иссле­дование, кольпоскопию, бактериоскопическое и бак­териологическое исследование микрофлоры половых путей, обследование на инфекции, передаваемые поло­вым путем (ИППП). После обследования и исключения противопоказаний для терапии с пациентками прово­дились беседы, во время которых им подробно расска­зывалось о сути метода, его преимуществах и возмож­ных побочных эффектах и осложнениях. Пациенткам предлагалось подписать информированное согласие на проведение лечебной процедуры.
Результаты исследования и их обсуждение
На кондиломатоз вульвы и влагалища в анамнезе показали 5 (13,9%) женщин, которым ранее проводилось криохирургическое лечение. У10 (27,8%) пациенток были выявлены онкогенные типы (16, 18) вируса папилломы человека, 29 (80,6%) пациенток указывали на перенесенные в прошлом инфекции половых путей, которые были санированы до начала
комбинированной терапии.
Локализация высыпаний: у 27 (75,0%) женщин кондиломы имелись на половых губах, у 23(63,9%) — в преддверии влагалища, у 19 (52,8%) - в перианальной области, у 2 (5,6%) - на слизистой оболочке шейки матки и у 3 (8,3%) — на стенках вла­галища. Площадь поражения от 1 до 5 см2 была у 6 (16,7%) пациенток, от 5 до 10 см2 - у 28 (77,8%) и бо­лее 10 см2 — у 2 (5,6%) пациенток. Высыпания в ви­де отдельных папул определялись у всех женщин, а в виде «цветной капусты» — у 31 (86,1%). Кроме того, у 10 (27,8%) пациенток, включенных в иссле­дование, имелись трещины и кровоточивость. До начала терапии проводилась местная инфильтрационная анестезия лидокаином, или ультракаи­ном, или кремом Эмла. Разнообразие разрастаний от единичных папул до конгломератов в виде «цвет­ной капусты» обусловило применение нескольких способов воздействия. У 33 (91,7%) пациенток при­менялся режим «спрей», у 2 (5,6%) пациенток для остановки кровотечения после отсечения массив­ных разрастаний был использован режим «коагу­ляция» с помощью электрода-шарика диаметром 1-2 мм. Режим «смесь» с использованием петлевых электродов использовался для иссечения кондилом у 21 (58,3%) пациентки.
Одновременно с проведением деструкции всем па­циенткам проводилась противовирусная и иммуномодулирующая терапия препаратом Панавир (растительным биологически активным полисаха­ридом, относящимся к классу гексозных гликозидов): внутривенно 5 мл 0,004%-ного раствора в ко­личестве трех инъекций с интервалом в 48 часов, две последующие инъекции — с интервалом в 72 ча­са; всего на курс — 5 инъекций или суппозитории ректальные Панавир" 200 мкг. Противовирусный препарат Панавир (зарегистрирован в МЗ РФ, Р № 00022999/02) предназначен для лечения ин­фекций, обусловленных ДНК- и РНК-вирусами: хроническая рецидивирующая герпетическая ин­фекция (HSV 1, 2, Н. Zoster, CMV), папилломави­русная инфекция (HPV), вирусные дерматозы, клещевой энцефалит. Для ускорения заживления местно наносился гель Панавир (3 раза в день) до полной эпителизации. Применение геля предуп­реждает аллергические реакции кожного покрова на компоненты, находящиеся во внешней среде, ув­лажняет и смягчает кожу, обладает регенерирую­щими свойствами, ускоряет заживление любых пов­реждений кожи.
При назначении комплексного лечения остро­конечных кондилом вульвы и влагалища, вклю­чающего деструкцию и применение системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапии, отторжение струпа произошло в течение 3-5 дней у 22 пациенток (61.1%). а че­рез 5-10 дней - у 14 (38.9%). Полная эпителизация наступила в течение 7-14 дней у большинства женщин (86.1%). Более длительный срок эпителизации (14 дней) был отмечен у 5 (13.9%) пациенток вследствие присоединения вторичной инфекции, обусловленной нарушением лечебного режима (пренебрежением местной терапией). ВПЧ высо­кого онкогенного риска после лечения не выявлял­ся ни у одной пациентки. При оценке эффективнос­ти терапии 35 (97,2%) женщин отметили высокую удовлетворенность методом, хорошую переноси­мость, отсутствие необходимости частого посе­щения врача, возможность проведения процеду­ры в амбулаторных условиях. При динамическом наблюдении в течение 12 месяцев у всех пациен­ток отсутствовали рецидивы заболевания. Таким образом, комплексное лечение кондиломатоза вульвы и влагалища методом аргоноплазменной аблации в сочетании с системным и местным при­менением препарата Панавир было эффективным в 100% наблюдений.

Заключение

Назначение комплексной терапии остроконечных кондилом аногенитальной области с использовани­ем метода аргоноплазменной аблации в сочетании с системной и местной противовирусной и иммуномодулирующей терапией препаратом Панавир позволяет добиться не только полного регресса высыпаний, но и элиминации ВПЧ высокого он­когенного риска. Терапия может быть проведена в амбулаторных условиях с минимальным обезбо­ливанием. комфортна для пациентов и удобна для медицинского персонала: 95.2% пациенток отмети­ли высокую комплаентность данного вида терапии. До начала терапии пациенты должны быть проин­формированы о причинах возникновения, различ­ных методах лечения, их эффективности, возмож­ных осложнениях и ограничениях при сексуальной жизни, необходимости адекватной местной тера­пии после проведения деструкции. Рекомендуется обследование всех половых партнеров, с которыми у пациентки были контакты за последние 6 месяцев. В некоторых случаях больные с аногенитальными папилломами должны быть проконсультированы специалистами: педиатром при наличии остроконечных кондилом у детей, онкогинекологом
при интраэпителиальной неоплазии, урологом при выявлении внутриуретральных бородавок, прокто­логом при наличии высыпаний в перианальной об­ласти, а также клиническим иммунологом при на­личии признаков иммуносупрессии.

Литература

1. Заболеваемость, ресурсы и деятельность дерматовенеро­логических учреждений (2006-2007 гг.) (статистические материалы). - М„ 2008. - 118 с.
2. Кузнецова Ю.Н., Герасимова Н.М.. Глазкова Л.К. и др. Латентная папилломавирусная инфекция шейки матки, обусловленная ВПЧ 16-го и 18-го типов // Инфекции, пе­редаваемые половым путем. - 2003. - № 2. - С. 31-34.
3. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. - Geneva: WHO 2006.
4. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / Под ред. А.А. Кубановой. - М.: ДЭКС-Пресс, 2007. -300 с.
5. Centers for Disease Control and Prevention. STD Guidelines, 2006. MMWR. - 2006. - Vol. 55 . - P. 97.
6. Роговская СИ., Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н. и др. Диагностика и лечение заболеваний шейки матки, вла­галища и наружных половых органов методами широко­полосной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации: пособие для врачей. - М„ 2008. - 44 с.