2.1.3.6.4. Антидепрессанты

Эти средства появились в конце 50-х годов, когда оказалось, что гидразид изоникотиновой кислоты (изониазид) и его производные (фтивазид, солюзид и др.), применяемые в терапии туберкулеза, вызывают эйфорию, повышают эмоциональную активность, улучшают настроение (тимолептический эффект). В основе их антидепрессивного действия лежит блокада моноаминоксиназы (МАО) с накоплением моноаминов - дофамина, норадреналина, серотонина в центральной нервной системе, что и приводит к снятию депрессий. Существует и другой механизм усиления синаптической передачи - блокада обратного захвата норадреналина, серотонина пресинаптической мембраной нервных окончаний. Этот механизм характерен для так называемых трициклических антидепрессантов.

Антидепрессанты делят на следующие группы:

1. Антидепрессанты - ингибиторы моноаминоксидазы (МАО):

а) необратимые - ниаламид;

б) обратимые - пирлиндол (пиразидол).

2. Антидепрессанты - ингибиторы нейронального захвата (три и тетрациклические):

а) неизбирательные ингибиторы нейронального захвата - имипрамин (имизин), амитриптилин, пипофезин (азафен);

б) избирательные ингибиторы нейронального захвата - флуоксетин (прозак).

Тимолептический эффект (от греч. thymos - душа, leptos - нежный) является основным для антидепрессантов всех групп.

У больных с выраженной депрессией снимаются подавленность, чувство ненужности, немотивированной глубокой тоски, безысходности, суицидальные мысли и т.д. Механизм тимолептического действия связывают с центральной серотонинергической активностью. Эффект развивается постепенно, через 7-10 дней.

Антидепрессанты обладают стимулирующим психоэнергезирующим действием (активация норадренергической передачи) на центральную нервную систему - повышается инициативность, активируется мышление, обычная повседневная деятельность, пропадает физическая утомляемость. Этот эффект больше всего проявляется у ингибиторов МАО. Они не дают седации (в отличие от трициклических антидепрессантов - амитриптилина и азафена), но у обратимого ингибитора МАО пиразидола может проявиться успокаивающий эффект у больных с тревожно-депрессивным состоянием (препарат имеет регулирующее седативно-стимулирующее влияние). Ингибиторы МАО тормозят быструю фазу сна.

Угнетая активность МАО печени и других ферментов, в том числе гистаминазы, они замедляют биотрансформацию ксенобиотиков и многих препаратов - неингаляционных наркозных средств, наркотических анальгетиков, алкоголя, нейролептиков, барбитуратов, эфедрина. Ингибиторы МАО усиливают действие наркотических, местноанестезирующих и болеутоляющих веществ. Блокадой печеночной МАО объясняется развитие гипертонического криза (так называемого "сырного синдрома") при приеме ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин (сыр, молоко, копчености, шоколад). Тирамин разрушается в печени и в стенке кишечника моноаминоксидазой, но при применении ее ингибиторов он накапливается, высвобождается депонированный норадреналин из нервных окончаний.

Ингибиторы МАО являются антагонистами резерпина (даже извращают его эффект). Симпатолитик резерпин снижает уровень норадреналина и серотонина, приводя к падению артериального давления и угнетению центральной нервной системы; ингибиторы МАО, напротив, увеличивают содержание биогенных аминов (серотонина, норадреналина).

Ниаламид - необратимо блокирует МАО. Применяется при депрессиях с повышенной заторможенностью, вялостью, при невралгиях тройничного нерва и других болевых синдромах. К его побочным эффектам относятся: бессонница, головная боль, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (понос или запор). При лечении ниаламидом необходимо также исключить из диеты продукты, богатые тирамином (профилактика "сырного синдрома").

Пирлиндол (пиразидол) - четырехциклическое соединение - обратимый ингибитор МАО, также угнетает обратный захват норадреналина, четырехциклическое соединение, обладает тимолептическим эффектом с седативно-стимулирующим компонентом, имеет ноотропную активность (повышает познавательные функции). В основном блокируется разрушение (дезаминирование) серотонина и норадреналина, но не тирамина (в результате "сырный синдром" развивается очень редко). Пиразидол хорошо переносится, не обладает М-холинолитическим действием (в отличие от трициклических антидепрессантов), осложнения наблюдаются редко - небольшая сухость полости рта, тремор, тахикардия, головокружение. Все ингибиторы МАО противопоказаны при воспалительных заболеваниях печени.

Другая группа антидепрессантов - ингибиторы нейронального захвата. Кнеизбирательным ингибиторам относятся трициклические антидепрессанты: имипрамин (имизин), амитриптилин, азафен, флуацизин (фторацизин) и др. Механизм действия связан с угнетением нейронального захвата норадреналина, серотонина пресинаптическими нервными окончаниями, вследствие чего содержание их в синаптической щели увеличивается и повышается активность адренергической и серотонинергической передачи. Определенную роль в психотропном эффекте этих препаратов (кроме азафена) играет центральное М-холинолитическое действие.

Имипрамин (имизин) - один из первых препаратов этой группы, обладает выраженным тимолептическим и психостимулирующим действием. В основном применяется при депрессиях с общей заторможенностью и вялостью. Препарат имеет центральный и периферический М-холиноблокирующий, а также противогистаминный эффект. Основные осложнения связаны с М-холинолитическим действием (сухость в полости рта, нарушение аккомодации, тахикардия, запоры, задержка мочи). При приеме препарата может быть головная боль, аллергические реакции; при передозировке - бессонница, возбуждение. Имизин близок по химической структуре к аминазину и подобно ему может вызывать желтуху, лейкопению, агранулоцитоз (редко).

В амитриптилине удачно сочетается тимолептическая активность с выраженным успокаивающим действием. Психостимулирующий эффект у препарата отсутствует, выражены М-холиноблокирующие и антигистаминные свойства. Широко применяется при тревожно-депрессивных, невротических состояниях, при депрессиях у больных с соматическими хроническими заболеваниями и болевыми синдромами (ИБС, гипертония, мигрени, онкология). Побочные эффекты в основном связаны с М-холиноблокирующим действием препарата: сухость в полости рта, нарушение зрения, тахикардия, запоры, нарушение мочеиспускания, а также сонливость, головокружение, аллергия.

Флуацизин (фторацизин) по действию близок к амитриптилину, но обладает более выраженным успокаивающим действием.

Азафен в отличие от других трициклических антидепрессантов не имеет М-холинолитической активности; умеренное тимолептическое действие в сочетании с мягким седативным эффектом обеспечивает применение препарата при депрессиях легкой и средней тяжести, при невротических состояниях и длительном применении нейролептиков. Азафен хорошо переносится, не нарушает сна не дает сердечных аритмий, может применяться при глаукоме (в отличие от других трициклических антидепрессантов, блокирующих М-холинорецепторы).

В последнее время появились препараты флуоксетин (прозак) и тразодон, являющиеся активными избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина (именно с повышением его уровня связывают антидепрессивный эффект). Эти средства почти не влияют на нейрональный захват норадреналина, дофамина, холинергические и гистаминовые рецепторы. Хорошо переносятся больными, редко вызывают сонливость, головную боль. тошноту.

Антидепрессанты - ингибиторы нейронального захвата нашли более широкое применение в психиатрии, однако препараты этой группы нельзя назначать одновременно с ингибиторами МАО, так как могут возникнуть тяжелые осложнения (судороги, кома). Антидепрессанты стали широко применяться при лечении неврозов, нарушении сна (при тревожно-депрессивных состояниях), у пожилых людей при соматических заболеваниях, при длительных болях для пролонгирования действия анальгетиков, для снижения тяжелых депрессий, связанных с болевым синдромом. Антидепрессанты обладают и собственным болеутоляющим эффектом.