Лечение и профилактика ХГС

Лечение ХГС. Основные принципы лечения и наблюдения за больными ХГС были разработаны на согласительных конференциях Национального Института Здоровья США в 1997 г. и Европейской ассоциации по изучению печени в Париже в 1999 г.

Основная цель лечения: предотвратить прогрессирование заболевания. Для этого необходимо: 1) избежать трансформации острого гепатита в хронический и, 2) адекватно лечить хронический гепатит.

Для оценки эффективности лечения служат следующие понятия.

1. Биохимический ответ – нормализация уровня АЛТ в результате лечения.
2. Вирусологический ответ – исчезновение HCV RNA в результате лечения.
3. Полный ответ – сочетание биохимического и вирусологического ответов
4. Неполный ответ – либо биохимический, либо вирусологический ответы.
5. Ответ на момент окончания лечения – эффект лечения оценивается непосредственно на момент завершения его курса.
6. Стойкий ответ – сохранение нормального уровня АЛТ и негативный тест на HCV RNA через 6 месяцев после завершения курса лечения.
7. Неответившие на лечение – отсутствие биохимического и вирусологического ответов на момент окончания курса лечения.

Основной препарат, доказавший свою эффективность в лечении гепатита С, - это ИФ-a . Механизм действия ИФ-a на HCV остается не вполне понятным. Считается, что ИФ-a скорее предотвращает инфицирование новых клеток, чем подавляет внутриклеточную репликацию HCV. В результате уровень HCV RNA в сыворотке крови снижается, что косвенно уменьшает гетерогенность вируса.

ИФ-a в лечении острого гепатита С. Основная цель лечения острого гепатита – это предупреждение хронизации заболевания. По результатам проведенных исследований короткий курс ИФ-терапии ( 3МЕ х 3 раза в неделю в течение 3 месяцев) уменьшает развитие хронической HCV –инфекции (HCV RNA-позитивные пациенты с нормальным уровнем АЛТ) с 96% до 59% и хронического гепатита (HCV RNA-позитивные пациенты с повышенными трансаминазами) с68% до 47%. Проблема заключается в большом количестве бессимптомных форм острого гепатита С, которые не обращаются к врачу.

ИФ-a в лечении хронического гепатита С. Различные дозы и режимы введения ИФ-a изучались в многочисленных клинических исследований. На сегодняшний день принята оптимальная схема монотерапии этим препаратом. Разовая доза составляет 3МЕ, которая вводятся подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать HCV RNA. Если HCV RNA сохраняется в сыворотке крови, то схему лечения пациента изменяют, т.к. продолжение ИФ-терапии в прежней дозе будет неэффективным. Если HCV RNA в этот период не обнаруживается в сыворотке крови, то монотерапию ИФ можно продолжать. В последнем случае оптимальная длительность курса составляет 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этой ситуации составляет 15 – 20%.

К хорошим прогностическим факторам ответа на лечение относятся следующие: молодой возраст, женский пол, низкий уровень вирусной нагрузки перед началом лечения, все генотипы, за исключением генотипа-1, вируса гепатита С, отсутствие фиброза или цирроза печени, низкий уровень сывороточного ферритина и содержания железа в ткани печени.

Наиболее важными среди перечисленных факторов являются гистологические признаки и генотип вируса. Влияние на эффект лечения последнего прослеживается очень четко. Положительный ответ на ИФ-терапию к моменту окончания курса лечения у больных с генотипом 1 составляет приблизительно 30%, у больных с генотипами 2 и 3 – 60-70%. Стойкий положительный ответ при генотипе - 1 составляет только 8-10%, при генотипах 2 и 3 - приблизительно 30%. Пациенты с более чем двумя квазивидами вируса плохо отвечают на ИФ-терапию.

Отбор пациентов для лечения. Гистологические изменения ткани печени. Показанием для назначения ИФ-терапии служит умеренное или тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимается индивидуально в каждом отдельном случае. Необходимо помнить о возможности у них тяжелых последствий при повышении сывороточных трансаминаз на фоне введения ИФ. Больные с минимальной гистологической активностью подлежат динамическому наблюдению, т.к. имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень малый шанс развития ЦП через 10 – 20 лет болезни.

Возраст. Для решения вопроса о назначении лечения возраст имеет значение в следующих аспектах: мало вероятно, что пациенты старше 60 лет с низкой активностью гепатита физически доживут до его реальных осложнений; возраст имеет значение для оценки состояния сердечно-сосудистой системы при назначении рибавирина (см. ниже)

Клинические проявления. Наличие у больного астенического синдрома свидетельствует в пользу назначения противовирусного лечения.

Уровень виремии и генотип вируса полезны для оценки вероятности ответа на лечение, но не должны использоваться для отказа от него.

Пациенты с нормальным уровнем АЛТ. Исследование гистологического материала у больных ХГС с нормальным уровнем АЛТ выявило следующие закономерности: нормальная гистологическая картина или неспецифические изменения – 27%, хронический активный гепатит – 19%, хронический гепатит с минимальной активностью– 54% цирроз печени- 0.3%.

На сегодняшний день больным позитивным к HCV RNA и нормальным уровнем АЛТ противовирусное лечение проводить не рекомендуется.

Пациенты с неполным ответом на лечение подлежат дальнейшему изучению.

Пациентам, не ответившим на лечение ИФ через 12 недель (3 месяца), необходимо изменение схемы лечения, т.к. его продолжение в прежней дозе неэффективно.

Комбинированное лечение ХГС. Оптимальная схема лечения ХГС в настоящее время - это комбинация ИФ-a с рибавирином. Kakumi с соавт. первыми выявили синергичное действие этих двух препаратов.

Рибавирин -аналог гуанозина, in vitro обладает широким спектром активности против ДНК и РНК-содержащих вирусов, включая семейство Flaviviridae. Рибавирин эффективен против HCV только в комбинации с ИФ-a , механизм действия рибавирина не вполне ясен. Предполагается, что он способен подавлять репликацию HCV и активность провоспалительных цитокинов.

По рекомендации согласительной конференции Европейской ассоциации по изучению печени (1999г.) больным с впервые установленным диагнозом ХГС и показаниями к лечению необходимо назначать комбинацию ИФ-a с рибавирином по следующей схеме:

• в течение 6 месяцев при генотипах 2 и 3;
• в течение 6 месяцев при генотипе 1 и низком уровне виремии;
• в течение 12 месяцев при генотипе 1и высоком уровне виремии.

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФ-a и рибавирином наблюдается в 40-60% случаев, что достоверно выше в сравнении с эффектом монотерапии ИФ-a .

Суточная доза рибавирина составляет 1000-1200мг в зависимости от массы тела.

Противопоказания и побочные действия рибавирина: указаны в табл. 4.10.

Таблица 4.10. Противопоказания и побочные действия рибавирина.

Наблюдение за больными ХГС в процессе лечения. Для оценки эффективности лечения при монотерапии ИФ-a через 3 месяца от его начала проводится исследование HCV RNA. Негативный результат исследования позволяет продолжать монотерапию до завершения полного курса, позитивный результат HCV RNA требует изменения схемы лечения (например, применение комбинации ИФ-a с рибавирином).

При назначении комбинации ИФ-a с рибавирином с лечении первичных больных с ХГС контроль HCV RNA проводится через 6 месяцев. Если тест позитивен, то схема дальнейшего лечения выбирается индивидуально, при негативном тесте курс лечения проводится соответственно описанному выше.

Наблюдение за больными после завершения курса лечения. Через 6 месяцев после окончания курса лечения исследуется уровень АЛТ и HCV RNA. Если уровень АЛТ нормален и тест на HCV RNA отрицателен, то эффект лечения расценивается, как стойкий положительный. В противном случае дальнейшая тактика ведения пациента подбирается индивидуально.

Наблюдение за больными ХГС, которым не проводится противовирусное лечение.

Для контроля за течением заболевания при ХГС с минимальной степенью активности повторные биопсии печени проводятся каждые 4 – 6 лет. HCV RNA-позитивным пациентам с нормальным уровнем АЛТ каждые 6 месяцев исследуется уровень АЛТ. Больным с циррозом печени каждые 6 месяцев проводится исследование альфа-фетопротеина и УЗИ.

Другие противовирусные агенты в лечении ХГС. Амантадин (ремантадин) обладает активностью против вируса гриппа А нарушая транскрипцию вирусной РНК и, возможно, блокируя вирусный протеин М₂ (мембранный матриксный протеин), который функционирует как ионный канал для эндоцитоза вируса. В ряде исследований, в которых изучалась эффективность амантадина и ремантадина при ХГС, было выявлено, что эти препараты в 29% вызывают нормализацию АЛТ и в 21% случаев приводят к исчезновению HCV RNA к концу лечения, однако, стойкий ответ отсутствует. Результаты монотерапии этими препаратами неудовлетворительны. Предварительные результаты исследования комбинации ИФ-a с амантадином свидетельствуют о сопоставимости их эффективности с комбинацией ИФ и рибавирина через 12 недель от начала лечения. Интересным представляется изучение эффективности тройной комбинации ИФ-a с амантадином и рибавирином.

Применение урсодеоксихолевой кислоты в качестве монотерапии и нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении ХГС не влияет на стойкий биохимический, вирологический или гистологический ответы. Однако, применении УДХК позволяет улучшить качество жизни пациентов и уменьшить выраженность холестатического синдрома. Назначение же УДХК (урсосана) в комбинации с препаратами ИФ-a позволяет достоверно повысить эффективность интерферонотерапии и уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов.

Новые достижения в лечении ХГС. В течение последних лет для улучшения эффективности ИФ применяется процесс пегулирования, который заключается в присоединении к молекуле ИФ полиэтиленгликоля, что формирует вокруг нее защитный барьер. В результате этого процесса образуется Peg-интерферон, который имеет в сравнении с обычным интерфероном более длинный период полураспада. Это качество представляет возможность вводить препарат только один раз в неделю, поддерживая его постоянную концентрацию в крови. По результатам проведенных исследований можно сказать, что эффективность монотерапии Peg-ИФ (Пегасис – peg-ИФ-a 2а) у больных с ХГС составляет 39%. Предварительные данные о комбинированном лечении Peg-ИФ и рибавирином свидетельствуют о стойком ответе в 70% случаев в общей популяции больных с ХГС, и еще более высоком показателе – 88% у больных с генотипом 2.

Профилактика ХГС. Вакцина против HCV находится в стадии разработки, поэтому для профилактики инфекции необходимо следовать определенным рекомендациям:

• не использовать HCV-инфицированных лиц в качестве доноров крови, органов или тканей;
• в быту HCV-инфицированным лицам рекомендуется иметь индивидуальные личные принадлежности (маникюрный набор, бритва и т.д.)
• HCV-инфицированным лицам необходимо избегать: злоупотребления алкоголем, переливания крови и ее заменителей, смены сексуальных партнеров (сексуальные партнеры HCV-инфицированных лиц должны быть информированы о возможности передачи вируса половым путем);
• HCV-инфицрованные лица должны вакцинироваться против вирусов гепатитов А и В.