Тактика педиатра при первичном энурезе у детей

Д.м.н., проф. Захарова И.Н., д.м.н., проф. Коровина Н.А., к.м.н. Гаврюшова Л.П.

Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, кафедра педиатрии, Москва

Энурез — стойкое непроизвольное мочеиспускание днем или ночью (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятый пересмотр, ВОЗ, 1992). Классификация энуреза приведена на рисунке 1.

Рисунок 1. Классификация энуреза

По данным разных авторов, распространенность энуреза у пятилетних детей составляет в среднем 15–20%, затем частота его существенно снижается — в среднем 7–12% (Delwin J.B., 1991). Известно, что около 1% подростков и взрослых страдают энурезом (Delwin J.B., 1991; Ковач Л., 1998). По данным А.В. Папаяна и Д.В. Марушкина (1996, 1998), частота энуреза у детей составляет в возрасте 4–5 лет — 20%; 5–8 лет — 8,5%; 12–15 лет — 3–3,5 %. У мальчиков энурез встречается чаще, чем у девочек, в соотношении 1,5–2:1 (Крупнова М.С., 1985; Mark S. D.,1995).

Основными причинами и патогенетическими механизмами энуреза у детей являются:

- наследственность;

- патология головного и спинного мозга — задержка созревания нервной системы, нарушение реакции активации во время сна, стресс, неврозоподобные состояния, неврозы;

- социально-психологические факторы;

- нарушение ритма секреции АДГ;

- урологические нарушения.

Высокая частота энуреза у детей и связанные с этим психологические и медицинские проблемы делают актуальным уточнение причин энуреза и назначение своевременной, адекватной терапии. Мнение большинства патофизиологов и клиницистов совпадает в том, что энурез является следствием различных заболеваний. Одни из них имеют «яркую» клиническую картину и четко диагностируются. Это «грубые» органические заболевания головного и спинного мозга, мочевой системы. Лечением этой патологии занимаются, как правило, детские неврологи, урологи. Однако чаще причина энуреза остается не расшифрованной. К таким состояниям относятся неврозы, некоторые генетические дефекты, резидуальная микроорганическая патология ЦНС. Условно энурез при отсутствии явной органической патологии нервной или мочевой системы называют первичным.

Терапия энуреза в бóльшей степени зависит от основной его причины. Правильно собранный анамнез и простейшие исследования позволяют врачу уже при первом осмотре заподозрить основное заболевание, а дальнейшее обследование — уточнить природу энуреза.

Тактика педиатра при первичном обращении по поводу энуреза представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Тактика педиатра при первичном обращении по поводу энуреза

Правильная оценка анамнестических данных позволяет участковому педиатру на первом амбулаторно-поликлиническом этапе определить, является энурез первичным или вторичным, а также установить, каковы же основные причины его развития. При первичном обращении ребенка с жалобой на недержание мочи необходимо собрать подробный акушерский анамнез. Наибольшее значение имеют токсикозы беременности, угроза выкидыша, хроническая внутриутробная гипоксия плода, патология родового периода (запоздалые, затяжные, осложненные роды). Необходимо уточнить семейный анамнез с выявлением заболеваний нервной и мочевой систем, энуреза у родителей и ближайших родственников. К последнему вопросу приходится возвращаться при повторных беседах с родителями, т. к. при первом разговоре с врачом о недержании мочи у родных сообщают редко. Необходимо составить и проанализировать родословные семей детей, страдающих энурезом.

В анамнезе ребенка, кроме перенесенных заболеваний и травм, выясняются особенности воспитания ребенка и формирования у него навыков опрятности, поведения, условия проживания в семье, детском саду и школе. Немаловажное значение придается уточнению типа воспитания (гиперопека, гипоопека), а также требований родителей к формированию навыков опрятности. Энурез может сформироваться в результате недостаточного или неправильного воспитания у детей навыков опрятности или случайного закрепления реакции опорожнения мочевого пузыря в неприемлемых для этого условиях. Правильное обучение детей навыкам опрятности может быть невозможным, если родители придерживаются двух противоположных воспитательных подходов (один относится к энурезу у ребенка без внимания, другой, наоборот, проявляет чрезмерную жестокость, наказывая ребенка за «провинность»). При этом энурез у ребенка может быть своеобразной реакцией протеста на недоброжелательное отношение одного из родителей. Отсутствием гармоничного воспитания можно, по-видимому, объяснить и тот факт, что дети, длительно находящиеся в детских учреждениях, чаще мочатся в постель, чем дети, живущие в домашних условиях. Несмотря на разнообразие причин, нередко детям с энурезом свойственны неуверенность в себе, ранимость, стеснительность, замкнутость, изменение настроения, а у части детей — раздражительность, вспыльчивость, нарушения сна.

При первичном обращении к врачу, собирается подробный «анамнез энуреза» с уточнением конкретных вопросов, которые позволяют отнести энурез к первичному или вторичному типу. Первичный энурез формируется с рождения, но с возрастом контроль над мочеиспусканием не устанавливается. Вторичный энурез нередко связан со стрессовыми факторами (рождение брата или сестры, развод родителей, конфликты в семье, смерть родственников, госпитализация, операция, физическая травма и т.д.), перенесенными тяжелыми инфекциями, воспалительными заболеваниями, черепно-мозговыми травмами.

Необходимо уточнить питьевой режим больного, т.е. количество жидкости, выпиваемой ребенком за сутки, определить частоту эпизодов энуреза за ночь, в неделю, в месяц, а также время, когда наблюдается недержание мочи (сразу после засыпания, в середине ночи, под утро). Оценивается характер сна детей (трудности при засыпании, поверхностный сон, тревожный или «крепкий»). Необходимо помнить, что ночное недержание мочи может входить в структуру ночных эпилептических припадков. Иногда ночной энурез может быть симптомом ночных приступов апноэ и частичной обструкции верхних дыхательных путей. Ряд эндокринных заболеваний (сахарный и несахарный диабет, гипо- и гипертиреоз) могут сочетаться с энурезом. Предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушений вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря. В ряде случаев энурез является следствием побочного действия лекарственных препаратов, в частности тиоридазина и вальпроатов.

При постановке диагноза необходимо учитывать диагностические критерии (МКБ-10):

- возраст ребенка не менее 5 лет (Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей. Протокол заседания № 6 от 17.12.2004);

- частота непроизвольного или преднамеренного упускания мочи в кровати или одежде не реже 2 раз в месяц у детей до 7 лет, и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше;

- отсутствие анатомических аномалий мочевой системы, эпилептических припадков, неврологических расстройств или психических заболеваний;

- длительность энуреза не менее 3 мес.

Необходимо уточнить частоту и характер мочеиспусканий ребенка в течение суток. Мочеиспускание может быть редким, частым, болезненным, безболезненным. Целесообразно собрать мочу для уточнения суточного ритма и объема спонтанных мочеиспусканий. Точнее это удается сделать под наблюдением родителей, дома в выходные дни. Для определения ритма и объема мочеиспусканий в течение 3–4 сут отмечают время и объем каждого мочеиспускания, записывая эти данные в виде таблички.

Проводится оценка частоты мочеиспусканий, объема каждого мочеиспускания, подсчитывается объем средней порции мочи, преобладание дневного или ночного диуреза. Полученные данные сравниваются с нормативными (табл. 1).

Таблица 1

Нормативные показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий

Пол

С помощью таблицы ритма спонтанных мочеиспусканий можно уточнить наличие никтурии, судить о нарушениях функции мочевого пузыря (поллакиурия, малые или большие порции мочи), а также констатировать отставание в развитии мочевого пузыря (когда эффективный максимальный объем мочевого пузыря больного меньше, чем нормативные показатели). Необходимо оценить характер струи мочи при мочеиспускании (слабая, сильная, прерывистая). Уточняется характер и кратность стула, наличие хронического запора и/или энкопреза.

При исследовании соматического статуса ребенка обращают внимание на общее состояние, состояние кожи, ее цвет, влажность, наличие дистального гипергидроза. С целью выявления внешних «малых» аномалий развития, позволяющих заподозрить возможность внутренних пороков со стороны органов мочевой системы, проводится осмотр поясничной области, промежности, ануса, наружных половых органов. Обращается внимание у девочек на наличие синехий, вульвита или вульвовагинита, у мальчиков — на состояние крайней плоти, степень открытия головки, а также наличие баланита или баланопостита.

При неврологическом осмотре уточняют состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера).

Обязательно проведение нескольких (3–5) общих анализов мочи и одного — количественного (по Нечипоренко). Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии чаще наблюдаются у девочек и требуют исключения энуреза на фоне течения инфекции мочевой системы. Показана проба Зимницкого с целью оценки функционального состояния почек.

В зависимости от результатов анамнеза и проведенных исследований определяется дальнейшая тактика. Показано УЗИ органов мочевой системы для исключения пороков ее развития. Желательно проведение исследования до и после мочеиспускания, лежа и стоя. С помощью УЗИ можно определить расположение мочевого пузыря, толщину его стенок, наличие остаточной мочи. В норме толщина стенки мочевого пузыря при его наполнении не превышает 2 мм, а количество остаточной мочи не должно превышать 10% от выделенного количества. Утолщение стенки мочевого пузыря более 3 мм встречается при различных дисфункциях детрузора мочевого пузыря. В случае выявления уменьшения емкости мочевого пузыря, не соответствующей возрасту ребенка, необходимо исключить диагноз функционально недоразвитого мочевого пузыря. При дифференциальной диагностике причин и форм энуреза следует помнить, что наличие остаточной мочи свидетельствует в пользу нарушений функции детрузора мочевого пузыря, а сочетание остаточной мочи, дневного и ночного недержания мочи, частого мочеиспускания и энкопреза позволяет заподозрить скрытую миелодисплазию — аномалию развития спинного мозга. Наличие миелодисплазии требует детального неврологического, нейрохирургического и урологического обследования. В таблице 2 представлен алгоритм дифференциальной диагностики первичного энуреза с другими формами дисфункции мочевого пузыря.

Таблица 2

Диагностические критерии первичного энуреза

Клинические признаки

В случаях выявления при назначенных исследованиях патологических изменений ребенок направляется к нефрологу или урологу. При отсутствии изменений необходима консультация невролога или психоневролога. При обнаружении соответствующей патологии, лечение проводится у конкретного специалиста.

При направлении ребенка на консультацию к неврологу, нефрологу, урологу и другим специалистам в выписке необходимо указать симптомы, сопутствующие энурезу. Обнаружение изменений в анализах мочи в виде протеинурии, изогипостенурии, лейкоцитурии, эритроцитурии свидетельствуют о наличии нефроурологической патологии и требует проведения тщательного обследования мочевой системы, включая рентгеноурологическое и уродинамическое исследования.

Если при активном лечении энуреза невропатологом, психиатром или педиатром в течение 6–12 мес эффекта нет, необходимо назначить рентгеноурологическое исследование, т.к. возможны аномалии мочевой системы, которые при УЗИ не могут быть выявлены.

В случаях, когда отсутствует нефрологическая, урологическая, неврологическая и психическая патология, энурез рассматривается, как первичный и лечение может назначать педиатр.

Программа лечения первичного энуреза представлена на рисунке 3.

Рисунок 3. Лечение первичного энуреза у детей

При любом виде энуреза необходимо создание спокойной обстановки в доме. Врач должен разъяснить родителям, что успешное лечение энуреза возможно лишь при условии активного, заинтересованного участия самих детей и их родителей. Родители должны сохранять спокойствие, терпение и с пониманием относиться к проблемам ребенка. Нельзя наказывать ребенка, т.к. это может усилить чувство вины, тревогу, раздражительность и, тем самым, оказать отрицательное влияние на течение энуреза. После эпизодов энуреза следует регулярно менять одежду и постельное белье, причем, лучше, если это сделает сам ребенок. Следует будить ребенка в одно и то же время, до полного пробуждения. Ребенок должен сознательно посетить туалет, желательно выявить время ночи, когда происходит упускание мочи и будить ребенка перед этим. В течение последнего часа перед сном рекомендуется 3 раза помочиться. Показана теплая, жесткая постель, желательно спать на спине.

Рекомендуется ужин за 3 ч до сна, с ограничением продуктов, обладающих мочегонным эффектом — молочных продуктов, яблок, огурцов, крепкого чая, кофе. На ужин можно дать яйцо, сухие рассыпчатые каши (гречка, пшено) с маслом, вареньем, сахаром, бутерброд с сыром, один стакан слабо заваренного чая; за 20–30 мин до сна — хлеб с кусочком сельди или с солью.

Необходима лечебная физкультура для укрепления мышц спины, живота, промежности.

Важно внушать ребенку веру в собственные силы и эффективность лечения. Родители могут применить систему поощрений за «сухие» ночи. Сделать это можно следующим образом. Ребенок сам или с помощью родителей ведет специальный дневник, который заполняется ими ежедневно. В дневнике обозначены дни недели и напротив каждого дня изображены звездочки (кружочки и т.д.). Если ночь «сухая», звездочка раскрашивается в красный цвет, если ночь «мокрая» — в синий. По окончании недели рисунок анализируют вместе с мамой, а через 3–4 нед — с психологом, педиатром вместе с ребенком. Поощряются его успехи словесно, либо какой-нибудь наградой, а неудачи — обычно игнорируют. Полученная информация о частоте энуреза, обобщенная в дневнике, чрезвычайно полезна для врача при определении тактики лечения.

Определенный прогресс в лечении первичного энуреза в последние годы связан с использованием синтетического аналога антидиуретического гормона. Ранее применялся препарат Адиурекрин, изготавливавшийся из задней доли гипофиза рогатого скота, который выпускался в виде порошка для вдыхания через нос. Позднее появился синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин в виде капель в нос. В настоящее время создана таблетированная форма, содержащая 0,1–0,2 мг десмопрессина ацетата. Согласно заключению ВОЗ и Европейского общества недержания мочи (2000), десмопрессина ацетат в виде таблеток является основным фармакотерапевтическим средством лечения первичного энуреза.

Оптимальная доза препарата подбирается индивидуально (рис. 4).

Рисунок 4. Схема лечения первичного ночного энуреза десмопрессина ацетатом (в виде таблеток)

Начальная доза — 0,2 мг десмопрессина ацетата на ночь. В случае недостаточного эффекта доза может быть увеличена до 0,4 мг. Курс лечения составляет 3 мес. Вопрос о продолжении терапии следует решать после недельного перерыва приема препарата. Во время терапии рекомендуется ограничивать прием жидкости на ночь. Терапия десмопрессина ацетатом оправдана, если энурез наблюдается до 2–3 раз в неделю. Десмопрессина ацетат не следует назначать при снижении функции почек, при наличии обструктивной нефропатии, в активной фазе пиелонефрита, цистита, при повышенном АД и при наличии заболеваний печени.

Побочные явления десмопрессина наблюдаются редко и обычно достаточно быстро исчезают после отмены препарата. Могут встречаться головная боль, боль в животе, диспептические явления, потливость, затруднения при мочеиспускании. При значительной передозировке препарата возможна задержка воды. В случае развития водной интоксикации требуется отмена препарата и назначение фуросемида.

При наличии нарушений сна, тревоги, страхов, невротических реакций назначаются препараты, направленные на коррекцию сопутствующих неврологических нарушений. Используются анксиолитики (например гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид), лекарства, обладающие тонизирующим, возбуждающим действием, делающие сон менее глубоким (настойка красавки, экстракт красавки сухой, комбинированные препараты, содержащие фенобарбитал, сумму алкалоидов красавки, эрготамина тартрат). Доза таких препаратов считается эффективной, если у ребенка появились сновидения и он стал легче просыпаться для мочеиспускания. Рекомендуются также препараты, улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга — ноотропы (пирацетам, никотиноил-гамма-аминомасляная кислота, пиритинол и др.). Курс лечения составляет 2–3 мес, по показаниям проводятся повторные курсы. В случаях глубокого сна последняя доза дается перед сном. Трициклические антидепрессанты — имипрамин, амитриптилин — в последние годы применяются несколько реже и только по назначению психоневролога.

Немедикаментозное лечение энуреза включает:

- применение «мочевых будильников» (сигнальных аппаратов);

- ночные пробуждения по расписанию;

- сеансы психотерапии;

- сеансы физиотерапии.

Таким образом, дифференцированный подход, регулярное комплексное лечение, в зависимости от основного заболевания, обусловившего энурез, как правило, приводят к его ликвидации. Более целесообразно терапию энуреза проводить дома или в условиях санатория. Своевременное лечение энуреза у детей, особенно у подростков, поможет предупредить негативное воздействие этой патологии на формирование личности, на психическое состояние ребенка и его адаптацию в обществе.

Литература

1. Международная классификация болезней и причин смерти X пересмотра. ВОЗ.- 1992.
2. Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей.- М., 1994.- 22 с.
3. Абрамович Э.Е. Раннее выявление энуреза у детей// Педиатрия.- № 4.- 1999.- С. 94–95.
4. Буянов М.И. Недержание мочи и кала.- М.: Медицина, 1985.- 183 с.
5. Бадалян Л.О. Детская неврология.- М.: Медицина, 1975.- с.103–105.
6. Буянов М.И. Недержание мочи и кала.- М.: Медицина, 1985.- 183 с.
7. Брязгунов И.П. Ночное недержание мочи у детей.- М.: Медицина, 1982.- 36 с.
8. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей// Педиатрия.- № 3.- 1997.- с. 27–30.
9. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря.- М.: Медицина, 1989.- 382 с.
10. Кириллов В.И., Киреева Н.Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей// РМЖ.- № 9.- 1998.- С. 587–593.
11. Ковач Л., Панченко Е.Л. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему// Педиатрия.- 1998.- № 3.- С. 56–61.
12. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Энурез у детей.- М., 2000.- 33 с.
13. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей.- М., 2000.- 24 с.
14. Ласков Б.И., Креймер А.Я. Энурез.- М.: Медицина, 1975.
15. Латифов Г.М., Ибрагимов В.М. Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря при пиелонефрите и энурезе у детей.- Ростов н/Д, 1998. - 93 с.
16. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины: Методическое пособие для врачей педиатрических специальностей.- М., 2004.- С. 27.
17. Наточин Ю.В., Кузнецова А.А. Ночной энурез как проявление аутокоидоза// Тер. архив.-1997.- Т. 69,12.- С. 67–72.
18. Папаян А.В. Энурез у детей (под ред. академика Наточина Ю.В.).- СПб: Фолиант, 1998.- 79 с.
19. Петеркова В.А., Темерина Е.А. Адиуретин СД в лечении первичного ночного энуреза// Детский доктор.- № 4.- 1999.- С. 46–48.
20. Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом Адиуретин-СД/ Методические рекомендации под ред. Студеникина М.Я.- М., 1998.- 16 с.
21. Gutierrez-Sanz-Gadea C., Hidalgo-Pardo O. Importance of family history in enuresis// Actas/ Urol/Esp.- 1996.- V. 20.- N 5.- P. 437–442.
22. Eiberg R. Nocturnal enuresis in linked to a specific gene// Scand.J.Urol.Nephrol.- 1995.- Suppl. 173.- P. 15–18.
23. Jarvelin M.R. et al. Enuresis in seven year children// Acta Paediatr. Scand.- 1988.-V. 77.- P.148–153.
24. Kovacs L., Robertson G.L. Syndrome of inappropriate аntidiuresis// Endocrinol. Metabol. Clin. N. Amer.- 21.- 1992.- S. 859–875.
25. Kuznetsova A., Natochin Y., Papayan A. Osmoregulatory Function of the Kidney in Enuretic Children// Scand. J. Urol.Nephrol.- V. 32.- 1998.- P.132.
26. Norgaard J.P. Pathophysiology of nocturnal enuresis// Scand. J. Urol. Nephrol.- 1991.- Suppl. 140.
27. Poulton E.M. Relative nocturnal polyuria as a factor of enuresis// Lancet.- ii.- 1952.- S. 906–907.
28. Rittig S., Knudsen U.B., Norgaard J.P., Pedersen E.B., Djurhuus J.C. Abnormal diurnal rhytm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis/ Am. J. Physiol.- 1989.- 25.- Р. 664–671.