Применение препарата Инфукол ГЭК 10% в неврологии
18.08.2021
Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В.
НПЦ «ЗВБ Маркетинг», Москва
Лечебные процедуры, направленные на снижение гематокритного числа и вязкости крови, известны с глубокой древности («отворение крови»). С одной стороны, снижение гематокритного числа означает падение кислородной емкости крови, но, с другой стороны, повышение ее текучести обеспечивает улучшение макро- и микроциркуляции, которое с избытком компенсирует это падение. Метод терапевтической гемодилюции в современном понимании начали применять в 20-х годах прошлого столетия после создания искусственных коллоидных кровезамещающих лекарственных средств. В широкой практике интенсивной терапии они используются для замещения объема потерянной во время операции или травмы крови. Однако такую терапию следует отличать от собственно терапевтической гемодилюции. При замещающей терапии в сосудистом русле восполняется дефицит объема циркулирующей крови, чтобы поддержать нормальные параметры гемодинамики.
Цель гемодилюции — снизить вязкость крови и повысить ее текучесть. При этом должны улучшаться параметры не только макроциркуляции, но и, что особенно важно, параметры микроциркуляции, снижаться агрегация эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
Вязкость крови определяется, прежде всего, соотношением объемов плазмы и эритроцитов, которые можно изменять в терапевтических целях: чем ниже показатель гематокрита, тем ниже вязкость крови и выше ее текучесть.
Гемодилюция улучшает не только микроциркуляцию, но и макроциркуляцию: возрастают объем циркулирующей плазмы и сердечный выброс в минуту. Благодаря снижению вязкости крови уменьшается периферическое сопротивление со стороны сердечно-сосудистой системы и соответственно возрастает эффективность перфузии. Именно поэтому большинство известных кровезаменителей центрального действия обладают кратковременным действием и не являются эффективными при терапии тяжелых патологических состояний, отягощенных нарушением кровоснабжения органов и тканей.
Согласно уравнению Hagen-Poiseuille, описывающему эффективность кровоснабжения, при терапевтическом разведении крови перепад давления капиллярной перфузии возрастает, а вязкость крови падает, вследствие чего увеличивается показатель эффективности кровоснабжения, что отражает фактическое улучшение кровотока в тканях и органах.
Вязкость крови зависит от внутреннего трения плазмы и эритроцитов. Если вязкость крови в больших сосудах — величина постоянная, то в артериолах и капиллярах, где происходит обмен веществ и газообмен, она различна и становится определяющим фактором эффективности функционирования микроциркуляторного русла. Текучесть крови в каждом участке кровоснабжения соответствует количеству приносимых с потоком крови клеток и их потокообразующей активностью: чем относительно больше клеток приносится с потоком крови и чем меньшей потокообразующей активностью они обладают, тем меньшей текучестью характеризуется кровь в данном участке кровоснабжения.
Снижение вязкости крови соответственно оказывает благоприятное влияние на состояние кровоснабжения. Вблизи микроциркуляторного русла сохраняется небольшой градиент давления, вплоть до мелких артерий диаметром около 1 мм. Однако далее, в силу начинающегося обильного разветвления сосудистого русла, градиент давления в норме значительно возрастает. И несмотря на то что скорость потока крови снижается по мере продвижения от артерий к капиллярам, объемная скорость тока крови возрастает в 4 раза, что является следствием значительного увеличения суммарного проходного сечения сосудов, взаимоподключения участков кровотока и большей величины градиента давления перед микроциркуляторным руслом.
Эритроциты в покоящемся состоянии имеют диаметр больший, чем просвет капилляров. Чтобы пройти капиллярное русло, эритроциты должны свободно деформироваться. Работу деформации при физиологических условиях выполняют силы, обозначаемые как «усилие смещения». Усилие смещения — это величина, определяющаяся величиной градиента давления в микроциркуляторном русле и скоростью продвижения крови с учетом суммарного радиуса сосудов.
Известно, что у пациентов с поражениями сосудов, а также при ряде заболеваний, как правило, повышен показатель гематокрита. Красные клетки крови у этих больных утрачивают эластичность и плохо деформируются, возникает риск агрегации эритроцитов, а концентрация фибриногена повышается. Повышение вязкости плазмы почти всегда соответствует тяжести клинической картины нарушения кровоснабжения. При повышении показателя гематокрита вязкость крови возрастает не линейно, а экспоненциально, поэтому у больных с поражениями сосудов требуется более значительное усилие смещения для обеспечения нормального кровотока, чем у здоровых лиц. Степень ухудшения показателей текучести крови зависит от ряда факторов и соответствует стадии нарушения мозгового, сердечного или периферического кровообращения. Так, например, вязкость плазмы и агрегация эритроцитов повышаются при прогрессирующем склерозировании артерий. Причины возникновения указанных изменений не ясны.
При обтурационных заболеваниях периферических артериол патологически изменяются характеристики потока крови, прежде всего его устойчивость. Перед стенозированным участком усилие смещения возрастает, тогда как после стеноза падает. Сниженного усилия смещения после стеноза недостаточно, чтобы обеспечить физиологическую деформацию эритроцитов, что способствует процессу образования тромбов. При наличии стенозов реологические параметры крови (показатель гематокрита, вязкость плазмы, текучесть крови) приобретают значение доминирующих факторов, определяющих качество кровотока. При очень низком усилии смещения кровоток в пораженном участке микроциркуляторного русла прекращается, несмотря на возрастающее давление.
Широко применявшаяся в России еще в недавние годы гемодилюция растворами декстрана в низких терапевтических дозах по клинической эффективности себя не оправдала. И это связано не только с риском возникновения анафилактических осложнений. Данный метод не может обеспечить оптимальную микроциркуляцию. При введении растворов декстрана в течение нескольких дней и более, особенно его высокомолекулярной субстанции, за счет накопления молекул полимера создается онкотический градиент, под влиянием которого вторичная жидкость из интерстициального пространства перемещается в сосудистое русло, в результате чего высока вероятность развития комбинированной внутрисосудистой гиперволемии, осложняющей лечебный процесс, особенно у пациентов с сахарным диабетом (В.А.Голубь, 1999). Значительное повышение вязкости плазмы и перегрузка сосудистого русла жидкостью при такой гемодилюционной терапии влекут за собой необходимость применения целого комплекса сопутствующей медикаментозной терапии, направленной, опять-таки, на нормализацию микроциркуляции и других неотложных мер, вплоть до плазмафереза. Таким образом, этот метод не обеспечивает ожидаемого от него устойчивого улучшения реологических параметров крови.
Метод гемодилюции 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК успешно используется для лечения нарушений кровоснабжения органов слуха и зрения, плаценты, легких, нижних конечностей, в т.ч. и при обморожениях, нарушениях мозгового кровообращения, ишемической нефропатии новорожденных, а также в интенсивной терапии при отравлениях угарными газами при пожарах и других тяжелых ишемических состояниях (J. Koscielny et all, 1992; U. Dommel et all, 1999; И.В. Молчанов и соавт., 1998, О.А. Гольдина, Ю.В. Горбаческий, 1998–2009; Е.Н. Байбарина и соавт., 2003; И.С. Элькис и соавт., 1999; Л.Л. Стажадзе и соавт., 2004 и др.).
10% раствор ИНФУКОЛ ГЭК относится к группе коллоидных плазмозамещающих растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) 200/0,5. От остальных ГЭК, разработанных в 70-х годах прошлого века, и их новых модификаций, лекарственное средство Инфукол ГЭК отличается современной и оригинальный субстанцией ГЭК второго поколения, синтезированной в 1995 году германским предприятием «Зерумверк Бернбург АГ», а именно принципиально другой химической формулой молекулы ГЭК, стандартами контроля качества при производстве, клинической эффективностью, частотой и тяжестью возможных осложнений (Ф. Асскали, Х. Фестер, 1997–1998).
Использование 10% раствора ИНФУКОЛ ГЭК значительно повысило эффективность и безопасность гемодилюционной терапии при различных нарушениях микроциркуляции. Хорошая переносимость пациентами, отсутствие осложнений, предсказуемость и управляемость терапии позволяют врачу вводить необходимые объемы раствора для обеспечения необходимой степени гемодилюции, стабильного поддержания внутрисосудистого объема циркулирующей жидкости и нормализации кровоснабжения ишемизированных тканей и органов.
Именно для инфузионного лекарственного средства ИНФУКОЛ ГЭК 10% многочисленными клиниками России отработаны сегодня современные, безопасные и высокоэффективные схемы замещающей инфузионной и гемодилюционной терапии по широкому списку показаний и на всех этапах лечения пациента в ЛПУ, начиная с догоспитального и успешно заканчивая в палате общей терапии.
В этой связи необходимо кратко упомянуть о попытках использовать другие растворы ГЭК, терапия которыми неэффективна и приводит к серьезным осложнениям. Это связано с тем, что сегодня в России на фармацевтическом рынке представлены практически все производимые растворы ГЭК в мире, причем врачи применяют эти растворы без учета их принадлежности к определенной фармакологической группе (а на сегодняшний день их только в РФ, как минимум, три) и коммерческого наименования.
Осложнения, вызванные различными растворами ГЭК, применяемыми не по показаниям, как правило, наглядно проявляются уже на раннем этапе терапии, который является наиболее показательным и критичным с точки зрения общего состояния пациента и бюджета здравоохранения.
Одной из причин, ограничивающей клиническую эффективность, а следовательно, и широту применения искусственных коллоидных плазмозамещающих растворов, в т.ч. и практически всех растворов на основе ГЭК, является их влияние на вязкость крови и систему гемостаза в достаточно низких дозах, что, в свою очередь, определяет их низкий гемодилюционный ресурс. Показано (Асскали Ф. и Фестер Х., 1997, 1998), что после введения испытуемым двух групп с исходным значением гематокритного числа, равного 40%, по 500 мл 10% растворов ИНФУКОЛ ГЭК и ХАЕС-стерил показатели гематокрита снижались соответственно до 37 и 34%(на 8 и 18% соответственно). Такой высокий гемодилюционный ресурс 10% раствора Инфукол ГЭК в высоких дозах при относительно низкой нагрузке системы циркуляции крови (до 110 мл/кг веса тела в сутки для 6% раствора) и терапевтическая эффективность подтверждены обширным российским клиническим опытом, что выражается в показанном постоянном «умеренном» уровне гемодилюции у хирургических пациентов вне зависимости от введенной дозы препарата Инфукол ГЭК и уровня кровопотери (показатель гематокрита — 28–31% и 23–28% в интра- и послеоперационный периоды соответственно). Именно поэтому врач получил возможность вводить необходимые объемы 10% раствора Инфукол ГЭК и тем самым обеспечивать оптимальный уровень микроциркуляции и кровоснабжения на периферии без признаков объемной перегрузки со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Безопасность такой терапии определяется не дозой введенного раствора в сутки, а скоростью его введения, которую надо соотносить с индивидуальными особенностями и состоянием сердечно-сосудистой системы каждого пациента.
Необходимо также понимать, что «водные схемы» терапии, или «отечная терапия», невозможны у пациентов с нарушениями микроциркуляции, когда главная задача терапии заключается в том, чтобы не допустить водной перегрузки межклеточного пространства и капиллярного кровотока, а следовательно, избежать тяжелых осложнений, вызванных формированием тяжелой вторичной гиповолемии. По этой причине из схем инфузионной терапии этих пациентов должны быть исключены растворы, показанные только для кратковременной стабилизации параметров гемодинамики при малообъемных операциях (по времени и объему кровопотери), а именно — растворы ГЭК, выпускаемые только в виде 6% раствора, со сниженным молекулярным весом, ГЭК 130/0,4 (0,42), (Волювен, Венофундин и др.), растворы модифицированного желатина (Гелофузин и др.) и сокращены до необходимого минимума (или исключены из терапии) солевые растворы. Помимо этого, для растворов ГЭК 130/0,4(0,42) известно и соответствующим образом отражено в официальных инструкциях, что, занимая по волемическим свойствам то же место в иерархии инфузионных растворов, что и солевые, эти растворы не обладают онкодиуретическими свойствами, они не показаны для профилактики и терапии шока, а при их передозировке возможна перегрузка системы кровообращения, в частности отек легких.*
Помимо этого, необходимо учитывать слабо выраженное волемическое действие (не выше 100% введенного объема) всех 6% растворов ГЭК и их неспособность задерживать в кровеносном русле дополнительный, кроме собственного, объем жидкости.
Поэтому все 6% растворы ГЭК не показаны для профилактики и терапии шока различной этиологии, а также для терапии нарушений микроциркуляции, а следовательно, неэффективны в случае скрытой гиповолемии и ишемии и могут привести к тяжелым осложнениям, в т.ч. и пожизненным*.
[*Помимо выше указанных источников при написании данного обзора использовались тексты официальных инструкций на лекарственные средства и схемы терапии, опубликованные в российских и зарубежных справочных изданиях*].
ИНФУКОЛ ГЭК 10% снижает показатели гематокрита, вязкости крови, плазмы и агрегации эритроцитов, улучшает кровоснабжение в поврежденных участках. При его введении в любых необходимых для успешной терапии дозах ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ истинная гиперволемическая гемодилюция при относительно низкой нагрузке системы циркулирующей крови, нормализуется текучесть крови, микроциркуляция, доставка кислорода и питания к пораженным клеткам, выведение и диурез и, тем самым, эффективная профилактика тяжелого состояния пациента и его незамедлительная интенсивная терапия.
В России и за рубежом накоплен обширный успешный опыт терапии 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК ишемического церебрального инсульта (U. Dommel et all, 1999; О.Б. Карпуничев и соавт., 1999; В.В. Попов и соавт., 2000; М.А. Евзельман, 2003; А.И. Федин, С.А. Румянцев, 2002, 2004 и др.).
Опыт применения лекарственного средства ИНФУКОЛ ГЭК в интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения опубликован в методических указаниях и руководстве для врачей (А.И. Федин, С.А. Румянцев, 2002, 2004).
Основополагающим критерием эффективности гиперволемической заместительной терапии 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК при ишемическом церебральном инсульте является надежная управляемая стабилизация кровяного давления на достаточно высоком уровне (около 200 мм рт. ст.), которая обеспечивает необходимое повышенное перфузионное церебральное давление. Необходимо контролировать подтверждение дифференциального диагноза, наличие достаточных ресурсов в деятельности сердца и почек, исключить возможность выраженного возрастания внутричерепного давления, обеспечить тщательное наблюдение и уход за больным.
По мнению ряда авторов, которые отработали оптимальные схемы инфузионной терапии на основе препарата ИНФУКОЛ ГЭК (И.В. Молчанов с соавт., В.В. Попов с соавт., Н.А. Карпун с соавт., В.Е. Багдатьев с соавт., В.А. Михельсон с соавт., Л.Л. Стажадзе с соавт., О.А. Гольдина и Ю.В. Горбачевский и другие, 1998–2005), пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмой с целью стабилизации общего состояния и профилактики вторичных ишемических поражений нуждаются в незамедлительном введении 10% раствора ИНФУКОЛ ГЭК уже на догоспитальном этапе.
В течение всех дней интенсивной терапии 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК необходимо строго контролировать показатель гематокрита, количество эритроцитов, осмолярность, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровни электролитов (натрий, калий, кальций), степень сатурации, центральное венозное давление (ЦВД), АД, уровень сознания в баллах.
Одним из важнейших критериев ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ терапии церебрального ишемического инсульта 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК является значительное сокращение медикаментозной терапии. Отечественными специалистами установлено, что при терапии церебрального ишемического инсульта 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК из схемы терапии исключаются следующие лекарственные средства: эуфиллин, кавинтон, инстенон, актовегин, курантил, сермион, кортикостероиды, онко(осмо)диуретики.
Однако основным критерием эффективности терапии церебрального ишемического инсульта является нормализация сознания в течение первых суток и, как следствие, общее число пациентов, выписанных из ЛПУ без инвалидности и способных в полном объеме и на прежнем месте продолжать свою трудовую деятельность.
Доказанной отличительной особенностью лекарственного средства ИНФУКОЛ ГЭК является его нормализующее и стабилизирующее влияние на систему гемостаза при терапии различных патологических состояний и хирургических вмешательствах. Установлено, что при длительном применении 10% раствора ИНФУКОЛ ГЭК и его повышенной концентрации в сыворотке показатели гемостаза (фактор VIII, АЧТВ, длительность кровотечения и другие) не выходят за пределы нормальных величин (U. Dommel et al., 1999; О.Б. Карпуничев и соавт., 1999; В.В. Попов и соавт., 2000). Это позволяет успешно применить в ЦКВГ ФСБ России ИНФУКОЛ ГЭК в качестве компонента комплексной терапии у пациентов с острой стадией геморрагического инсульта (нетравматической внутримозговой гематомой).
Авторы сделали следующие выводы (О.Б.Карпуничев и соавт., 2003):
1. Поскольку попытки терапии геморрагического инсульта введением одних лишь солевых растворов и зондовым введением жидкости в большинстве случаев не имеют эффекта, при наличии признаков дегидратации, гиповолемии и гемоконцентрации необходимо проводить коррекцию водно-электролитных расстройств у этих больных раствором ИНФУКОЛ ГЭК.
2. ИНФУКОЛ ГЭК, как и в случае терапевтической гемодилюции у пациентов с ишемическим инсультом, вызывая длительное (более 12 часов) снижение гематокритного числа, не влияет на систему гемостаза, о чем свидетельствует отсутствие в основной группе случаев повторного геморрагического инсульта.
3. При использовании лекарственного средства ИНФУКОЛ ГЭК в основной группе не было выявлено ни одного из наиболее встречаемых осложнений инфузионной терапии (острая левожелудочковая недостаточность, гипертонические кризы).
4. ИНФУКОЛ ГЭК можно рекомендовать как единственный в настоящее время оптимальный коллоидный раствор для применения с целью коррекции водно-электролитных нарушений у пациентов с острой стадией геморрагического инсульта (нетравматической внутримозговой гематомой).
Метод терапевтической гемодилюции 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК высоко эффективен при нарушениях кровоснабжения органов зрения и слуха.
Положительные результаты получены при поражениях сосудов и нервов глаза. Терапевтическая гемодилюция, проводимая достаточно длительное время, обеспечивает выраженную нормализацию гемодинамики в сосудах сетчатки и улучшение местного кровотока. Снижение гематокритного числа и вязкости плазмы приводит к улучшению микроциркуляции в сетчатке. Прежде всего, это выражается в достоверном сокращении длительности артериовенозного пассажа. Терапевтическая гемодилюция эффективна при различных формах нарушения кровоснабжения сетчатки: при тромбозе центральной вены, окклюзионных поражениях артерии сетчатки, острой передней ишемической невропатии зрительного нерва и т.п. Улучшению перфузии пораженных участков способствует также снижение ишемических отеков, вызывающих компрессию центральной артерии и вены. В качестве дополнительной терапии некоторые авторы рекомендуют применять пентоксифиллин (Трентал).
С помощью терапевтической гемодилюции 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК в комплексной терапии с вазоактивными препаратами можно добиться существенного улучшения слуха. При идиопатическом нарушении слуха возникает внезапное, по большей части одностороннее, нарушение функции внутреннего уха, возникающее без видимых причин. Полагают, что в основе указанной патологии лежит ухудшение кохлеарной микроциркуляции крови, которое приводит к гипоксии и нарушению питания чувствительных клеток. Этиология процесса не ясна. Предполагается участие вирусной инфекции, нарушение обмена веществ, специфических и неспецифических воспалительных процессов, иммуноаллергических реакций и т.п.
Первоначально предпринимались безуспешные попытки проводить гемодилюционную терапию растворами низкомолекулярного декстрана 40. Однако скоро выяснилось, что показатели вязкости плазмы и агрегации эритроцитов при его введении ухудшаются. Есть зарубежные и отечественные данные об успешном применении 6% растворов ГЭК в объемах 250–500 мл в течение 10 дней, однако оптимальные результаты были получены именно при введении 10% раствора ГЭК (О.А. Гольдина, Ю.В. Горбачевский, 1998).
Осложнения, вызванные различными растворами ГЭК, применяемыми не по показаниям, как правило, наглядно проявляются уже на раннем этапе терапии, который является наиболее показательным и критичным с точки зрения общего состояния пациента и бюджета здравоохранения.
Одной из причин, ограничивающей клиническую эффективность, а следовательно, и широту применения искусственных коллоидных плазмозамещающих растворов, в т.ч. и практически всех растворов на основе ГЭК, является их влияние на вязкость крови и систему гемостаза в достаточно низких дозах, что, в свою очередь, определяет их низкий гемодилюционный ресурс. Показано (Асскали Ф. и Фестер Х., 1997, 1998), что после введения испытуемым двух групп с исходным значением гематокритного числа, равного 40%, по 500 мл 10% растворов ИНФУКОЛ ГЭК и ХАЕС-стерил показатели гематокрита снижались соответственно до 37 и 34%(на 8 и 18% соответственно). Такой высокий гемодилюционный ресурс 10% раствора Инфукол ГЭК в высоких дозах при относительно низкой нагрузке системы циркуляции крови (до 110 мл/кг веса тела в сутки для 6% раствора) и терапевтическая эффективность подтверждены обширным российским клиническим опытом, что выражается в показанном постоянном «умеренном» уровне гемодилюции у хирургических пациентов вне зависимости от введенной дозы препарата Инфукол ГЭК и уровня кровопотери (показатель гематокрита — 28–31% и 23–28% в интра- и послеоперационный периоды соответственно). Именно поэтому врач получил возможность вводить необходимые объемы 10% раствора Инфукол ГЭК и тем самым обеспечивать оптимальный уровень микроциркуляции и кровоснабжения на периферии без признаков объемной перегрузки со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Безопасность такой терапии определяется не дозой введенного раствора в сутки, а скоростью его введения, которую надо соотносить с индивидуальными особенностями и состоянием сердечно-сосудистой системы каждого пациента.
Необходимо также понимать, что «водные схемы» терапии, или «отечная терапия», невозможны у пациентов с нарушениями микроциркуляции, когда главная задача терапии заключается в том, чтобы не допустить водной перегрузки межклеточного пространства и капиллярного кровотока, а следовательно, избежать тяжелых осложнений, вызванных формированием тяжелой вторичной гиповолемии. По этой причине из схем инфузионной терапии этих пациентов должны быть исключены растворы, показанные только для кратковременной стабилизации параметров гемодинамики при малообъемных операциях (по времени и объему кровопотери), а именно — растворы ГЭК, выпускаемые только в виде 6% раствора, со сниженным молекулярным весом, ГЭК 130/0,4 (0,42), (Волювен, Венофундин и др.), растворы модифицированного желатина (Гелофузин и др.) и сокращены до необходимого минимума (или исключены из терапии) солевые растворы. Помимо этого, для растворов ГЭК 130/0,4(0,42) известно и соответствующим образом отражено в официальных инструкциях, что, занимая по волемическим свойствам то же место в иерархии инфузионных растворов, что и солевые, эти растворы не обладают онкодиуретическими свойствами, они не показаны для профилактики и терапии шока, а при их передозировке возможна перегрузка системы кровообращения, в частности отек легких.*
Помимо этого, необходимо учитывать слабо выраженное волемическое действие (не выше 100% введенного объема) всех 6% растворов ГЭК и их неспособность задерживать в кровеносном русле дополнительный, кроме собственного, объем жидкости.
Поэтому все 6% растворы ГЭК не показаны для профилактики и терапии шока различной этиологии, а также для терапии нарушений микроциркуляции, а следовательно, неэффективны в случае скрытой гиповолемии и ишемии и могут привести к тяжелым осложнениям, в т.ч. и пожизненным*.
[*Помимо выше указанных источников при написании данного обзора использовались тексты официальных инструкций на лекарственные средства и схемы терапии, опубликованные в российских и зарубежных справочных изданиях*].
ИНФУКОЛ ГЭК 10% снижает показатели гематокрита, вязкости крови, плазмы и агрегации эритроцитов, улучшает кровоснабжение в поврежденных участках. При его введении в любых необходимых для успешной терапии дозах ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ истинная гиперволемическая гемодилюция при относительно низкой нагрузке системы циркулирующей крови, нормализуется текучесть крови, микроциркуляция, доставка кислорода и питания к пораженным клеткам, выведение и диурез и, тем самым, эффективная профилактика тяжелого состояния пациента и его незамедлительная интенсивная терапия.
В России и за рубежом накоплен обширный успешный опыт терапии 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК ишемического церебрального инсульта (U. Dommel et all, 1999; О.Б. Карпуничев и соавт., 1999; В.В. Попов и соавт., 2000; М.А. Евзельман, 2003; А.И. Федин, С.А. Румянцев, 2002, 2004 и др.).
Опыт применения лекарственного средства ИНФУКОЛ ГЭК в интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения опубликован в методических указаниях и руководстве для врачей (А.И. Федин, С.А. Румянцев, 2002, 2004).
Основополагающим критерием эффективности гиперволемической заместительной терапии 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК при ишемическом церебральном инсульте является надежная управляемая стабилизация кровяного давления на достаточно высоком уровне (около 200 мм рт. ст.), которая обеспечивает необходимое повышенное перфузионное церебральное давление. Необходимо контролировать подтверждение дифференциального диагноза, наличие достаточных ресурсов в деятельности сердца и почек, исключить возможность выраженного возрастания внутричерепного давления, обеспечить тщательное наблюдение и уход за больным.
По мнению ряда авторов, которые отработали оптимальные схемы инфузионной терапии на основе препарата ИНФУКОЛ ГЭК (И.В. Молчанов с соавт., В.В. Попов с соавт., Н.А. Карпун с соавт., В.Е. Багдатьев с соавт., В.А. Михельсон с соавт., Л.Л. Стажадзе с соавт., О.А. Гольдина и Ю.В. Горбачевский и другие, 1998–2005), пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмой с целью стабилизации общего состояния и профилактики вторичных ишемических поражений нуждаются в незамедлительном введении 10% раствора ИНФУКОЛ ГЭК уже на догоспитальном этапе.
В течение всех дней интенсивной терапии 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК необходимо строго контролировать показатель гематокрита, количество эритроцитов, осмолярность, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровни электролитов (натрий, калий, кальций), степень сатурации, центральное венозное давление (ЦВД), АД, уровень сознания в баллах.
Одним из важнейших критериев ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ терапии церебрального ишемического инсульта 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК является значительное сокращение медикаментозной терапии. Отечественными специалистами установлено, что при терапии церебрального ишемического инсульта 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК из схемы терапии исключаются следующие лекарственные средства: эуфиллин, кавинтон, инстенон, актовегин, курантил, сермион, кортикостероиды, онко(осмо)диуретики.
Однако основным критерием эффективности терапии церебрального ишемического инсульта является нормализация сознания в течение первых суток и, как следствие, общее число пациентов, выписанных из ЛПУ без инвалидности и способных в полном объеме и на прежнем месте продолжать свою трудовую деятельность.
Доказанной отличительной особенностью лекарственного средства ИНФУКОЛ ГЭК является его нормализующее и стабилизирующее влияние на систему гемостаза при терапии различных патологических состояний и хирургических вмешательствах. Установлено, что при длительном применении 10% раствора ИНФУКОЛ ГЭК и его повышенной концентрации в сыворотке показатели гемостаза (фактор VIII, АЧТВ, длительность кровотечения и другие) не выходят за пределы нормальных величин (U. Dommel et al., 1999; О.Б. Карпуничев и соавт., 1999; В.В. Попов и соавт., 2000). Это позволяет успешно применить в ЦКВГ ФСБ России ИНФУКОЛ ГЭК в качестве компонента комплексной терапии у пациентов с острой стадией геморрагического инсульта (нетравматической внутримозговой гематомой).
Авторы сделали следующие выводы (О.Б.Карпуничев и соавт., 2003):
1. Поскольку попытки терапии геморрагического инсульта введением одних лишь солевых растворов и зондовым введением жидкости в большинстве случаев не имеют эффекта, при наличии признаков дегидратации, гиповолемии и гемоконцентрации необходимо проводить коррекцию водно-электролитных расстройств у этих больных раствором ИНФУКОЛ ГЭК.
2. ИНФУКОЛ ГЭК, как и в случае терапевтической гемодилюции у пациентов с ишемическим инсультом, вызывая длительное (более 12 часов) снижение гематокритного числа, не влияет на систему гемостаза, о чем свидетельствует отсутствие в основной группе случаев повторного геморрагического инсульта.
3. При использовании лекарственного средства ИНФУКОЛ ГЭК в основной группе не было выявлено ни одного из наиболее встречаемых осложнений инфузионной терапии (острая левожелудочковая недостаточность, гипертонические кризы).
4. ИНФУКОЛ ГЭК можно рекомендовать как единственный в настоящее время оптимальный коллоидный раствор для применения с целью коррекции водно-электролитных нарушений у пациентов с острой стадией геморрагического инсульта (нетравматической внутримозговой гематомой).
Метод терапевтической гемодилюции 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК высоко эффективен при нарушениях кровоснабжения органов зрения и слуха.
Положительные результаты получены при поражениях сосудов и нервов глаза. Терапевтическая гемодилюция, проводимая достаточно длительное время, обеспечивает выраженную нормализацию гемодинамики в сосудах сетчатки и улучшение местного кровотока. Снижение гематокритного числа и вязкости плазмы приводит к улучшению микроциркуляции в сетчатке. Прежде всего, это выражается в достоверном сокращении длительности артериовенозного пассажа. Терапевтическая гемодилюция эффективна при различных формах нарушения кровоснабжения сетчатки: при тромбозе центральной вены, окклюзионных поражениях артерии сетчатки, острой передней ишемической невропатии зрительного нерва и т.п. Улучшению перфузии пораженных участков способствует также снижение ишемических отеков, вызывающих компрессию центральной артерии и вены. В качестве дополнительной терапии некоторые авторы рекомендуют применять пентоксифиллин (Трентал).
С помощью терапевтической гемодилюции 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК в комплексной терапии с вазоактивными препаратами можно добиться существенного улучшения слуха. При идиопатическом нарушении слуха возникает внезапное, по большей части одностороннее, нарушение функции внутреннего уха, возникающее без видимых причин. Полагают, что в основе указанной патологии лежит ухудшение кохлеарной микроциркуляции крови, которое приводит к гипоксии и нарушению питания чувствительных клеток. Этиология процесса не ясна. Предполагается участие вирусной инфекции, нарушение обмена веществ, специфических и неспецифических воспалительных процессов, иммуноаллергических реакций и т.п.
Первоначально предпринимались безуспешные попытки проводить гемодилюционную терапию растворами низкомолекулярного декстрана 40. Однако скоро выяснилось, что показатели вязкости плазмы и агрегации эритроцитов при его введении ухудшаются. Есть зарубежные и отечественные данные об успешном применении 6% растворов ГЭК в объемах 250–500 мл в течение 10 дней, однако оптимальные результаты были получены именно при введении 10% раствора ГЭК (О.А. Гольдина, Ю.В. Горбачевский, 1998).
В результате мягкой (6% раствором Инфукол ГЭК, 500 мл) 10-дневной терапии, при которой было зафиксировано статистически значимое (р≤0,01) улучшение слуха при всех частотах, тогда как при сравнительной терапии настойкой китайского гинкго билоба улучшение слуха наблюдалось только для нескольких частот.
К 1998-му году в Германии были представлены результаты клинической безопасности метода терапевтической гемодилюции при использовании раствора ИНФУКОЛ ГЭК у пациентов с различными неврологическими нарушениями (шум в ушах/внезапная потеря слуха, нарушения периферического кровообращения, головокружение, острый ишемический инсульт), в котором участвовали в общей сложности 5935 пациентов. Средняя продолжительность терапевтической гемодилюции составила 23 дня, средняя доза — ≤500 мл в сутки. Высокая эффективность терапевтической гемодилюции лекарственным средством ИНФУКОЛ ГЭК была продемонстрирована приблизительно в 89% случаев. Такая форма лечения была признана неэффективной только для 1% пациентов. Была отмечена хорошая переносимость и практически полное отсутствие зуда при длительном применении (0,18% случаев), что ниже заявленного в кратком описании свойств препарата (Serumwerk Bernburg AG, 2004).
С целью эффективного восстановления микроциркуляции и газообмена в легких, устойчивой нормализации параметров доставки и потребления кислорода, улучшения параметров центральной гемодинамики при обструктивных заболеваниях легких рекомендуется гиперволемическая гемодилюция 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК.
Эти же рекомендации справедливы для пациентов, пострадавших при отравлении токсическими газами, в том числе от пожаров в сильно задымленных местах, у которых также нарушен газообмен в легких и тканях и стремительно развивается полиорганная недостаточность.
С целью предупреждения неврологических нарушений у будущего ребенка при подозрении на недостаточность плаценты у беременных женщин рекомендуется незамедлительно начать курс терапевтической гемодилюции 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК.
10% раствор ИНФУКОЛ ГЭК высоко эффективен и официально рекомендован при терапии ишемической нефропатии новорожденных (Е.Н.Байбарина и соавт., 1999–2007).
Многолетний клинический опыт и анализ литературы позволили сформулировать следующие основные и общие принципы профилактики и терапии нарушений микроциркуляции различной этиологии 10% раствором ИНФУКОЛ ГЭК, которые во избежание тяжелых осложнений неприменимы к другим растворам коллоидов, в т.ч. и ГЭК, таким как Рефортан ГЭК, Стабизол ГЭК, Гемохес, Хаес-стерил, Волювен, Витахес, Витафузал и т.д.:
1. Для эффективной терапии, вне зависимости от показателя гематокрита, необходимо обеспечить истинную гиперволемическую гемодилюцию, которая возможна только при введении 10% раствора ИНФУКОЛ ГЭК без солевых растворов.
2. Стартовая терапия должна начинаться с «загрузочной» дозы 10% раствора ИНФУКОЛ ГЭК, которая должна быть не менее 15 мл/кг, продолжаться непрерывно, в тяжелых случаях в течение не менее 10 дней.
3. Среднюю скорость инфузии необходимо соотносить с состоянием пациента. У пациентов, чувствительных к изменениям объема, ввиду возможной большой нагрузки на сердце из соображений безопасности скорость инфузии должна быть снижена; при этом средний объем терапии должен оставаться постоянным. Важно учитывать индивидуальные «нормальные» для каждого конкретного пациента значения артериального давления.
4. При показателе гематокрита ≥45% гиперволемическую гемодилюцию необходимо сочетать с отбором крови в количестве 200–400 мл в течение 2–3 дней подряд до достижения уровня гематокрита 38–40% .
5. Средний срок терапии должен быть не менее 21 дня.
6. Растворы кристаллоидов и сопутствующую терапию назначают строго по показаниям, в зависимости от вида заболевания и состояния пациента.
Следуя этим простым, предсказуемым и безопасным для исполнения принципам, удается многократно сократить смертность и инвалидность, а также другие осложнения от проводимой терапии, в том числе, пожизненные, а, следовательно, и затраты на здравоохранение в целом. Весьма значительным для экономии бюджета является многократное сокращение сроков пребывания пациентов в ЛПУ, включая сокращение койко-дней в отделениях интенсивной терапии.
Широкое применение этих технологий позволяет значительно облегчить многие проблемы здравоохранения и здоровья нации, в том числе улучшить качество лечения, увеличить среднюю продолжительность жизни, укрепить здоровье детей и новорожденных с одновременным значительным сокращением затрат на здравоохранение России. Результаты выполнения работ по этим программам опубликованы в более чем 140 оригинальных методических работах, включая главы учебников и книг, монографии, справочники, кандидатские и докторские диссертации, нормативные и методические материалы федерального и регионального уровней.
Литература
1. Альес В.Ф., Степанова Н.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Патофизиологические механизмы нарушений доставки, потребления и экстракции кислорода при критических состояниях. Методы их интенсивной терапии// Вестник интенсивной терапии.- 1998.- №2.- С. 8–12.
2. Асскали Ф., Фестер Х. Гидроксиэтилкрахмал из сырья различного происхождения: сопоставление фармакокинетики и фармакодинамики// Вестник интенсивной терапии.- 1998.- №1.- С. 42–50.
3. Байбарина Е.Н., Антонов А.Г. Фармакотерапия ишемической нефропатии при критических состояниях у новорожденных// Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Нефрология. Серия «Педиатрия и детская хирургия» (под ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина).- Медпрактика-М.- М. - 2003.- С. 253–260.
4. Бондаренко А.В., Русина О.В., Петрушин Е.Н., Щербакова Г.Н., Рагимов А.А., Ройтман Е.В. Гидроксиэтилкрахмалы (ИНФУКОЛ ГЭК) в лечении больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей// Материалы VIII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии (IT + ME’2000, Гурзуф)».- 2000.- часть 1.- С. 44–45.
5. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Гемодилюционная терапия с использованием плазмозамещающих растворов гидроксиэтилированного крахмала при нарушениях микроциркуляции// Вестник интенсивной терапии.- 1998.- №3.- с. 25–32.
6. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Современная базовая инфузионно-трансфузионная терапия// В справочнике И.Н. Мокеева «Инфузионно-трансфузионная терапия».- Издание 4-е, перераб. и доп.- М.- 2002.- С. 132–156.
7. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В., Молчанов И.В. Метод изучения, анализа и оптимизации стандартов лечения в интенсивной терапии// Вестник службы крови России.- 2000.- №2.- С. 46–52.
8. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Фундаментальные методы базовой терапии критических состояний, обеспечивающие значительное повышение выживаемости, качества лечения и продолжительности жизни населения, а также кратное снижение количества и тяжести осложнений при терапии, инвалидизации и затрат на здравоохранение в целом. Правильность выбора стартового инфузионного раствора на первом этапе интенсивной терапии – определяющий фактор исхода заболевания// Здоровье нации — новая стратегия. Всероссийский информационно-аналитический журнал.- 2008.- №1. - С. 5–7.
9. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Определяющая роль в исходе заболевания стартовой инфузионной терапии 10% раствором Инфукол ГЭК// Медико-фармацевтический вестник Татарстана.- Неотложная помощь.- 2008. - №24 (350).- С. 20.
10. Голубь В.А. Особенности коррекции волемических нарушений при анестезии у больных с сопутствующим сахарным диабетом// Альманах МНОАР.- 1999.- С. 27.
11. Евзельман М.А. Ишемический инсульт// Орел, 2003.- 294 с.
12. Зинченко О.В. Влияние антибактериальных препаратов и средств, улучшающих периферическое кровообращение, на язвенно-некротические процессы у больных с синдромом диабетической стопы. Автореферат диссертации …к.м.н.- Волгоград, 2006.- 21 с.
13. Карпуничев О.Б., Поляков А.Ю., Попов В.В. Опыт применения инфузионного коллоидного раствора на основе гидроксиэтилированного крахмала Инфукол ГЭК (HES 200/0,5) в комплексной терапии больных ишемическим церебральным инсультом в острой стадии.// Вестник интенсивной терапии.- 1999.- № 1.- С. 53–54.
14. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала — современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. Монографический обзор. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1998.- 138 с.
15. Слепцова С.И. Современные принципы коррекции нарушений микроциркуляции у беременных с антифосфолипидным синдромом// Материалы III Российского Форума «Мать и дитя».- 2001.- С. 199–200.
16. Стажадзе Л.Л., Буданцева Л.Б. «Инфукол ГЭК» в комплексе инфузионной терапии// ЦЭМПИНФОРМ.- 2004.- №4.- С. 10–15.
17. Степанова Н.А., Табакина Т.Е., Красовский В.А. с соавт. Оценка эффективности улучшения состояния микроциркуляции при использовании различных инфузионных сред// Сборник материалов Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия», Москва, 24–26 сент. 2001 г.- С.40–44.
18. Степанова Н.А., Михайлова Е.В. Влияние различных средств инфузионной терапии на кровоток в микрососудах во время операций у детей// Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»- М., 2003.- С. 369.
19. Степанова Н.А., Иванов В.А., Орбачевский Л.С., Михайлова Е.В. Нарушения агрегатного состояния крови в микрососудах и их коррекция с помощью инфузионной терапии во время операций у детей// Материалы II Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия».- М.- 2003.- С. 287–288.
20. Федин А.И., Румянцева С.А. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения// Методические указания.- М.- 2002.- 256 с.
21. Федин А.И., Румянцева С.А. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Руководство для врачей.- 2004.- Москва.- 280 с.
22. Царегородцев А.Д., Продеус П.П., Степанова Н.А. и соавт. Диагностика и интенсивная терапия нарушений кислородного статуса организма при критических состояниях у детей// Пособие для врачей.- АНМИ. - М.- 2002.- 29 с.
23. Элькис И.С., Вартапетов М.Г., Горбачевский Ю.В., Гольдина О.А. Современная интенсивная терапия на догоспитальном этапе// Труды 6-го Российского национального конгресса «Человек и Лекарство».- 1999.- с. 490.
24. Bukovics K., Pölz W., Schimetta W., Neumann H. Vergleich von Ginko biloba und 6% HES 200/0,5 in der Behandlung des akuten Hörsturzes.// Journal Pharmakologie und Therapie.- 1999.- 8 (2).- P. 48–56.
25. Schimetta W., H.-P.Haring, C.Hellmich et all. Therapeutische Hämodilution — eine Bestands-aufnahme//Journal fur Anäesthesie und Intensivbehandlung.- 1998.- 3.- 3.- P. 30–37.
26. Serumwerk Bernburg AG. Kompendium Colloidal volume replacement from Bernburg.- 2004.- 98 p.
27. Waschnig A., Pölz W., Schimetta W. et all. Hämodilution als Behandlungskonzept bei Claudicatio intermittens: Untersuchungen an Patienten mit koronarer Herzkrankheit als Begleitsyndrom// Perfusion.- 1999.- 12.- 4.- P. 152–161.
Статья предоставлена «Зерумверк Бернбург АГ» в РФ — «НПЦ ЗВБ Маркетинг»
События
Реклама: Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», ИНН 7702370661
Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrdWg
Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105
Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105
Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrxzh
