14.1. Клинические проявления

У 48-60% больных заболевание выявляют на бессимптомной стадии, по измененным анализам крови, которые выполняются по причинам, не связанным с заболеванием печени.

Кожный зуд. Основные симптомы ПБЦ обусловлены длительно существующим холестазом. Самый ранний специфический симптом - кожный зуд, усиливающийся в ночное время. Зуд может первоначально возникнуть в последнем триместре беременности и персистировать после родов. Зуд редко проходит спонтанно до последней стадии цирроза, когда единственно возможным лечением является пересадка печени.

Этиология зуда не известна. Он обусловлен не задержкой первичных и вторичных желчных кислот, а другими веществами, которые в норме секретируются в желчь и могут связываться холестирамином и колестиполом. Предполагают также в качестве возможной причины зуда повышенный опиоидергический тонус, связанный с хроническим холестазом.

Наиболее распространенный симптом на ранних стадиях заболевания - слабость, которая наблюдается у 78% пациентов.

Мальабсорбция. Нарушение секреции желчи ведет к снижению поступления желчных кислот в просвете кишки. Концентрация желчных кислот может упасть ниже критической мицеллярной концентрации и быть недостаточной для полного пищеварения и всасывания нейтральных жиров. Пациентов беспокоят ночная диарея, объемный пенистый стул и потеря веса несмотря на хороший аппетит и увеличение калорийности пищи. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, E, К и кальция. Мальабсорбция может также развиваться вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, что встречается у больных с сопутствующим синдромом Шегрена.

Остеопороз. Остеопения наблюдается почти у 25% больных ПБЦ. Патогенез ее окончательно не установлен. Остеомаляция развивается редко и встречается только у пациентов с развернутыми стадиями ПБЦ, находящихся на постельном режиме и недостаточным пребыванием на солнце. Клиническими признаками остеопороза являются: боль в костях, спонтанный перелом тел позвонков и переломы ребер. Переломы длинных костей встречаются реже.

Физикальное исследование больного. При бессимптомном течении заболевания можно ничего не обнаружить. При симптоматическом течении ПБЦ у 70% больных определяется гепатомегалия, у 35% - спленомегалия. Кожные покровы гиперпигментированы и напоминают выдубленную кожу, что на ранних стадиях ПБЦ обусловлено меланином, а не билирубином. Из-за мучительного зуда могут быть распространенные ссадины.

Желтуха обычно присоединяется позднее зуда. Наличие ксантелазм и ксантом коррелирует с гиперхолестеринемией. Ксантелазмы встречаются чаще ксантом, которые образуются только у 10% больных. Ксантомы располагаются на ладонях и подошвах, на разгибательной поверхности локтей и колен, над сухожилиями лодыжек и запястий, на ягодицах.

Редко встречается кольцо Кайзера-Флейшера, обусловленное накоплением меди. На конечных стадиях ПБЦ наблюдаются телеангиоэктазии, преходящая потеря мышечной массы проксимальных частей конечностей, асцит и отеки, свидетельствующие о циррозе.

История заболевания и прогноз. При бессимптомном течении болезни предполагаемая продолжительность жизни больше, чем у больных с клиническими проявлениями.По данным различных авторов средняя выживаемость для больных с клиническими проявлениями составляет 7,5-10 лет, при бессимптомном течении заболевания -10-16 лет. У больных с III и IV гистологическими стадиями средняя продолжительность жизни – 7 лет.

Клинические проявления у большинства больных с бессимптомным течением ПБЦ развиваются в течение 2-4 лет от момента установления диагноза. Наличие и титр АМА не влияют на выживаемость.

Целесообразно определять время до направления на трансплантацию печени. Его можно определить вычитанием 1-2 лет из числа лет предполагаемой продолжительности жизни.

Диагноз. Лабораторные данные. Маркеры холестаза, биохимические тесты редко оказываются диагностически значимыми для больных ПБЦ. Вначале повышаются уровни: щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Они остаются повышенными на протяжении всего заболевания, однако степень повышения имеет небольшое значение для прогноза.

В начале заболевания незначительно повышен уровень трансаминаз – аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ), что также малозначимо в прогностическом плане. Уровень билирубина сыворотки повышается по мере прогрессирования заболевания.

В начале заболевания содержание альбумина и протромбина сыворотки в пределах нормы. Они снижаются на поздних стадиях заболевания, что служит плохим прогностическим признаком.

АМА положительны у 95% больных. Повышен уровень IgM, по меньшей мере, у половины пациентов повышен уровень холестерина. Увеличивается содержание липопротеинов высокой плотности (ЛВП), повышено содержание меди в печени и моче при повышенном или нормальном уровне сывороточного церулоплазмина.

Для выявления сопутствующего гипотиреоза наиболее точным методом является определение содержания тиреотропного гормона. Уровень Т4 может быть ложно нормальным вследствие увеличения концентрации тиреоидсвязывающего белка сыворотки.

Биопсия печени. Результаты биопсии печени позволяют установить диагноз ПБЦ и оценить продолжительность заболевания. Считается, что чем больше выражена гистологическая стадия, тем больше продолжительность заболевания. Данные биопсии также необходимы для определения прогноза и эффективности терапии.

Инструментальные методы. Использование дополнительных методов исследования необходимо для исключения обструкции желчных протоков. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - неинвазивный метод, обычно достаточен для исключения обструкции желчных протоков. Компьютерная томография используется в тех случаях, когда УЗИ технически невыполнимо. К эндоскопической холангиографии прибегают у АМА-негативных пациентов для исключения ПСХ.

Диагноз основывается на совокупности клинико-лабораторных данных и биопсии печени. Диагноз ПБЦ вероятен, если повышен уровень ЩФ и IgM, положительны АМА. Диагноз следует подтверждать данными биопсии печени для определения гистологической стадии и прогноза.