31.2. Естественное течение ЖКБ

Бессимптомные желчные камни. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих лет. Ежегодно только у 1-2% из них появляется билиарная боль, при этом риск осложнений остается очень низким, поэтому таким пациентам профилактическая холецистэктомия не показана.

Билиарная боль. В настоящее время термину билиарная боль отдается предпочтение перед термином билиарная колика, поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и сладжем.

Локализация. Наиболее часто боль локализуется в эпигастрии. Она может иррадиировать в область правой лопатки или в правое плечо. Иногда боль может ощущаться в области мечевидного отростка.

Интенсивность, характер. Боль может быть разной степени выраженности и характера. Описывается как давящая, сходная с зубной, колющая, схваткообразная или как чувство тяжести. Пациенты, ощущая боль, не могут найти удобного положения для ее уменьшения, и могут все время двигаться. У некоторых больных на фоне приступа появляется тошнота, рвота - явление достаточно редкое. Симптомы интоксикации отсутствуют.

Начало и продолжительность приступа. Боль имеет внезапное начало и длится обычно от 15-30 минут до 3-4 часов (иногда до 6-8 часов). Продолжительность болевого приступа более 12 часов бывает в тех случаях, когда развивается острый холецистит. После того, как болевой приступ проходит, у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области живота.

Периодичность. Болевые приступы могут развиваться ежедневно, один раз в неделю, месяц, год или реже. В очень редких случаях бывает всего один приступ. У отдельных пациентов интервал между эпизодами имеет тенденцию оставаться одним и тем же в течение длительного периода времени.

Типичность приступа. Во многих случаях, билиарная боль может иметь не все вышеперечисленные признаки и отличается от типичной по одному или более клиническим проявлениям, например, по местоположению, длительности или характеру.

Течение. Если у пациента развился первый эпизод билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов высокая и составляет примерно 75% в последующие два года. Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит, панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода билиарной боли, составляет примерно 1% в год последующего наблюдения. Чаще, примерно 2% в год, это наблюдается, если обнаружена окклюзия пузырного протока по данным пероральной холецистографии.

Дифференциальный диагноз. Часто могут определяться лишь слабо выраженные абдоминальные симптомы или нерезкие боли в нижней части грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В таких случаях не всегда удается найти взаимосвязь между наличием камней и этими нечеткими симптомами. Следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

• язвенная болезнь,
• холедохолитиаз,
• панкреатит,
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ),
• стенокардия,
• кишечная непроходимость,
• заболевания печени,
• синдром раздраженной кишки (СРК),
• нефролитиаз.

Тщательный анализ клинических симптомов, дальнейшее обследование, динамическое наблюдение и, возможно, эмпирическое лечение по поводу ГЭРБ или СРК, могут прояснить клиническую картину.

Термин “хронический холецистит” в клинической практике применяется, чтобы описать повторные приступы билиарной боли. Однако не установлено четкой корреляции между патологическими изменениями в желчном пузыре и клиническими симптомами. Поэтому термин может использоваться только при наличии гистологических изменений в желчном пузыре.

Диагноз. Ультразвуковое исследование (УЗИ) служит методом выбора диагностики камней желчного пузыря (чувствительность » 95%). При УЗИ можно также визуализировать желчные протоки, печень и поджелудочную железу и, таким образом, получить необходимую дополнительную информацию.

Камни в желчных протоках могут быть обнаружены на УЗИ только в 30% случаев. Основным методом их выявления рассматривается холангиография, преимущественно эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Реже используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) или интраоперационная холангиография во время холецистэктомии.

Чувствительность эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ) в обнаружении камней в протоках приближается к таковой ЭРХПГ и составляет более 90%.

Около 15% камней желчного пузыря можно выявить на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.

Компьютерная томография (КТ) дает более обширную информацию, нежели обзорный снимок, но ее чувствительность в обнаружении желчных камней значительно ниже по сравнению с УЗИ.

Пероральная холецистография используется не часто, но может дать информацию о состоянии проходимости пузырного протока и о составе камней, что учитывается при определении показаний к медикаментозной литолитической терапии.

В последние годы все шире применяется магнитно-резонансная холангиография (МРХ) как метод исследования анатомии желчных протоков и выявления камней.

Диагностика “скрытого” литиаза. Речь идет о клинических симптомах холелитиаза при отрицательных результатах УЗИ. В этих случаях диагностическую информацию дает микроскопическое исследование образца желчи, собранного при эндоскопическом исследовании. Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью достоверности свидетельствует в пользу присутствия камней. Наличие кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое значение. ЭУЗИ представляет ценную информацию о наличии сладжа или камней в желчном пузыре.

Плановое лечение ЖКБ. Хирургическое лечение. В настоящее время считается, что при бессимптомных желчных камнях холецистэктомию проводить не следует (за некоторыми исключениями, например, при ’’фарфоровом’’ желчном пузыре).

Плановые операции по поводу билиарной боли. Лапароскопическая холецистэктомия служит операцией выбора при лечении симптоматических желчных камней. На решение вопроса о времени операции сильно влияет отношение пациента. В действительности, по инициативе многих пациентов хирургическое вмешательство откладывают на месяцы или даже годы.

В 5% случаев вместо планируемой лапароскопической холецистэктомии, обычно из-за плотных спаек или других анатомических особенностей, по решению хирурга, проводят открытую холецистэктомию. Иногда попытка лапароскопической холецистэктомии обречена на неудачу, из-за обширных рубцов в области правого верхнего квадранта живота, оставшихся после предыдущих операций.

Прежде чем, на основании клинических данных и результатов дополнительного исследования будет принято решение о плановой холецистэктомии, следует исключить наличие камней в холедохе.

Исключение холедохолитиаза. Около 5-10% пациентов, которым проводят холецистэктомию, имеют камни в холедохе, часто без каких-либо симптомов.

В настоящее время нет единого мнения об обязательном исследовании общего желчного протока на наличие камней у всех пациентов перед плановой лапароскопической холецистэктомией. Ряд клиницистов считают такую диагностику необходимой, несмотря на высокую частоту отрицательных результатов. Другие предпочитают выжидательную тактику с последующим послеоперационным исследованием при необходимости.

Показания для проведения ЭРХПГ перед лапароскопической холецистэктомией:

• желтуха,
• значительное повышение (более 3 раз) активности щелочной фосфатазы (ЩФ), аспарагиновой или аланиновой аминотрансфераз (АСТ, АЛТ),
• расширение холедоха по данным УЗИ,
• симптомы холангита.

В качестве альтернативного подхода для выявления камней холедоха используется интраоперационная холангиография или холангиоскопия через пузырный проток.

При открытой холецистэктомии, общий желчный проток доступен для прямой холангиографии, и предоперационная ЭРХПГ в этих случаях не применяется.

Медикаментозное лечение. Соли желчных кислот - урсодеоксихолевая кислота и хенодеоксихолевая кислота применяются перорально.

Этот метод лечения рекомендуется для лечения пациентов при наличии у них противопоказаний для хирургического вмешательства, или в случаях их отказа от операции.

Необходимым условием успешного лечения определенно считается проходимость пузырного протока, что определяется на основании результатов пероральной холецистографии.

Эффективность этого метода лечения зависит от правильного отбора больных для литолитической терапии. При соблюдении всех критериев эффективность составляет 80-100%. К числу таких критериев относятся размеры конкрементов (не более 10 мм), их характер – только холестериновые (рентгеннегативные), форма – округлые или овальные, поверхность – гладкая или в виде тутовой ягоды. Если камни ’’плавающие’’, то частота растворения увеличивается. Подобная терапия не рекомендуется при больших камнях (>20 мм). Все эти критерии определяются по данным УЗИ.

Лечение желчными кислотами не рекомендуется пациентам с частыми или тяжелыми приступами билиарной боли, т.к. максимальный эффект достигается не раньше, чем через 12 –24 месяца.

Урсодеоксихолевая (урсосан) кислота служит препаратом выбора. Хенодеоксихолевая кислота применяется реже из-за его побочных эффектов. Доза урсосана составляет 10 мг/кг в день, суточная доза – 600-900 мг однократно на ночь. Побочные эффекты развивается редко: транзиторная диарея встречается менее чем у 5% больных.

Динамическое наблюдение проводится каждые 6 месяцев с помощью УЗИ. Препарат принимают до полного растворения конкрементов + 3 месяца после для профилактики рецидива камнеобразования.

Другие методы лечения. В ряде стран для лечения ЖКБ используется экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. После литотрипсии, фрагменты камней растворяются посредством пероральной литолитической терапии.

Метод чрескожного удаления камней желчного пузыря под контролем рентгеноскопии используется редко.