31.4. Острый бескаменный холецистит (ОБХ)

Острый холецистит при отсутствии желчных камней в пузыре называется бескаменным. ОБХ составляет менее 5% всех случаев острого холецистита и наиболее часто встречается у тяжелых стационарных пациентов и у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Патогенез. Как и при калькулезном холецистите основным патофизиологическим механизмом выступает окклюзия пузырного протока. Она может быть обусловлена сладжем, микролитиазом, слизью, воспалением и отеком стенки желчного пузыря. Стаз и ишемия желчного пузыря также могут играть роль в патогенезе ОБХ.

У пациентов со СПИДом, частой причиной являются инфекции, особенно вирусные.

ОБХ наиболее часто присоединяется у больных с тяжелыми ожогами, травмами, сепсисом, после обширных хирургических вмешательств, находящихся на полном парентеральном питании. Иногда причина остается неизвестной.

Диагноз. При ОБХ клинические симптомы могут быть менее выражены, чем при калькулезном холецистите. Это особенно относится к тяжелобольным, находящимся на искусственной вентиляции легких. У некоторых из них единственными симптомами могут быть повышение температуры и бактериемия.

УЗИ следует проводить сразу же, при подозрении на ОБХ. УЗИ может, дополнительно к признакам холецистита, выявить сладж в просвете желчного пузыря.

В некоторых случаях для подтверждения диагноза проводится чрескожная диагностическая пункция желчного пузыря под контролем ультразвука. Если аспирированная желчь инфицирована, катетер оставляют для дренирования желчного пузыря.

Развитие осложнений (гангрена, перфорация и абсцесс желчного пузыря) при ОБХ наблюдается чаще, чем при калькулезном холецистите, и при несвоевременной терапии отмечается высокая летальность.

Лечение. Медицинские мероприятия такие же, как и при лечении калькулезного холецистита. Показано применение антибиотиков широкого спектра действия.

Оптимальной тактикой считается выполнение экстренной холецистэктомии. Открытый доступ требуется более часто, чем при калькулезном холецистите.

У пациентов, состояние которых не позволяет провести холецистэктомию, может быть выполнена чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ или рентгеноскопии для дренирования желчного пузыря.

При таком осложнении ОБХ, как перехолециститный абсцесс, необходимо срочное дренирование.

Проблемы после холецистэктомии. Термин “постхолецистэктомический синдром” применяется для обозначения оставшейся после холецистэктомии симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде. Однако эта терминология из-за неопределенности вызывает обоснованную критику.

Наиболее часто персистирующие симптомы после холецистэктомии обусловлены заболеваниями, не диагностированными до операции и не имеющими непосредственного отношения к желчным камням. К таким заболеваниям относятся ГЭРБ, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, СРК. Другими причинами сохраняющейся симптоматики после холецистэктомии служат камни в желчных протоках, стриктуры протоков или панкреатит.

Желчные камни, попавшие при лапароскопической холецистэктомии в брюшную полость, могут вызывать осложнения, наиболее серьезным из которых является абсцесс.