ПРОБЛЕМА РЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ В СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ / БУНЕЕВ А.Н.

БУНЕЕВ А.Н.

Проблемы судебной психиатрии/ Под общей ред. Ц.М. Фейнберг.- Сб. 6.- М., 1947.- С. 105–118.

Целью настоящего сообщения является подведение итогов изучения проблемы реактивных состояний на материале Института им. проф. Сербского. Мы не будем останавливаться на спорных вопросах сложной проблемы реактивных состояний в целом, а ограничимся изложением данных, полученных при изучении этой проблемы на специфическом судебно-психиатрическом материале и лишь попутно затронем некоторые общие положения. При изложении мы будем пользоваться принятым в русской литературе термином реактивные состояния, как более широким, так как термин психогенные реакции не охватывает всего разнообразия клиники интересующих нас состояний и к тому же тесно связан с чисто психологической трактовкой действия психической травмы.

Проблема реактивных состояний занимает в судебно-психиатрической клинике одно из важнейших мест, так как эти состояния, возникающие на различной почве, в значительной мере определяют специфику судебно-психиатрического материала. Этот материал изобилует клинически сложными и атипическими формами психозов, которые представляют из себя своеобразную амальгаму реактивного состояния и какого-либо эндогенного или органического заболевания. Такого рода комплицированные психозы численно преобладают над чистыми формами реактивных состояний. Этим и объясняется тот, на первый взгляд, парадоксальный факт, что статистические данные о частоте реактивных состояний отнюдь не соответствуют действительному положению вещей.

Согласно этим данным количество реактивных состояний колеблется от 1,5 до 2% в год. Более углубленный анализ показывает, однако, что большая часть случаев реактивных состояний учитывается по характеру почвы, на которой они возникают, и попадает в другие диагностические рубрики. В рубрику «реактивные состояния» попадают только те случаи, где это состояние является ведущим в клинической картине и определяет собой судебно-психиатрическую оценку. В настоящем сообщении мы и будем говорить именно об этих случаях.

Естественно, что большое практическое значение проблемы активных состояний определило и то место, которое они прочно заняли в научной тематике Института. Особенности реактивных состояний на судебно-психиатрическом материале явились темой многочисленных работ сотрудников Института им. проф. Сербского. Эти работы осветили ряд вопросов, касающихся клиники, динамики и патогенеза реактивных состояний и позволили установить основные критерии судебно-психиатрической оценки этих состояний.

На пути изучения проблемы реактивных состояний советской судебной психиатрии пришлось прежде всего столкнуться с конституционально-генетической точкой зрения, интерпретирующей реактивные состояния, как проявление психопатии. Эта точка зрения, вообще занимающая большое место в зарубежной психиатрической науке, особенно укрепилась в судебной психиатрии. Первые немецкие работы, посвященные проблеме тюремных реактивных состояний, рассматривают эти состояния как «психозы преступников», т.е. трактуют их с чисто ломброзианских позиций.

Дальнейшая эволюция взглядов на тюремные реактивные состояния сводится к тому, что их сначала начинают трактовать, как психозы дегенератов, а затем, как проявления психопатий. Эта чрезвычайно узкая и односторонняя точка зрения очень упрощала сложную проблему реактивных состояний и в значительной мере закрывала путь к их дальнейшему изучению.

Вот почему первые работы Института по этим вопросам (Бунеев, Внуков и др.)носили преимущественно критический характер. В дальнейшем Институт приходит к изучению клиники реактивных состояний, почвы на которой они возникают и влияния этой почвы на структуру реактивных состояний. Это изучение выходит за рамки чисто клинических наблюдений и дополняется биохимическими анализами и фармакодинамическими исследованиями.

Переходя к результатам этого изучения, прежде всего необходимо остановиться на клинической характеристике материала реактивных состояний, возникающих в тюремных условиях. Классификация реактивных состояний вообще представляет очень большие трудности. Не меньшие трудности она представляет в отношении судебно-психиатрического материала. Все же очень схематически можно выделить следующие группы реактивных состояний, возникающих в тюрьме:

1) реактивные галлюцинозы,

2) депрессивные реакции,

3) ситуационные истерические реакции с характером «бегство в болезнь»,

4) истерические психозы и

5) атипические реактивные психозы.

Эта схема отнюдь не может рассматриваться, как законченная классификация, и имеет часто рабочий характер.

Реактивные галлюцинозы или психозы одиночного заключения представляют из себя строго очерченную группу реактивных состояний, стоящую несколько особняком от других форм тюремных реакций. Заболевание развивается обычно в условиях строгого следственного заключения, спустя некоторое время после ареста. В клинической картине выступают на первый план слуховые галлюцинации, преимущественно вербального характера. «Голоса» носят множественный характер. Они принадлежат знакомым, родственникам или следователю. Голоса иногда делятся на два лагеря: голоса враждебные и дружественные. К ним присоединяется «звучание мыслей» больного. «Особые аппараты» вытягивают мысли больных. Кроме слуховых галлюцинаций, наблюдаются галлюцинации обонятельные и зрительные. Наряду с галлюцинациями во всех случаях наблюдаются бредовые идеи физического воздействия, преследования, «переделки». Их особенностью является то, что они с трудом поддаются отграничению от галлюцинаций. Часто они являются интерпретацией галлюцинаторных переживаний. Аффективный фон, на котором развертываются галлюцинации, всегда достаточно живой. В большинстве случаев наблюдается депрессия с оттенком страха и тревоги. В некоторых же случаях имеет место повышенное настроение с элементами речевого и двигательного возбуждения и неправильным поведением.

Сознание формально не расстроено, однако, по нашему мнению, о ясном сознании говорить в этих случаях было бы неправильно. Скорее следует согласиться с Яррейсом, который трактует острый вербальный галлюциноз, как одну из форм сновидных расстройств сознания, близких к делирию.

Клиническая картина в целом напоминает то алкогольный галлюциноз, то шизофрению. Сходство с этой последней в ряде случаев дополняется неологизмами, которыми пользуются больные для описания своих патологических переживаний. Однако существенное отличие заключается в живом аффективном фоне и особенностях динамики этих состояний.

Течение реактивных галлюцинозов имеет волнообразный характер: периоды наплыва галлюцинаций сменяются состоянием просветления. Перевод в больничный стационар обычно дает быстрое улучшение. Интересен выход из болезненного состояния. Очень быстро восстанавливается правильная оценка окружающего и поведение становится правильным. Однако правильная оценка пережитого появляется не сразу. В ряде случаев наблюдается резидуальный бред. Наряду с этим, в некоторых случаях появляется сознательное стремление задержать болезненную симптоматику.

В немецкой предвоенной литературе наблюдалась тенденция включать описанные случаи в рамки шизофрении. Однако исследования сотрудников Института (Введенский, Бунеев) показывают полную несостоятельность такой точки зрения. В патогенезе реактивного галлюциноза особенности личности большого значения не имеют. Зато огромную роль играет ситуация изоляции. Вне тюремной ситуации подобное состояние не встречается, что позволило Крепелину описать их, как специфически тюремные психозы. Однако нам кажется, что реактивные галлюцинозы, несмотря на некоторую разницу в клинической картине, в какой-то мере родственны, так называемым «параноидам внешней обстановки», по терминологии Жислина.

В одной из работ мы высказали предположение, что изоляция в обстановке, изобилующей непривычными сенсорными раздражениями, ведет к развитию параноида, в то время как отсутствие привычных сенсорных раздражителей способствует развитию галлюциноза. Сходное предположение высказывал еще Кирн, указавший, что обстановка полной тишины в тюремной камере объясняет возникновение слуховых галлюцинаций. Содержание галлюциноза всегда комплексно окрашено и отражает ситуацию. Интересно, что сам по себе психогенный фактор вне специфической ситуации не может вызвать картину реактивного галлюциноза. Мотивы «ухода от ситуации» иногда играют известную роль в развитии галлюциноза, но в отличие от истерических реакций здесь имеет место не активное бегство в болезнь, а пассивное соскальзывание в мир утистического фантазирования. В поведении больных с реактивным галлюцинозом отсутствуют элементы театральности и игры, свойственные истерическим реакциям.

Судебно-психиатрическая оценка реактивного галлюциноза очень проста, принимая во внимание быструю обратимость этого состояния. Реактивный галлюциноз, как правило, развивается после совершения преступления, в связи с заключением. Поэтому наличие этого состояния не влияет на решение вопроса о вменяемости. После излечения обвиняемые, перенесшие реактивный галлюциноз, могут быть возвращены в заключение.

Группа депрессивных реакций с трудом поддается общей характеристике, так как включает в себя очень разнообразные по глубине и структуре состояния. Депрессивная реакция вообще одна из наиболее распространенных форм реакций, не только на психические, но и на соматические вредности. На судебно-психиатрическом материале она также встречается довольно часто, то как самостоятельное реактивное состояние, то как фон, на котором развивается иная, более сложная симптоматика. В свою очередь, чистые случаи депрессивных реакций разнятся по своей глубине и структуре. Один полюс образуют психогенные депрессии, которые в судебно-психиатрических условиях носят обычно истерический характер. В этих случаях депрессия имеет чрезвычайно выразительный театральный характер, который, однако, не соответствует действительной глубине переживания.

На другом полюсе располагаются настоящие меланхолические состояния витального характера, которые развиваются обычно на патологической почве (пресениум, соматическое истощение и т.д.).

Сравнительно редко, но все же иногда наблюдаются реактивно спровоцированные фазы маниакально-депрессивного психоза. Не имея возможности остановиться на всех многочисленных вариантах депрессивных реакций, мы ограничимся описанием двух наиболее клинически интересных форм:

1) депрессивно-ипохондрической

2) депрессивно-параноидальной.

Депрессивно-ипохондрические реакции разработаны на институтском материале Холодковской. В этой группе дело идет о развитии сверхценных ипохондрических идей, иногда нелепого характера, возникающих на депрессивном фоне. Эти состояния наблюдаются чаще у примитивных или дебильных личностей и принимают иногда очень упорный характер.

Группа депрессивно-ипохондрических реакций может быть разбита на три подгруппы. К первой подгруппе относятся случаи, где ипохондрическая реакция возникает впервые после ареста. В этой подгруппе ипохондрические реакции сравнительно легко обратимы. Вторую подгруппу образуют случаи, где дело идет о реактивном обострении на фоне стойкого ипохондрического развития. Течение ипохондрических реакций в этих случаях носит упорный и стойкий характер.

Особый клинический интерес представляет описанная Холодковской численно небольшая подгруппа, где ипохондрический синдром возникает приступами. Здесь дело идет об эндокринно-вегетативно стигматизированных субъектах, у которых возникают приступы состояния тревоги с нелепым ипохондрическим бредом, который иногда осложняется бредом отношения. Продолжительность приступа несколько дней. Приступ оканчивается выздоровлением, критика к болезненным переживаниям полностью восстанавливается. Психогенный фактор ведет к учащению приступов.

В ряде случаев ипохондрических реакций дифференциальный диагноз с ипохондрической формой шизофрении представляет большие трудности. Дифференциально диагностическим отличием являются особенности склада личности — большая примитивность и конкретность накладывают свой отпечаток и на ипохондрические жалобы больных.

Еще больший интерес для изучения проблемы реактивных состояний представляют собой депрессивно-параноидальные реакции. Этого рода реактивные состояния, встречающиеся в условиях мирного времени, особенно часто наблюдались во время войны. В этот период они встречались и как самостоятельная форма реактивного состояния, и как клинический радикал в группе другого рода реактивных состояний (ступор, псевдодеменция и т.д.).

Клиническая картина этой группы реактивных состояний весьма характерна и повторяется почти с фотографической точностью от случая к случаю. Она складывается из состояния большой внутренней растерянности, развивающейся на вяло депрессивном фоне, и резкого сужения сознания на ограниченном комплексе переживаний. Поведение больных носит чрезвычайно стереотипный характер. Они растеряны, тревожны, беспомощно топчутся у дверей палаты, назойливо обращаясь к врачам и персоналу с одними и теми же недоуменными вопросами: «А где я?», «А что со мной?», «А что я должна делать?», «Скоро ли меня отправят?» и т.д.

Иногда они отказываются от пищи или от приема лекарств и обращаются к персоналу с неожиданными просьбами. Например, один больной просил перевести его с кровати на пол. «Так я лучше исправлюсь» — пояснил он. Мимика вялая, выражение лица скорбное. Иногда наблюдается неожиданный плач. Особенности поведения больных свидетельствуют о наличии у них бредовых идей. Однако вскрыть патологические переживания этих больных очень трудно, так как они почти всегда отвечают на вопрос вопросом. Под гексеналом в ряде случаев удается обнаружить наличие бредовых идей виновности и отношения. Течение этого рода депрессивных реакций чрезвычайно длительное и монотонное. Наряду с психическими изменениями обычно развивается соматическое истощение.

Описанная картина депрессивно-параноидальных реакций чаще наблюдается у субъектов с чертами умственной ограниченности и тревожно-мнительным складом характера.

Нам кажется, что эта группа депрессивных реакций родственна депрессивным параноидам, описанным на военном материале Сухаревой, Жислиным, Борзуновой и др.

Самую большую группу реактивных состояний на судебно-психиатрическом материале представляют ситуационные истерические реакции с характером бегства в болезнь. Эта группа характеризуется наличием выраженных целевых тенденций, склонностью к вытеснению или замещению травмирующей ситуации и чрезмерной выразительностью симптоматики. Клиническая картина этого рода реакций складывается из хорошо известных синдромов псевдодеменции, пуэрилизма, ступора и бредоподобных фантазий. Клиническое родство этих состояний подтверждается часто наблюдающимся переходом одного из этих состояний в другое. Во всех случаях наблюдается изменение сознания по истерическому типу.

Однако более внимательное изучение этих состояний показывает, что при внешнем сходстве они имеют разную структуру. Здесь можно выделить два основных варианта. В одном варианте упомянутые синдромы развиваются на фоне значительных аффективных и сомато-вегетативных нарушений, в другом — преобладают элементы аутосуггестии и целевые установки, а выразительность симптоматики не соответствует эмоциональному фону. В первом варианте истерическая симптоматика носит более элементарный и однообразный характер, во втором — она значительно сложнее и вместе с тем часто принимает характер гротеска.

Конечно, эти два варианта нельзя полностью противопоставить друг другу и между ними возможны переходы. Однако в клинике истерических реакций они намечаются очень отчетливо и могут быть прослежены не только в случаях остро протекающих истерических реакций, но еще в большей мере при затяжном их течении. Следует сказать, что если классические формы истерических реакций достаточно хорошо известны, то клиника затяжных истерических реакций освещена в психиатрической литературе сравнительно мало. Между тем она представляет большой интерес.

В динамике ситуационных истерических реакций, как мы уже неоднократно упоминали, иногда наблюдается чередование отдельных синдромов. Однако чем дольше длится реакция, тем все более однообразной становится симптоматика. В затяжных формах истерических реакций клиническая картина приобретает обычно кататоноподобный характер. Здесь преобладают состояния малоподвижности, вялости, часто с отказом от общения с окружающими. В одних случаях это состояние вялого ступора с аутизмом, в других — преступорозные состояния с очень ограниченным кругом выразительных движений и скудной речевой продукцией, которые носят очень стереотипный и вычурный характер. Больные принимают вычурные позы, производят символические жесты, иногда едят только особую пищу, например картофель, сваренный в мундире, который растирается самим больным вместе с супом, молоком и т.д.

Почти во всех случаях наблюдается выраженный регресс личности в форме резкого ее огрубения, обнажения низших влечений. Картина с первого взгляда может напоминать шизофренические исходные состояния, но отличается рядом признаков. На всей клинической картине лежит прежде всего отпечаток карикатуры и гротеска.

Это впечатление усиливается благодаря элементам псевдодементности и пуэрилизма, которые проскальзывают в отдельных высказываниях, интонациях голоса и мимике больных. Наряду с этим дифференциально-диагностическим признаком служит наличие живой аффективности, которая порой прорывается сквозь фасад недоступности и вычурности.

В этой сравнительно однообразной картине затяжных истерических реакций можно, однако, также разглядеть два основных варианта, о которых мы упоминали выше. В первом варианте истерическая симптоматика развертывается на фоне значительных аффективных нарушений. В этих же случаях затяжного характера наблюдаются обычно выраженные вегетативные сдвиги и признаки физического истощения, истерическая симптоматика носит элементарный характер. Соматическое истощение в ряде случаев имеет прогрессирующий характер. Отдельные случаи кончаются смертельным исходом.

Этот вариант затяжных истерических реакций, как показывает материал Института, обычно развивается на патологической почве, а именно на почве, предшествующего физического истощения или у субъектов с резидуальными признаками органических поражений нервной системы, в особенности травматического происхождения.

Второй вариант затяжных истерических реакций может быть охарактеризован, как целевое вживание при помощи аутосуггестии в патологические формы поведения. Клиническая картина в этом варианте более выразительна, что не соответствует сравнительно холодному эмоциональному фону. Клиническая картина складывается из сочетания элементов псевдодеменции и пуэрилизма. Нередко сюда присоединяется изображение животного или дикого человека. Как раз в этих случаях картина регресса личности носит особо утрированный характер. Испытуемые с жадностью набрасываются на пищу, проявляют неопрятность, иногда открыто мастурбируют. Мимика и жесты однообразны, но очень выразительны. Часто наблюдается таращение глаз, глупая улыбка или преувеличенное выражение страха. Речевая продукция отрывочна, стереотипна. Больные повторяют символические жесты, собирают различные предметы и др. В некоторых случаях наблюдается хождение на четвереньках, лай и т.д.

Физическое состояние обыкновенно остается сохранным. Однако же при очень длительном течении, при наличии отказов от пищи может развиться физическое истощение и клиническая картина приближается к случаям первого варианта. Само собой разумеется, что между описанными двумя вариантами наблюдаются всевозможные переходы.

Выделенная нами группа истерических психозов требует некоторого пояснения. В психиатрической литературе последних лет наметилась тенденция к реабилитации большой истерии и отграничению ее от острых ситуационных истерических реакций, отличающихся значительной элементарностью. Эту точку зрения защищает Шильдер, у нас — Гиляровский и Гуревич. Судебно-психиатрический материал также допускает такое отграничение. Наряду с описанными выше ситуационными истерическими реакциями нам приходится наблюдать, преимущественно на женском материале, пышные картины истерических психозов, характеризующихся богатством и красочностью психопатологических переживаний.

Здесь наблюдаются бред одержимости, перевоплощения, символические галлюцинации, экстатические состояния и другие психопатологические феномены, описанные старыми авторами в рамках большой истерии. Психозы эти обычно возникали у истерических личностей, имевших такие же состояния в прошлом. Интересно, что при затяжном течении истерических психозов наблюдается обеднение истерической симптоматики и клиническая картина начинает приближаться к затяжным ситуационным истерическим реакциям. Это особенно наблюдается в тех случаях, где истерическая картина осложняется физическим истощением.

В группу атипических реактивных состояний мы относим различные формы атипических реактивных психозов, возникающих обычно на патологической почве, чаще всего органической.

Среди атипичных реактивных психозов на органической почве можно назвать:

1) шизофреноподобные картины с речевым и двигательным возбуждением, с чертами разорванности, протекающие при неясном сознании;

2) гебефреноподобные состояния с чертами крайней расторможенности в поведении и

3) парафренно-конфабуляторные картины у резидуальных травматиков, описанные Пастушенко.

Все эти клинические картины, не укладывающиеся в рамки обычных реактивных состояний, заслуживают самостоятельного описания, которое, однако, выходит за пределы настоящего сообщения. Поэтому мы упоминаем о них лишь для полноты характеристики нашего материала и дальше на них не останавливаемся. Мы также не останавливаемся на проблеме шизофренических реакций, которая будет рассмотрена в работах, посвященных шизофрении.

Вопросам клинической характеристики описанных выше состояний посвящены работы ряда сотрудников Института. Среди них должны быть упомянуты работы Аменицкого, Введенского, Молочека, Бунеева, Фелинской, Лунца, Пастушенко и Холодковской.

Клинические наблюдения над различными группами реактивных состояний находят свое подтверждение и в данных биохимических исследований и в результате применения фармакодинамических проб.

Биохимические исследования больных проводились старшим научным сотрудником Института Мякиной. Объектом изучения являлись главным образом острые и затяжные истерические реакции, а так же депрессивные реакции. Комплексное исследование функций вегетативной нервной системы показало, что вегетативные изменения зависят не от формы реактивного состояния (депрессия, псевдодеменция, ступор), а от стадии его течения. В остром периоде наблюдаются признаки перевозбуждения вегетативной нервной системы, при затяжном течении появляется постепенное торможение ее функций и снижение всех витальных процессов, принимающее иногда необратимый характер.

Применение растормаживающих средств во многих случаях реактивных состояний, особенно затяжных истерических, позволяет вскрыть их истинную структуру. В отношении группы реактивных состояний, протекающих с явлениями речевого и моторного торможения (мутизм, ступор), особенно эффективным является барбамил. Применение барбамила, как показывают исследования Алфимовой и Мякиной, дает особенно успешный результат в случаях первого варианта затяжных истерических реакций, с преобладанием депрессии и вегетативных нарушений. В случаях второго варианта применение барбамила часто остается безрезультатным.

При расторможении легче всего восстанавливается функция речи, в то время как моторика поддается расторможению с большим трудом. При растормаживании ступорозных состояний наблюдается выход через ряд промежуточных состояний — псевдодеменция, пуэрилизм, депрессия, что подтверждает их клиническое родство. Длительность растормаживающего эффекта при ступорозных состояниях невелика.

При ограниченном торможении речевых функций (мутизм) барбамил дает лечебный эффект.

Как клинические наблюдения в области реактивных состояний, так и экспериментальные исследования позволяют сделать некоторые выводы, касающиеся проблемы патогенеза этих состояний. Прежде всего они выявляют два основных механизма в развитии реактивного состояния и, связанные с ними, два ряда симптомов.

Первый механизм заключается в непосредственном действии аффекта на сомато-вегетативную сферу и функции центральной нервной системы. Симптоматика, соответствующая этому механизму, носит элементарный характер. При остро действующих аффектах (шоковые реакции) это дезинтеграция сознания и психомоториума на фоне бурных вегетативно-сосудистых и секреторных расстройств, при длительном аффективном напряжении — явления торможения двигательной сферы, витальные нарушения аффективности, торможения вегетативных функций и явления дистрофии. Сюда могут присоединяться настоящие психотические симптомы (бред, галлюцинации). Клиническая картина соответствует тем синдромам, которые на военном материале описаны Сухаревой под не совсем удачным названием «психогенный тип реакции».

Другой механизм основан на опосредованном действии аффектов, связанных с представлениями. Сюда относятся такие хорошо известные явления, как аутосуггестия, вытеснение, реализация инстинктивных тенденций и т.д.

Симптоматика, соответствующая этому механизму, носит дифференцированный и выразительный характер. Этот второй механизм собственно и является психогенным в тесном смысле слова. Еще Бабинский настаивал на необходимости различать симптомы аффективного происхождения от питиатических. Но он пытался полностью разделить эти два ряда симптомов и в этом была его ошибка. На самом деле эти два механизма между собою тесно связаны и принимают участие в структуре реактивных состояний. Однако удельный вес их может быть различен. От преобладания того или иного механизма и зависит структура реактивного состояния. Наличие психотической симптоматики (бред, галлюцинации) всегда свидетельствует о преобладании первого механизма.

Симптоматика первого ряда выступает на первый план при шоковом действии аффекта или там, где психическая травма действует на уже измененную эффективность. Благоприятной почвой для развития этой симптоматики являются возрастные изменения (пресениум), соматическое истощение и резидуальные явления после органических поражений центральной нервной системы, в особенности травматического происхождения.

Клиническая картина в этих случаях имеет обычно затяжное течение и может соответствовать описанным выше депрессивно-параноидальным формам.

На фоне аффективных расстройств и сомато-вегетативных сдвигов развертывается и собственно психогенная (истерическая) симптоматика. Однако она носит довольно однообразный характер. Обычно чем ярче выступают нарушения аффективности и сомато-вегетативные сдвиги, тем беднее психогенная (истерическая) симптоматика и наоборот.

При преобладании второго механизма (собственно психогенного) симптоматика чрезмерно выразительна и не соответствует глубине переживания.

Наблюдение над затяжными формами реактивных состояний позволяет установить еще один важный факт: при длительном течении реактивных состояний действие психического фактора может уступить ведущую роль прогрессирующим сомато-вегетативным изменениям. В таких случаях на определенных этапах наблюдается переход структуры реактивного состояния в соматогенный психоз.

Этот факт имеет большое значение для судебно-психиатрической оценки реактивных состояний.

Второй важный вопрос, касающийся патогенеза реактивных состояний, относится к взаимоотношению структуры реактивного состояния и особенностей почвы, на которой оно возникает. Этот вопрос в судебной психиатрии представляет не только теоретический интерес, но и большую практическую важность. Дело в том, что реактивные состояния, развивающиеся на патологической почве, чрезвычайно затрудняют оценку этой почвы. Понятно поэтому, что исследования ряда сотрудников Института были направлены на изучение реактивных состояний на различных почвах. Они позволили установить некоторые закономерности, имеющие диагностическое значение. Работами Фелинской, Пастушенко, Боревской и др. было доказано, что особенности почвы находят свое отражение в структуре реактивного состояния.

Особенно убедительно это показано в обширном исследовании Фелинской, посвященном особенностям посевдодеменции на различных патологических почвах. Выяснилось, например, что псевдодеменция на почве органического процесса (энцефалит, артериосклероз), может воспроизводить какой-либо уже пройденный этап процесса или же раскрывать потенциальные возможности этого процесса. Так, у субъекта с резидуальными признаками психосенсорной формы эпидемического энцефалита, истерическая реакция как бы воспроизводит острый период и истерическая симптоматика строится по типу психосенсорных расстройств.

Те же закономерности можно обнаружить и в истерических реакциях лиц, перенесших травму головы. С другой стороны у артериосклеротиков реакция псевдодеменции может дебютировать в форме псевдоафатических расстройств и в тех случаях, где ранее признаков афазии не было. Но во всех этих случаях структура симптоматики приобретает очень сложный характер: истерические симптомы строятся по типу органических и органические как бы истеризируются. Все эти наблюдения позволяют до некоторой степени по структуре реактивного состояния судить о почве, на которой оно развилось. Наконец, третий вопрос, который позволяет осветить судебно-психиатрический материал, это вопрос о влиянии ситуации на клиническую картину реактивных состояний. Влияние ситуации заключения на клиническую картину не только реактивных состояний, но и больших психозов, давно отмечено психиатрами.

Условия изоляции психологически понятным путем ведут к известной параноидальной настроенности, выражающейся то в подозрительности, недоверчивости, то в сверхценных идеях отношения. Они же создают как бы искусственную аутизацию личности, погружение в мир внутренних переживаний, развязывают игру фантазии, движимую то тревогой и опасениями, то смутными желаниями. Все это накладывает на реактивные состояния, возникающие в тюрьме, отпечаток шизофреноподобности. Недаром в психиатрической литературе время от времени делаются попытки отнести то большинство реактивных тюремных состояний (Ашафенбург), то отдельных их форм к шизофрении.

Однако условия заключения не одинаковы в различные эпохи, в различных странах и даже в пределах одной и той же страны. Сравнение описаний тюремных реактивных состояний в различные периоды времени и в различных странах позволяет глубже оценить влияние ситуации на клинические картины реактивного состояния. Не меньшее значение имеет и сравнение данных судебно-психиатрических наблюдений с описаниями реактивных состояний, возникающих в иной ситуации, например в военной.

Первые описания тюремных реактивных состояний в немецкой литературе относятся ко второй половине XIX века (Дельбрюк, Гути, Кирн). Эти описания даны на основании наблюдений, сделанных в тюрьмах для осужденных, отбывающих наказания. Авторы этих наблюдений например Кирн, в качестве наиболее характерной картины тюремных психозов описывает «галлюцинаторную меланхолию». Описание истерических тюремных реакций появляется в немецкой литературе значительно позже. Объяснения этому факту следует искать в особенностях ситуации срочного заключения в Германии в XIX в. Это было строгое заключение в одиночных камерах со строгой изоляцией и отсутствием трудового режима. Большое значение имели, по-видимому, и моменты физического истощения. Есть все основания полагать, что галлюцинаторные меланхолии Кирна родственны по своей структуре, с одной стороны, описанным нами депрессивным параноидальным реакциям, а с другой — депрессивным параноидам Сухаревой. Разницу в клинической картине следует отнести за счет различий в ситуации.

Большой интерес представляют с этой точки зрения реактивные галлюцинозы. В отношении этой группы реактивных состояний ситуация изоляции выступает не только в качестве патопластического, но и патогенетического фактора. При чем имеет значение не только психическая ситуация, но и характер внешней обстановки (отсутствие привычных сенсорных раздражителей). Благодаря этому в генезе реактивных галлюцинозов ведущую роль имеет не столько психическая переработка ситуации, сколько нарушение условно рефлекторной деятельности коры, подобное тому, которое наблюдалось в экспериментах Павлова. Отсюда церебральный характер психотической картины, отличающей реактивный галлюциноз от других форм реактивных состояний. Этот момент сближает клиническую картину реактивных галлюцинозов с «параноидами внешней обстановки» Жислина.

Все вышеизложенные данные легли в основу разработки принципов судебно-психиатрической оценки реактивных состояний. Эти принципы изложены в работах сотрудников Института им. проф. Сербского, посвященных описанию отдельных форм реактивных состояний, и в специальной работе Введенского.

Судебно-психиатрическая оценка реактивных состояний заключает в себе два момента: диагностику и экспертную оценку. Диагностика реактивных состояний нередко представляет большие трудности, в особенности при затяжном течении реактивных состояний.

Как видно из вышеприведенной характеристики затяжных реактивных состояний (депрессивно-параноидальных, истерических), дифференциальный диагноз с шизофренией в ряде случаев бывает очень трудным. Иногда при решении вопроса о диагностике требуется очень длительное наблюдение. При решении этого вопроса надо иметь в виду, что иногда шизофрения в течение довольно продолжительного времени может дебютировать картиной реактивного состояния. Дифференциально-диагностическим критерием, как мы уже указывали, здесь служат: чрезмерная карикатурность, гротескность поведения, наличие живой аффективности и отсутствие процессуальной динамики.

Серьезным подспорьем в диагностике являются растормаживающие средства, во многих случаях вскрывающие истинную структуру состояния. Однако с разрешением диагностических сомнений трудности еще не кончаются. Для правильной судебно-психиатрической оценки необходимо определить характер почвы, на которой возникло данное реактивное состояние. В разрешении этой задачи могут быть использованы те закономерности, о которых мы уже говорили при рассмотрении влияния почвы на структуру реактивных состояний.

Кроме клинических наблюдений здесь также могут помочь растормаживающие средства.

Таким образом в основу судебно-психиатрической оценки реактивного состояния должен быть положен структурный диагноз. Как известно, в огромном большинстве случаев реактивные состояния возникают уже после совершения преступления, в период содержания под стражей. Поэтому при судебно-психиатрической оценке реактивных состояний большей частью приходится решать вопрос не о вменяемости, а о возможности содержания испытуемого в заключении, возможности проводить с ним следственную работу или опрашивать его на суде. Так как реактивные состояния носят обратимый характер, во многих случаях решение этих вопросов не представляет больших трудностей.

Значительно сложнее, однако, судебно-психиатрическая оценка в группе затяжных реактивных состояний. Здесь необходимо ориентироваться на структуру реактивного состояния. Реактивные состояния, протекающие с глубокими аффективными нарушениями и дистрофическими изменениями, мало благоприятны в смысле прогноза и в некоторых случаях делают вообще невозможным возвращение в место заключения. В таких, правда, сравнительно редких случаях, приходится применять вторую часть ст. 11 УК (заболевание к моменту вынесения приговора) в отношении следственных и ст. 457 УПК в отношении осужденных. Несколько иначе стоит вопрос в отношении 2-го варианта истерических реакций, который мы охарактеризовали как целевое вживание в патологические формы поведения. Здесь, несмотря на затяжное течение, реактивные состояния поддерживаются главным образом целевыми тенденциями и не имеют большой глубины. Поэтому в ряде случаев этой группы решительный перевод из больничного стационара может дать положительный эффект.

Конечно, эта решительная тактика не может рассматриваться как правило. Вживание в истерические формы поведения принимает иногда настолько стойкий характер, что заставляет судебного психиатра придти к другому решению. Однако в этой группе случаев признание невменяемости или применение ст. 457 УПК должно рассматриваться как крайняя, исключительная мера.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®