Фармакотерапия респираторных инфекций у детей

Д.м.н., проф. Самсыгина Г.А., зав. кафедрой детских болезней №1 педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач России

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) устойчиво занимают одно из ведущих мест среди инфекционно-воспалительных заболеваний детского возраста. Причем основная доля заболеваемости приходится на возраст от 1 до 6 лет. В этом возрастном периоде дети переносят в среднем от 3 до 6 ОРЗ в год. Затем частота заболеваемости постепенно снижается, составляя у взрослых в среднем 1-2 ОРЗ в год. Высокая заболеваемость ОРЗ наносит существенный экономический и социальный урон обществу, и это является одной из основных причин интенсивного поиска наиболее эффективных методов профилактики и терапии этих заболеваний /1, 2, 3/.

Особенностью острых респираторных заболеваний является то, что они представляют собой довольно обширную и разнородную группу заболеваний респираторного тракта, подавляющее большинство из которых имеет вирусную природу. Число вирусов и их сероваров, способных стать причиной ОРЗ огромно. В таблице приведены только основные виды респираторных вирусов, вызывающих заболевания у детей.

Вирусы

При этом следует отметить, что только риновирус имеет более 100 сероваров, вызывающих инфекционный процесс. Столь широкий спектр одних только вирусных возбудителей уже создает объективные трудности в разработке методов профилактики и терапии.

Около 10% всех ОРЗ обусловлены бактериальной микрофлорой — микоплазмами, хламидиями и бета-гемолитическим стрептококком группы А. Поэтому неудивительно, что в большинстве случаев при лечении ОРЗ не требуется проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования, проведенные в основном на взрослом контингенте пациентов, показали, что назначение антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений.

Но в педиатрии ситуация менее однозначная. В детской популяции особого внимания заслуживает группа т.н. «часто болеющих детей», детей, переносящих в течение года 4–6 и более острых респираторных инфекций /3–7/. Как правило, инфекции у них носят смешанный вирусно-бактериальный характер. Среди часто болеющих — до 50% детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки и до 40%, страдающих аллергическими заболеваниями в т.ч. бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и т.д. Естественно, что у таких пациентов практически любая вирусная инфекция сопровождается обострением хронической патологии, нередко — развитием осложнений. Кроме того, эти пациенты, как правило, многократно в течение года лечатся антибактериальными препаратами. В результате они становятся резидентными носителями резистентных к антибиотикам штаммов респираторных патогенов, грибов рода Candida, стафилококков, гемофильной палочки типа b, энтеробактерий и даже синегнойной палочки. В носовых пазухах, структурах лимфоэпителиальной ткани лимфоглоточного кольца у них встречаются анаэробы. Естественно, что развитие и течение воспалительных процессов респираторной системы у данной группы детей протекает менее благоприятно, более тяжело и требует отдельного подхода.

Таким образом, алгоритм выбора терапии острой инфекции респираторного тракта у детей определяется не только нозологией и наиболее вероятной этиологией заболевания, но и возрастными и преморбидными характеристиками ребенка.

Следует отметить, что такие заболевания верхних отделов респираторного тракта, как фолликулярная и лакунарная ангина (тонзиллофарингит), острый средний гнойный отит, паратонзиллярный абсцесс, эпиглотит и острый ларингит со стенозом гортани 2–3 степени или осложненный нисходящим трахеитом, и пневмония являются основанием к назначению системных антибиотиков, выбор которых определяется наиболее вероятным возбудителем этих заболеваний.

Во всех остальных случаях терапию ОРЗ следует начинать с назначения противовоспалительной и противовирусной терапии. Препаратом выбора противовоспалительной терапии, который может быть использован в любом возрасте и не имеет противопоказаний за исключением индивидуальной непереносимости, является фенспирида гидрохлорид (Эреспал). Фенспирида гидрохлорид — оригинальный противовоспалительный препарат, отличный как от глюкокортикостероидов, так и от нестероидных препаратов. Его действие основано на подавлении транспорта ионов кальция в клетки и активности фосфолипазы А₂. Это замедляет скорость каскада метаболизма арахидоновой кислоты. В результате тормозится образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов — основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления. Снижается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, фенспирида гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии альфа₁-адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2 фазы воспаления — фазы клеточной инфильтрации. Причем, фармакологической особенностью фенспирида гидрохлорида является преимущественное воздействие его на респираторный тракт при минимальном системном эффекте. Многоцентровые исследования, проведенные в 9 регионах РФ, показали, что эффективность терапии острой респираторной инфекции средней тяжести фенспиридом гидрохлоридом в качестве даже единственного препарата лечения достигает 88% /8/.

Противовирусная терапия в настоящее время представлена препаратами рекомбинантного интерферона и индукторами интерфероногенеза. В число противовирусных лекарственных средств входят /9/:

- вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;

- интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;

- индукторы интерферонов — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

Известно более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике ограничено из-за высокой токсичности, т.к. метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток организма-хозяина и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных химиопрепаратов разрешено использование лишь единичных и их назначение имеет довольно ограниченные показания.

При респираторной инфекции, вызванной вирусом гриппа, применяют Римантадин и его комбинацию с альгинатом — Альгирем. Римантадин препятствует адсорбции, проникновению вируса в клетку хозяина и «раздеванию» вируса гриппа А. Показанием к их назначению является установленная или высоко вероятная гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемиологическая обстановка, тяжелая, прогрессирующая симптоматика, «запаздывание» катаральных симптомов ОРВИ на несколько часов — 1–2 дня) и высокий риск неблагоприятного исхода заболевания у детей старше 1 года.

При тяжелой рино-синтициальной инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используется нуклеотидный аналог гуанозина — рибавирин. Рибавирин вводят ингаляционно (через небулайзер). При этом следует помнить, что рибавирин и римантадин, имеют достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому их назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного исхода болезни.

Из интерферонов у детей первого года, начиная с первых дней жизни, можно использовать рекомбинантный альфа-интерферон — Виферон. Препарат продемонстрировал высокую безопасность в детском возрасте. Показанием к его использованию являются рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.

Из группы индукторов интерферона у детей старше 6 месяцев может быть использован Анаферон детский, гомеопатический препарат, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к гамма-интерферону, что, как предполагается, стимулирует эндогенный синтез гамма-интерферона. С 2,5 лет используется индуктор синтеза эндогенного интерферона Арбидол. Арбидол эффективен главным образом по отношению к вирусам гриппа А и В, но показанием к его назначению являются и другие респираторные вирусные инфекции.

Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях — основного или осложнения острой респираторной вирусной инфекции — являются т.н. респираторные патогены: пневмококки (Str. pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще Str. pyogenis и viridans), гемофильная палочка, микоплазма, хламидия, моракселла. Стафилококки и такие представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, как кишечная палочка, клебсиелла и др. при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях встречаются крайне редко — не более чем в 2–5 % случаев. Причем, стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелые вирусные инфекции — грипп, ветряную оспу и др. Но стафилококки и грамотрицательные возбудители кишечной группы могут стать причиной бактериальных осложнений у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей с нарушенным микробиоценозом верхних дыхательных путей, а также детей, страдающих хроническими синуситами, хроническим тонзиллитом, аденоидитом. В таких случаях перед врачом встает вопрос о необходимости проведения антибактериальной терапии.

Показанием к назначению антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса (гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями тяжелого стеноза гортани или бронхита, пневмонии). На бактериальную природу респираторной инфекции указывают:

- длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка;

- появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;

- выраженная интоксикация;

- при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации - затяжной характер респираторной инфекции (более 2 недель).

Совокупность этих признаков может указывать на присоединение бактериального компонента инфекционного процесса.

Наряду с этим, как уже отмечалось, прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств при респираторной патологии являются:

- предположение или установленный диагноз пневмонии;

- острый гнойный отит;

- клиническая картина эпиглотита,

- лакунарная и фолликулярная ангина стрептококковой этиологии (стрептококковый тонзиллофарингит);

- паратонзиллярный абсцесс.

Эти заболевания в подавляющем большинстве случаев имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу.

Современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции делят на препараты местного (Биопарокс, Гексорал) и системного действия.

Антибиотик местного действия Биопарокс в отличие от антисептиков местного действия (Гексорал, Фарингосепт и др.) используется в виде спрея для полости зева и носа. 4- кратное введение спрея создает достаточно высокую концентрацию растительного антибиотика местного действия фузафунгина в месте введения. Антимикробный спектр этого препарата соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний. Резистентность к нему респираторных патогенов незначительна. Многоцентровые исследования клинической эффективности препарата Биопарокс в лечении ОРЗ у 2609 часто болеющих детей, проведенные в 42 городах РФ, показали, что включение местной антибактериальной терапии в схему лечения ОРЗ достоверно повышало еe клиническую эффективность, позволяя достигнуть полного выздоровления без развития осложнений в течение 10 дней в 88,1% случаев вместо 68,8% — в контрольной группе. Причем, использование препарата с первых дней ОРЗ способствовало явному уменьшению выраженности симптомов острого воспаления со стороны слизистой носа, зева и гортани и степени выраженности температурной реакции, что сопровождалось достоверно значимым сокращением потребности больных в интраназальных деконгестантах и жаропонижающих препаратах. С третьего дня терапии отмечалась положительная динамика со стороны слизистой бронхов: быстрее исчезал кашель и аускультативные изменения в легких. Назначение Биопарокса сокращало потребность в использовании не только жаропонижающих средств и интраназальных деконгестантов, но и муколитиков и системных антибиотиков в лечении этой группы пациентов. Интересно, что повторное использование препарата в течение года не сопровождалось снижением его эффективности.

Ограничением для антибиотиков местного действия является возраст ребенка. Они назначаются детям только старше 2 лет. Кроме того, наиболее оптимально действие местных антибактериальных препаратов при раннем их назначении — не позже, чем на 2–3 сутки заболевания острой респираторной инфекцией, т.е. в период становления бактериального процесса. В то же время наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что антибиотики местного действия эффективны также при плановом лечении хронических процессов в носоглотке — тонзиллитов, аденоидитов, риносинуситов /10/. Оправдано назначение местных антибиотиков при ОРВИ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки. По сути, в данном случае местная антибактериальная терапия, играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений острой вирусной инфекции.

Антибиотики системного действия показаны в случаях, когда имеется выраженный бактериальный инфекционно-воспалительный процесс бактериального генеза. «Золотым стандартом» антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний бактериальной природы является назначение бета-лактамных антибиотиков, которые большинством авторов рассматриваются в качестве препаратов первого выбора. Это, прежде всего, аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), в т.ч. защищенные. У детей старшей возрастной группы, у детей с аллергией к пенициллиновым препаратам препаратами выбора становятся макролидные антибиотики. Следует отметить, что в этиологии хронических синуситов у часто болеющих детей, особенно в случаях выраженной гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца, определенную роль играют анаэробные возбудители инфекции. В связи с этим у данной группы детей в плане альтернативной терапии возможно назначение линкозаминов (линкомицина, клиндамицина) и метронидазола.

При инфекции, вызванной стрептококком группы А, т.н. стрептококковом тонзиллофарингите (стрептококковой ангине), показан пенициллин, к которому сохраняется высокая чувствительность возбудителя.

Наиболее сложным остается вопрос о назначении системной антибактериальной терапии при остром бронхите. Большáя роль вирусов в этиологии заболевания, преобладание легких форм, самокупирующийся характер болезни подвергают сомнению целесообразность системной антибактериальной терапии в обычных, не осложненных, случаях заболевания. В то же время риск развития осложнений и неблагоприятное течение заболевания, особенно в раннем возрастном периоде, нередко является обоснованием назначения антибактериальной терапии при бронхите в детском возрасте. Таким образом, показаниями для назначения антибиотиков системного действия при остром бронхите у детей являются факторы, указывающие на возможность неблагоприятного течения заболевания. К ним можно отнести следующие:

- наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста;

- у детей всех возрастных групп — наличие неблагоприятного преморбидного фона, способного создать реальную угрозу развития пневмонии (наличие т.н. модифицирующих факторов);

- наличие клинических признаков, указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и нейтрофилезом в анализе крови;

- затяжное течение заболевания (свыше 2 недель), особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя;

- клиническая и клинико-рентгенологическая картина бронхиолита, летальность от которого в раннем детском возрасте достигает 3 %, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков;

- наличие выраженного, трудно поддающегося бронхолитической терапии, бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

К модифицирующим факторам бронхита, т.е. факторам, утяжеляющим его течение независимо от этиологии и создающим риск развития пневмонии, следует отнести:

- возраст до 3 месяцев;

- недоношенность, особенно среди детей первого полугодия жизни;

- гипотрофию 2 и 3 степеней;

- тяжелую энцефалопатию;

- наличие врожденных аномалий развития, в первую очередь врожденных пороков сердца и сосудов, и других наследственных, врожденных и приобретенных заболеваний, создающих предпосылки для неблагоприятного течения болезни (например, спинальная амиотрофия Гофмана, бронхолегочная дисплазия и т.п.).

Антибиотики назначаются эмпирически, и при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, наиболее вероятную этиологию, индивидуальную переносимость, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии. Наиболее принятой практикой является назначение при типичной картине острого бронхита амоксициллина или амоксициллина клавуланата. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 72 часов терапии или при непереносимости) являются цефалоспорины для приема внутрь 2–3 поколения и макролиды. При бронхитах с клинической картиной, позволяющей предположить микоплазменную или хламидийную этиологию, препаратами выбора у детей являются макролиды.

Литература

1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года -// Эпидемиол. инфекц. бол.- 2002.- 3–64.

2. Шаханина И.Л.// Здравоохранение.- М.- 1998.- №9.- 169–72.

3. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л., Фомин В.В. и др.// Пути снижения заболеваемости острыми респираторными инфекциями в крупном промышленном городе. Детские инфекции. 203.- 4.- С.56–59.

4. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А.// Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления.- Саратов.- 1986.

5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н.// Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М.- 2001.

6. Запруднов А.М.// Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей.- М.- 1996.

7. Самсыгина Г.А.// Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии.- Педиатрия.- М.- 2005.- №1.- С.66–74.

8. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин А.М.// Педиатрия.- 2002.- №2.- С.81–86

9. Рациональная антимикробная химиотерапия.// Под общей редакцией В.П. Яковлева и С.В. Яковлева.- М.- Изд-во Литтера.-2003.- том 2. 1001 с.