УЗЛОВЫЕ МОМЕНТЫ В ПРОБЛЕМЕ НЕВРОЗОВ / ГИЛЯРОВСКИЙ В.А.

ГИЛЯРОВСКИЙ В.А.

Сборник в ознаменование пятидесятилетия научно-педагогической деятельности проф. Л.С. Минора// Сов. невропатология, психиатрия и психогигиена.- Т. III.- Вып. 2–3.- М., 1934.- С. 74–86.

Современное научное изучение идет под знаком сближения отдельных дисциплин, и это имеет глубокий смысл. При накоплении большого количества специальных знаний всегда имеется опасность одностороннего освещения изучаемого вопроса. Так, несомненно, было раньше, так в значительной мере дело с неврозами обстоит и теперь. Психиатры, невропатологи, интернисты, каждый по-своему подходя к этой проблеме, центр тяжести видят в той стороне, которая для них соответственно их специальности особенно ясна. Успехи последних десятилетий, достигнутые в области неврозов, тесно связаны с расчленением прежних гигантов, какими были в свое время неврастения и истерия, на большое количество отдельных форм соответственно большему знанию патогенеза, достигнутому в значительной мере благодаря отказу от прежнего одностороннего подхода под углом зрения отдельных специальностей.

В эволюции учения о неврозах основным является сужение необычайно обширной области неврозов и ограничение самого понятия с приближением к постановке вопроса у Бумке, говорящего не о неврозах, а только о невротических реакциях. Вместе с ограничением выясняется также необходимость и отграничения от тех расстройств, которые не являются неврозами, хотя и близки к ним по своим проявлениям, отчасти может быть и генезу.

Прежде всего, такое отграничение намечается по отношению к расстройствам, в основе которых лежат изменения чисто эндокринного и вообще вегетативного порядка без участия психотравматизирующих факторов в собственном смысле. Хотя вегетативная нервная система и в частности соматическая нервная система играют большую роль в процессах взаимодействия с окружающей средой и т.о. ее участие в реакциях организма на внешнее (воздействие несомненно, все же едва ли было бы обоснованно ставить знак равенства между неврозами с одной стороны и вегетозами или симпатозами с другой. Возможны картины, в генезе которых главную роль играют именно эти расстройства, которые однако не подходят под понятие невротических реакций. В этом отношении заслуживает внимания взгляд Гофмана, разделяющего неврозы, имеющие определенные психические корни, от функциональных заболеваний центральной нервной системы, имеющих в основе недостаточность соматического в широком смысле порядка. Неврологический подход, однако, необходим не только для отграничения от нервных заболеваний иного порядка, но и для уяснения самого механизма невротических реакций. Разрешение вопроса о причине того нередко наблюдающегося явления, что органическим путем могут включаться механизмы, обычно наблюдаемые в результате психических воздействий, имеет значение для общего вопроса о неврозах. Это в частности относится к взаимоотношениям невротической навязчивости с аналогичными состояниями не только при эпид. энцефалите, но и при других органических заболеваниях обычно с затронутостью той же подкорковой зоны. Еще более интересны, но и еще более сложны для объяснения те случаи, когда невротическую картину можно рассматривать как первый предвестник тяжелого расстройства обмена или определенного органического заболевания. В недавней работе Мира¹ описал 2 случая, в одном из которых появление синдрома навязчивости он связывает с развившимся позже диабетом, в другом — с паркинсонизмом. Органические заболевания могут дать не только истероидные, как это было отмечено Майер-Гроссом по отношению к отравлению окисью углерода, но прямо истерические явления. К прежним наблюдениям этого рода (В.К. Рот) нужно присоединить два случая Ганса Гоффа². Расстройства как будто истерического порядка в них обнаружились после психической травматизации и исчезли под влиянием психотерапии. Спустя 10–11 лет, однако, они возобновились без всякого участия психических факторов и оказались, как выяснилось из дальнейшего течения, выражением опухолей мозга. Такие же задачи стоят в смысле отграничения от расстройств, дающих аналогичные с невротическими реакциями проявления, но имеющие чисто соматические корни. Здесь повторяется то же явление, что путем психического включения могут развиться соматические расстройства, для которых обычно необязательно участие психических факторов. В недавней работе о неврозах органов проф. Д.О. Крылов³, указал, что т.н. невроз сердца, артериосклероз и кардиосклероз — только отдельные звенья, из которых складывается динамика заболевания.

Неразрешенной задачей также является отграничение от т.н. психопатий. В западной литературе имеется тенденция строго отделять психопатии и неврозы друг от друга, хотя не указываются какие-либо определенные критерии. В упомянутой работе Гофмана говорится, что невротические расстройства затрагивают слои инстинктов и психических побуждений, тогда как для психопатий существенным является поражение слоев абстрактной и сознательной воли. Поскольку выделение таких слоев искусственно, то же нужно сказать относительно основывающегося на этом принципе отграничения неврозов от психопатий. Больше дает как будто разделение, делаемое Рейхардтом: невропатии — это непорядки в вегетативной или эндокринной системе, а психопатии — в сфере инстинктов, темперамента или характера; но оно также не охватывает самого существа рассматриваемых заболеваний. Проф. В.А. Внуков в своих работах о психопатиях определенно высказывается в том смысле, что невозможно проводить принципиальную разницу между невропатиями и психопатиями и что речь должна идти в той плоскости, в которой расценивается та или иная реакция. В своем докладе на конференции по неврозам он, однако, говорил о невротических реакциях, отделяя т.о. эти два понятия. П.Б. Ганнушкин в своей монографии о психопатиях определенно высказался против возможности четкого разделения. Он склонен думать, что один из этих терминов, и именно невропатии, должен отпасть. Сам он это в своей книге практически и проводит. В ней в главах о реакциях и развитии личности почти полностью излагается симптоматика неврозов в обычном смысле, хотя самое название можно найти едва ли не только в примечаниях. Таким образом, в вопросе о взаимоотношениях неврозов и психопатий нет еще должной ясности, и поскольку разрешение его связано с выяснением сущности этих двух групп заболеваний, постольку его нужно считать одним из узловых моментов в общей проблеме.

Из сказанного ясно, что для успеха дела совершенно необходимо, чтобы в общей работе приняли участие вместе с невропатологами и психиатрами также и интернисты и в частности эндокринологи. Мы склонны думать, что большую роль в данном случае могут сыграть данные из области детской психопатологии. Мы против того, чтобы очень широко ставить диагноз невроза или психопатии в детском возрасте, т.к. большей частью нервные явления у детей представляют так сказать нейтральную нервность, являющуюся симптомом роста. Как правило в дальнейшем она исчезает, но именно на ее почве нередко развиваются невротические реакции и патологическое развитие личности, ввиду чего и использование детского материала в общей проблеме совершенно необходимо.

Как нам думается, в нашем Союзе переработка учения о неврозах начинается при благоприятных условиях не только потому, что мобилизуются для нее представители разных специальностей. Большая критическая работа последних лет дала возможность лучше оценить роль внутренних и внешних факторов в их взаимодействии. Этот очень существенный вообще в патологии вопрос приобретает особенно большое значение при изучении неврозов, где роль внешних моментов, психической травматизации, социальных факторов постоянна, психологически понятна и потому в глазах исследователя может заслонить все остальное. Русские врачи преодолевают и в значительной мере преодолели тот биологизм, которым пропитаны научные концепции Запада. В вышедшей напр., недавно книге Вениаминова⁴ о развитии детских неврозов, автор также стоит на точке зрения, что основой этих расстройств является особое Anlage. Преодоление биологизма, однако, не требует сведения патогенеза невротических реакций только к внешним и, в частности, психическим факторам. Роль основной почвы, на которой они развиваются, сохраняет очень большое значение. Если верно, что каждая страна, каждая эпоха имеют свою психиатрию, то это в особенности относится к неврозам. В сформировании различных вариаций развертывающихся клинических картин имеет несомненное значение основной фон — психологические структуры и настроения, преобладающие в широких массах страны, здоровье которой изучается, и особенности окружающей среды, связанные с общим укладом жизни, могущим действовать травматизирующим образом.

Изучение клинических проявлений и познание их существа особенно может быть продуктивно, когда представляется возможность знакомиться не только со статикой, но и с динамикой. Изменения, наиболее постоянной величины основного фона для невротических расстройств естественно открывают перед врачами большие возможности изучения этой динамики. Эти возможности оказываются еще более значительными, если принять во внимание следующее: раз под влиянием изменений окружающих условий изменяется основной фон, то это должно найти себе отражение и в самом характере неврозов. Известно, какое большое значение имело изучение невротических реакций в классах, утрачивающих в силу изменяющихся условий свой удельный вес, и в особенности в группах, переходящих на положение деклассированных. Изучение эволюции болезненных реакций, являющихся отражением жизненных моментов в совершенно новых условиях социалистического строительства и построения бесклассового общества, естественно открывает новые горизонты по пересмотру учения о неврозах. Если перевод известных групп на положение деклассированных создает в известном смысле благоприятные условия для изучения реакции болезненного характера, то это относится в такой же мере к периоду, когда вопрос ставится об уничтожении классовых противоречий. Изучение явления становится, несомненно, более полным, когда имеется возможность подвергать рассмотрению не только условия его возникновения, но и исчезновения. Работа по пересмотру учения о неврозах обещает быть продуктивной и по другим причинам. А.В. Луначарский в критическом очерке к книге Ст. Цвейга «Борьба с безумием» очень хорошо говорит о роли строя, эпохи, в зависимости от особенностей которых могут широко развертываться гениальные и талантливые натуры или, наоборот, могут быть сорваны, ущемлены, изуродованы до степени вполне выраженной болезни.

Эти мысли писателя и психолога заслуживают большого внимания и психиатра потому, что они касаются тех же вопросов, которые предстоит ему разрешить в общей проблеме неврозов и психопатий. Если бывают эпохи, когда уродуются талантливые, одаренные натуры и дают психопатии, то естественно, в хорошее время, когда налицо имеются все условия для полного развития личности, очень большое количество таких потенциальных невропатов и психопатов может быть переведено в разряд совершенно нормальных людей, нередко большой социальной ценности. Работа по построению бесклассового общества, исключающего возможность какой-либо травматизации, связанной с разделением на классы, является т.о. одним из методов невропсихического оздоровления. Работа русских психопатологов по изучению неврозов с целью содействовать их изжитию естественно идет по тому же руслу, и в этом ее большое значение.

Работа по пересмотру учения о неврозах должна исходить из некоторых основных положений, которые для всех должны быть ясны. В качестве одного из них, по нашему мнению, можно указать, что идущий за последние десятилетия процесс развенчивания неврозов, сужения и ограничения их должен приостановиться значительно раньше полной ликвидации самого понятия. Как нам думается, нельзя считать оправданным и низведение их до степени просто реакций, как делает это Бумке. Реакция — это общепсихопатологическое понятие, тогда как о неврозах можно говорить как о вполне ясно очерченных клинических картинах. Просто к реакциям можно отнести состояния шока после испуга, кратковременные аффективные состояния, возникающие при соответствующей ситуации. Между тем при неврозе речь идет о более сложных структурах. В особенности много может дать для выяснения положения дела психопатология детского возраста, которая, по нашему мнению, вообще мало была использована для освещения общих вопросов психиатрии. В своих прежних работах мы указывали, что детский возраст представляет очень благоприятные условия для ознакомления с нервными расстройствами, так как здесь они могут быть нередко изучаемы у первоисточника, так сказать in status nascendi, и притом в более простой и не осложненной различными добавочными моментами, как это обычно бывает у взрослых, форме. Это несомненно относится и к неврозам. В частности здесь в особенности много можно найти данных, могущих выяснить отличие невроза собственно от реакции. В детском возрасте благодаря особенной чувствительности нервной системы и всего организма очень легко вообще возникают различные реактивные явления, в особенности разного рода судороги, нервная рвота, тики, состояния страха, проявления повышенной возбудимости. Могут быть не только отдельные симптомы нервности, но даже целые комплексы их. В частности и в детском возрасте могут наблюдаться картины симпатозов, яркое описание которых на конференции по неврозам дал проф. Е.К. Сепп. Но нужно по нашему мнению отличать три совершенно различных понятия, представляющих как бы три ступени все усложняющейся структуры, и это особенно ясно именно на детском материале. Могут быть проявления повышенной возбудимости, различные явления раздражения и даже целые группы их, не представлявших, однако, болезни в собственном смысле. Очень часто такого рода явления наблюдаются в детском возрасте, в частности у школьников. Это дает повод школьным врачам и детским психоневрологам говорить о больших цифрах детской нервности, о частоте нервного истощения и других неврозах. Между тем по нашему мнению здесь в большинстве случаев нет никаких неврозов, может быть и вообще болезни, а есть та нервность, которая может считаться симптомом роста и в дальнейшем обычно исчезает. Иначе нечем объяснить то явление, что в старших классах, по данным тех же авторов, процент т.н. «неврозов» уменьшается. В частности следует очень критически отнестись и к данным, говорящим о частоте нервного истощения в детском возрасте. Сведения, сообщенные К.К. Монаховым на конференции по неврозам, говорят определенно о том, что производственный момент сам по себе не играет роли в качестве этиологического фактора в происхождении нервных заболеваний. Если это так, то по отношению к детям это справедливо еще в большей степени. Такой специалист в области педиатрии, как проф. А.А. Кисель, настолько уверен в больших запасах энергии в детском возрасте и малой утомляемости детей, что сомневается в необходимости для них часов т.н. абсолюта. Ясно, что тот производственный фактор, о котором может идти речь в детском возрасте, — легкая и дозированная учеба — может только в исключительных случаях вызвать картину, дающую право говорить о симптомокомплексе нервного истощения. Е.А. Осипова, сообщая на той же конференции о нервном истощении у детей, говорила о наличии в большинстве случаев неблагоприятных бытовых моментов и психической травматизации — в них по нашему мнению все дело. Несомненно, конечно, что кроме специфически присущей детям известного возраста нервности как своего рода симптома роста у детей могут быть и болезненные реакции. Но подобно тому, как не всякая нервность в детском возрасте есть болезнь, так не всякая болезненная реакция, выражающаяся в симптомах нервного порядка, есть невроз. Как нам думается, это очень выпукло выступает на примере из детской патологии. Возьмем такую типичную картину из этой области, как ночные страхи. В работе т. Вырина в известном сборнике «Психология и педология детского возраста», изданном под ред. проф. Квинта, сообщается, что ночные страхи наблюдаются у 50% всех школьников. Как оказывается, данные собирались анкетным путем, и все дети, которые на соответствующие вопросы сообщали, что они боятся чего-либо по ночам, зарегистрировались в группу, страдающую ночными страхами. Если представить себе типическую, клинически вполне изученную картину pavor nocturnus ребенка, то ясно, что в упомянутой работе под именем ночных страхов фигурируют совершенно различные случаи. Возможно, что часть их, во всяком случае очень небольшая, может быть названа ночными страхами в истинном смысле, в большинстве же это болезненная реакция ребенка, может быть боязливого и нервного, на раздражения различного рода. Что выделяет известную картину pavor nocturnus из общей массы проявлений боязливости по ночам? Прежде всего, наличие определенного психотравматизирующего момента. Страх у ребенка в комнате ночью может зависеть от его общей боязливости, от каких-нибудь соматических недочетов в частности от тех, которые могут быть отнесены к симпатозам. Страх по ночам у ребенка с падучей в особенности указывает на возможность возникновения в результате биологических сдвигов картин, по внешним проявлениям очень близких к pavor nocturnus, однако не являющихся ими. С другой стороны, наличие психической травмы само по себе недостаточно, чтобы дать картину невроза ночного страха. Нужно, чтобы она нашла в условиях личности, в ее психическом складе, связанном с особенностями биологических реакций, достаточно ясный резонанс, чтобы в ней самой произошли определенные сдвиги, обусловливающие особое отношение, именно установку на данную психическую травму, облегчающие легкое повторение переживания страха в прежней форме. Т.о., кроме психической травмы необходимо еще наличие своеобразной структуры личности и ряда изменений в ней, первый толчок для которого дается психической травмой. Иными словами — здесь необходимо сочетание трех звеньев: травма, особый склад личности и особое ее развитие под влиянием травмы. Если взять другой пример типического невроза детского возраста — заикания, то здесь ясно можно выделить те же три звена. Всегда налицо психическая травма, обычно в форме испуга, особенный психический склад и своеобразное развитие в смысле боязливых установок на свою речь, в особенности перед другими. Так как не каждый испуг и не у каждого ребенка дает заикание, то нужны очевидно какие-то особые условия для того, чтобы испуг подействовал таким образом. В данном случае нельзя не обратить внимания на то, что имеется нечто, объединяющее и травму и самое расстройство, именно на то, что и там и здесь имеются судорожные компоненты. У ребенка аффективные переживания особенно связаны с расстройствами этого рода, так как наклонность давать судорожные реакции представляет характерную особенность детского организма. Как можно считать установленным, заикание развивается обычно на фоне известной слабости и задержки развития речевого аппарата. Аффект в особенно подчеркнутой форме включает те моторные механизмы, которые у ребенка оказываются наиболее слабыми, почему у известной группы детей развивается только одна из вообще встречающихся у детей судорожных реакций, именно заикание. Таким образом, помимо психической травмы, которая сама по себе должна быть достаточно интенсивна и, кроме того должна найти себе особенно сильный отзвук благодаря особенной чувствительности психики, нужно, чтобы присущие ей вегетативные и вообще соматические компоненты сделались начальными явлениями в целой цепи более сложных изменений, причина которых по своему существу лежит в биологических особенностях организма. Эти изменения с одной стороны обусловливают более длительное действие психической травмы, с другой, отражаясь в сознании, сами являются источником психической травматизации. Определяющим, однако, в неврозе является отношение личности к развившимся в результате психической травмы реактивным изменениям. Появившееся после психической травмы заикание может само по себе исчезнуть без всякого лечения. О неврозе в собственном смысле можно говорить тогда, когда в результате срыва речи при попытках общения с окружающими развивается особое отношение к речи, боязнь оказаться несостоятельным. Постельный режим, приносящий очень хорошие результаты в остро развившихся случаях, ценен гл. обр. потому, что сводит до минимума возможность срывов в периоде, когда реактивные моторные компоненты испуга особенно велики, так как при этом уменьшаются контакты с окружающими и внимание маленького пациента не концентрируется на его речи, ибо он вообще объявляется больным, у которого естественно отдельные функции могут оказаться дефектными.

Детское заикание сравнительно с ночными страхами представляет более развитую форму невроза, почему именно на нем можно изучать все особенности заболеваний этого рода. На нем в особенности ясно можно видеть роль того расстройства, которое можно считать центральным в генезе невроза, именно нарушения контактов с окружающими. Особенно большое значение по нашему мнению имеет вопрос об этом понятии «окружающие», т.к. далеко не со всеми людьми, с которыми приходится сталкиваться ребенку, нарушение контактов имеет одинаково большое значение. В этом отношении считаю нужным обратить внимание на следующее: заикание, начинаясь обычно в возрасте 3–4 лет, большей частью вскоре исчезает или по крайней мере резко уменьшается с тем, чтобы с новой силой появиться в школьные годы. То обстоятельство, что здесь фигурируют определенные периоды, по нашему мнению не случайно. Возраст от 2 до 4 лет считается до известной степени критическим в жизни ребенка. В этом периоде, как думается, в силу биологических особенностей у ребенка наблюдается очень много проявлений нервности и в частности стремления противодействовать во всем окружающим. От этого Trotz, как думают специалисты в области детской психоневрологии и как это развил в своей книге Веньямин⁵ и берут свое начало гл. обр. детские неврозы, которые рассматриваются как результат регрессии на более старые периоды развития на почве известного врожденного предрасположения. Хотя в этом периоде у ребенка постоянно возникают маленькие конфликты с окружающими, нет основания приравнивать этот период к конфликтному состоянию, как понимают это в патологии неврозов вообще. Это не конфликт, возникающий в связи с какой-нибудь психотравматизирующей ситуацией, подлежащий изживанию и переработке. По нашему мнению, это известный этап физиологического развития, и самое стремление противодействовать Trotz есть выражение стремлений к утверждению своей личности. Для понимания того обстоятельства, что различные моменты, относящиеся к этому периоду, могут быть исходным пунктом для развития невроза, имеют значение некоторые другие особенности психологии ребенка этого периода. Как показали исследования американских психологов⁶ , изучавших развитие идеи соревнования у детей при выполнении построек, у детей до 2–3 лет нет еще соревнования и установка имеется только на материал. В 3–4 года ребенок открывает партнера, но интересуется больше им самим, чем его работой. В возрасте 4–6 лет он открывает у себя функции, с помощью которых партнер может быть превзойден. Это указывает, что только с возраста 3–4 лет у ребенка устанавливаются определенные социальные контакты с детьми его возраста и развития. Мы придаем значение именно этому моменту — контакты не вообще с окружающими людьми, а с другими детьми, связанными общностью интересов в определенный коллектив. Как известно, из всех окружающих для ребенка наиболее интересны дети его возраста, а остальные и в особенности взрослые для него часто совсем как бы не существуют. По исследованиям де Грефа, умственно отсталый при требовании произвести сравнительную оценку себе, другому отсталому и взрослому на первом месте по уму ставит себя, потом своего товарища и на последнем взрослого. Это потому, что взрослый со своей мало понятной ребенку психологией для него как бы не существует и, во всяком случае, оттесняется на задний план маленьким товарищем, контакты с которым находят в его психике гораздо более живой отклик. Мир взрослых для ребенка существует больше в форме какой-то стихии, большей частью благодетельной, но иногда и грозной, несущей с собой всякую травматизацию. Последняя может произвести определенные сдвиги в психике ребенка, но это все будут грубые аморфные реакции, которые свою дифференцировку как определенные формы невротических расстройств получают только в переработке их личностью ребенка во взаимодействии со средой и прежде с тем коллективом, с которым на данном этапе его развития он наиболее интимно связан. Невротизирующим моментом именно является недостаточность личности с точки зрения тех требований, которые представляются ей коллективом. Так нужно смотреть на ухудшение или даже первое появление заикания в школьные годы.

Данные, полученные при анализе типических случаев детских неврозов, могут дать очень многое и для выяснения сущности неврозов вообще. В силу особенностей детской психологии нервные явления и в частности то, что носит название неврозов у детей, выражаются гл. обр. в расстройствах соматических функций. Это видно и из характеристики известного семизвездия Веньямина: семь основных симптомов детского невроза — это гл. обр. соматические расстройства.

Эти особенности неврозов детского возраста дают основания надеяться, что именно анализ детского материала может лучше помочь выяснить и тот основной вопрос о взаимоотношении соматики и психики в неврозах, который и сейчас считается нерешенным. Кто должен считаться правым — Лейбе, говоривший, что желудок делает человека невротиком, или Штрюмпель, по которому невротик ощущает свой невроз в желудке? Проф. Д.Д. Плетнев, который указал на этот спор терапевта с невропатологом, относящийся еще к 1879 г., на конференции по неврозам сам высказался в том смысле, что положение с тех пор нисколько не изменилось и что наука стоит перед той же проблемой. По нашему мнению это не совсем так, если принять во внимание, что соматика и психика не какие-то независимые друг от друга субстанции, а нечто единое, и что ведущей является живая, активная психика. Верно то, что ученые разных специальностей склонны приписывать главную роль тем явлениям, которые им более всего известны с точки зрения их специальности. Терапевтам свойственно во главу угла класть соматические расстройства. По мнению проф. Крылова «невроз сердца», склероз, артерио- и кардиосклероз только отдельные звенья, из которых складывается динамика заболевания, иными словами, основными здесь являются расстройства сердечно-сосудистой системы. Так же нужно смотреть на подход к неврозам как вегетозам и симпатозам. Невропатологи обнаруживают тенденцию мыслить невроз как расстройство, обусловленное поражением определенных церебральных аппаратов. Проф. Маркелов напр., думает, как об основном для истерии — о поражении зрительного бугра. По нашему мнению дело со взаимоотношением соматики и психики в данном случае обстоит не так безнадежно, как думает Д.Д. Плетнев, и что психиатры, не страдая излишним эмпиризмом, могут говорить в вопросе о генезе неврозов, о психическом факторе как о ведущем. Это несомненно даже по отношению к области, в которой соматические недочеты вполне определенны, именно к неврозам органов. На той же конференции по неврозам Д.Д. Плетнев сообщил некоторые данные, имеющие в затронутом вопросе очень большое значение. Из 5000 случаев склероза венозных артерий только в 1010 отмечались приступы грудной жабы, и с другой стороны — не так редка смерть от грудной жабы, не связанная с какими-либо изменениями венозных сосудов; даже смерть вследствие тромбоза венечных артерий может наступить совершенно без боли. Таким образом, очень выраженные изменения сердечно-сосудистой системы, как правило, сами по себе не только не ведут к неврозам, но даже не сопровождаются какими-либо нервными явлениями. Они оттеняют только слабые стороны в той соматической организации, в которой выявляется картина невроза. Если, отрешась от точки зрения дуализма, ясно представить себе, что психическая травма, как и всякий психический фактор, не есть что-то стоящее над соматикой, что-то самодовлеющее, а выявляется именно в ней и представляет с нею нечто единое, то динамику невроза можно представить себе таким образом. Невроз не только реакция на психические или какие-либо иные факторы. В самом общем смысле это более или менее компенсированные срывы личности при продвижении ее вперед в своем развитии. Этот срыв обусловливается изменениями, внесенными в общую экономику организма психической травмой.

Связанные с ней изменения соматического порядка оказываются выраженными наиболее резко в тех системах, которые по причинам врожденного или приобретенного порядка были особенно слабы. Выявляя наиболее слабые места, психическая травма тем самым определяет в наиболее существенных чертах и симптоматику. В зависимости от этого в одном случае развиваются ночные страхи, в другом — заикание, в третьем — невроз какого-либо органа. Мы говорили, обрисовывая сущность невроза, что это — срыв более или менее компенсированный. Мы имели в виду здесь активную работу личности, которая не может удовлетвориться создавшимся положением и стремится восстановить нарушенное равновесие, компенсировать образовавшееся нарушение, что ей более или менее удается. Эта активная работа личности, весьма существенная для неврозов, не позволяет считать их только реакциями и видеть центр тяжести в конституциональных особенностях, в психопатиях, в которых растворяются неврозы у проф. П.Б. Ганнушкина. Не может считаться удовлетворяющим и применяемое им добавочное понятие патологического развития с пониманием его как ряда следующих одна за другой и закрепляющихся реакций, поскольку автор стоит на точке зрения биологизма.

Существенное отличие от психопатий в неврозах нужно видеть именно в том, что они в большей степени, чем последние, являются продуктом творчества личности, поставленной в трудные условия в смысле сконструирования своих взаимоотношений с коллективом. Если произвести разделение всех вообще заболеваний, относящихся к психиатрии, на группы по признаку большей или меньшей связи с биологической базой, имея здесь в виду и эндогенные моменты и органические изменения, то психопатии составляют одну группу с психозами, тогда как неврозы должны быть поставлены в стороне. Этому соответствует и большая пластичность неврозов, гораздо больший диапазон вариаций их проявлений в зависимости от смены эпох, с переходом от одной стороны к другой, в особенности от класса к классу, с переходом от одной формы взаимоотношений между людьми к другой. Нося на себе печать эндогении, психопатии представляют вариации психических личностей, являясь становлением личности (В.А. Внуков) на базе ее прирожденных особенностей. Неврозы вместе с психозами являются заболеваниями личности в зависимости от приобретенных изменений, соответственно этому неотъемлемой составной частью их структуры являются расстройства соматичекого порядка, совершенно не обязательные для психопатий. Следовало бы также указать, что в известном определении Курта Шнейдера: «Психопаты — это люди, которые благодаря своим особенностям страдают сами и заставляют страдать других», к неврозам подходит гл. обр. первая часть этой формулировки. Развиваемые нами соображения о сущности неврозов имеют исходным пунктом анализ соответствующих картин, наблюдаемых в детском возрасте, но они в такой же мере приложимы к неврозам вообще. В особенности интересно подойти под тем же углом зрения к рассмотрению клинических форм, игравших также исключительную роль в истории психиатрии, именно к неврастении и королеве неврозов — истерии. Как известно, вместе со сведением всех неврозов до степени реакции такая же судьба постигла и неврастению, причем из огромной массы разнообразных случаев, относившихся ранее к ней, с одной стороны были выделены формы врожденной нервности, с другой т.н. нервное истощение. По отношению к последнему оспаривается право на название невроза, поскольку здесь речь идет о нервном истощении, т.е. состоянии, обусловленном фактором физического порядка. Если рассматривать его только с этой стороны, пожалуй, такое сомнение законно, на наш взгляд, однако самое существенное в картинах этого рода не столько состояние пониженной трудоспособности, сколько сознание своей недостаточной социальной ценности по отношению к товарищам из того же коллектива. Чем интимнее связь со всеми членами коллектива в смысле общности целей и условий работы, тем заметнее должно быть изменение производственной пригодности и тем сильнее невротизирующее действие. Понятно поэтому наличие особых профессиональных неврозов. И здесь центральным моментом является работа личности по компенсированию обнаружившегося снижения работоспособности, и форма, в которую выльется это стремление к компенсированию, будет зависеть от структуры личности и от особенностей психической травматизации, связанной с изменениями в личности благодаря нервному истощению. Таким образом, здесь возможны различные варианты. Вообще приходится считаться с известными особенностями личности, с ее слабостью и недостаточной устойчивостью от рождения. Т.П. Гольдовская и С.И. Гольденберг констатировали, что нервное истощение обычно развивается у лиц астенического типа и в смысле соматического сложения и психического склада. Можно думать, что у людей без таких особенностей, а тем более крепких и выносливых, с правильными установками на труд при наличии особых условий может быть реакция отхода от работы без картины неврастенического симптомокомплекса, без невротических реакций в собственном смысле. С другой стороны, нервное истощение сравнительно легче может наступить при наличии известного несоответствия между интеллектуальной одаренностью и теми задачами, которые предъявляются личности. В этом смысле понятна концепция, выдвигавшаяся школой А.И. Ющенко, — невроз относительной недостаточности. Что здесь все-таки дело не в объективном снижении интеллектуальной продуктивности, а в субъективном чувстве социальной недостаточности и в попытках его изжития, видно из того, что в случаях с несомненной слабостью интеллекта, делающей напряженную умственную работу затруднительной, невротический симптомокомплекс далеко не является обязательным и наступает только при наличии определенных условий. В особенности ясно это на примере церебрального артериосклероза. Известно, какое большое значение имеет здесь различие в установках на труд, в зависимости от которых работник выбывает из строя при незначительных затруднениях или упорно тянется к труду, не давая «бегства в болезнь» при наличии больших объективных трудностей. Таким образом, и здесь дело не в биологических изменениях в организме, не в психической травматизации, а в срыве личности с попытками его компенсации. Самое существенное для невроза здесь разыгрывается в плоскости отношения личности к той социальной среде, с которой она наиболее интимно связана на данном этапе своего социально-производственного развития. Как нам думается, такая формулировка дает больше для понимания сущности невроза, чем обычные указания на значение в его генезе конфликтов между стремлениями личности и требованиями окружающей среды. Не идет дальше такого общего определения К. Бирнбаум в своей Soziologie der Neurosen (1933).

Что касается истерии, то и здесь единственно обоснованным считается говорить только об истерических реакциях как своего рода защитных явлениях в смысле Кречмера, добавляя при этом, что они могут встречаться в самых различных состояниях. Сочетание истерических реакций с той или другой психопатией может дать более или менее определенную клиническую картину. Истерические реакции в представлениях современных психиатров в особенности обнаруживают тенденцию растворяться в психопатиях.

По нашему мнению здесь тоже возможны различные варианты, но все же по отношению к известным случаям можно говорить больше, чем о кречмеровских защитных реакциях. Если взять истерический припадок как таковой, то едва ли его значение можно полностью уяснить из аналогии с двигательной бурей у животных; это было бы биологизированием, которым окрашены не только концепции Кречмера, но и более новые работы по вопросу о неврозах. Истерические припадки далеко не всегда непосредственно следуют за психической травмой, из чего одного уже сомнительно, чтобы все дело было в последней. И трудно представить себе, чтобы истерический припадок развился при таких же условиях, как двигательная буря у шмеля, залетевшего в окно. В минуту опасности именно этого обычно и не бывает, и реакция обнаруживается позже, когда человек попадает в такие условия, при которых эта реакция может иметь определенный смысл. В особенности это ясно на случаях истерических припадков, развивающихся в связи с фронтовыми переживаниями. Многочисленные случаи психической травматизации в связи с пребыванием в плену, в тюрьме с избиениями давали припадки не непосредственно в этом периоде, а более или менее значительно позже, когда потерпевший попадал к своим, в свою среду. До этого у него могла быть общая нервность, как бы преморбидные состояния с готовностью к истерическим реакциям, но последние появлялись только тогда, когда личность, потерпевшая некоторые изменения, оказывалась недостаточной с точки зрения требований ее коллектива.

Клинические картины, которые развиваются вокруг указанных стержневых изменений, могут варьировать в зависимости от особенностей личности, периода ее развития и от особенностей той ситуации, в которую она поставлена в результате психической травматизации. Некоторые авторы из новых, как мы говорили, считают, что невроз вообще, будучи обусловлен в Anlage, представляет возврат к уже пройденным этапам развития. Этот принцип, как известно, довольно часто используется в патологии для объяснения генеза различных расстройств, напр. атетоза, в котором видят возврат к периоду, соответствующему развитию обезьяны. Та же мысль лежит в основе концепции Кречмера об истерических реакциях. У Веньямина имеется в виду не фило-, а онтогенез. Но как неверно на мой взгляд положение Веньямина, что детские психозы представляют остановки развития или своего рода возврат к Trotzperiode, так нельзя подходить с этой меркой и к неврозу вообще, так как он представляет известный этап в развитии личности и является срывом, неудавшейся попыткой утвердиться в некоторых позициях, являющихся продвижением вперед. Естественно, что такие срывы в особенности легко могут иметь место в периоде развития личности. Поэтому вполне обоснованно выделить неврозы развития, куда можно отнести кроме упомянутой крепелиновской формы заикание и ночные страхи у детей, может быть некоторые формы тиков у детей.

Аналогичные условия для развития невроза получаются в пресенильном возрасте. Климакс сам по себе сопровождается рядом нервных явлений, но не является собственно неврозом. Жизненная ситуация, в которую благодаря ему ставится личность, нередко сопровождается психической травматизацией, откуда понятен генез так наз. климактерической истерии. К тем же явлениям могут при вести изменения личности под влиянием церебрального артериосклероза, а так же — органических процессов в более молодом возрасте (рассеянный склероз, паралич, шизофрения). Психическая травма может, как мы говорили, выявить недостаточность того или другого внутреннего органа, результатом чего может иметь место зафиксирование истерических проявлений в определенной системе (неврозы органов), равно как и недостаточность какого-либо отдела нервной системы благодаря намечающемуся органическому заболеванию (случаи Ганса-Гофа). Дальнейшие варианты возможны ввиду того, что личность в зависимости от особенностей своей структуры неодинаково реагирует на создающуюся под влиянием болезненных сдвигов ситуацию. Как мы говорили, кроме астенической формы, при которой личность использует свои истерические механизмы для защиты, прикрываясь ими, как щитом, от опасностей, грозящих ей вследствие ее слабости, возможна стеническая, агрессивная форма, при которой те же припадки являются средством нападения и завоевания себе особых прав и преимуществ. Таким образом, если согласиться с Хохе, что каждый человек способен к истерии (hysteriefähig), то это относится только к таким истерическим реакциям, как спазмы, истерия же как невроз развивается у личности с особенным складом и при наличии определенных условий.

Особенно ясно наиболее существенные моменты в структуре невроза можно видеть при травматическом неврозе, будет ли то контузия на войне или железнодорожная или вообще профессиональная катастрофа. Здесь также основные явления выступают не сразу, а значительно позже, при обнаружении профессиональной непригодности. Но и здесь можно выделить особое, так сказать предневротическое состояние. В результате травмы личность выводится из состояния равновесия, делается неустойчивой и более подготовленной к развитию невроза. Эта стадия не обязательно переходит в вполне развитую форму невроза и заслуживает того, чтобы быть выделенной в нечто самостоятельное. В особенности это относится к случаям, для которых наиболее подходящим обозначением будет послефронтовая нервность, военный психотравматизм. Иногда при наличии ответственной и связанной с опасностью для жизни обстановки могут развиться картины профессионального психотравматизма работников суда или угрозыска. Очень близкую к этим состояниям картину представляют больные, у которых явления невроза в собственном смысле личности так или иначе преодолены практически. В этих случаях можно говорить о выздоровлении, но правильнее считать это компенсированным неврозом, т.к. подобно компенсированному пороку сердца, явления его при неблагоприятных условиях вновь могут возобновиться. Это тоже неустойчивое состояние, но с иной структурой, чем предневротическое состояние, хотя и близкое к нему.

Подводя итоги сказанному по вопросу о том, что собой представляет невроз по существу, можно сказать следующее. При неврозе личность изменяется и в биологических своих компонентах, но основным для него являются расстройства, связанные с нарушением общественных отношений. Под последними здесь следует понимать, однако, не отношение к людям вообще, а к своему классу, или конкретнее к тому коллективу, с которым контакты по условиям жизни и работы являются особенно интимными. В этом можно видеть проявление той общей картины, которая намечается еще в детстве. Как мы видели, для ребенка особенно важны контакты с детьми его возраста, с которыми он связан общностью понимания. С ростом его растет и его коллектив, и все крепче становятся с ним связи, благодаря чему и нарушение контактов дается особенно болезненно.

В кратком определении неврозы — это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами, и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации. В очень многих случаях эта компенсация наступает тотчас по возникновении болезненных сдвигов, вызванных психической травматизацией. Стойкими и дающими право говорить о болезни они становятся, когда находят особенно благоприятные условия в личности в форме врожденной неустойчивости, слабости общей или касающейся отдельных систем. Спазмы в горле и другие элементарные истерические реакции сами по себе не представляют невроза или болезни. Болезнью они становятся в результате переработки личности, если в силу своих особенностей она не могла вполне справиться с ситуацией. Комплекс симптомов нервного истощения становится неврозом (неврастеническим симптомокомплексом) также только в результате психической обработки оказавшейся недостаточной личности. Понятно при таких условиях, что неврозы очень часто развиваются на фоне той или другой психопатии, но это не является правилом. Благоприятные условия в личности, так наз. физическая готовность к неврозу, могут быть даны не психопатией в собственном смысле, а другими изменениями в личности, не представляющими психопатию в собственном смысле, если не расширять понятия психопатий, приравнивая его к конституции. В качестве определенных клинических картин неврозы могут быть довольно четко отграничены от других заболеваний и болезненных состояний. Прежде всего, ясно отдифференцирование от соматогений и того, что можно назвать вегетозами или симпатозами. Там расстройства являются чисто биологическими и если иногда включаются психическим путем, то отсутствует работа личности по их переработке и нет психических последствий нарушения общественных отношений. В некоторых случаях биологические изменения этого типа могут быть как бы вступлением к неврозу, входя в него как часть и в дальнейшем. Сравнительно с соматогениями неврозы имеют вообще более сложную структуру. Такое же определенное отграничение, как нам думается, возможно и по отношению к психопатиям, при которых нет болезненно переживаемых соматических расстройств. Нарушение общественных отношений обусловливается не психогенными расстройствами экономики организма, а особенностями общих установок личности, зависящих от врожденного предрасположения. Таким образом, хотя нервно-психическая неустойчивость, свойственная психопатиям, представляет тот фон, на котором легче может развиться картина невроза, все же по существу это различные понятия.

¹ Riv. med. Barcelona, 1932. Реф. Zbl.

² Beitz, Zur. funkt. u. organ. Symptome, Nervenarzt, 5, 1932.

³ О природе неврозов внутр. органов. Клин. мед.

⁴ Grundlage u. Entwickelungeschichte der Kinde Neurose, 1930.

⁵ W. Peters. Einige Sondervorej. in der geist. Entvickel. Z. padag. Psych., 1932.

⁶ Там же. 

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®