Диагностика и лечение НАСГ

Диагностика. Клинико-биохимические маркеры НАСГ недостаточно специфичны. Программа обследования пациента направлена на исключение других заболеваний печени: исключить вирусную инфекцию (исследовать HBs-AG, HCV-AB); исключить болезнь Вильсона-Коновалова (исследовать уровень церулоплазмина крови); целесообразно исключить врожденную недостаточность альфа-1-антитрипсина; исключить идиопатический (генетический) гемохроматоз (исследовать обмен железа, оценить состояние других органов); исключить аутоиммунный гепатит (оценить титры антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре, целесообразно исследование антимитохондриальных антител и LKM-I).

Лабораторные данные. Наиболее часто выявляется повышение активности сывороточной АЛТ в 2-3 раза и АСТ в 2-10 раз по сравнению с нормой. Оценка соотношения АСТ/АЛТ не позволяет провести различия между алкогольным гепатитом и НАСГ. Соотношение АСТ/АЛТ, превышающее “3”, обнаруживается примерно у 32% пациентов с НАСГ, свыше “1” - у 40% пациентов. Нормальная активность аминотрансфераз не исключает наличия стеатоза печени и НАСГ.

Гипербилирубинемия, в пределах 25 - 35 ммоль/л, имеет место в 12% - 17% случаев, чаще уровень сывороточного билирубина сохраняется в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы умеренно повышена у 40% - 60% пациентов. Нарушение белковосинтетической функции печени малохарактерно для НАСГ. При мелкокапельном стеатозе может наблюдаться снижение протромбинового индекса.

Гипергаммаглобулинемия выявляется у 13% - 30% больных, антитела к ядерному антигену в титре 1:40 - 1:320 – у 40% больных. Антитела к гладкой мускулатуре отсутствуют.

Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия) выявляется примерно у 20% больных. В группе пациентов с избыточным весом нарушения липидного обмена (особенно – гиперлипидемия IV типа) обнаруживаются более чем в половине случаев.

Инструментальные методы обследования. По данным ультразвукового исследования может выявляться лишь значительная степень накопления жира (гиперэхогенная печень).

При компьютерной томографии может обнаруживаться снижение плотности паренхимы печени.

Радионуклидное сканирование с коллоидом серы, меченным ^99mTc, позволяет визуализировать очаговый стеатоз как дефекты накопления изотопа.

С помощью методов визуализации не представляется возможным провести различия между стеатозом печени и НАСГ.

Морфологическое исследование печени. Гистологические изменения в печени при НАСГ объединяют признаки жировой дистрофии гепатоцитов, стеатонекроза, внутридолькового воспаления и фиброза (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Неалкогольный стеатогепатит (биоптат печени, окраска г/э, х200). Скопление ПЯЛ в дольке на фоне крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, фиброзные изменения портального тракта

Таблица 7.3. Крупнокапельный и мелкокапельный стеатоз

В большинстве случаев выявляется крупнокапельная жировая дистрофия, главным образом в зоне 3 (центролобулярно), которая характеризуется наличием крупных липидных капель в цитоплазме гепатоцитов со смещением ядра к периферии клетки. При мелкокапельной жировой дистрофии в гепатоцитах выявляется множество мелких липидных капель, ядро располагается в центре клетки. Стеатоз смешанного типа (мелко-крупнокапельное ожирение) следует расценивать как мелкокапельный, так как оба эти варианта прогностически менее благоприятны по сравнению с крупнокапельным.

Обнаруживаются также гепатоциты в состоянии баллонной дистрофии. Фокальные центрилобулярные некрозы чаще развиваются при мелкокапельном стеатозе. С различной частотой выявляются гиалиновые тельца Мэллори.

Воспалительный инфильтрат внутри долек содержит нейтрофилы, лимфоциты и гистиоциты. Инфильтрация портальных трактов не характерна для НАСГ.

Фиброзные изменения характеризуется ранним перицеллюлярным и перивенулярным распространением в зоне 3. Мягко и умеренно выраженные фиброзные изменения зафиксированы в 76 - 100% случаев; выраженные - у 15 - 50% пациентов. Цирроз печени выявляется у 7% - 16% взрослых больных, и не характерен для детского возраста.

В ряде случаев НАСГ сопровождается повышенным накоплением гемосидерина в печени, но содержание железа в ткани не коррелирует со степенью фиброзных изменений и активностью течения болезни.

Основой диагностики НАСГ служит морфологическое исследование печени, однако, без учета данных анамнеза (исключения употребления пациентом алкоголя в гепатотоксической дозе - более 20 мл этанола в сутки) по гистологической картине невозможно провести различие между алкогольным гепатитом и НАСГ.

Биопсия печени не показана в тех случаях, когда уровень сывороточных аминотрансфераз в норме.

Диагностика первичного НАСГ требует исключения воздействия лекарств, обладающих способностью индуцировать вторичный НАСГ.

Стойкое двукратное повышение трансаминаз в крови на фоне лечения больного амиодароном требует проведения пункционной биопсии печени.

При повышении активности сывороточных трансаминаз у пациента, получающего метотрексат, дозу препарата следует уменьшить, с последующим временным прекращением приема, если уровень ферментов не нормализуется. Необходимо обсудить вопрос о биопсии печени перед возобновлением терапии.

Лечение. Не разработано строгих схем ведения пациентов с НАСГ. При выборе лечебного подхода учитывается наличие фоновых заболеваний и состояний, факторов риска.

Диетические мероприятия. Постепенное, умеренное похудание наиболее эффективно в случаях развития НАСГ на фоне ожирения и сахарного диабета и сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей, снижением индекса гистологической активности. Резкое похудание может вести к ухудшению течения болезни.

Консервативная терапия. 1. Применение антибиотиков. Назначение метронидазола при наличии илео-еюнального анастомоза приводит к уменьшению выраженности стеатоза печени. Значение этого препарата при первичном НАСГ не установлено.

2. Использование препаратов, нормализующих обмен липидов и обладающих прямым цитопротекторным действием. Исследование эффекта клофибрата при НАСГ, сочетающемся с гипертриглицеридемией, установило значительное улучшение показателей липидного спектра крови. Однако влияния на течение стеатогепатита не отмечено.

3. Исследуется лечебная эффективность препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсосана). Предполагается наличие у последней цитопротекторного, мембраностабилизирующего действия. В пилотных исследованиях применение УДХК (в дозе 13 - 15 мг/кг/день) в течение 12 мес. сопровождалось значительным улучшением показателей печеночных тестов, уменьшением явлений стеатоза печени, без существенного снижения массы тела.

Хирургические методы. Как показали специальные исследования, у пациентов с массой тела 175% от идеальной, до проведения гастропластики по поводу ожирения НАСГ выявлялся в 73% случаев; спустя год после операции - в 40% случаев. Уменьшалась выраженность воспалительных изменений в печени.

Снижение веса в течение года после операций подобного рода наблюдается у 12% - 42% пациентов. Наложение илеоеюнального анастомоза, несмотря на наблюдающееся снижение массы тела, приводит к прогрессированию стеатоза и фиброзных изменений в печени.

В условиях прогрессирования печеночной недостаточности может потребоваться проведение ортотопической трансплантации печени (ОТП). Возможны рецидивы стеатогепатита в аллотрансплантате (сроки наблюдений – 3 нед.-24 мес.), особенно при наличии факторов риска развития стеатоза печени и стеатогепатита. В целом, ОТП остается эффективным методом лечения печеночной недостаточности при НАСГ, и ее отдаленные результаты требуют уточнения.

Прогноз. Течение крупнокапельного стеатоза печени с явлениями стеатогепатита обычно относительно доброкачественное. При мелкокапельном стеатозе темпы прогрессирования поражения печени выше, прогноз более серьезный.

Спонтанное улучшение гистологической картины печени спустя 3,5 года отмечено у 3% больных, прогрессирование воспалительных изменений и фиброза печени у 5-38%, декомпенсация печеночной функции развилась у 0-2% пациентов. Прогрессирование до стадии цирроза печени отмечено в 0% - 15% случаев (при алкогольном гепатите – у 38% - 50% пациентов за тот же период).

5- и 10-летняя выживаемость пациентов с НАСГ составила 67 и 59% соответственно (38 и 15% - для пациентов с алкогольным гепатитом).

Среди наиболее значимых факторов в отношении предсказания риска прогрессирования фиброза печени с исходом в цирроз выделены: пожилой возраст, тучность, сахарный диабет, соотношение активности АСТ/АЛТ > 1. Пациентам, имеющим эти факторы риска, наиболее целесообразно проводить биопсию печени для оценки активности процесса. Прогностическая значимость показателей обмена железа и пола пациента в оценке риска развития цирротических изменений оказалась незначительна.

При сочетании вирусного гепатита С со стеатозом печени у пациентов с избыточной массой тела темпы прогрессирования фиброзных изменений в печени повышены.