2.1.3.3. Противосудорожные средства

Судороги и судорожные состояния являются симптомами ряда заболеваний ЦНС (менингит, арахноидит, энцефалит, травма черепа, эпилепсия - эпилептический статус, острые нарушения мозгового кровообращения - отек мозга, гипоксия), нарушений обменных процессов в организме (гипогликемия, гипокальциемия, гипертермия и др.), отравлений некоторыми ядами и лекарствами (бемегрид, коразол, стрихнин, новокаин, амидопирин, наркотические анальгетики, ФОС и др.).

Основная причина судорог - нарушение гемодинамики по типу коллапса и мозгового кровообращения (гипоксия, отек мозга). Борьба с судорожным состоянием должна включать постоянный контроль за дыханием и уровнем артериального давления. Если выяснен фактор. спровоцировавший судороги, надо немедленно его устранить: при гипокальциемии назначить препараты кальция, при гипогликемии - глюкозу, при высокой температуре - жаропонижающие средства. Одновременно используют противосудорожные вещества. Если этиология судорог не ясна, что чаще всего и бывает, симптоматическую терапию начинают с противосудорожных средств: бензодиазепинов, натрия оксибутирата, фентанила с дроперидолом, барбитуратов, магния сульфата, хлоралгидрата.

Специальное значение имеют противосудорожные средства, применяемые для лечения эпилепсии (epilepsia - припадок) - хронического заболевания центральной нервной системы сложного генеза, проявляющегося периодически возникающими судорожными приступами.

При данном заболевании возникает синхронная деполяризация группы нейронов (в норме мембранная деполяризация нейронов происходит несинхронно), что приводит к возникновению патологического эпилептогенного очага. Он может иметь локализованный характер (очаговая эпилепсия), а может распространяться на обширные участки мозга и вызывать генерализованные судороги. Сверхчувствительность нейронов связывают либо с повышением стимулирующих нейромедиаторов (глутамата), либо со снижением активности тормозных медиаторов центральной нервной системы (g-аминомасляная кислота, глицин), а также с нарушением проницаемости клеточных мембран для ионов натрия и калия.

Различают следующие клинические проявления эпилепсии:

1) большие судорожные припадки (grand mal), которые характеризуются потерей сознания и генерализованными тонико- клоническими судорогами;

2) малые припадки (petit mal), протекающие в виде кратковременной (2-5 с) потери сознания, без судорог;

3) психомоторные припадки: нарушение сознания с двигательным и психическим беспокойством;

4) кратковременные клонические сокращения мышц без утраты сознания - миоклонусэпилепсия.

Противоэпилептические средства предупреждают развитие проявлений эпилепсии, снижая активность нейронов эпилептического очага. Карбамазепин и натрия вальпроат ингибируют фермент, разрушающий g-аминомасляную кислоту, другие блокируют мембранные натриевые каналы. Исторически первым средством лечения эпилепсии были бромиды (они и сейчас иногда применяются, но в комплексе с другими препаратами). Затем в клиническую практику вошли производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, бензонал), которые оказались сильнее и надежнее бромидов. Фенобарбитал и в настоящее время считается одним из самых высокоэффективных лекарств для предупреждения больших судорожных припадков (к сожалению, обладает выраженным снотворным действием, кумулирует, дает явления последействия). Бензобарбитал (бензонал), в отличие от фенобарбитала, в противосудорожных дозах не вызывает выраженной сонливости и заторможенности. Для предотвращения больших судорожных припадков применяются также фенитоин (дифенин), примидон (гексамидин), бекламид (хлоракон). Все они дают хорошие результаты и при психомоторных проявлениях.

Лечение эпилепсии с малыми приступами проводят триметадионом (триметином), этосуксимидом, вальпроатом натрия и нитразепамом.

При миоклонических судорогах используют бензодиазепины - диазепам (сибазон,седуксен), нитразепам и клоназепам. При эпилептическом статусе наиболее эффективны диазепам (седуксен, сибазон) и клоназепам внутривенно. Иногда парентерально вводят натриевые соли фенобарбитала и дифенина, можно применять средства для неингаляционного (барбитураты, натрия оксибутират) и ингаляционного наркоза.

Карбамазепин (тегретол, финлепсин) и клоназепам эффективны при всех видах эпилепсии.

Противоэпилептические средства больные применяют в течение многих лет, поэтому очень важно, чтобы высокая терапевтическая активность сочеталась с минимальными побочными эффектами. К сожалению, противоэпилептические препараты дают ряд осложнений со стороны ЦНС, печени, крови, вызывают тремор, анемию, аллергические реакции, как правило, являются мощными индукторами микросомальных ферментов печени. Фенитоин (дифенин) и вальпроат натрия раздражают желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота), развивается гипертрофический гингивит (гиперплазия десен) как результат местного действия на митотическую активность эпителия слизистой оболочки десен, поддерживаемую постоянной экскрецией препаратов в полость рта со слюной. Дифенин, индуцируя ферменты печени, ускоряет метаболизм витамина D, что приводит к его недостатку и остеомаляции. По этой же причине возможен дефицит фолатов и анемии. Натрия вальпроат вызывает тошноту, рвоту, нарушает функции печени, поджелудочной железы, снижает агрегацию тромбоцитов (тормозится свертывание крови). Гексамидин может вызывать сонливость, головокружение, атаксию, при длительном применении - психические расстройствами изменения со стороны крови (лейкопения, анемия). Триметадион (триметин) дает выраженные осложнения со стороны крови (анемия, агранулоцитоз, эозинофилия), действует на печень и почки, могут наблюдаться аллергические поражения кожи.

При применении этосуксимида также возникают поражения крови и почек, хотя и реже, чем у триметина.

Препараты:

Бензонал (бензобарбитал)

Применяют внутрь.

Выпускается в таблетках по 0,1 г.

Дифенин (фенитоин)

Применяют внутрь (во время или после еды, во избежание раздражения слизистой желудка).

Выпускается в таблетках, содержащих по 0,117 г дифенина и 0,032 г натрия гидрокарбоната.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол)

Применяют внутрь (во время еды).

Выпускается в таблетках по 0,2 г.

Клоназепам

Применяют внутрь для лечения эпилепсии; внутривенно - для снятия эпилептического статуса.

Выпускается в таблетках по 0,001 г; в ампулах по 1 мл, содержащих 1 мг активного вещества в комплексе с разбавителем.

Сибазон (диазепам)

Применяют внутривенно (медленно) для купирования эпилептического статуса и внутрь при нервно-психических заболеваниях.

Выпускается в виде 0,5% раствора в ампулах по 2 мл; в таблетках по 0,005 г.