О СБЛИЖЕНИИ ПСИХИАТРИИ С СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНОЙ / ГАЛАЧЬЯН А.Г.

ГАЛАЧЬЯН А.Г.

Труды психиатрической клиники им. С.С. Корсакова/ Под ред. М.О. Гуревича и А.О. Эдельштейна.- Вып. 8.- М., 1945.- С. 22–26.

Оторванность психиатрии от других разделов клинической медицины принято обычно объяснять причинами исторического порядка. Это объяснение правильно лишь до известной степени. В свое время душевнобольные были (растворены в общей массе других пациентов; лишь в случаях глубокого слабоумия с антисоциальным поведением или возбужденного состояния с агрессивными выходками приходилось их интернировать в специальные отделения, за крепкой оградой, где-то на задворках общих, обычно губернских, больниц, — в условия, прекрасно описанные Чеховым в «Палате № 6». Стремление добиться автономии психиатрии и устройства специальных лечебных заведений, со своим особым режимом лечения и системой ухода и надзора, являлось насущной задачей психиатров того времени.

Наиболее существенные причины отрыва психиатрии от общей медицины и последней от значительных достижений психиатрической мысли лежали в самой сущности господствовавших тогда научных воззрений. В психиатрии — наиболее молодой и в то же время наиболее сложной области медицинских знаний, в силу специфических особенностей объекта изучения и невозможности на тогдашнем уровне знаний подвести анатомо-физиологическую базу под психические расстройства, господствовали, а во многих странах продолжают господствовать и теперь, идеалистические воззрения на природу психических болезней.

Крупнейшие представители соматической медицины, несмотря на господство идеалистических взглядов на природу болезней, в своей повседневной практике — сознательно или бессознательно — учитывали психическое состояние пациентов и в своих терапевтических мероприятиях определенным образом отражали этот момент. Достаточно указать, что такие корифеи медицины, как Захарьин, Остроумов, придавали большое значение состоянию психической сферы больных.

С другой стороны, такие крупные психиатры того времени, как Гризингер, Балинский, Корсаков и др., являлись одновременно и незаурядными интернистами. Не случайно, конечно, что обширная практика Корсакова по внутренним болезням, равно как и по невропатологии (Корсаков прекрасно был ориентирован и в вопросах невропатологии, о чем свидетельствует хотя бы его докторская диссертация), делала его не менее популярным в широких кругах населения столицы, чем психиатрические его заслуги для сравнительно узкого круга специалистов; не случайно также и то обстоятельство, что и до сих пор многие врачи знают Гризингера более как автора прекрасного клинического описания лихорадочного состояния, чем знаменитого психиатра прошлого столетия.

Начиная со времен целлюлярной патологии Вирхова, с быстрым ростом бактериологии и смежных с нею дисциплин, усовершенствованием лабораторной и микроскопической техники, широким использованием для диагностических целей рентгеновских лучей — в соматической медицине стали доминировать локалистические воззрения, и врачи все больше и больше стали отходить от больного, как законченной в своем оформлении личности, с его индивидуальным соматопсихическим складом и свойственными его индивидуальности отношением и реакциями на болезнь. Все субъективное, связанное с личностью больного, с его переживаниями, реакциями, ощущениями, старательно изгонялось из клиники, и окончательные диагностические суждения врача складывались почти исключительно из суммы объективных, лабораторных данных.

Психологическое по существу изучаемого материала мышление клинициста-психиатра способствовало созданию и быстрому росту индивидуальной психологии, углубило наши познания в области общей психопатологии с ее особыми закономерностями. Все это постепенно отклонило психиатрию в сторону от путей развития соматической медицины. Эти тенденции в своих крайних проявлениях привели к совершенно беспочвенному и насквозь спекулятивному направлению в психиатрии — к так называемой «чистой психиатрии». Сторонники этого направления пытались рассматривать психические заболевания как процессы, протекающие в психической сфере, как таковой, вне всякой связи с материальной субстанцией, сомой, и, следовательно, вне связи с закономерностями биологического порядка; отсюда тенденции рассматривать психиатрию не в ряду медицинских (биологических) дисциплин, а в системе наук умозрительных, в сфере чистой философии.

Таким образом, с годами, по мере уточнения и усовершенствования методов исследования больного, научная мысль, за редким исключением, замкнулась в отдельных разделах медицины в узкие рамки своих специальных вопросов, уйдя от целостного понимания больного организма со всеми его индивидуальными — соматическими и психическими — особенностями; и отсюда, естественно, страдало дело и правильного клинического анализа, и лечения больного.

За последнее время определенно намечается реакция на эту ненормальную разобщенность отдельных медицинских дисциплин между собою, заметно взаимное стремление к сближению.

Не имея возможности подробнее остановиться на всех этапах этого процесса взаимного сближения, ограничимся психиатрической стороной вопроса. В отношении других разделов клиники укажем только на то, что вплотную к этому подошли интернисты и, пожалуй, гинекологи. Мы сошлемся, например, на монографию Р.А. Лурия, впервые поставившего во всю ширь вопрос о значении психогенных (ятрогенных) моментов в клинике внутренней медицины, на статьи; Дика и Тарло — в акушерско-гинекологических заболеваниях.

Задолго до внедрения в психиатрическую практику так называемых активных методов лечения психозов, сблизивших психиатрию с методологией и методикой внутренней медицины, — значение соматических компонентов в формировании психоза выдвигалось в связи с развитием учения о патологических конституциях. Учение о психопатических конституциях не могло дальше ограничиваться рамками только психиатрического характерологического изучения. Необходимым стало все стороннее изучение всего организма в целом, со всеми его нервно-психическими, сомато-эндокринными и антропологическими особенностями.

Накопление тщательно прослеженного клинического материала как заведомо экзогенных, так и эндогенных форм вызвало к жизни метод структурного анализа, где, наряду с явлениями эндогенной природы, конституциональной диспозиции, выступала роль паратипических, в широком смысле слова соматогенных факторов. Расширение круга психиатрических наблюдений в сторону широкого охвата «соматического» материала, а не только узко психотических осложнений, ставит перед клиницистом-психиатром целый ряд новых, теоретически и практически важных вопросов, далеко выходящих за рамки учения об экзогенных типах реакций, в обычном их понимании.

Наивное понимание эндогении, как определенного, фатального, сменилось правильным представлением о постоянном динамическом взаимодействии эндо- и экзогенных факторов в клиническом оформлении психотического состояния. Поэтому стал необходим, наряду с тщательным изучением психической конституции больного и наследственной его отягощенности, учет воздействий внешних вредностей на организм в целом и на нервно-психический аппарат, в частности.

И в силу этого не случайно то, что разрешение многих спорных вопросов современной клиники пытаются искать в этих «стыках», — там, где имеется налицо как бы двойное поражение — и соматической сферы, и психической, — так сказать, двойного этиологического происхождения. Именно на таком материале может быть найдена разгадка некоторых принципиальных вопросов теоретической психиатрии.

Проблема симптоматических психозов, связанных с теми или иными соматическими страданиями, равно как и инфекционных психозов, является одной из самых неясных глав современной психиатрии. Правильно поставленная разработка этих глав не может ограничиться только наблюдениями в психиатрических больницах, куда попадает лишь крайне незначительная часть клинического материала, случаи с затянувшимся течением или с грубыми внешними проявлениями психотического состояния. Большая часть этих случаев — и те, где нет налицо грубой психотики или суицидальных тенденций, хотя психика, несомненно, вовлечена в общее патологическое состояние организма, и те, когда психотическое состояние является кратко временным эпизодом на высоте основного заболевания, и, наконец, обычные реакции психической сферы при различный тяжелых соматических страданиях, — весь этот материал остается, естественно, вне специального психиатрического наблюдения и изучения. Одно уж это делает крайне желательным близкое участие психиатров в работе общей больницы.

В свете изучения своеобразия реакций психического аппарата при тех или других соматических заболеваниях может быть пересмотрено многое и в области «большой психиатрии». Например, при некоторых формах анемии обнаруживается ряд психопатологических феноменов, напоминающих собою шизофреническую симптоматику. Имеются в литературе указания на своеобразное состояние психики при желтухе, при определенных сердечных страданиях, при различных инфекциях и пр., но все эти публикации в громадном большинстве случаев носят характер в конечном счете эпизодических наблюдений, а не длительной систематической работы психиатра (вкупе со специалистом-соматиком), постоянно связанного с соответствующими отделениями общей больницы.

Как известно, старый спор Крепелина со своими противниками относительно специфической реакции психики на каждую отдельную экзогенную (токсическую) вредность был как будто бы разрешен не в его пользу. Однако он все же продолжал настаивать на необходимости систематического наблюдения большого числа «обычных» случаев, прежде чем считать окончательно разрешенным этот спорный, принципиально важный вопрос.

Интимное участие психиатров в работе общей больницы может дать немало и для других разделов клинической медицины. Так, например, вошло уже в практику хирургической клиники, что в разделе черепной хирургии наряду с невропатологом, в части случае необходимо участие психиатра для уточнения локализации очага поражения. Изучение психической сферы для некоторых инфекционных заболеваний оказывает известную пользу инфекционисту, дает дополнительные данные для дифференциально диагностических соображений.

Наконец, нельзя не указать на колоссальное значение продуманного психотерапевтического вмешательства в течение соматического заболевания, обнаруживается заметное участие в клиническом оформлении случая реактивно-конституциональных и психогенно-невротических образований.

Если клиническая психиатрическая мысль ищет разрешения некоторых своих специальных вопросов на «соматическом» материале, то и интернисты немало интересного находят при изучении соматических заболеваний у душевнобольных. Единогласный отзыв терапевтов, постоянно консультирующих в больших психиатрических больницах, сводится к признанию какого-то своеобразия в проявлении и течении соматических болезней у психически больных: например, иное, подчас бессимптомное течение пневмонии.

Из этого крайне схематического перечисления мы видим, насколько важен непосредственный контакт психиатров с другими разделами медицины и насколько могут быть плодотворными результаты совместной работы и для той и для другой стороны.

В организационном отношении до последнего времени не было продуманного плана и установок. На Западе организация психиатрических отделений при общих больницах давно уже вошла в практику. Профиль этих отделений в различных странах и даже в различных больницах одной и той же страны, в зависимости от тех или иных практических задач, которые ставились перед этими отделениями, совершенно различен.

У нас горячим сторонником такого отделения в соматической больнице был П.Б. Ганнушкин. Он постоянно лелеял мысль о создании психиатрического отделения при больнице имени Боткина, постоянным консультантом которой он состоял. Опыт работы этого отделения, созданного в 1939 г., показал всю жизненность и важность этого нового звена в системе организации психиатрической помощи столицы.

Содружественная работа психиатра с терапевтом, инфекционистом, хирургом и другими специалистами в подобных психатро-соматических «микстах» и в других отделениях общей больницы выработает общий язык, облегчит взаимное понимание друг друга и значительно ускорит процесс настоящего сближения этих, до сих пор, казалось бы, столь далеко друг от друга отстоящих специальностей и целостное понимание и лечение больных.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®