в) Затяжные психические реакции

1. Общая характеристика

Знакомство с симптоматикой элементарных психогенных расстройств дает возможность легче разобраться в более сложных и более стойких картинах, развивающихся при длительной психической травматизации. Если такие картины, как психогенный ступор, являются шоковой реакцией, то здесь можно говорить об особого рода психозах. От шоковых реакций они отличаются не только обилием и разнообразием симптомов и сложностью структуры, но и характером развития болезненных явлений. Шоковые реакции обычно появляются непосредственно после психической травмы. На структуру затяжных психических реакций влияют все прошлые переживания, различные конфликты и психотравматизирующие события. Этим они существенно отличаются от более элементарных реакций. Они отличаются от них и условиями развития, характером психической травматизации. Стихийные бедствия вызывают главным образом шоковые реакции. Они ослабляют центральную нервную систему, но сами по себе не приводят к сложным психогенным нарушениям. Для последних большее значение имеет то, что непосредственно затрагивает личность. При этом наибольшее значение имеет субъективное отношение к создавшейся ситуации, к ее тяжести; существенна ее длительность. Исследования высшей нервной деятельности при реактивной депрессии, проведенные Н.Г. Гарцштейн, показали наличие преобладания тормозных процессов характера отрицательной индукции и охранительного торможения. Применение комплексных словесных раздражителей дает торможение во второй сигнальной системе, которое распространяется и на первую сигнальную систему с возникновением в ней фазовых состояний.

Вследствие травматизирующей ситуации могут образоваться исключительно сложные дифференцированные картины психогенных нарушений. Большое значение имеют добавочные моменты: соматические заболевания, поздний возраст, общий артериосклероз, травмы, алкоголизм, вообще все, что ослабляет центральную нервную систему.

2. Психогенная (реактивная) депрессия

Затяжные психогенные нарушения — сложные картины. Их трудно охарактеризовать одним каким-нибудь признаком, так как основное здесь заключается в длительной реакции на травматизирующую ситуацию, причем психические симптомы являются центральными. Основным в картине психогенной депрессии является тоскливое настроение, стойкое и малоподвижное, как бы застывшее. Это своего рода доминанта, в условиях которой все вновь протекающие раздражения, даже, казалось бы, самые приятные впечатления только усиливают тоску. Мать, потерявшая своего сына, естественно, думает только о нем. В такое же состояние тоскливости впадает и жена при известии о гибели мужа. Различные обстоятельства, связанные с несчастьем, и обстановка, в которой оно произошло, могут усилить чувство горя и привести к особенно выраженной депрессии. Так было в одном случае, когда мальчик погиб под трамваем на глазах матери да еще при таких обстоятельствах, которые заставили ее считать себя виновной в гибели ребенка.

Сосредоточенность всех переживаний вокруг обстоятельств, связанных с психической травмой, — наиболее характерный признак психогенной депрессии. Картины пережитого постоянно возвращаются в сознание, находя отражение в сновидениях, иногда в галлюцинациях. Этим психогенная депрессия отличается от состояния тоскливости, свойственного депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза. Другим отличительным признаком является отсутствие выраженной двигательной заторможенности. Иногда оно наблюдается в самое первое время. Под влиянием тяжелого горя первой реакцией может быть утрата энергии, бездеятельность, но общей и стойкой заторможенности не наблюдается. Течение в большинстве случаев благоприятное. Примером психогенной депрессии может служить следующая больная.

К. Ф. X., 29 лет, контролер завода, поступила в клинику по поводу тоскливости и снижения трудоспособности. По характеру волевая и живая. В апреле 1943 г. погиб под трамваем ее единственный ребенок, мальчик 8 лет. Сначала была оглушена, сравнительно спокойна. После похорон появилась тоска, бессонница, головные боли; не находила себе места. Перед глазами постоянно была картина гибели сына. Физически чувствовала себя слабой, работать не могла. Контактна, несколько сдержана. Первое время не могла говорить о несчастье с сыном без того, чтобы не разрыдаться. Старается скрыть от окружающих свое горе. Тревожна, мнительна в отношении своего здоровья. Ей кажется, что она не может больше возвратиться к своей работе, защищается от предположения, что она могла бы работать, если бы взяла себя в руки. Отмечается повышенная утомляемость; все кажется ей неинтересным; не может заставить себя чем-либо заняться. Через 3 месяца началось постепенное улучшение, появился интерес к жизни, к работе; охотно стала беседовать со своими сослуживцами, свиданий с которыми раньше избегала. Еще через месяц выписалась в удовлетворительном состоянии.

3. Психогенные параноиды

Психогенные параноиды — это бредовые состояния, развивающиеся под влиянием длительно действующих травмирующих переживаний. Если в генезе имеется более длительная травматизация, то она обычно заключается в суммировании тождественных или аналогичных переживаний.

Те или другие особенности личности, в частности, характерные для слабого типа нервной системы, несомненно, имеют значение для возникновения психогений, в частности, психогенного параноида под влиянием длительной психотравмирующей ситуации.

В ряде случаев картина параноида развивается в связи с добавочными токсическими моментами, соматическим истощением. Вот одна больная такого рода.

М. И. В., 50 лет, машинистка. Всегда была нервной. За последние 5 лет пережила много тяжелого: умерла дочь 14 лет, умер муж. Появилась тоскливость, иногда спазмы в горле. За несколько месяцев до поступления в клинику были неприятности на работе: не смогла выполнить данного ей поручения. Появились головные боли, слабость, с трудом вставала с постели. Приблизительно в это же время заболела колитом. Появились страхи, мысли о том, что ее привлекут к судебной ответственности как симулянтку. Стало казаться, что к ней подозрительно относятся; появились резко выраженные страхи и галлюцинации. Была помещена в психиатрическую больницу. В клинике отмечена физическая слабость, жалобы на боли в различных местах тела. Односложно отвечает на вопросы. Отдельные слуховые галлюцинации и бредовые идеи преследования: сотрудники учреждения, где она работала, обвиняют ее в различных преступлениях и угрожают возмездием. Заторможена, большей частью лежит, закрыв голову одеялом. В течение ближайшего месяца наступило полное успокоение и критическое отношение к перенесенным раньше страхам и галлюцинациям. Еще через месяц, как констатирует сама больная, она совсем пришла в себя, не помнит многого из того, что с ней было, хорошо разбирается в своем положении, думает о поступлении на работу.

В этом случае на высоте болезни отмечалось значительное сходство с шизофренией. Отказ отвечать на вопросы, отгороженность от других при наличии галлюцинаций и бредовых идей преследования давали право думать о шизофрении. Структура всего расстройства указывает, однако, на чистую психогению. Страхи, галлюцинации, бредовые идеи больной отражали создавшуюся ситуацию. Не имея возможности выполнить возложенную на нее работу, она, естественно, могла думать, что ее обвинят в недостойном поведении. Эти мысли приобрели для нее особую значимость, получили характер бреда. О психогенном характере заболевания говорит и отсутствие распространения бредовых идей за пределы того, что непосредственно вытекает из переживаний. О том же говорит большая эмоциональность всех этих переживаний, критическое отношение к болезненным явлениям поминовании их остроты и все дальнейшее течение.

По клинической картине — это галлюцинаторно-параноидный синдром. Зависимость психопатологических расстройств от травматизирующей ситуации объясняет два очень существенных признака психогенного параноида — конкретность бреда, связь его с определенными моментами из переживания и отсутствие генерализации бреда. Для понимания содержания его нужно учесть, что оно определяется не только непосредственно переживанием, но и оживлением под влиянием аффекта представлений, имеющих особое значение для больного. Как видно из анализа приведенной истории болезни, большое значение имеют соматические факторы, физическое ослабление. Они изменяют общее самочувствие и влияют на оценку ситуации.

К психогенным расстройствам нужно отнести бред тугоухих. Людям с ослаблением слуха свойственна вообще известная недоверчивость и подозрительность вследствие затрудненного общения с другими. Известно также, что они стесняются своей глухоты, стараются скрыть ее. Они не решаются переспрашивать, если чего-либо недослышали. Это мешает иногда правильно уяснить положение и устранить возникающие подозрения. На этой почве могут развиться бредовые идеи преследования, не представляющие особой стойкости и без наклонности к систематизации. Могут наблюдаться слуховые галлюцинации, развитию которых способствует шум в ушах.

При изучении психогений приходится считаться еще с одним моментом, тоже психического порядка, а именно с ролью внушения и психического заражения. Нередко психическое расстройство с одними и теми же бредовыми идеями развивается одновременно у двух или более лиц. В таких случаях говорят об индуцированном помешательстве. При этом обычно один больной с более выраженными проявлениями болезни, яркими бредовыми идеями как бы заражает ими некоторых из окружающих, главным образом из числа более неустойчивых людей, иногда лиц, в кругу которых он пользуется влиянием. Характер расстройства особенно ясен из того, что удаление больного, являющегося источником индуцирования, как правило, ведет к исчезновению болезненного состояния у лиц, игравших пассивную роль. Иногда приходится наблюдать не индуцирование всей картины болезни другим лицом, а нечто иное. В психиатрических больницах нередко один больной повторяет бред, высказываемый другими, наряду с тем, что свойственно ему лично. Отделение таких больных друг от друга хотя иногда и ведет к исчезновению воспринятой чужой бредовой идеи, но, естественно, не устраняет того, что вообще свойственно больному.

Особое положение занимают случаи, когда болезненное расстройство с более или менее одинаковыми проявлениями возникает одновременно вследствие того, что больные жили в одних и тех же условиях и подвергались одним и тем же вредным моментам. Конечно, и здесь нельзя исключить роль индуцирования, но в основе генез все же иной.

Случаи такого одновременно возникающего психоза не часты. Особенно ярко роль психического заражения выступает при психических эпидемиях. Они были очень распространены в средние века и сравнительно часты до революции. В настоящее время, вследствие поднятия общего культурного уровня, улучшения условий жизни и укрепления здоровья широких масс, их не приходится наблюдать.

Иногда реактивное состояние принимает характер дементности, однако с большими особенностями. Таково следующее наблюдение.

Больной Т. М. А., 48 лет. Сын его сообщает, что за последнее время больной стал забывчивым, рассеянным, нет «связности речи». Больной был на фронте с 1941 по 1945 г. Получил легкое ранение в ногу. В конце 1948 г. у него были большие служебные неприятности и возникла угроза судебного процесса. С того времени растерян, стал говорить непонятно, часто повторяя одно и то же.

Психический статус. Сидит в одной и той же позе, глаза расширены, брови приподняты, взгляд выражает и удивление, и какое-то ожидание (рис. 1).

На вопрос, что его беспокоит, отвечает: «Доктор Тамаркин признал, что я нервнобольной. Доктор Тамаркин послал меня в Москву» (повторяет несколько раз). Сведения о себе дает сбивчивые, противоречивые.

Вопрос: Когда началась война?

Ответ: Я поступил в августе (повторяет несколько раз).

Вопрос: Когда окончилась война?

Ответ: Я демобилизовался в 1948 г. Доктор Тамаркин послал меня в Москву.

Вопрос: Как у вас настроение?

Ответ: Хорошее (тихо), так себе.

Хотя состояние, производящее впечатление дементности, в данном случае зависит от психической травматизации, вызванной судебным процессом, нельзя думать о симуляции.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®