НЕВРОЗЫ / ГУРЕВИЧ М.О.

ГУРЕВИЧ М.О.

Гуревич М.О. Психиатрия.- М.: Медгиз, 1949.- С. 458–464.

Неврозы представляют собой группу заболеваний, определение которых недостаточно точно и во многих отношениях спорно.

Разногласия по вопросу о неврозах в значительной мере связаны с отсутствием достаточно объективных опорных пунктов для их группировки и отграничения от других форм¹. Поэтому некоторые авторы совершенно отрицают существование неврозов и относят соответствующие случаи к различным формам психических нарушений (психопатиям и пр.). Мы считаем, однако, что при настоящем состоянии наших знаний имеются основания для выделения особой группы заболеваний, которые следует называть неврозами.

Самый термин «неврозы» показывает, что в соответствующих случаях дело идет не о психическом расстройстве; к неврозам относят заболевания, при которых нет свойственных психозам нарушений личности; вследствие этого неврозы не дают таких социальных последствий, как психические заболевания, и сопровождаются сознанием своей болезни (часто с ипохондрическим преувеличением имеющихся расстройств). Конечно, можно возразить, что психические заболевания в начальных стадиях, а так же мягко протекающие формы психозов могут сопровождаться сознанием своей болезни без формальных расстройств психических функций; однако существенное различие заключается в том, что в начальной стадии психоза и при мягких формах имеется тенденция к развитию психотических нарушений, свойственных данному заболеванию; поэтому неврозоподобное состояние психически больного следует расценивать совершенно иначе, чем обыкновенный невроз. Например, даже в начале такой тяжелой болезни, как прогрессивный паралич, обычно бывает состояние, похожее на невроз, иногда даже с сознанием своей болезни, но дальнейшее развитие заболевания быстро показывает, с чем мы имеем дело. Невроз является доброкачественным, обратимым заболеванием функционального характера, т.е. он не основан на органических деструктивных поражениях нервной системы. Функциональные расстройства при неврозах выражаются в нервных, преимущественно вегетативных нарушениях, отражающихся главным образом на соматической сфере; психические же изменения не доходят до степени формальных расстройств (вроде галлюцинаций, бреда, слабоумия и пр.) и выражаются в простых эмоциональных нарушениях и в повышенной истощаемости психических функций. Тесная связь эмоций с вегетативной нервной системой обусловливает возможность их взаимодействия, при котором, с одной стороны, эмоциональные колебания отражаются на соматических функциях, а с другой — соматические нарушения приводят к эмоциональным расстройствам. Такая же тесная зависимость от эмоций двигательных функций экстрапирамидного порядка (выразительных движений, защитных автоматизмов) является причиной двигательных обратимых расстройств (тики и пр.), часто наблюдаемых при неврозах. Наконец, вследствие влияния нарушений эмоциональной сферы и вегетативной системы на общий биотонус при неврозах наблюдается повышенная истощаемость нервной системы, а следовательно, и психических функций, в результате чего ослабляется тормозящее и корригирующее влияние высших механизмов на функциональные уклонения со стороны эмоций, влечений и двигательных автоматизмов

Соответственно этому в структуре неврозов имеют значение следующие явления, отражающиеся на психической деятельности.

1. Раздражительная слабость, связанная с повышенной истощаемостью, утомляемостью. Характерно, что утомление влечет за собой не здоровое стремление к покою, а, наоборот, повышенную подвижность, раздражительность, суетливость, беспокойство как следствие расторможения автоматизмов в результате слабости, истощения, понижения активности высших психических механизмов. Такая раздражительная слабость особенно резко бывает выражена у нервных детей.

2. В результате повышенной истощаемости и слабости высших психических механизмов уменьшается возможность корригировать эмоциональные нарушения, страхи, навязчивые состояния и связанные с ними непроизвольные гиперкинезы.

3. Повышенная утомляемость, слабость невротиков являются основой для развития у них неуверенности в своих силах и чувства собственной недостаточности.

Адлер обратил особое внимание на значение этого феномена в структуре невроза. Несомненно, он преувеличивает значение чувства собственной недостаточности и совершенно неправильно, без всякого на то основания, выводит из него чуть ли не всю симптоматику неврозов. Тем более неприемлемы обобщения Адлера, когда он переносит и на здоровых (особенно детей) свои выводы о центральной роли чувства собственной недостаточности в динамике формирования личности. Чувство недостаточности — лишь временный результат истощаемости и слабости высших механизмов, астенизации, фиксирующейся у некоторых невротиков.

4. Особое значение в структуре неврозов нередко имеют конфликты как следствие невозможности для астенизированного невропата разрешать жизненные противоречия и трудности. Часто исходным пунктом для таких конфликтов являются сексуальные переживания, особенно ненормальности в этой области (например, мастурбация, coitus interruptus и пр.), связанные с вегетативными нарушениями.

Значение конфликта в структуре и развитии невроза подтверждают опыты Павлова, обратившего внимание на неврозы у собак. В мозгу собаки могут быть искусственно созданы конфликты между явлениями торможения и возбуждения, например, во время выработки дифференцировки между двумя близкими раздражителями, когда возбуждение, вызываемое одним раздражителем, совпадает с торможением от другого раздражителя. Равным образом получается конфликт при переделке раздражителя, вызывающего в коре условное возбуждение, в тормозной и обратно — превращение раздражителя, вызывающего тормозное действие, в возбуждающий. Получается, по выражению Павлова, «сшибка» противоположных процессов, т.е. конфликт, приводящий собаку в «нервозное состояние», иными словами, астенизирующий ее нервную систему. Такое состояние вполне обратимо и может быть устранено лечением собаки бромом.

Данные, полученные на собаках, Павлов объясняет следующим образом. При действии на клетку раздражителем большой силы происходит перенапряжение клетки. В результате клетка слабеет, она неспособна производить обычную работу. Это выражается в том, что клетка уже иначе относится к раздражителям и дает на них патологический ответ; раздражители разной силы дают одинаковый эффект (уравнительная фаза), сильные раздражители — меньший эффект, чем слабые (парадоксальная фаза); при еще большем нарушении деятельности клетки она вовсе не отвечает на положительный раздражитель, тормозное же действие дает положительный эффект (ультрапарадоксальная фаза). Особый интерес представляет инертное состояние или косность раздражительного процесса, не уступающая торможению. В других условиях появляется патологическая лабильность, когда быстрая реакция сменяется слабостью. Аналогично ослабляется и тормозной процесс: он то быстро развивается и быстро кончается, то делается затяжным (т.е. он то лабилен, то инертен). В общем при неврозе нарушается правильность соотношений между раздражительным и тормозным процессом.

Хотя Павлов получил свои данные путем экспериментальных исследований на собаках, однако он с полным основанием применил их и к неврозам людей, при которых имеют место те же закономерности, поскольку дело идет об аналогичных состояниях нервной слабости.

Павлов установил, что собак не одинаково легко привести в состояние невроза; это зависит от типа собак (сильные, уравновешенные, слабые, возбудимые). Очевидно, и для человека имеют значение типы нервной системы (пока еще не установленные); во всяком случае и клиницисты считают, что для развития невроза, кроме внешних моментов, имеют значение особенности преморбидной личности. Дальнейшее изучение неврозов на основании указаний Павлова, несомненно, открывает большие перспективы.

Симптоматика неврозов в связи со сказанным объективно проявляется преимущественно вегетативными нарушениями и повышенной истощаемостью, а субъективно — переживаниями и жалобами с проекцией главным образом на соматическую сферу.

В этиологии неврозов имеют значение: 1) неустойчивость нервной системы;2) соматический фактор, истощающий нервную систему (различные инфекции и другие заболевания, особенно в детском возрасте); 3) важный в развитии неврозов психогенный фактор, поскольку психические травмы истощают нервную систему.

Переходим к описанию отдельных форм.

1. Неврастения. Это заболевание является следствием истощения нервной системы в связи с соматическими заболеваниями, а также перенапряжения, умственного и физического переутомления, связанного с отрицательными эмоциональными переживаниями и отсутствием правильного отдыха. Для этой формы характерно, что, во-первых, она может развиться у здоровых субъектов и, во-вторых, внешний вредный момент оказывает длительное, а не бурное и не внезапное действие. По своим проявлениям неврастения является, пожалуй, больше соматическим, чем нервно-психическим расстройством; однако многочисленные соматические симптомы обусловливаются при неврастении преимущественно нервно-психическими влияниями. Головные боли, неспокойный сон, сердцебиение, потеря аппетита, расстройство питания, вялость кишечника, общая разбитость, повышенная утомляемость, половая слабость, раздражительность, большей частью подавленное настроение, понижение работоспособности, наклонность к ипохондрическим идеям — все эти симптомы очень характерны для неврастении. Из соматических явлений нужно еще добавить повышение сухожильных рефлексов, кожную гиперестезию, боли в различных частях тела, дрожание языка, век, пальцев рук и пр. Уже простое перечисление симптомов показывает, что многие из них могут быть отнесены к вегетативным расстройствам, отражающимся на функциях внутренних органов. В некоторых случаях расстройства функций отдельных органов настолько преобладают в картине болезни, что заболевание принимает характер «неврозa данного органа» и внешне кажется как бы соматическим (некоторые случаи бронхиальной астмы, неврозы сердца, желудка и т.п.). В юношеском возрасте известное значение часто приобретает усиленный онанизм. Он является, с одной стороны, одним из симптомов невроза, связанных с раздражительной слабостью нервных центров, с другой же, — несомненно, ухудшает течение болезни. Течение неврастении зависит от внешних условий: продолжающееся соматическое истощение, переутомление ухудшают течение болезни; отдых быстро приводит к выздоровлению. Это один из основных моментов для распознавания неврастении. Прежде всего следует отличать неврастению от так называемой конституциональной нервности, т.е. той «нервности», которая начинается с детства и причины развития которой не удается установить. Последняя, несмотря на сходство симптомов, отличается меньшей зависимостью от внешних моментов, наличием проявлений болезни с самого детства и их стойкостью. Очень важно дифференцировать невротические расстройства внутренних органов от их органических поражений (например, неврозы сердца от пороков сердца ит.п.). Нужно иметь в виду, что ряд тяжелых органических заболеваний мозга начинается явлениями, похожими на неврастению (прогрессивный паралич, сифилис мозга, артериосклероз и др.). В этих случаях диагностическая ошибка может иметь крайне неприятные последствия.

Лечение: отдых, гидротерапия, укрепляющие средства, психотерапия.

2. Невроз ожидания характеризуется боязливым ожиданием неудачи. Больной не в состоянии выполнять привычные акты (например, чтение, письмо, игра на музыкальных инструментах, даже ходьба и пр.). При этом чрезмерное напряжение внимания и фиксация его на деталях данного действия тормозят выполнение, расстраивая последовательность движений и нарушая обычную формулу действия, сложившуюся путем упражнений и автоматизации. Большое значение имеет недостаточное доверие к своим силам, сознание своей слабости, что находит известное основание в повышенной истощаемости. Попытки выполнить действие, по отношению к которому проявляется невроз ожидания, приводят к ряду неприятных симптомов: при чтении — мелькание в глазах, головные боли, ощущение жара; при письме, игре на музыкальных инструментах — излишние движения пальцев рук, спазмы, мышечные напряжения, мешающие движению; при засыпании — нарастающее беспокойство, сердцебиение. Некоторые формы заикания, несомненно, относятся к неврозу ожидания. Некоторые случаи психической импотенции, или половой неврастении, также являются проявлением данного невроза. Иногда нарушаются даже такие акты, как глотание, ходьба; при ходьбе больные ощущают боль, спазматические напряжения мышц, спотыкаются, производят лишние движения, стремясь преодолеть препятствие. Невроз обычно протекает благоприятно и прекращается сам собой или под влиянием психотерапии (в частности, гипноза).Патогенез невроза связан частью с астеническими особенностями личности, частью с различными внешними моментами, астенизирующими личность и нарушающими ту или иную функцию.

3. Невроз страха проявляется в виде немотивированных страхов, беспричинного беспокойства при наличии раздражительной слабости, бессонницы и ряда вегетативных симптомов. Особенно характерны для этого невроза различные неприятные ощущения в области сердца (чувство сжатия, ощущение, будто сердце останавливается, и т.п.). Кроме того, обычны головокружения, приливы крови к голове, боли в разных частях тела, повышенная чувствительность к внешним раздражениям (особенно гиперакузия), кишечные расстройства, учащенное мочеиспускание. Страхи по большей части носят ипохондрический характер: боязнь умереть внезапно, заразиться сифилисом или другой тяжелой болезнью, боязнь быть убитым молнией, стать жертвой железнодорожного крушения или иного несчастного случая. Для невроза страха особенно характерны приступы, когда больные совершенно «теряют голову», боятся, что вот сейчас остановится сердце, случится удар, наступит смерть. Такие приступы вызываются обычно различными переживаниями, соответствующей ситуацией, но на первом плане стоят всегда реальные для больного неприятные ощущения (особенно со стороны сердца) в отличие от более отвлеченных навязчивых фобий при психастении (см. ниже). Нередко невроз страха развивается в детском возрасте.

Проявлением невроза страха у детей могут быть так называемые ночные страхи (pavor nocturnus). Большей частью они появляются в результате испуга тяжелых переживаний у слабых, впечатлительных детей. Такие дети обычно боятся оставаться одни, особенно в темной комнате, во время сна вскакивают, кричат. О ночном страхе сохраняется неполное воспоминание, но обычно больные говорят, что им приснился страшный сон. При эпилептических ночных страхах в отличие от невроза больные проявляют б, нет связи с переживаниями, ребенок не реагирует на успокоение, приступ сопровождается всегда полной амнезией. Иногда во время приступа (при эпилепсии) бывает непроизвольное мочеиспускание. Дальнейшее течение болезни разрешает возможные в отдельных случаях сомнения. Невротические страхи, конечно, дают хороший прогноз. Лечение укрепляющее, психотерапия; часто показана перемена обстановки.

4. Двигательные неврозы развиваются частью в зависимости от истощения нервной системы, подобно неврастении, частью в связи с более определенными психическими травмами, сопровождающимися аффектами страха, отвращения и т.п. Эти неприятные переживания в одних случаях вызывают преимущественно вегетативные, в других — двигательные расстройства или же те и другие вместе. При резком аффекте страха может развиваться общая бурная двигательная реакция в виде панического бегства, бессмысленной «двигательной бури», иногда с разрушительными наклонностями, и т.п. Чаще наблюдаются локализованные длительные двигательные неврозы. Из них наибольшее значение имеют тики, заикание и профессиональные судороги.

Тики представляют собой непроизвольные движения отдельных мышечных групп, часто повторяющиеся и характеризующиеся быстротой, внезапностью. При этом тик воспроизводит защитные рефлекторные мимические движения и жесты в виде мигания, наморщивания лба, различных движений губ, пожимания плечами и т.п. Каждое из этих движений в отдельности возможно и в норме как нечто целесообразное, чаще всего как выражение стремления от чего-то избавиться, защититься, стряхнуть с себя. При тиках же наблюдается излишнее, непроизвольное, насильственное повторение этих движений. Здесь имеется элемент привычки («патологического автоматизма») при наличии постоянного раздражения, требующего отреагирования.

Течение и прогноз. Тики в детском возрасте могут существовать месяцами и даже годами; в большинстве случаев они прекращаются, иногда вновь возвращаются вследствие новых неприятных переживаний, психических травм и соматического истощения. В некоторых случаях тики очень упорны и продолжаются у взрослых. Нередко тики одних мышечных групп сменяются тиками других мышц. Этими особенностями течения определяется и прогноз, который в общем все же в большинстве случаев благоприятен.

Распознавание тика обычно не представляет затруднений. Важно отграничить психогенный тик от аналогичных органических форм (например, в связи с эпидемическим энцефалитом). Главным отличием органических тиков следует считать связь их начала с инфекцией, наличие других органических симптомов, отсутствие психических поводов для заболевания.

Лечение «психогенного» тика заключается в устранении травмирующих психику влияний, применении общих укрепляющих мероприятий, психотерапии.

Заикание также представляет собой двигательное расстройство психогенного происхождения, связанное обычно с соматической слабостью, психическими травмами и вместе с тем (по крайней мере в наиболее упорных случаях) с особенностями личности, указывающими на «невропатичность» субъекта. Заикание, как и тики, развивается обычно в детском возрасте, особенно у дошкольников.

Течение заикания может быть длительным вследствие фиксации соответствующих не нормальных двигательных иннерваций. Однако в большинстве случаев заикание проходит само собой через несколько месяцев, иногда оно возобновляется в пубертатном возрасте. В неблагоприятных случаях заикание фиксируется и держится всю жизнь.

Лечение требует устранения травмирующих влияний, психотерапевтического укрепления стремления больного избавиться от своего недостатка, проведения общих мер, укрепляющих нервную систему.

Особое значение при лечении заикания имеют педагогические мероприятия, связанные с систематическими упражнениями, с дыхательной гимнастикой. Для лечения заикания организуются при диспансерах специальные логопедические кабинеты.

Профессиональные судороги являются координационным двигательным расстройством, связанным с перенапряжением определенных мышечных групп при наличии психогенного фактора, связанного со страхом, боязнью не справиться с данным движением, с постоянным ожиданием наступления расстройства (элементы неврозов ожидания и страха). Наиболее известным примером профессиональных судорог был раньше так называемый «писчий спазм», состоящий в появлении не произвольных судорог пальцев руки при письме; в настоящее время он вытесняется «спазмом машинисток». При этом другие движения той же руки (например, игра на рояле, шитье) выполняются вполне благополучно. Профессиональные судороги нередко бывают также у музыкантов, телеграфистов и пр. Они бывают иногда настолько упорными, что заставляют менять профессию. В большинстве случаев более или менее длительный отдых, общее укрепление нервной системы и соответствующая психотерапия ведут к излечению, однако возможны рецидивы.

5. «Невропатия» характеризуется наличием невротических вегетативных симптомов, понижением нервного сопротивления и дисгармоничным общим психическим развитием, что, как уже упоминалось, сближает эту форму с психопатиями: наряду с недостаточностью в одной сфере, может существовать одаренность в другой. Все это создает впечатление неуравновешенности, противоречивости. Это люди с «нежными нервами», не уверенные в себе, но в то же время переоценивающие себя, без выдержки, с быстрыми переходами от энергичной деятельности к абулии.

Симптоматология. Со стороны психики расстройства касаются прежде всего эмоционально-волевой сферы, интеллект же в большинстве случаев остается нормальным. Если больные мало успевают в интеллектуальном отношении, это зависит от повышенной психической утомляемости и неспособности концентрировать внимание, от повышенной отвлекаемости, от неуверенности в себе, чувства собственной недостаточности.

Работоспособность в общем понижена, нет выдержки, больной жалуется на утомление, вынужден делать паузы. Очень часто у «невропатов» наблюдаются навязчивые состояния (идеи и действия), однако в отличие от психастеников у них эти состояния носят эпизодический характер и не доминируют в картине болезни.

Соматические расстройства очень многочисленны, часто бывает бессонница; больные не в состоянии «прогнать мысли», что мешает им заснуть, или же, заснув, они через несколько часов внезапно просыпаются и лежат так до утра. Обычный симптом — головные боли. Ощущение разбитости, слабость тесно связаны с расстройством сна и нарушениями вегетативных функций. К последним относятся неврозы сердца и сосудистой системы, плохой аппетит, расстройство желудочно-кишечного тракта («нервная» диспепсия, вялость кишечника), мочеполовой системы (ночное недержание мочи), сексуальные раздражения (так, онанизм, несомненно, расстраивает вегетативную нервную систему, вызывает сердцебиение, нарушение сна и пр.). Из неврологических симптомов встречаются: повышение сухожильных рефлексов, дрожание языка, пальцев, верхних век при закрывании глаз, тики, заикание, кусание ногтей, обмороки. Нередко наблюдаются истерические стигмы: понижение конъюнктивальных и глоточных рефлексов, концентрическое сужение поля зрения, гипер- и гипалгезии.

Этиология и патогенез. Большую роль играют повреждения зачатка, с одной стороны, соматические и психические вредные моменты — с другой.

Течение и прогноз. Заболевание обычно начинается в детские годы (в виде склонности к высокой температуре при легких инфекциях, беспокойного сна, плохого аппетита и пр.). С возрастом невроз обычно становится менее выраженным.

Распознавание. Важно отличать от неврастении, с которой так называемая невропатия имеет много общего; при неврастении симптомы обусловлены главным образом определенными внешними моментами (переутомлением и др.) и исчезают после устранения этих моментов. От психопатий «невропатия» отличается обилием соматических вегетативных симптомов; от депрессии — тем, что настроение при нервности зависит от внешних обстоятельств и легко меняется.

Лечение и профилактика. При лечении необходимо регулировать порядок дня, диету (простая здоровая пища, не пить вина и не курить), физически закалять больных. Очень показана психотерапия, длительное собеседование с больным. Хорошие результаты дает трудовая терапия и физкультура. Очень вредно затягивать лечение, отрывать больного надолго от систематической работы.

¹ Следует отметить, что многие формы, которые прежде относили к неврозам, оказались органическими заболеваниями нервной системы (например, дрожательный паралич, хорея Гентингтона, детская хорея, торзионный спазм и др.) или же эндокринопатиями (базедова болезнь, тетания и пр.).

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®