НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПОСЛЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ТРАВ / БОГОЛЕПОВ Н.К.

БОГОЛЕПОВ Н.К.

Проблема экспертизы трудоспособности и диагностики пограничных состояний (психоневрозы)/ Под ред. Р.М. Гладштейна и Т.А. Гейера.- Сб. 9.- М., 1939.- С. 56–69.

При изучении так называемых травматических неврозов наиболее часто высказывается предположение о связи с невротическими реакциями физической травмы и не всегда в должной мере оценивается значение травмы психической. Мы в этой работе, на основании клинических и экспертных случаев, остановим, главным образом, внимание на значении психической травмы в развитии неврозов в широком смысле этого слова. Понятие «невроз», как очень условное, имеет большую амплитуду и фактически включает в себя часто и обострение конституциональных состояний, и реакции, и развитие личности. Известно, что во время крушений, землетрясений и других ситуаций, угрожающих жизни, бодрствующие заболевают тяжелыми формами травматического невроза, в то время как находившиеся в состоянии сна и не слыхавшие катастрофы остаются здоровыми. Это показывает, что значение психической травмы достаточно велико, Бумке, В.А. Гиляровский и др. отмечают, что грубые истерические психогенные состояния обычно не развиваются при тяжелых картинах органических повреждений мозгового вещества и тяжелых коммоциях мозга и, наоборот, очень часто развитию невроза предшествуют повреждения ничтожной интенсивности. Мели считал психическое воздействие причиной травматического невроза. Не случайно Шарко при изучении психических травм говорил о самовнушении больных, и школа Шарко в качестве основной причины травматического невроза считает эмоциональный шок. И.Н. Филимонов, посвятивший монографию травматическому неврозу, указывает на значение эмотивного момента в ядре невроза, как в смысле образования его, так и в картине развития травматического невроза. После психической травмы — после шока могут развиваться так наз. шоковые реакции, с явлениями со стороны эндокринно-вегетативной нервной системы. На этих шоковых реакциях сейчас останавливаться не будем, укажем лишь, что в экспертной практике такие больные являются временно нетрудоспособными. Стойко утрачивают трудоспособность они лишь при развитии соответствующего типа реагирования в зависимости от конституциональных особенностей личности, ситуации, лечения и других факторов.

Для экспертизы наибольшее значение имеют другие формы реакций: конституциональный тип реагирования, примитивные реакции, ситуационные реакции и характерогенные (ключевые реакции. В конституциональном типе реагирования внешние факторы в зависимости от конституции вызывают различные способы реагирования: шизофреническая реакция у шизоидов, эпилептоидные реакции, депрессивные реакции у циклоидов (Ланге). При изучении психотравм необходимо обращать внимание на преморбидную личность — конституциональные особенности личности, социальную направленность, травматизирующие моменты и на соматическое проявление болезненных эмоциональных состояний. Приведем несколько случаев, где в деле оформления невроза играют (большую роль вызванные эмоциональной травмой соматические изменения.

Сл. 1. Б-ная Н., 25 лет, по профессии продавщица с лотка. Поступила в Ин-т экспертизы трудоспособности 19/03—32 г. с жалобами на дрожание правой руки, слабость, изменчивое настроение.

Летом 1925 года у больной украли 35 рублей. При попытке задержать вора, больная бросилась бежать, но тут же упала, сознание не потеряла, но плохо помнила, что происходило кругом. На следующий день, когда пришла в учреждение рассказывать о пропаже, случилось 2 припадка. Б-ная чувствовала слабость, падала, иногда было дрожание в правых конечностях. После отдыха припадки стали реже, но после волнения и расстройства вновь проявлялись. Б-ная чувствовала сердцебиение, ползание мурашек по всему телу, ощущение удушья, появлялся тремор правой руки, ноги, затем левых конечностей и, наконец, клонические судороги всего туловища. Ногами больная точно выбивала «барабанную дробь». Сознание не теряла и во время припадка отвечала на вопросы. Длительность припадка от 7 до 20 минут. После припадка чувствовала себя слабой и разбитой, были позывы на мочеиспускание. Ухудшилось состояние с июня 1926 года, когда в трамвае у больной вновь украли 18 рублей казенных денег. В 1927 году умер муж; поступила в нервную клинику в 1928 г. с резким гиперкинезом правой руки и «танцующей походкой».

Отец умер от рака пищевода, брат больной страдает травматическим неврозом с припадками после войны. Родилась 8-й по счету, раннее) развитие правильное. С 8 лет начала учиться, учение удавалось с трудом, окончила 4-классное училище. С 15 лет начала работать в типографии. Менструации с 14 лет. Замужем с 18 лет; двое детей, один из них умер 3 месяцев, другой жив. Из инфекций в прошлом: сыпной, возвратный и брюшной тиф в 1919 г. В 1921 г. — испанка и малярия. После тифа как осложнение — воспаление среднего уха с последующим снижением слуха.

В клинике никаких органических симптомов со стороны ЦНС не обнаружено. Выписалась из клиники с улучшением, походка стала ровнее, припадки стали реже, гиперкинез меньше. Однако работать больше не смогла, была признана инвалидом сначала II, а затем I группы инвалидности. Несмотря на малую пенсию, фактически не работала. В 1932 году, переходя трамвайную линию, поскользнулась и упала. Б-ная не попала под трамвай лишь потому, что вагоновожатый спустил решетку и затормозил вагон. Б-ную подняло на решетку, она очень испугалась, потеряла сознание, была доставлена в Протезный институт. С этого времени появилось дрожание правой руки. В статусе со стороны соматики — особых уклонений от нормы нет. Со стороны нервной системы: грубый размашистый тремор правой руки с аддукторно-абдукторными движениями в предплечье. При пассивном сопротивлении резко усиливается тремор, который распространяется на правую ногу. Несколько певучая, шепелявая речь. Резкое понижение глоточного рефлекса, резкий Ромберг (падает назад), малого объема зрачковая реакция на свет. Вазомоторные расстройства. Психика: б-ную трудно расспрашивать: все одно говорит только, что у нее припадки, что она потеряла память. Держится довольно спокойно, не плачет. Считает очень плохо, судя по ответам она забыла таблицу умножения, память снижена, номер телефона запомнить не могла. Говорит о раздражительности, о плохом настроении. Дома ничего не делает, не читает, не занимается. Диагноз — тяжелая истерия.

После выписки из Института получила I группу инвалидности. При переосвидетельствовании в 1933 г. — II группу. С июня 1934 г. начала работать на инвалидной фабрике по выделке пробок. С нормой справляется, была ударницей. С мая 1935 года переведена в III группу инвалидности. При обследовании в Институте в сентябре 1935 года со стороны нервной системы гиперкинезов нет. При исследовании в психологическом кабинете обнаружено: у больной плохо развит интеллект, планирование, конструирование методов работы и анализ работы не удается. В сфере формальных функций — памяти, внимания — отклонения от нормы нет. Волевая сфера также без заметных отклонений от нормы. Кривая работы равномерная; моторика без грубых нарушений. Темп работы и скорость реакции — в норме.

Заключение: может работать на пробочном станке. Психика: б-ная в хорошем настроении, улыбается, настроение с колебаниями. Считает очень быстро и хорошо. Память не снижена, бред, галлюцинации отрицает. Просит полечить позвоночник. Бывают припадки без потери сознания, начинающиеся с того, что стягивает правую руку.

Б-ную Н. мы наблюдали с 1928 до 1935 года. При осмотре на протяжении 8 лет б-ная всегда импонировала как больная тяжелой истерией с припадками и гиперкинезом. Начало припадков и развитие дрожания связано с психической травмой — пропажей денег в период тяжелой ситуации. По характеру гиперкинез напоминает экстрапирамидный, но очень грубый, по форме выражает защиту и стремление удержать руку вора, в нем запечатлелось первое движение, которым реагировала б-ная, узнав о пропаже денег. Длительность реакций, неадекватность реакции травматогенному моменту давали основание предполагать, не развивается ли истерия на органической почве (напр., после инфекции). Однако улучшение состояния, повышение работоспособности к 1935 году, а также достаточное объяснение окулистом вялой реакции зрачков помутнением роговицы укрепили диагноз в пользу тяжелой истерической реакции.

Сл. 2-й. Б-ной Р., 46 лет, по профессии инженер, поступил в клинику нервных заболеваний I МГУ 9/02 — 29 г. для лечения по поводу морфинизма. В наследственности по линии отца и матери алкоголизм и морфинизм. Развивался правильно. Материальные условия были хорошие. Рос впечатлительным, нервным, капризным ребенком. Учился в гимназии, учение давалось легко. С 17 лет начал самостоятельно работать в конторе, ушел из родительского дома. Половая жизнь с 15 лет — случайные связи. В 1907 г. первый брак, имел дочь, разошелся в 1918 году, состоит во втором браке, детей нет. Перенес корь, брюшной тиф. С 1900 г. много курит. После смерти матери начал принимать малые дозы морфия, но вскоре самостоятельно бросил, однако имел несколько рецидивов. При поступлении в клинику больной принимал до 30 инъекций в день 1% раствора морфия.

Б-ной высокого роста, правильного сложения, на руках и ногах следы уколов, глухие тоны сердца. Нервная система— без уклонений от нормы. Резкий дермографизм, потливость, вазомоторная реакция.

Больной ориентирован во времени и месте. Сознание ясное, сон прерывистый, настроение ровное, сниженное, с периодическими колебаниями. По характеру б-ной аффективно лабильный, раздражительный, решительный, настойчивый, властный, деспотичный, веселый, общительный, мнительный, капризный, фантазер, склонный к театральности. Во втором браке считает себя несчастливым: жена значительно моложе его по возрасту, б-ной ревнует ее, подозревает в измене. Бывают бурные домашние сцены. Память понижена, внимание слегка расстроено, последовательный счет ведет с ошибками.

Выписался /1.03 — 1929 года. Дома 4/03 имел неприятное объяснение с женой, во время которого пришел представитель милиции для выяснения вопроса, связанного с делами б-ного по домоуправлению. Б-ной сразу упал, не мог говорить, не мог двигать руками и ногами. Вызванный врач предположил инсульт и направил больного в клинику. При осмотре в клинике б-ной лежит, рукой показывает, что не может говорить, при настойчивом требования сказать — начинает заикаться, долго спотыкаясь на первом слове, прекращает попытку говорить, обводит участок головы, который очень сильно болит (clavus hystericus).

Статус: черепно-мозговые нервы — норма. Сила в правой руке — 31, левой — 9. Объем активных движений справа норма, слева значительно ограничен. Тонус понижен на всех конечностях. Координацию не удается полностью исследовать, при пальценосовой пробе промахивания нет. Понижение болевой, температурной и тактильной чувствительности слева. При исследовании мышечно-суставной чувствительности дает ошибочные ответы. Вибрационная чувствительность слева ниже, чем справа. Сухожильные и надкостные рефлексы на верхних и нижних конечностях живые, брюшные — с обеих сторон понижены, р-сы с кремастер сохранены, подошвенный слева ослаблен, зрачковые рефлексы сохранены, красный стойкий дермографизм, потливость. При исследовании речи: больной понимает все оказанное, может объяснить жестами или написать ответ. Показывает на язык, объясняя этим отсутствие речи. Иногда выкрикивает отдельные звуки «еа» и «иы». Б-ной раздражителен, упрям, настойчив, негативистичен. Выражены явления мутизма. Походка Тодда, метет пол, приволакивая левую ногу, явления астазии-абазии. В дальнейшем чувствительность постепенно восстанавливается, но анестезия осталась и при выписке. Б-ной легко проделывал опыт прокалывания себе кожи большой иголкой без всякой реакции.

В приведенном случае мы имеем наследственно отягощенного, конституционально неустойчивого психопата с повышенной аффективностью, склонностью к колебаниям настроения, с болезненно усиленной фантазией, сентиментального, капризного, живого, склонного к рисовке, театральности, стремящегося играть роль, быть в центре внимания и наряду с этим раздражительного, вспыльчивого. В этом случае психопатия сложная. Может быть, больше всего выражены черты «истерического» характера. Б-ной после выписки из клиники дома чувствовал себя короткое время хорошо, но вскоре после сильной эмоции сразу упал, и «потерял сознание», не мог владеть обеими руками, потерял речь. Этот эпизод можно было бы рассматривать как шок, как вид реакции на создавшиеся для него неблагоприятные обстоятельства, как эмотивный разряд. По Гохе при достаточной силе поражения всякий человек способен на истерию. По Гауппу истерия — анормальный вид реакции на требования, предъявляемые жизнью. В данном случае ситуация была такова, что больной с психопатическими чертами легко дал тяжелый истерический приступ. Самому выражению истерии безусловно способствовал момент психической заразы — подражание, внушение (сосед по палате во время первого пребывания в клинике был афазик-гемиплегик). Б-ной при требованиях, предъявленных ему жизнью, ответил таким видом истерической реакции, где расстройство психомоторной сферы развилось по привычному, имеющемуся в данное время у больного представлению.

Больной поступил в клинику с явлениями мутизма, произносил невнятные звуки, жестикулировал, а потом постепенно речь восстановилась, но не полностью. Против афазии, которая предполагалась при поступлении, говорило отсутствие в дальнейшем речевых обломков, характерных для реституирующейся афазии, а также полная сохранность внутренней речи, этимологическая и синтаксическая правильность письма и, наконец, случай чистого разговора в дремотном состоянии при отсутствии речи в бодрствующем. Сама манера разговора с спазматическими задержками (придыханием), с всхлипываниями наподобие плача убеждает в истерическом происхождении афазии. Расстройства чувствительности — clavus hystericus, левосторонняя гемианестезия и левосторонний гемипарез с афазией у правши, и, наконец, причудливые границы при спадении анестезии — являются подсобным опорным пунктом для диагноза истерического заболевания. При анализе двигательной сферы обращают на себя внимание некоторые детали левостороннего пареза: в руке активные движения в проксимальных суставах не удаются, в дистальных достаточно хороши, на ноге сила абдукторов больше аддукторов. По динамометру сила левой руки не соответствует состоянию движения в кисти. Отсутствие патологических рефлексов, походка истерического типа, с астазией-абазией. Все это также говорит за истерию.

Как в предыдущем случае, так и у этого б-ного, соматические (неврологические) расстройства напоминают органические, что дает повод к смешению. Не остается никакого сомнения, что в происхождении симптома участвуют корковые и подкорковые аппараты.

У этих больных в их синдромах можно видеть реакцию защиты с функциональным нарушением определенных систем, что ведет к сближению понятий органического и т.н. «функционального» истерического. из-за лживости, свойственной истерическим натурам, Бабинский и др. авторы считали возможным говорить о симуляции истериков. Но такие истерические симптомы, как, например, гемианестезия, едва ли правильно рассматривать только как симуляцию.

Приведем очень кратко еще один случай.

Б-ная, Ж., 25 лет — белошвейка, направлена в Невро-психиатрический диспансер для лечения. Несколько дней назад б-ную, в связи с тем, что она давала плохую продукцию, перевели временно на другую работу (по ее представлению более трудную) с небольшим снижением заработка, С этого момента у б-ной появляется хореоформный гиперкинез, певучая речь. При осмотре: глаза при разговоре отводит вправо, гиперкинез очень напоминает хореатичеокий, усиливается при волнении, почти исчезает в спокойном состоянии. Поведение нарочитое. Умственное развитие невысокое. Запас знаний и круг интересов очень небольшой, на вопросы отвечает односложно, туго их понимает, переспрашивает. Настроение пониженное, при расспросе переходит на «свою обиду» — «работу дали хуже», «заработок уменьшили». Элементарный счет ведет с ошибками. Диагноз: истерическая реакция с хореаформным гиперкинезом у примитивной личности. Имела временную нетрудоспособность, проделала курс гидротерапии, психотерапии, возвратилась к работе.

Невротические реакции могут образоваться при: 1) острых психотравмах — переживаниях, ситуации, угрожающей жизни больного, в основе которых лежит испуг. Примером служат землетрясение, пожары и др. катастрофы; 2) сильных эмоциональных потрясениях, возникающих внезапно и нарушающих материально-бытовое положение и общий уклад жизни субъекта (напр. смерть близкого человека); 3) при хронически действующих переживаниях, угрожающих благополучию б-ного, и длительных эмоциональных переживаниях со знаком минус. В первых случаях чаще травматизируются примитивные, несложившиеся, конституционально малоустойчивые к эффективным переживаниям личности, имеющие на ряду с стеническими чертами астеническое ядро. В последнем случае при длительном действии тразвматизирующих моментов травма может действовать и на уравновешенную личность, и под влиянием неблагоприятной и интенсивной травматизации начинается ситуационное развитие личности.

Все вышеуказанные травматические моменты в первую очередь влияют на эмоциональную сферу и нарушают вегетативно-гормонально-обменные функции, поскольку они являются физиологическим компонентом эмоциональных переживаний. Во всех шоковых реакциях после травмы мы можем видеть участие подкорковых механизмов. У одних больных развиваются психомоторное возбуждение, у других — психогенный ступор, эмоциональный паралич, с проявлением вегетативно-гормональных нарушений. Наши выразительные движения по Виссу являются «языком» эмоций для общения людей между собой, а функции органов — «внутренней речью эмоций». Различные висцеральные ощущения являются сигналом эмоциональных состояний субъекта. Из физиологии эмоций известно, что различные аффекты сопровождаются соматическими симптомами. При разочаровании, печали, испуге понижается тонус поперечно-полосатой мускулатуры, в аффекте печали развивается спазм сосудов., при страхе нарушается функция сердца (сердцебиение), изменяется вегетативное равновесие (появляются потовые рефлексы и др.), в картине ужаса — вазомоторно-пиломоторные реакции. При испуге наблюдаются расслабление гладкой мускулатуры, проявление кишечных и пузырных кризов; при смущении — расстройство координации. Наряду с указанными явлениями при эмоциональных переживаниях проявляются секреторные расстройства (сухость во рту), дерматозы (крапивница), трофические расстройства (седина), гормональные сдвиги (приступы Базедовой болезни после страха). В группе аффектов стенических мы также наблюдаем вегетативные пароксизмы: нетерпение, радость, гнев характеризуются гипертонией поперечно-полосатой мускулатуры (учащенное мочеиспускание), при радости — расширение сосудов, при гневе — нарушение координации движений.

Итальянский физиолог Пагано введением растворов кураре в подкорковые участки мозга, в частности в corp. Striatum, вызывал у собаки определенные синдромы, характерные для определенного эмоционального состояния.

Исследователь физиологии эмоций Кэннон локализует центры эмоций в таламической и гипоталамической области. При эмоциях он отмечает ряд соматических явлений: гипергликемию, глюкозурию, сосудистую гипертонию, тахикардию, гипертермию, изменение секреции желудочно-кишечного тракта, укоречение времени для восстановления тонуса утомленных мышц, ускорение свертываемости крови. В.П. Осипов приводит схему возникновения, развития и течения эмоциональных процессов: 1) эмоциональный внешний или внутренний раздражитель. Эмоциональное значение раздражителя закрепилось из прежнего опыта, из сочетания с инстинктивными, безусловными реакциями, 2) проведение возбуждения до коры головного мозга или иногда до подкорковых и стволовых центров, возбуждение соответствующих энграмм с присущими им субъективными или психическими последствиями, 3) иррадиация возбуждения в коре и проведение центрофугально через зрительный бугор на поперечно-полосатые мышцы и через вегетативные центры на органы, 4) распространение раздражения вегетативной нервной системы сопровождается поступлением в кровь биохимических продуктов, 5) восприятие и переживание суммы изменений в органах тела и последствий этих изменений вообще. Ющенко указывает, что интенсивность и качество реагирования различных этажей и систем ЦНС и личности неодинаковы в зависимости от внешних факторов и взаимодействия конституциональных, биологических и социальных моментов.

Заслуживает большого внимания описанное И.П. Павловым наблюдение над «травматической истерией» у собак при ленинградском наводнении в 1924 году. Сильные собаки не заболели, в то время как тормозные не только обнаруживали признаки «невроза» в ближайший период после наводнения, но были еще больны «травматической истерией» в 1930 году.

При анализе так называемой травматической истерии мы встречаемся с выраженными психомоторными нарушениями (стрио-паллидо-таламическими). Состояние аффекта, психическая травма освобождает при (выключении высшей церебральной инстанции примитивные автоматические механизмы, направленные на защиту от неблагоприятной ситуации. Кречмер вскрыл биологическое значение истерических механизмов, очертив два круга истерических действий защиты: а) двигательная буря и б) рефлекс мнимой смерти. В послетравматической картине мы можем ясно видеть соматические истерические расстройства. К первой группе относится синдром психомоторного возбуждения, как выражение «оборонительного действия» — гиперкинезы, судорожные припадки, заикание и т.п. Во второй группе мы видим «уход от действия», акинетический симптомокомплекс, мутизм, обмороки и т.д. Сами вегетативные реакции филогенетически являются функциональными приспособлениями с биологическим значением защиты от опасности, аналогичными механизмам обороны у животных (М.Б. Кроль). В проявлении тех или иных невротических механизмов в картине невроза, развившегося после эмоциональной травмы, имеют значение и конституциональные свойства личности. В ряде случаев — это личности эмотивно-лябильные, в других случаях — стоящие ближе к шизоидному кругу с истерическими чертами, с стремлением к признанию, к привлечению внимания, к демонстрации своих выдвигаемых на первый план истерических свойств, с стремлением к истерическим установкам и поведению, с искажением реальных соотношений, стремлением казаться большим — часто при сознании своей неполноценности, стремлении к компенсации внутренней «маломощности».

Т.А. Гейер в своих работах по истерии останавливается на двух моментах: во-первых, он отмечает, что в период инволюции, когда происходят эндокринно-вегетативный сдвиг с дисфункцией овариальной группы, гиперфункцией адреналовой и тиреоидных систем — развертывается ряд вазомоторных симптомов: сердечные припадки, сердцебиение, красный дермографизм, приливы к голове, озноб, бросание в жар, обмороки и одновременно с этим тремор пальцев рук, век, языка, наличие тревожно-тоскливого настроения. На фоне перестройки вегетативно-гормональных функций в сторону усиления симпатикотонии и других этиологических моментов — длительные травматизирующие переживания (психотравмы), конституция и др. создают благоприятную почву для развития истерических реакций, которые Т.А. Гейер определяет как инволюционные. В другой работе он отмечает группу женщин с истерическими реакциями при наличии симптомов базедовизма: некоторое увеличение щитовидной железы, красный дермографизм, мелкое дрожание пальцев рук, тахикардия и одновременно изменение настроения с депрессивным оттенком. Т.А. Гейером был поставлен вопрос: «психопатическая ли конституция и какая является первопричиной, на почве которой, благодаря психическим травмам, колебаниям аффекта развивается эндокринно-вегетативное расстройство или, наоборот, эндокринопатия определяет собой целиком психопатию или наконец оба вместе развиваются на одной общей им почве: каждой конституции соответствуют не только характеризующие их особенности телосложения, отдельных органов, желез внутренней секреции, вегетатики, обмена, темперамента и характера, но и особенности нервной системы». Указания Т.А. Гейера об истероидных реакциях, развивающихся на фоне гормональной дисфункции у лиц гиперсимпатикотонных, дает клиническое подтверждение экспериментальным наблюдениям над действием адреналина с эмоциональными реакциями экзогенного происхождения. Мараньон наблюдал состояние аффекта в результате гиперсекреции адреналина. Л.Я. Шаргородский приводил факты об эмоциональном влиянии адреналина. Вольфовский О.И. сообщил наблюдения над действием адреналина. В результате адренализации изменяется настроение, появляются плач и рыдание, неприятные ощущения в области сердца, дрожание в руках, головные боли, наблюдаются вегетативные реакции, как физиологический компонент эмоций при одновременном психическом компоненте. В основе физиологического аффекта имеется гиперадренализация организма, адреналиновый баланс находится в связи и с развитием депрессии.

При травме удар попадает по наиболее слабым в функциональном отношении системам или органам, нарушая их деятельность. В генезе травматических невротических симптомов большое значение следует придавать соматическим изменениям и, изучая эмоциональные моменты, определять вегетативно-гормональные, биохимические нарушения. Интересен данный Е.К. Краснушкиным анализ образования структуры невроза с выделением физиогенного, тимогенного и идеогенного моментов. Мы полагаем, что помимо психологического толкования раскрытию группы неврозов должно помочь биологическое толкование, основанное на изучении соматологии неврозов.

В развитии неврозов помимо эмоциональных травм могут иметь значение конституционные и социальные особенности травматизируемых, возраст, общее состояние организма (истощение, инфекции, интоксикации и т.д.), сексуальные моменты, различные скрытые комплексы и подготовительные механизмы. Наконец самый характер травмы играет роль в структуре психоневрозов. Стихийные травмы, чаще имеющие характер острого шока, влияют на рефлекторно-автоматические и инстинктивно-эмотивные отделы, нарушают функции подкорковых образований. Ситуационные травмы, хронически действующие и угрожающие благополучию больного, могут приближаться к шоковым в тех случаях, где имеется известное соотношение между травмой и неполноценностью организма. В некоторых случаях травматизирующий момент может быть не столь значителен, а резонанс в организме — эмоциональная реакция чрезмерна. У тех больных, где конституционально имеется неполноценность биологических систем, травматизирующие моменты (хотя бы и не шоковые) приобретают шоковый характер, «легко находят биологический путь», наиболее ранимый у данного невротика. Биология личности определяет физиогенное выражение невроза. Чем ближе невроз к органическим картинам, тем больше можно предполагать неполноценность участвующих в картине невроза систем. Вегетативные синдромы развиваются в картине травматических неврозов после эмоциональных травм у вегетативно-стигматизированных личностей. Хронически ситуационно часто травматизируются реактивно (эмотивно) лабильные личности, склонные к истерическим реакциям, и соматически неполноценные, относящиеся к группе гормонально-вегетативно-дистонных.

Конституциональная особенность некоторых личностей с тенденцией играть роль, привлекать внимание и добиваться поставленной цели может способствовать тому, что больной после травмы ставит себе ложную цель использовать болезненный симптомокомплекс. Вырабатывается целевая установка, соматические проявления, склонные к повторению, могут закрепиться в качестве невротических механизмов. Склонность к фантазиям, к мифотворчеству, лживость, театральность, манерность и другие свойства истерических личностей, где, по выражению П.Б. Ганнушкина, отсутствует объективная правда по отношению к другим и к себе, способствуют установлению ложной цели. Необходимо также отметить, что чем примитивнее личность, тем яснее иногда выражена цель. В образовании самой целевой установки многое зависит от личности и установки на коллектив, адекватности реакции на ситуацию. Синтонные личности значительно реже погружаются в болезнь и ищут ложных целей. Многое зависит от среды, от врача, и здесь встает вопрос о психотерапии. Л.Г. Членов в руководстве по экспертизе указывает общие критерии аггравации. П.Б. Ганнушкин говорит о патологическом развитии-закреплении навыков в форме самочувствия, которые способствуют бессознательному стремлению уйти от ситуации. Вопрос о симуляции очень большой и должен явиться темой отдельной работы. Мы должны только предостеречь от шаблона в подходе к больному с травматическим неврозом как к травматику-симулянту, вспоминая формулировку Мебиуса: «количество симуляций, наблюдаемых врачом, находится, обычно в обратном отношении к сумме его врачебно-психологических знаний». Действительно, наряду с явно симулирующими (кстати сказать, исключительно редко в нашей практике) примитивными личностями, где ясна сама симуляция из-за бедности вымысла, ошибочно было бы отнесение за счет симуляции случаев с вегетативными расстройствами и др. биологическими изменениями, трудно поддающимися иногда распознаванию и учету.

Особую группу представляют больные, у которых после травмы на почве тех же сомато-вегетативных расстройств развиваются психологические установки не в виде истерических реакций, а где идет астеническое развитие личности с ипохондрискими реакциями, с фиксацией внимания на болезни. Астеническое состояние после травмы развивается на неполноценной конституциональной почве у астеников, в широком смысле этого слова. После первого периода реакции шока у астеников часто развивается ипохондрический статус с расстройством настроения, понижением биотонуса и психотонуса, с фиксацией внимания на своих внутренних органах; больные становятся вялы,, раздражительны, рассеяны, понижено трудоспособны. Для астенического развития личности, следовательно, необходимы, с одной стороны, конституциональная неустойчивость, с другой стороны, эмоциональная травма, как источник срыва, вызывающий вегетативные расстройства и своеобразную интрапсихическую переработку. Такая астенизация личности согласуется с воззрением П.Б. Ганнушкина на травматический невроз как астеническое развитие личности.

Что касается трудоспособности больных с невротическими реакциями после эмоциональных травм, то здесь необходимо после самого тщательного клинического изучения случая индивидуально решать вопрос. О трудоспособности при так называемом травматическом неврозе имеется достаточно литературы. Достаточно указать на последние работы Я.Г. Тартаковского, Равкина, Вегера и др. Труден экспертный подход к больному, где после травмы имеется патологическое развитие личности с вегетативными расстройствами. Самый подход часто бывает крайним: в одних случаях эксперты настойчиво стремятся заставить б-ного работать, привлечь к труду, с задачей использовать труд как лечебный фактор, в других случаях признают б-ных ограниченно трудоспособными, переводя невротиков-травматиков на инвалидность, закрепляют у них представления о болезни и укрепляют болезненные механизмы. Признанные ограниченно трудоспособными больные с патологическим развитием после травмы, как показывает динамика, часто фактически не работают.

Здесь во всей полноте встает вопрос о психоортопедии, о правильном трудоустройстве, об углубленной психотерапии, о перевоспитании личности. Без изучения индивидуальных особенностей личности, без учета соматических расстройств мало оправдывается подход врача-эксперта, трактующего травматика-невротика как полноценного работника.

При оценке психической травмы следует разграничивать ее этиологическое значение. Психическая травма может быть единственной причиной заболевания, психотравма в ряде случаев может обострить конституциональную неполноценность — спровоцировать или ухудшить существующее заболевание.

Для определения трудоспособности б-ных с невротическими реакциями после психических травм и правильного их трудоустройства возможно выделить определенные синдромы и на основе их проводить экспертизу. Пользуясь комплексным изучением нервно-больных с учетом нарушенных функций, динамики заболевания и трудоспособности — как это исчерпывающе развито в методических работах P.М. Гладштейн — мы попытаемся выделить синдромы, характеризующие основную картину постравматических состояний.

Астенический синдром (неврастения, астенические реакции, астеническое развитие личности), где в клинической картине имеются раздражительность, слабость, утомляемость, повышенная возбудимость, упадочное настроение, вялость, медлительность, понижение активности, работоспособности и продуктивности расстройство внимания, нарушение сна, различные жалобы соматического порядка, неуверенность, нерешительность, склонность к тревожности, тоскливости и апатичности и др.

Таким больным не показана административная, организационная работа, требующая инициативы и волевого напряжения.

Больные с выраженным астеническим синдромом нуждаются в трудоустройстве, в диференцировании профессии. При выборе профессии правильнее больного послать на работу, стенизирующую личность. Осторожно нужно рекомендовать работы, связанные с большим напряжением невропсихической сферы, не следует рекомендовать работы, вызывающие интеллектуальное и физическое напряжение, работу с нерегулярным чередованием сна и отдыха, нерегулярным питанием, работу в шумной обстановке и т.д. При напряженном интеллектуальном труде могут сказаться психофизические особенности астенической личности и обнаружиться относительная недостаточность на работе. Необходимо регулирование нагрузки, правильный подбор характера работы, трудоустройство в профессиях, соответствующих силам и способностям. При наличии переутомления, обострения астенического состояния показано устранение истощающих моментов, признание временной нетрудоспособности, лечение в санаторной обстановке и только в случае тяжелой астении инвалидность с переосвидетельствованием через 6 месяцев.

Ипохондрический синдром — «уход в болезнь»: ипохондрические жалобы, фиксирование внимания на внутренних ощущениях, на своей болезни, способствующее ухудшению состояния, понижение настроения, вялость, мнительность, нерешительность, снижение внимания и др.

Фобический (психастенический) синдром — навязчивые состояния, страхи, нерешительность, склонность к колебаниям, быстрая утомляемость, неустойчивость эмоционально-волевой сферы, неспособность к проведению своих намерений, часто фиксирование внимания на собственных ощущениях. Противопоказаны профессии, где необходимо проявлять большую решительность, настойчивость, уверенность.

Истерически-стенический синдром — часто с «целевой» установкой, где у б-ных имеется стремление к признанию, к привлечению внимания, переоценка своей личности и своих возможностей, стремление играть роль, выполнять ответственную задачу, иногда желание руководить с потребностью казаться большим (по Шнейдеру). Наряду с этим эмоциональная лябильность, возбудимость, неустойчивость настроения, раздражительность, импульсивность, маломотивированные симпатии и антипатии, склонность к конфликтам и ссорам. Часто — повышенное воображение, лживость, склонность к фантазиям и вымыслам. Сюда можно включить истерические реакции у примитивных личностей с притворством. У этих больных очень большое значение имеет правильное трудоустройство. В то время как на одной работе они малопродуктивны, на других работах они оказываются чрезвычайно плодотворными и полезными. Многое зависит от характера работы, обстановки, эмоциональной заряженности, направленности и заинтересованности б-ных. При экспертизе этой категории б-ных необходима установка на труд, создание у б-ного «правильных ценностей», включение в обстановку трудового перевоспитания. По отношению к этой группе больных может быть допущена более жесткая линия, чтобы противостоять ложным целям б-ного; поэтому посылка в санатории, частые больничные листы, врачебные справки и особенно инвалидность оказывают иногда больше вреда, чем пользы. Иногда у б-ных с истерическими реакциями приходится учитывать эмоциональную неустойчивость, мешающую однообразной монотонной работе.

Депрессивный синдром: у больных выражено подавленное состояние, тоскливо-тревожное настроение, психомоторное и интеллектуальное замедление, вялость, отставание в темпах и т.д.

Можно выделять еще другие синдромы после травматических состояний — параноидный, амнестический, ганзеровский (псевдодеменция), синдром психогенного ступора, но на них не будем подробно останавливаться, равно как и на примитивных реакциях по Кречмеру: эксплозивных реакциях короткого замыкания и др. шоковых реакциях (Краснушкин). С точки зрения экспертизы трудны т.н. соматические реакции психогенного характера, которые можно разделить на две подгруппы.

В первой — синдром вегетативной дистонии с висцеральной гиперестезией, с ипохондрическим толкованием при наличии астенических реакций. У этих больных после травмы развивается т.н. «невроз» органов: напр., частые желудочно-кишечные пароксизмы, дерматозы и вегетативные гормональные расстройства, с кардиоваскулярными явлениями, с болями, кризами, головными болями, головокружением, расстройством сна и соответствующими психологическими реакциями и психологическим развитием личности. В этих случаях необходимо комплексное обследование и тщательное изучение всей личности как со стороны соматической, так и психической сферы. Соматические изменения этой группы иногда решают вопрос о трудоспособности и определяют ограничение работоспособности.

Во второй подгруппе — соматические расстройства, касающиеся моторно-волевой сферы — синдром «моторно-волевой дистонии»: астазия-абазия, истерические параличи и парезы, гиперкинезы, близкие к эстрапирамидным, припадки истерического круга и др. Б-ные этой группы фактически часто являются не трудоспособными, т.к. соматические расстройства, очевидно, определяют выраженную недостаточность в трудовом отношении. Вопрос о том, есть ли в этих случаях цель — почти теоретический. Как паретический, так и гиперкинетический синдром вызывают значительное снижение трудоспособности, иногда даже необходимость в постороннем уходе. Принципиально важным является положение о возможности реституции сомато-неврологической симптоматики при истерических синдромах, зависящей также от ситуации, врачебного вмешательства и иногда от правильной экспертизы.

Больные травматики-истерики с соматическими реакциями хотя бы временно могут быть признаны утратившими трудоспособность. По отношению к этой группе особенно показано проведение психотерапии.

Разработка случаев невротических реакций, связанных в своем развитии с травмой, дает основание поставить ряд вопросов и выдвинуть некоторые положения.

1. При изучении некоторых реакций после эмоциональных травм может быть ошибочно стремление свести все к идеаторным моментам, искать только установочных механизмов, необходимо изучить соматологию неврозов, обращать внимание на физиогенные факторы.

2. При клинико-экспертном изучении б-ного «травматическим неврозом» необходим всегда самый глубокий структурный анализ, с изучением преморбидной личности, элементов нервной неполноценности с детства, т.е. определение конституциональных особенностей, предиспонирующих моментов (инфекций, интоксикаций, органических процессов), изучение взаимоотношения б-ного и среды. Особенно мы считаем важным изучение соматических особенностей организма: вегетативно-гормонально-обменных функций и др., т.е. изучение соматологии неврозов, и наконец изучение экзогенных факторов, «оценка» роли психической травмы в развитии: невроза (адэкватность силы раздражителя и реакции, проблема «парабиоза», шоковая реакция и постепенное психологическое развитие и т.д.).

3. После психической травмы могут развиваться различные виды невротических состояний. Для экспертных целей, помимо имеющихся группировок, возможно невротические реакции объединять в зависимости от выраженности синдрома, в соответствии с последним решить вопрос трудоспособности и трудоустройства.

4. Встает на очередь проблема лечения невротиков — проведение психотерапии с широким диапазоном: рациональной терапий, трудотерапии, сугестивной и гипнотерапии.

Особенно целесообразно в условиях клинического экспертного стационара проведение методов активирования личности и трудового воспитания больных, выработка целеустремленности, стенизирование личности. Своевременным является вопрос о расширении трудотерапевтической работы в районных невро-психиатрических диспансерах и о взаимной связи их с Институтом экспертизы как методическим центром трудотерапии и трудоустройства.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®