ОБ ИСХОДНЫХ СОСТОЯНИЯХ ВОЕННОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО НЕВРОЗА1 / КАМЕНЕВА Е.Н.

КАМЕНЕВА Е.Н.

Проблемы неврастении и неврозов. Биомедгиз, 1935.- С. 102–124.

В настоящее время уже окончательно можно систематизировать данные, полученные на основании многолетнего наблюдения и изучения группы заболеваний или психопатологических картин, являющихся последствием разнородных военных травм и объединяемых в лечебной практике под названием травматического невроза. Ввиду того что эти военные травмы и последовавшие за ними острые картины заболеваний имели место у наших больных за много лет до нашего изучения, а наблюдавшиеся у них состояния иногда принимали хронический характер, отличающийся во многом от первоначальной картины, можно говорить о них как об исходных состояниях военного травматического невроза. Различные виды течения и выявления травматического невроза собственно у военных инвалидов в зависимости от различных социально-бытовых условий были описаны в общих чертах в предыдущих моих статьях, касающихся результатов обследования различных социальных групп инвалидов войны² . Весь материал охватывает свыше 500 больных, главным образом мужчин. Главный контингент его составляют инвалиды войны по различным заболеваниям или увечью; помимо специальных обследований в инвалидных домах они направлялись к нам для лечения, выяснения диагноза или заключения о дальнейших мероприятиях, в частности об их пригодности к той или другой работе в специальных инвалидных артелях или к учению и т.д. Кроме того под нашим наблюдением состояло много инвалидов войны, уже работающих или учащих ся, а также работающих травматиков, не перешедших на инвалидность, тоже вошедших в наш материал.

Возраст колеблется от 23 до 47 лет, но преобладает средний — от 28 до 36 лет.

Неизбежным недостатком материала в большинстве случаев являлось отсутствие объективных сведений о довоенной жизни, характере больного, обстоятельствах, сопутствующих началу заболевания, и его первоначальных проявлениях. Таким образом о том, как протекала острая картина невроза, имелись лишь неполные сведения со слов самих больных, и восстановить точно ее характер спустя промежуток в несколько лет не представлялось возможным.

Тяжелые случаи травм головы, признаки которых обнаруживались в форме костных дефектов, а также другие категории бесспорных органиков травматического и другого происхождения (тиф, сифилис и пр.) собственно не относятся к данной теме ввиду ясной органической основы заболевания; однако эти случаи, в которых функциональные наслоения являлись нередкостью, тоже изучались главным образом с точки зрения их сходства или различия с остальным материалом; с другой стороны, учитывалась и частота тех случаев органических расстройств, которые являлись исходом контузионных заболеваний. Основным материалом послужили главным образом спорные в смысле органической основы случаи легких травм головы и воздушных контузий, а также случаи чистого психотравматизма.

О наиболее благоприятном исходе военного невроза в полное выздоровление и его частоте говорить не приходится, отчасти ввиду условности этого понятия, отчасти потому, что такие случаи, не попадающие в лечебные учреждения для невротиков, не могут быть учтены. Однако в материале обследования различных групп инвалидов, особенно учащихся и работающих, нередко встречались случаи с контузией или невротической реакцией на военные переживания в анамнезе, относительно которых можно было говорить о полной компенсации невропсихического здоровья, так как ни неврологическое ни психиатрическое обследование не обнаружило никаких заметных уклонений от нормы. Об этом было упомянуто в статьях, посвященных специально этим обследованиям.

Следующую ступень составляют случаи бывших военных невротиков, у которых подобной полной компенсации не наступило и которые до настоящего времени обнаруживают ряд неярко выраженных психоневротических уклонений, потерявших однако в значительной степени свою специфическую окраску военного происхождения. Жалобы этих больных обычны для так называемых неврастенических и псевдоневрастенических картин мирного времени — головные боли, ослабление памяти, рассеянность, плохой сон, раздражительность и пр. Как особенность, типичную для этих посттравматических невротических картин, можно отметить заметное преобладание явлений аффективной неустойчивости (лабильность настроения, приступы угнетения, вспышки раздражения или слезливость) и истероидных симптомов надпсихастеническими и ипохондрическими.

Следы прежних комплексных переживаний обнаруживаются в особой аффективной чувствительности к впечатлениям, напоминающим войну: больные чувствуют дрожь или слезы при звуках военной музыки, не могут видеть крови или мелких царапин, вздрагивают от резких стуков, напоминающих выстрелы, или от легкого укола булавкой при исследовании чувствительности; иногда только вид булавки вызывает оборонительную и повышенную болевую реакцию (наоборот, болевая анестезия встречалась главным образом у травматиков с более ярко выраженным истерическим симптомокомплексом). Сюда же относятся эпизодически повторяющиеся военные сновидения, иногда сопровождающиеся разговором и вскакиванием.

Во многих случаях эти картины осложняются еще реакциями на новые моменты последующей жизни: личная травма, затруднение в учении, бытовые вопросы, конфликт на работе и пр. (или начинающимся артериосклерозом — см. ниже). Однако, не заключая в себе ядра целевой установки и не осложняясь социальными комплексами, эти резидуальные явления военного травматического невроза или военных травм вообще сами по себе не обусловливают полной потери трудоспособности и перехода на инвалидность и таким образом являются сравнительно благоприятным исходом военных неврозов.

Указанные картины путем ряда градаций переходят в те, где симптомы военного невроза зафиксировались и приняли хронический характер, т.е. в тот общеизвестный симптомокомплекс военного травматического невроза, который тем не менее еще до сих пор не нашел полного теоретического понимания и разрешения в смысле практических мероприятий.

Основными симптомами, придающими всей картине болезни ее военную окраску, являются так называемые истерические, выражающие переживания страха, гнева, военной обороны и пр. В свое время они представляли собой реакцию на те или другие аффективные военные переживания, безразлично, возникали ли они как результат острого психического шока, квалифицируясь как невроз или психоз страха, или в ответ на длительное травматизирующее воздействие войны, нося с самого начала целевой или оборонительный характер. В настоящее время, зафиксировавшись по типу истерического привыкания, они возникают регулярно в ответ на любое травматизирующее переживание мирной жизни, нося преимущественно целевой характер. Однако симптоматологическая картина настоящих травматиков значительно беднее и однообразнее тех, которые были описаны различными авторами в свежих случаях военных неврозов. Все бывшее разнообразие и богатство расстройств, захватывающих всевозможные функции организма и дающих самые причудливые картины, в настоящее время свелось к узкой однообразной группе истерических симптомов, представляющей собой как бы обесцветившийся остов бывшего яркого невроза и почти без вариаций повторяющейся у хронических травматиков.

Помимо общеневротических симптомов, не представляющих ничего особенно специфического (повышение коленных рефлексов, дрожание век, языка, дермографизм и пр.), а также тех, которые были отмечены в предыдущей группе, непосредственно приходилось наблюдать особенно часто у хронических травматических истериков следующие симптомы: дрожание большей частью крупной амплитуды, общее или частичное (головы, рук, ног), иногда носящее грубо агравационный и демонстративный характер, тикозные подергивания мышц лица, неожиданное вздрагивание во время разговора или обследования, быстрые хореообразные движения рук, головы или плечевого пояса, заикание, повышенная чувствительность позвоночника, расстройство болевой чувствительности. Функциональный психогенный характер гиперкинетических расстройств был ясен: обычно они появлялись или заметно усиливались при исследовании, или когда разговор касался аффективных переживаний, и проходили при отвлечении внимания или при повторном посещении. В некоторых, более редких случаях при исследовании зрачков и функции глазных мышц появлялись усиленные мигательные движения, вращение глазными яблоками или крупные толчкообразные движения их в стороны, лишь отдаленно напоминающие нистагм (псевдонистагм); все это также обычно проходило, как только обследование заканчивалось. Расстройство болевой чувствительности, довольно часто встречающееся у этих больных, лишь в редких случаях носило характер классической гемианестезии; чаще полная анестезия или гипостезия захватывала все тело или располагалась горизонтальными поясами, касаясь верхней половины туловища или всего тела, кроме головы и отдельных участков, или носила неправильный пятнистый характер. Во многих случаях при способности различать прикосновение острого собственно болевое ощущение отсутствовало.

Заикание по своему характеру совпадало с другими гиперкинетическими симптомами, приближаясь к тому, которое Шуберт³ описал как типичное истерическое, за что говорит целевое агравационное усиление его в определенных ситуациях, исчезновение по мере необходимости (на собраниях, при ссорах) и в противоположность психастеническому полное отсутствие каких-либо фобий, связанных с ним. Вегетативные расстройства, так типичные для острых картин, в частности для так называемого невроза страха в более или менее выраженной степени, сохранились приблизительно у одной трети в форме главным образом вазомоторных и секреторных явлений.

Что касается припадков, то на основании наблюдения их в поликлинике, где они иногда происходили, а также описания больных и их родственников они носили обычный военно-истерический характер, выражаясь в дрожании, демонстративной мимике и командовании, реже носили характер политической агитации.

Со стороны психосенсорной сферы в некоторых случаях отмечалось яркое образное воспроизведение наяву военных картин, иногда с характером принудительности, по психогенному механизму возникновения и типу приближающихся к псевдогаллюцинациям, нередким при истерии и реактивных неврозах. Приблизительно в 15% случаев встречались указания на оклики⁴ .

Из этого описания видно, что случаи с массивными истерическими симптомами акинетического характера, как параличи, глухонемота, астазия, абазия и пр., а так же причудливые картины с изменениями в моторной сфере, описанные в остром военном материале (см. например у Гауппа и у Филимонова), в материале хронических травматиков почти не встречаются, тогда как гиперкинетические, главным образом различные виды дрожания и припадков, значительно преобладают.

Но если собственно невротические симптомы в настоящей хронической картине травматического невроза по сравнению с острой военной формой его значительно редуцировались и обесцветились, зато особенно ярко выступили те психопатологические особенности личности, на фоне которых они протекают. При этом в противоположность депрессивно-боязливым и ипохондрическим состояниям, преобладающим в острых картинах заболеваний, в настоящее время выдвигается на первое место эпилептоидный симптомокомплекс, если так условиться называть известную всем повышенную аффективную возбудимость травматиков, склонную выявляться вовне в эксплозивных реакциях, доходящих до агрессивности. Этот эпилептоидный симптомокомплекс вместе с истерическим в сущности и является в настоящее время типичной особенностью, присущей хроническому военному травматику, без которой он как бы немыслим.

Чаще всего эти две формы реакций у больных сочетаются вместе, чередуясь или дополняя друг друга; тесно переплетаясь между собой и со всей личностью больного, с которой эти привычные реакции прочно ассимилируются посредством видоизмененного круга представлений и новой социальной установки, они образуют картину, далеко выходящую за пределы невроза. Для характеристики ее был бы гораздо более уместен термин травматической психопатии, примененный по отношению к этим случаям Л.М. Розенштейном (см. «Психотравматизм», изд. Мосздравотдела, 1928), указывающий на стойкое изменение всего социального ядра личности, касающееся таким образом не только эмоциональной, но и интеллектуально-волевой сферы. Именно эта травматическая психопатия и является наиболее упорным и неблагодарным исходом военных неврозов или наследием военных травм в широком смысле слова.

В то время как одни авторы главную роль в происхождении военных психоневрозов приписывали конституциональному предрасположению, другие подчеркивали травматизирующие моменты войны, намного превышающие физиологическую норму раздражения для среднего конституционально здорового человека. Так, Бинсвангер считает установленным факт острого истеризирования на войне лиц, до того времени здоровых. Клейст, описывая разнообразные психоневротические картины, которые он выделяет как «психозы страха», считает их исключительно результатом действия страха — острого или хронического — на аффективную сферу, причем конституциональное предрасположение может отсутствовать.

Бонгеффер, относя большую часть подобных случаев к истерии, отмечает среди них большое число психопатов и почти полное отсутствие лиц без признаков конституционального предрасположения. Последнее он считает необходимой принадлежностью почти каждого военного невротика. Того же мнения придерживаются Мейер и Гаупп. Последний самый факт заболевания психогенным расстройством отдельных лиц среди большой массы остающихся в тех же обстоятельствах здоровыми считает доказательством того, что главная причина заболевания заключается в нейропсихических особенностях заболевших. Бирнбаум и Бумке, отмечая среди военных невротиков большое число психопатов и конституционально предрасположенных, признают однако возможность приобретенного предрасположения к психогенным и психопатическим реакциям у здоровых людей, обусловленного истощением или травматизирующими моментами войны.

Морхен и Кречмер подчеркивают целесообразный защитный характер психогенных реакций в качестве примитивных биологических механизмов, заложенных в каждом человеке, выявляющихся главным образом у неполноценных, но в особенно угрожающей для жизни ситуации и у здоровых. Гохе считает каждого участника войны в силу обусловленной ею ситуации закономерно склонным к истерическим реакциям.

В общем большинство авторов, в том числе и Бонгеффер, а также Нонне, Шустер, Ашаффенбург, Гюбнер, Филимонов и др., подчеркивая среди военных невротиков большое число конституционально предрасположенных (психопатов, невротиков, дебиликов и пр.), все же допускают теоретически или на основании своих наблюдений возможность острых психогенных расстройств на войне и у полноценных лиц вследствие необычного сгущения травматизирующих переживаний, обострения инстинкта самосохранения и моментов физического истощения. Однако длительную фиксацию истерических симптомов (или симптомов страха), с которой мы имеем дело в нашем материале хронических травматиков, почти все они единодушно относят за счет конституционального предрасположения.

В настоящем материале на основании анамнеза и анализа всей личности больного признаки конституционально-психопатического или невротического предрасположения можно было установить приблизительно у 65–70%. Близко с этим совпадают данные наследственного отягощения, вычисленные у 100 типичных травматиков, дающих до настоящего времени истерические и психопатические реакции. Хотя возможная неполнота сведений, особенно касающихся отдаленного родства, и заставляет предполагать их несколько ниже действительных, однако и они дают положительные указания, заметно отличающие эту группу от здоровых.

На основании этих данных всего отягощенных лиц оказалось 68%. Из них прямое отягощение имеется у 63%; остальные 5% приходятся на долю косвенного и колатерального отягощения.

Таким образом если процент общего наследственного отягощения (68) почти совпадает с соответствующим у здоровых (по статистике Дима и Коллера — 67), то прямое отягощение у травматиков значительно его превосходит (у травматиков — 63%, у здоровых — 33%).

Особенно обращает на себя внимание также высокий процент прямого отягощения алкоголизмом (37%), больше чем втрое превышающий алкогольную отягощенность у здоровых (11,2%), что совпадает и с указанием Крепелина, подчеркивавшего высокое прямое алкогольное отягощение именно у истериков мужчин.

Таким образом как на основании наследственного отягощения, так и на основании анамнеза большинство хронических травматиков составляют предрасположенные личности.

У некоторых из них психопатологические уклонения проявляются еще в детстве в таких симптомах, как снохождение, позднее непроизвольное мочеиспускание и пр., не представляя однако ничего типичного и встречаясь нередко в анамнезе у разнообразных типов невротиков и психопатов. В частности ночные страхи, пугливость, которые подчеркивал Филимонов в своем более остром материале военных невротиков, в нашем материале хронических травматиков встречались не часто. Наоборот, уже в ранней юности намечаются черты живого стенического склада; «смелый», «бойкий», «отчаянный», «хулиганистый», «любил подраться», «был коноводом среди товарищей», — вот те особенности, которые по их собственным словам характеризуют их школьный возраст. Конфликты с окружающей средой по являются часто уже в этом периоде в виде столкновений с родными или с школьным начальством. Многие из них за шалости или ссору с учителем были исключены из школы или сами бросили ученье и рано начали жить самостоятельно, занимаясь случайной работой или бродяжничаньем, охотно злоупотребляя алкоголем, наркотиками или увлекаясь азартными играми. Довоенная жизнь их непостоянна: часто меняются место и род занятий. В этом периоде уже отмечаются вспышки раздражения, доходящие до эксцессов, паранойяльное отстаивание своих прав, борьба против не справедливостей и другие черты, особенно характерные для них в настоящее время.

Нередки и заметные уклонения в области моральной сферы: жестокость к животным, лживость, судимость, неэтичное отношение к женщинам и пр. Половая жизнь начинается обычно рано и сопровождается злоупотреблениями. В регулярную семейную жизнь большинство из них вступило лишь после войны и состоит во 2-м и 3-м браке. Указания на длительный онанизм и склонность к фантазиям, являющиеся главным образом достоянием астенических психопатов, среди этих травматиков, большей частью стеничных и активных в реальных достижениях, встречались лишь в виде исключения. Основной эмоциональный фон до войны вспоминается в следующих чертах: «веселый», «общительный», «никогда не унывал» или «вспыльчивый», «порывистый», «неустойчивый». Кратковременные колебания настроения, отмечаемые главным образом в связи с неблагоприятными внешними моментами, являются выражением лабильности и неустойчивости эмоциональной сферы.

Длительных состояний депрессии или периодически очерченных приступов повышенного настроения, которые служили бы основанием для сближения их с циклотимическим складом, почти не встречалось. В интеллектуальной сфере резких дефектов не отмечалось, однако эмоционально-конкретные интересы эгоцентрического и практического характера заметно преобладали над интеллектуальными и абстрактными. Вместо наклонности к чтению или отвлеченным размышлениям склонность к разнообразной жизни и приключениям. В области волевой наряду со стеническими чертами (настойчивость, активность) часто выступали черты неустойчивости: неспособность к длительному волевому напряжению, легкая внушаемость в кругу товарищей.

Первая травма (контузия, ранение, переживания в плену и пр.) не всегда выбивает их из строя. Даже в тех случаях, где истерическая реакция на нее фиксируется, они нередко продолжают оставаться добровольными участниками войны, и лишь кумуляция травматизирующих переживаний обусловливает наконец психическую декомпенсацию в виде учащения припадков, проявления повышенной возбудимости, являющихся поводом для снятия с военной службы и перехода на другое занятие или инвалидность.

Именно в этой группе травматиков с чертами конституциональной психопатии чаще всего встречались лица без резких физических повреждений, включенные в инвалиды главным образом по травматическому неврозу, нередко осложненному алкоголизмом. Большинство из них по своему врожденному складу приближается к стеническим эпилептоидам или к неустойчивым эмоционально-лабильным с отдельными астеническими чертами. Иллюстрацией этой группы травматиков-психопатов являются следующие случаи.

Случай 1. К., 28 лет, инвалид, русский, направлен в диспансер (институт) из Наркомздрава для освидетельствования. Сам больной жалуется на «сильную нервность» и припадки, наступающие после расстройства, при которых падает, командует; тревожный сон. Со стороны наследственности отмечает вспыльчивость у отца и некоторую нервность у матери. Остальных родных плохо помнит.

К. учился в военной казачьей школе. С детства отличался бойким, смелым характером. Командовал товарищами, которые ему подчинялись из страха побоев. Иногда, чтобы добиться от них чего-нибудъ, замахивался на них ножом. Был вспыльчив. Любил мучить и убивать животных. Половую жизнь начал с 14 лет, особенно злоупотреблял ею в военное время. По окончании школы отправился добровольцем на войну. В 1921 г. контужен; около двух недель был без памяти; с этого времени начались указанные припадки с командованием, учащавшиеся или проходившие в зависимости «от жизни». Кроме того усилилась вспыльчивость. При вспышках раздражения скандалил, бил стекла, ломал вещи и пр. От вина делался еще более буйным, иногда терял сознание. Один раз в ссоре ранил своего начальника. Был помещен в психиатрическую больницу, после чего переведен в инвалиды. С этого времени ничем не занимался, часто попадал в психиатрические больницы после скандалов в учреждениях и других местах. Последний раз был в психиатрической больнице после убийства милиционера, совершенного во время скандала, который он устроил в учреждении. Выписан с провожатым, которого по дороге ранил. Приехал в Москву добиваться курортного лечения.

Настоящее состояние. Больной по телосложению приближается к атлетику. Со стороны нервной системы отмечаются отсутствие глоточного рефлекса и понижение болевого ощущения на груди, голове и руках при сохранении способности различать тупое и острое.

Со стороны психики отмечаются черты моральной тупости. О своих антисоциальных проявлениях рассказывает со смехом или хвастливо, держится развязно. О своей болезни особенно не беспокоится. Жалобы высказывает мимоходом.

При обследовании настроение спокойное. При столкновении или противоречиях отмечает состояния аффективного раздражения, сопровождающегося эксцессами. Иногда они заканчиваются припадками. Развитие низкое; в событиях текущей жизни мало ориентирован. Читал мало, так как никогда не любил этого занятия. О событиях и особенности своей довоенной жизни рассказывает неохотно. Речь непоследовательна, примитивна, суждения эгоцентричны.

Желания работать нет, проводит время в выпивке и развлечениях с товарищами. Кроме пенсии часто получает пособие из местного собеса, добиваясь этого путем скандалов. Теперь хочет добиться курортного лечения или поехать к родным, чтобы достать у них денег.

Случай 2. Г., 36 лет, инвалид, жалуется на припадки, во время которых командует, агитирует, произносит речи, раздражительность, бессонницу.

Наследственность: отец — крестьянин, алкоголик. Мать не помнит. Брат больного кончил жизнь самоубийством, отравив себя и жену. Другой брат по характеру вспыльчивый, алкоголик. Сестра страдает истерическими припадками.

Больной грамоте не учился. С раннего детства был отдан в обучение слесарному ремеслу, терпел побои, но был бойким, смелым, от побоев защищался, старался отомстить. Товарищам себя в обиду не давал. С 15 лет начал выпивать в компании в большом количестве; теперь пьет меньше из-за отсутствия средств. Половую жизнь начал с 15 лет, был несколько раз женат.

До войны служил машинистом и шофером; любил хулиганские проделки.

Призван на войну в 1914 г. Был в германском плену, откуда бежал. В гражданскую войну служил во флоте, потом в армии. В течение недели был в плену у Деникина, но удалось бежать. В 1917 г. перенес ранение в живот и руку. В 1920 г. контужен и ранен в ногу, при этом ушиб голову. Нога была ампутирована. Некоторое время был глухонемым, с этого времени периодически стали появляться заикание и припадки. До 1921 г. лечился, в 1922–1924 гг. работал шофером, чувствовал себя удовлетворительно, припадки были реже. В 1924 г. при поездке произошел несчастный случай, при котором чуть не задавил человека. После этого состояние ухудшилось, участились припадки, был в психиатрической больнице, после чего перешел на инвалидность. Пробовал работать в артелях, но выбывал из них после скандалов; теперь ничем не занимается, иногда ходит в школу I ступени, где учится грамоте. Часто ходит по различным учреждениям, добивается своих прав, пособия и пр. посредством скандалов. Во всем видит несправедливости, реагирует на них антисоциально: вступает в драки, кидает вещи и пр. Часто бывают столкновения на улицах. Год назад судился за то, что побил заведующего в доме отдыха, при этом нанес ему несколько ранений; подробностей не помнит, так как по его словам был в неясном сознании. В пьяном виде делается обычно веселее, более буйным, припадки учащаются, вступает в драки. Недавно участвовал в драке с знакомыми шоферами, причем получил повреждение руки.

В состоянии опьянения кроме того часто появляется желание покончить с собой; один раз, поссорившись с сестрой, «проткнул» себе живот вилкой.

По словам жены во время припадков падает, рвет на себе одежду, кричит, бьется, командует и пр., причем иногда такого рода припадки происходят по ночам. Непроизвольного мочеиспускания не было, прикусывает главным образом губу. В остальном анамнез со слов жены, живущей с ним 7 лет, совпадает со сведениями, сообщенными больным.

Настоящее состояние. Больной по телосложению атлетик. Тип лица диспластический. Правая нога ампутирована у верхней трети бедра, на левой руке отсутствует несколько фаланг.

Со стороны нервной системы левосторонняя гемианестезия. Коленный рефлекс живой. Глоточный понижен. Зрачковые — живые. Поведение вызывающее: шумно требует приема, во время беседы легко возбуждается; когда говорит о несправедливостях по отношению к инвалидам, повышает голос; придирчив. Возбуждение носит преувеличенный и демонстративный характер; говорит грубо или иронически. К лечению особенно не стремится. Жалобы касаются главным образом собственного материального положения, порядков, особенностей окружающей жизни и отмечаемых в ней несправедливостей, которые находит везде. При этом особенно возбуждается. От этой темы отвлекается с трудом. Отмечает хронически озлобленное настроение из-за незначительных поводов вспышки раздражения, переходящие непосредственно в буйные проявленвя и эксцессы, главным образом в общественных местах. В своей компании бывает добродушен, весел, охотно разговаривает, поет песни. Часто вспоминает пережитые военные события и видит их во сне.

Развитие низкое. Малограмотен. Основные черты и события своей жизни помнит удовлетворительно. Интересы сосредоточены на собственной личности и социальном комплексе в связи с недостаточной компенсацией военных заслуг. С этой точки зрения оценивает все окружающее. Суждения примитивны, односторонни. Шутки грубые. Критического отношения к своему поведению нет; мотивирует и оправдывает его всегда ссылками на несправедливости, логическому убеждению не поддается. Практическая сообразительность достаточная. Хотел бы работать. Раздражен еще тем, что врачи не допускают до работы в качестве шофера.

1/ХII 1926 г. Жалуется на бессонницу, отсутствие аппетита, по-прежнему возбудим. Были припадки и скандалы в учреждениях. Просит способствовать переводу его в первую группу инвалидности.

13/ХП. Хочет или работать или переходить в другую группу, хлопочет об этом, так как работы «не дают».

3/I. Чувствует себя лучше, когда никуда не ходит, хотя приходится добиваться пособия. Недавно из-за этого поскандалил, бросил чернильницей, после был припадок. С этого времени снова стал чувствовать себя хуже, появились бессонница, раздражительность. Бранит порядки, угрожает зарезать себя и семью или ограбить кого-нибудь. Думает, что лучше было бы работать.

31/I. Чувствует себя хорошо, начал заниматься торговлей фруктами, немного зарабатывает, это отвлекает, гораздо спокойнее и добродушнее. Припадков не было. Говорит, что хочет подлечиться, чтобы быть здоровым.

Через некоторое время больной, потеряв работу, снова начинает обнаруживать прежние проявления и жалобы.

Случай 3. А., 25 лет, инвалид, направлен из Наркомздрава для освидетельствования. Жалуется на припадки, во время которых кричит «спасите», бросается бежать, кажется, что его ловят, рвет на себе волосы, иногда это сопровождалось непроизвольным мочеиспусканием. Перед припадками особенно ясно представляются военные переживания. По ночам тревожные сновидения с военным содержанием, вскакивает, кричит.

Наследственность. Отец — крестьянин, по характеру раздражительный, жестокий, бил детей. Мать отличалась тихим характером. Одна сестра слабая, малокровная, страдает истерическими припадками. Дед по отцу умер от инсульта.

Анамнез. А. учился в сельской школе, которую не окончил вследствие материальных условий. Способности были удовлетворительны. В раннем детстве много кричал. В возрасте 13 лет после случайного падения в овраг стал очень пугливым, бывали страхи по ночам. По характеру в детстве и юности был живым, общительным, веселым, но иногда бывало и грустное настроение, когда плакал. С детства любил женские занятия: шитье, куклы, танцы.

До войны А. занимался крестьянской работой. На военную службу отправился добровольно в возрасте 14 лет из интереса и вследствие тяжелых условий домашней жизни. Военная служба нравилась. В 1921 г. попал в плен к бандитам, был присужден к смерти, но отбит своими. Вскоре после этого был взят в плен басмачами, зарыт ими в землю до шеи; в таком состоянии пробыл 40 минут, после чего был освобожден своими, продолжал вести боевую работу в отряде по борьбе с бандитизмом.

Нервность заметил через несколько лет после перенесенной малярии; ослабел, стал пугливым, вскоре появились припадки указанного типа; подобные бывали и у товарища. Лежал в психиатрической больнице, где лечился гипнозом; почувствовал себя лучше. Демобилизовался, вернулся домой в деревню, нашел хозяйство разоренным, после этого снова начались припадки. Был снова в психиатрической больнице, по выписке жил в деревне, работал, припадки периодически обострялись и проходили. В настоящее время приехал в Москву хлопотать о пособии для поправления хозяйства.

Половой жизнью с женщинами по его словам не жил, чувствовал влечение к ним только в возрасте 12–15 лет. С 17 лет на военной службе имел половые сношения с своим товарищем, при этом играл пассивную роль, чувствовал к нему сильную любовь. Когда он был убит, долго плакал, был угнетен, до сих пор не может забыть его. С этого времени стали нравиться мужчины, к женщинам почувствовал безразличие, связей больше но его словам ни с кем не имел. Алкоголем не злоупотреблял.

Настоящее состояние. Больной правильного астенического телосложения. Тип лица диспластический. Много дегенеративных стигматов. Выдающиеся скулы, челюсти и костные бугры, очень маленькие уши, высокое небо. Растительность на лице развита слабо, на теле по мужскому типу. Половые органы — норма. Голос высокий, женский. Чувствительность болевая отсутствует на всем теле, по его словам не чувствует и ожогов. Сухожильные рефлексы живые. Глоточный отсутствует. Реакция зрачков — норма. Красный дермографизм. Со стороны соматической сферы — частые рвоты. При беседе доступен, высказывается охотно, легко появляются слезы, переходящие в рыдания. Движения мягкие, женственные, манера речи и интонации тоже приближаются к женским. Одежде старается придать вид женской. К лечению особенно не стремится, думает, что при улучшении материального положения болезнь пройдет.

Настроение неустойчиво в зависимости от обстоятельств жизни. После неприятностей или сексуальных травм появляются слезы и тоска. Кроме того отмечает сильную возбудимость, при раздражении доходит до скандалов и драк, один раз чуть не зарезал товарища.

Чувствителен к стукам, музыке, легко вздрагивает и пугается. Часто вспоминает умершего друга, видит его во сне, снова переживает в мечтах его любовь, представляет себе совместную жизнь. Иногда увлекается мужчинами, ревнует их; к женщинам безразличен, считает их за товарищей. Хотел бы сам быть женщиной. Любит шитье и другие женские занятия. Часто надевает женское платье, выходит в таком виде на улицу, поет и пляшет, Крестьянскую работу любит, но чувствует себя не в силах работать для семьи.

Резких расстройств формальных способностей нет. Удовлетворительно помнит основные даты и события своей жизни. Уровень развития низкий, малограмотный, кругозор ограничен. Интересы главным образом эгоцентрического характера. Речь наивная.

В то время как первые два случая могут быть отнесены к эпилептоидным психопатам, последний неполноценный гомосексуал скорее приближается к неустойчивому эмоционально-лабильному женственному складу.

Если таким образом у этой группы травматиков врожденная психопатическая основа не представляла сомнения, в других случаях можно было говорить о предрасположении лишь в широком смысле слова, а именно там, где отдельные черты раздражительности, неустойчивости, упрямства, наклонности к эгоцентрическим устремлениям при недостаточности интеллектуальных задержек не выходят за пределы характера, в условиях спокойной трудовой жизни ничем не выделили бы этих личностей из общего ряда других и лишь в силу суммирования раздражений дозревают до психопатии. Эта промежуточная группа путем ряда градаций переходит к той, где ни в характере, ни в предшествующей жизни уклонений от нормы не отмечалось, и хотя и здесь нельзя исключить латентного предрасположения к формированию исходной травматической психопатии, однако решающая роль все же принадлежит сумме внешних факторов на войне и последующей жизни, которые и нужно таким образом считать этиологическими.

Вся психика этих больных и в настоящее время по сравнению с первой группой психопатических личностей отличается упрощенностью; у них нет, как у первых, сложных социальных комплексов честолюбия, стремления к признанию. Материальные и узко эгоцентрические интересы являются основным содержанием их психики. Со стороны интеллекта кроме случаев легкой дебильности отмечаются низкий уровень интеллектуального развития, социальная отсталость, ограниченный кругозор, бедность и конкретность запаса представлений, неспособность к отвлечению. Однако в кругу практических и эгоцентрических интересов они проявляют часто осведомленность, хорошее практическое осмышление, хитрость. Невротическая реакция у них выявляется впервые обычно после военной травмы, чаще всего контузии, обусловливая освобождение или отпуск. Внешние особенности их дальнейшего существования в общих чертах совпадают с предшествующей группой с той разницей, что психопатические проявления у них выступают чаще в качестве защитной реакции на затруднительную ситуацию. Поэтому значение внешних моментов, обусловливающих фиксацию или обострение заглохших было истерических и аффективных реакций, выступает более резко — потеря имущества и связи с семьей, увечье, семейный разлад, поиски работы, алкогольная интоксикация и пр. В качестве иллюстрации этой группы травматиков приводим следующий случай.

Случай 4. С., 38 лет, инвалид, австриец. Направлен с биржи труда инвалидов для заключения о трудоспособности. Жалуется на припадки после расстройства, при которых падает, бьется, говорит про войну.

Со стороны наследственности ничего патологического не отмечается. Больной родился в крестьянской семье, в детстве не учился, с 10 лет начал работать в булочной; до войны 10 лет прослужил у одного хозяина, в империалистическую войну служил в австрийской армии, в 1916 г. попал в русский плен. После Октябрьской революции поступил в Красную армию. На войне отравлен газами. В 1918 г. контужен, лечился 7 месяцев, с этого времени начались припадки указанного типа. Несмотря на это продолжал служить. В 1919 г. ранен в бедро; припадки участились; перешел сначала на нестроевую должность, потом на инвалидность. Работал нерегулярно в различных булочных. Последнее место службы — булочная артель инвалидов, служил там около года пекарем. По словам больного выбыл по своему желанию, так как работа была не под силу. Уехал в другой город, по возвращении работал в той же булочной, но нерегулярно. Выпивал не систематически, в зависимости от средств.

По сведениям, сообщенным из артели, где больной служил пекарем в последнее время, считался очень хорошим работником. «Работу ему только подавай». По характеру обычно спокойный. Прослужив там около года, ушел по собственному желанию. За время работы припадков и столкновений с окружающими ни разу не было; выпивал, но пьяным на работе не был. После возвращения работал в той же артели нерегулярно по нескольку дней, стал больше пить. Один раз на работе с ним случился припадок при следующих обстоятельствах. Пришел на работу пьяным, его не хотели оставлять в таком виде; тогда он схватил гирю и стал кричать: «Убью и ничего мне за это не будет, только отсижу на Канатчиковой несколько месяцев». Потом упал и стал биться, но довольно осторожно, чтобы не ушибить голову. При этом кричал и командовал. После этого в артель работать уже не приходил, так как знал, что его больше туда не примут.

По словам жены больной обычно по характеру спокойный, если его чем-нибудь расстроят, делается раздражительным, бьет посуду; после сильного расстройства бывают припадки, особенно часто в состоянии опьянения. Один раз после того, как ему отказали в трамвайных билетах, в припадке порезал себя бритвой.

Настоящее состояние. Больной астенического телосложения. Левая нога укорочена вследствие неправильно сросшегося перелома. На левой половине груди кожные рубцы — следы ранений, которые нанес себе в припадке.

Болевая чувствительность на теле неравномерна в зависимости от внушающего вопроса. Сухожильные рефлексы — норма. Глоточный отсутствует. Зрачки узки, реагируют удовлетворительно. При осмотре больной добродушен, охотно и просто отвечает на вопросы. Мимика вялая, несколько смущенная, на лице улыбка. Сам ни на что особенно не жалуется. При расспросе отмечает по временам головные боли в зависимости от погоды, иногда потемнение в глазах, так что приходится садиться. Считает, что у него «слабые нервы», так как «изуродовала война», от этого болен припадками; пробовал лечиться, но не помогало. Легко вздрагивает, пугается стуков. При волнении чувствует дрожь; когда что-нибудь кажется обидным, хочется поскандалить. От проявления раздражения сдерживается с трудом; особенно раздражают всякие противоречия. Часто вспоминает войну, все время «вертятся в голове» военные события. Часто видит их во сне, при этом разговаривает. Считает, что изменился после войны, до нее был спокойным, веселым, теперь стал раздражительным, ненормальным, «ищешь, сам не знаешь чего». Не удовлетворен пенсией. Труда не избегает, считает, что может работать при обычной нагрузке, но не сверх этого, как приходилось в артели. Уровень развития низкий, малограмотен, не знает месяцев, в текущих событиях и общественном строе не разбирается. Резких дефектов памяти нет, помнит последовательно основные события своей жизни и пр. Речь примитивна, запас слов ограничен, кругозор узкий.

Через год, когда больной был вызван снова в институт, сообщает, что работы до сих пор не получил, снят с учета биржи инвалидов как припадочный больной. Охотно соглашается, что работать ему трудно, так как здоровье потеряно на войне; в связи с этим хочет добиваться первой группы инвалидности, просит удостоверение о том, что нетрудоспособен, чтобы жене дали работу вне очереди. Чувствует себя плохо, главным образом из-за материальной нужды; из-за этого по его словам часто бывают припадки. Сомневается, что от них можно удержаться: «что тут сделаешь, когда находит расстройство». В излечение не верит.

Тесная связь этой исходной травматической психопатии с рядом социальных моментов, сопутствующих войне, революции и последующему переходному времени, настолько очевидна, что ей без всякой натяжки может быть присвоено название «социальной». В самом деле может быть ни в одном заболевании роль социальных моментов послевоенного и послереволюционного времени и обусловленных ими констеляций не обнаруживается так ярко и полно, как в ней.

Кроме семейно-бытовых моментов, специфических для увечных, и некоторых других (потеря трудоспособности и связи с семьей, перестройка всего социально-бытового уклада, семейный разлад и пр.) и вытекающих из них переживаний, способствующих выявлению эпилептоидного и фиксации истерического симптомокомплекса, по отношению к физически здоровым такими моментами являются: усложнение социальных условий существования после войны, повышенное требование к интеллектуальному и социально-идеологическому развитию в эпоху мирного строительства, требующего в противоположность героическому пафосу войны устойчивой, напряженной и идеологически осознанной работы.

Таким образом если острая картина военного невроза представляла собой чаще всего выявление примитивных филогенетических механизмов вследствие простого инстинкта самосохранения, то настоящая хроническая картина его, сохраняя и используя наиболее полезные из этих механизмов, имеет уже более сложную социальную и психологическую основу, обусловливающую новые закономерности их выявления. Так например наблюдение, сделанное многими авторами по отношению к острому военному материалу и указывающее, что функциональные проявления идут как бы обратно пропорционально тяжести физических травм и органических расстройств, не подтверждается целиком для этих исходных состояний. Новые позднейшие моменты: среда, быт, особенности личной жизни и пр. — создают новую ситуацию и новые стимулы для психопатических и истерических реакций, которые таким образом нередко приходится встречать теперь и у тяжелых органиков, и у соматиков, и у ампутистов.

Подчеркивая этиологическую роль внутренних конституциональных и внешних социальных факторов, а также значение психогенных механизмов в формировании исходной травматической психопатии, мы еще не разрешаем вопроса, развивается ли она на почве здорового или дефектного мозга и каков исход собственно физических травм — контузий, ушибов и легких травм головы.

Ряд описанных в литературе случаев органических расстройств и даже смерти после травмы головы без нарушения целости костных покровов заставляет особенно внимательно относиться к этим моментам. Что касается воздушной контузии, то вопрос о ее влиянии на нервную систему подробно обсуждался в литературе военного времени, вызвав много разногласий. Не приводя всей литературы по этому вопросу, можно только указать, что одни авторы отводили преобладающую роль психическому шоку, обусловленному ею, другие — ее физическому действию: ушибу столбом воздуха или колебаниям атмосферного давления.

В связи с последним воззрением многие авторы, главным образом русские (Сегалов, Гаккебуш, Хорошко, Красноухова, Суханов, Вырубов и др.), подчеркивали частый органический характер постконтузионных заболеваний и описали ряд острых случаев с органическими симптомами, указывающими на очаговые или диффузные изменения контузионного происхождения. Из иностранных авторов кроме Оппенгейма, стоящего на крайней точке зрения, не разделяемой большинством, частоту органических симптомов при контузионных заболеваниях подчеркивают также Ганземан, Сарбо, Ашаффенбург и некоторые другие⁵. Последний видит в них основу будущей травматической дементности. В настоящее время, идя вразрез с современным течением в немецкой психиатрии, приписывающим основную роль в этиологии травматического невроза психогенным целевым моментам, он предостерегает от их переоценки и указывает на ранний артериосклероз у травматиков, интолерантность к алкоголю и алиментарную гликозурию.

Кроме ясных анатомических изменений (кровоизлияния, очаги размягчения и некроза и пр.) некоторые авторы (Сарбо, Горн, Вырубов и др.) допускают возможность также молекулярных и микроструктурных изменений контузионного происхождения. Последние по мнению Сарбо представляют состояния, промежуточные между органическими и функциональными заболеваниями, и обнаруживают в дальнейшем течении свое органическое происхождение.

Возможность таких изменений теоретически допускает и Бонгеффер. Последствием их кроме ретроградной амнезии и ослабления запоминания может быть также выпадение из памяти ранее приобретенного запаса знаний. Однако он не видел ни одного случая, где контузия вызвала бы общее понижение интеллектуальных способностей, аналогичное наблюдаемому при артериосклерозе и других органических мозговых процессах.

Большинство немецких авторов (Бонгеффер, Гayпп, Нонне, Якоб, Редлих, Левандовский и др.), допуская на основании описанных случаев и экспериментальных данных у животных возможность органических изменений контузионного происхождения, указывает на их редкость и скоропреходящий характер. Преобладающими по частоте и практическому значению после контузии являются по их мнению функциональные заболевания психогенного характера. В немецкой литературе последнего времени, занимающейся преимущественно травматическим неврозом мирной обстановки, господствует та же точка зрения (Рейхард, Штир, Гис, Бонгеффер, Панзе, Кнолль и др.).

Из русских авторов к тому же выводу пришел в своей монографии о травматическом неврозе и Филимонов на основании клинического обследования военного материала.

Наоборот, в вышедшей в том же году статье Бржаса и Олейниковой мы встречаемся с противоположным воззрением, а именно эти авторы приходят к заключению, что военные травматические неврозы базируются на диффузном поражении нервной системы органического характера. За последнее время эту же точку зрения отстаивают Вышеславцева и Таранович.

В связи с указанными разногласиями в литературе при изучении нашего материала на эту сторону было обращено особое внимание, поскольку это допускал амбулаторный характер исследования.

При исследовании неврологического статуса в сомнительных случаях имела место консультация с невропатологом проф. А.А. Капустиным. Результаты этого тщательного исследования подтвердили те, которые были уже получены при более поверхностном обследовании различных групп инвалидов вне диспансера. Так, оказалось, что грубые органические расстройства, связь которых с контузией более или менее вероятна, были единичны, причем и в этих случаях, как вообще во всех случаях воздушной контузии, не исключалась возможность ушибов твердыми предметами головы или позвоночника.

Кроме этих единичных случаев ясно выраженные очаговые симптомы обнаруживались лишь у сифилитиков; их специфическое происхождение подтверждалось другими данными исследования (периоститы, положительная р. В., симптомы сифилиса в соматической сфере у жены и пр).

Из нерезко выраженных уклонений в неврологической сфере при обычном исследовании можно было отметить иногда несколько вялую реакцию зрачков, легкую анизокорию, асимметрию лицевого нерва и пр. Однако эти симптомы, взятые изолированно, еще не могут служить доказательством органического поражения мозга контузионного характера, так как могут быть артериосклеротического происхождения или являться выражением врожденной неполноценности нервной системы (о результатах специального исследования зрачков будет сказано ниже).

Более или менее частым явлением, несомненно связанным с контузией, было лишь ослабление слуха в связи с повреждением барабанной перепонки струей воздуха.

Не более часто, чем органические симптомы контузионного происхождения, встречались среди контузионных травматиков бесспорные случаи травматической эпилепсии, если не относить к эпилептическим проявлениям вазомоторные и другие вегетативные расстройства, в частности различные головокружения. Последние могут быть самого разнообразного происхождения, например склеротического, анемического, чисто психогенного и др.⁶  Кроме того субъективные и чаще всего неясные жалобы невротика, особенно ипохондрически настроенного (не говоря о целевых агравантах), лишь с большой осторожностью могут быть приняты в качестве решающего основания для диагноза. Поэтому мы старались обычно проверять субъективные показания больных повторными расспросами их, а также родных, окружающих, а в некоторых случаях и диагнозом психиатрических больниц, в которых некоторые из них находились. В случаях воздушной контузии, неосложненной тяжелыми ушибами головы, мы очень редко встречали четкие и достоверные указания со стороны самого больного или его родных о наличии у него типичных зпилептиформных припадков или других типичных эпилептических проявлений, которые можно было бы поставить в связь с контузией и какие мы, наоборот, всегда имели у раненных в голову травматических эпилептиков.

Неправильная оценка многих случаев в смысле их причисления к эпилепсии может легко иметь место ввиду атипичности истерических припадков у военных травматиков, происходящих иногда по ночам и изредка сопровождающими непроизвольным мочеиспусканием. Именно на эту атипичность мужской истерии по сравнению с женской указывал еще Крепелин. В связи с этим очень часто подробное выяснение механизма, условий возникновения и всех особенностей припадка заставляло отказываться от первоначального диагноза травматической эпилепсии.

Таким образом подробное изучение данного материала заставляет относиться осторожно к диагнозу травматической эпилепсии контузионного происхождения и считать ее среди этих больных относительно редким явлением.

Встречавшиеся иногда, правда не вполне выясненные (на основании амбулаторного исследования), случаи эпилептиформных припадков и обмороков, наступавших на высоте аффекта, заставляют вспомнить скорее об аффект-эпилепсии Братца.

Самостоятельность этого заболевания однако до сих пор подвергается сомнению. Так, Редлих считает выделение ее недостаточно мотивированным; близкие к ней картины он находил у тяжелых психопатов с вазомоторной неустойчивостью. Теоретически вполне возможно допустить и приобретение такой вазомоторной неустойчивости в связи с физическим или психическим шоком.

Аналогично неврологическому статусу, в котором большей частью отсутствуют признаки грубого травматического повреждения центральной нервной системы, и в психической картине травматиков мы в большинстве случаев не находим изменений, которые бы на это указывали. Так, кроме случаев тяжелых травм головы ясно выраженная картина органической травматической дементности, напоминающая паралитическую или с явлениями выпадения, встречалась среди них лишь в виде исключения.

Однако органическая посттравматическая (посткоммоциональная) основа может иметь место и без выраженных очаговых органических симптомов, ясных эпилептических проявлений или глубокой дементности, если представлять ее себе в виде тонкого диффузного поражения мозга, не дающего резко выраженной клинической картины. Именно на такое поражение без очаговых симптомов как на возможный исход мозговых коммоций указывали многие авторы.

Кроме гипотетических молекулярных изменений оно может выражаться анатомически в мелких кровоизлияниях, микроскопических очагах размягчения или некроза диффузной дегенерации нервных клеток и волокон.

Подобные изменения как последствия сотрясения мозга описывал Якоб. Находя их при экспериментах у животных, он считает очень вероятным их наличие после коммоций и у человека. За последнее время Риккер, а также Нейбюргер, находя в случаях мозговых коммоций микроскопические очаги размягчения и мелкие кровоизлияния без разрыва сосудов, рассматривают их как последствия функциональных сосудистых расстройств, обусловленных травматическим раздражением сосудистой нервной системы, заставляя таким образом вспомнить старую теорию посттравматических вазомоторных симптомокомплексов, выдвинутую еще в 189I г. Фридманом. Кроме указанных анатомических изменений и еще до их возникновения последствием по мнению этих авторов может быть также наступающее после коммоций длительное сохранение ненормальной возбудимости мозговых сосудистых нервов, объясняющее последующие симптомы. Как на симптомы посткоммоциональных состояний, трудно уловимых при жизни объективными методами исследования, указывается обычно на головные боли, головокружения, ослабление памяти и интеллектуальных процессов, невыносливость к алкоголю и изменение характера в сторону повышения аффективной возбудимости или притупления эмоциональной сферы. Большинство из этих симптомов и вошло в состав вазомоторного симптомокомплекса Фридмана.

На подобные же нерезко очерченные картины как исход мозговых травм указывал также Циген, называя их травматической психопатической конституцией. Крепелин описывает их под названием травматической слабости мозга. Бергер включает их в общую группу травматической деменции, различая в последней разные степени интенсивности.

Позднее Фридман, а также Горн выделили картины с указанной симптоматологией как особую клиническую группу, называя их «коммоциональными неврозами».

Основой их Горн считает тонкие анатомические изменения, возможно молекулярного характера с присоединением функциональной возбудимости нервной системы и изменением физико-химических и физиологических процессов. Считая их органическим заболеванием, он подчеркивает их сходство с функциональными расстройствами, переходом к которым они по его мнению и являются.

Якоб, Бродман и Тремнер по отношению к симптоматологически сходным картинам как исходу коммоций сохраняют название посттравматической слабости мозга. Подобные же картины описывались и другими авторами под названием травматической энцефалопатии, знцефалозов и пр.

Таким образом различные авторы издавна отмечали после травм головы картины, вследствие своей нерезко выраженной симптоматики стоящие как бы на границе между органическими и функциональными заболеваниями, в основе которых предполагаются либо тонкие анатомические микроизменения (очаговые и разлитые), обусловленные механическим действием коммоций (Якоб), либо функциональное нарушение физиологической деятельности головного мозга и его нервно-сосудистого аппарата с последующими анатомическими изменениями или без них.

Исключить такого рода посттравматическую основу, точно так же как доказать ее наличие, на основании обычных методов исследования особенно затруднительно, так как почти каждый из симптомов, на которые указывают авторы, описывающие эти состояния, может также являться выражением нервного истощения или другого невротического состояния, целевой установки или конституциональной неполноценности. Так например из этих симптомов жалобы на головные боли и головокружения независимо от признаков артериосклероза встречались довольно часто однако не только у контуженных, но и у чистых психотравматиков. Голова как вместилище мозга в наивном представлении вообще является частой локализацией жалоб невротика-примитива. Мы иногда встречали их например у молодых, недавно призванных красноармейцев-агравантов, стремящихся в отпуск, которые проходили через амбулаторию невропсихиатрического диспансера (института).

Что касается невыносливости к алкоголю, то на основании расспроса родных и других лиц выяснялось, что речь часто идет не столько о качественных изменениях (настоящие состояния патологического опьянения с сумеречным состоянием и последующей амнезией), сколько о количественном усилении обычных проявлений (возбудимости, припадков) и антисоциальных особенностей, легче выявляющихся при алкогольном ослаблении задержек. Настоящие состояния патологического опьянения являлись главным образом достоянием психопатических личностей.

Несмотря однако на критическое отношение в каждом отдельном случае к этим и другим симптомам и жалобам, характерным для посткоммоциональных состояний, следует признать, что при внешне однообразном облике психики и поведения травматиков они не представляют по своей основе вполне однородную группу. К этому выводу приводят и более подробное изучение клинической картины и психологическое исследование, в частности например исследование памяти, не дающее общих, равных результатов. В некоторых случаях, где исключались наклонность к агравации и целевая установка, указанные жалобы (головные боли, головокружения, аффективные колебания, ослабление памяти и пр.), отличаясь стойкостью и подтверждаясь отчасти расспросом родных, отчасти объективно (ослабление памяти),составляли картину, не исчерпывающуюся до конца понятиями психогении, невроза или психопатии, и заставляли предполагать более стойкую биологическую посттравматическую основу.

Большой интерес представляют в этом смысле данные, полученные проф. А.В. Ильиным, бывшим заведующим психофизиологическим отделением института, при исследовании группы травматиков в 40 чел. со стороны зрачков посредством пупиллоскопа Гесса и со стороны трудоспособности по методу Крепелина. При этом со стороны зрачков при подробном изучении патологии зрачковых реакций, как изменений формы зрачка, амплитуды, характера движений и т.д., наряду со случаями без патологических уклонений А.В. Ильиным обнаружены микроизменения, сближающие их с органиками сифилитического или склеротического характера (удлинение времени зрачковой реакции, неправильная форма зрачков, сужение их и пр.). В части этих случаев можно было на основании других методов исследования констатировать артериосклероз, в других, где он клинически достаточно ясно не обнаруживался, проф. А.В. Ильин считает возможным отнести указанные отклонения за счет деструктивных изменений зрачковых центров симпатического нерва травматического происхождения.

Кривая трудоспособности также в некоторых случаях дала отклонения, типичные для органиков или склеротиков.

Таким образом в ряде случаев у травматиков, не обнаруживающих резко выраженной дементности, посттравматическая основа, близкая к органической, тем не менее под массой психогенных целевых и ситуационных наслоений представляется очень вероятной.

Сущность ее еще не вполне ясна и по-видимому является неодинаковой. Пониманию происхождения ее отчасти способствует теория Риккера (применимая в полномо бъеме главным образом к тяжелым случаям), перекидывающая как бы мостик между функциональными и органическими явлениями, рассматривая их как выражение различных стадий одного и того же динамически развивающегося болезненного процесса. Клинически мы также наблюдаем как бы непрерывный ряд переходных случаев, на одном конце которого стоят, численно преобладающие полиморфные, лабильные, динамически меняющиеся в связи с установкой и внешними факторами жалобы психотравматиков, к которым приближается и большинство контуженных воздухом, в промежутке — более стойкие симптомы сосудодвигательной и вегетативной неустойчивости (головные боли, головокружения, единичные обмороки и эпилептиформные припадки, стоящие в зависимости от аффекта и пр.), приобретенной или усилившейся в связи с физическим и психическим шоком (контузия, ушиб, аффективное потрясение), и наконец те сравнительно редкие в общей массе случаи, с отдельными органическими симптомами, ослаблением памяти или заметным снижением интеллектуальной продуктивности, в основе которых можно предположить органическую анатомическую основу травматического происхождения.

Эти случаи и приближающиеся к ним по своей клинической картине во избежание смешения их с остальными следовало бы называть собственно не травматическим неврозом, как это часто делается, а травматической энцефалопатией или другим термином, указывающим на их органическую основу, хотя дифференциальная диагностика их, как уже было сказано, нелегка.

Заметное большинство этих травматических органиков составляют лица, перенесшие кроме общей воздушной контузии травмы головы в форме ранений или ушибов твердым предметом. В общей массе они составляют меньшинство.

Более частой и ясной представляется у большинства травматиков все же органическая основа не травмогенного, но эндогенного характера в виде артериосклероза мозга. Признаки последнего начинали обнаруживаться в среднем к 35 годам, иногда и раньше, независимо от наличия или отсутствия в анамнезе физической травмы или контузии. В этиологии ее таким образом действие физической травмы или контузии лишь суммируется с рядом других патогенетических факторов и не является решающим; поэтому отсутствие его в случаях чистого психотравматизма особенно не меняет исходной клинической картины.

Кроме субъективных жалоб, имеющих лишь условно диагностическое значение, в качестве объективных признаков артериосклероза можно было отметить уплотненные извитые сосуды, узкие зрачки с несколько вялой реакцией, иногда неправильную их форму, вялую или неравномерную иннервацию со стороны лицевого нерва и другие нерезко выраженные уклонения со стороны нервной системы; кроме того во внешнем облике многих из этих больных бросались в глаза признаки раннего увядания: раннее поседение волос или плешивость, морщинистость кожи, выпадение зубов и пр.

Косвенным подтверждением послужили и данные соматического исследования группы травматиков. Большинство из них было обследовано терапевтом Гойхером; лишь в отдельных случаях соматический диагноз был установлен другими врачами. В указанную группу кроме травматиков с истерическими и психопатическими реакциями вошли и те, у которых настоящая картина приближается к более мягкой невротической.

В таблице (стр. 122) приводится наглядно частота соматического артериосклероза (или пресклероза) в этой группе на основании диагноза терапевта с указанием возраста и характера травмы; случаи с указанием на сифилис исключались⁷ .

Из этой таблицы видно, что соматический артериосклероз или пресклероз обнаруживается у контуженных травматиков почти, как правило, к концу четвертого десятка, встречаясь в среднем возрасте приблизительно у одной трети; значительной разницы между контуженными и психотравматиками не обнаруживается; несколько более частое явление он как будто составляет у лиц с ушибами и ранениями головы, однако для точного статистического учета необходимы более многочисленные группы.

В психической картине этих больных вне психопатических и истерических проявлений, развивающихся независимо от каких-либо органических изменений и объяснимых не столько каузально-биологическими, сколько социально-бытовыми психологически понятными моментами, отмечались изменения, свойственные обычно начальным стадиям мозгового артериосклероза и в зависимости от его степени варьирующие от нерезко выраженного снижения личности, еще не заслуживающего названия дементности, до более резко выраженных дефектов; чаще всего у склеротиков среднего возраста можно было отметить кроме эмоциональных расстройств и субъективных жалоб ослабление запоминания, активного внимания, понижение умственной продуктивности и общего психического тонуса, сужение круга интересов и прочие общие симптомы, сами по себе не всегда резко отличающиеся от неврастенических и заставляющие остановиться на диагнозе артериосклероза лишь в совокупности друг с другом и с остальными.

Все эти изменения при отсутствии психопатических наслоений обычно не препятствовали тому или другому виду труда, даже умственного, среднего напряжения и нагрузки, хотя и снижали общую продуктивную ценность личности. Преобладания среди ранних склеротиков психопатических и истерических проявлений по сравнению с остальными травматиками не отмечалось, наоборот, более выраженный склероз у травматиков за 40 лет обычно смягчает общую психопатическую картину, внося в нее черты слабодушия, ипохондрии и беспомощности, обычно ей не свойственные.

Наряду с этими случаями более или менее ясного артериосклероза мы наблюдали ряд других, которые при сохранении формальных способностей и отсутствии каких-либо признаков артериосклероза тоже характеризовались пониженным психическим тонусом, причем в центре стояли изменения аффективной жизни в виде ослабления эмоциональной восприимчивости и интереса к внешним впечатлениям, субъективно ощущаемого как омертвение, и общего пессимистически-депрессивного уклона личности, приобретенного после ряда физических и психических травм⁸ .

Кроме артериосклеротического снижения личности у определенной социальной группы травматиков, а именно у инвалидов, проживающих без занятий, можно было обнаружить специфическую для них деградацию, обусловленную главным образом их положением и бытом. Она отмечалась независимо от их возраста, характера перенесенной травмы и настоящего нервного или соматического состояния.

Таким образом хотя всестороннее изучение исходных состояний военных травм и показывает, что внешне однородная группа, объединяемая общим названием травматического невроза, включает в себя кроме чистых невротических и психопатических картин еще ряд тонких органиков (отчасти травмогенного, но преимущественно другого происхождения — ранние склеротикисифилитики), однако этот факт не обесценивает значения психогенных и социальных факторов, на которые было указано выше. Являясь иногда основой некоторых симптомов, встречающихся у травматиков (головные боли, головокружения, ослабление памяти, лабильность эмоциональной сферы и пр.), эти органические и посткоммоциональные изменения не являются однако необходимой пред посылкой исходных форм травматического невроза, которые были охарактеризованы как травматическая психопатия. Последняя развивается независимо от них психогенным путем под влиянием последовательной цепи внешних факторов: измененного социального положения, быта, среды, которые большей частью при известных конституциональных предпосылках (иногда и без указания на них) способствуют эволюции первоначальных мягких эмоциональных реакций истерического и ипохондрического характера в стойкую психопатическую картину. В частности благодаря участию в трудовой жизни, способствующей постепенному изживанию социальных и военных комплексов, картина травматической психопатии нередко смягчается, что не исключает конечно возможности ее обострения при неблагоприятных условиях, а также позднейшего всплывания симптомов другого порядка и этиологии.

Несмотря на длительный срок, прошедший после окончания войны, переход участников этой войны в инвалиды по «травматическому неврозу» продолжается до сих пор, часто после ряда лет работы; при этом не всегда желание перехода в инвалиды бывает обусловлено действительно наступившей нетрудоспособностью.

С профилактической точки зрения для предупреждения дальнейшей психопатизации этих больных целесообразно по возможности вовлекать их в работу и удерживать на ней, что следует иметь в виду, когда возникает вопрос о переводе на инвалидность по военному травматическому неврозу, стремясь ограничивать ее только лицами с органическими синдромами склеротического или другого характера, а так же особенно тяжелыми психопатами-травматиками, перевод на инвалидность которых практически неизбежен в силу их социальной непригодности. Для остальных травматиков во многих случаях целесообразнее являлось бы снабжение их подходящими видами труда и в случае необходимости немедленный перевод на другую работу и в другую обстановку, в которой эпизодически вспыхивающие истерические и аффективные реакции, не носящие однако злостно систематического характера, скорее ликвидировались.

Целесообразное регулирование трудовой нагрузки и вопрос профконсультации по отношению к травматикам имеют особенно большое психогигиеническое и психопрофилактическое значение.

Кроме правильного разъяснения болезни самим больным врачебно-профилактической задачей является также разъяснение ее и лицам, имеющим ближайшее отношение к этим больным в семье и особенно на работе, а также широкое ознакомление всей массы населения с сущностью истерических реакций вообще и у травматиков не только военного, но и другого происхождения в частности, и значением труда в деле их оздоровления. Непонимание этих проявлений, обусловливающее взгляд на таких больных то как на симулянтов то как на полностью нетрудоспособных, психически больных, часто создает побочное воздействие, препятствующее терапевтической работе врача. Поэтому привлечение всей правильно осведомленной массы населения к участию в деле социальной профилактики по отношению к травматическому неврозу облегчило бы возвращение многих из этих больных в ряды социально полезного элемента. В настоящее время в связи с коренным изменением социальной структуры и возможностью для каждого трудящегося применения своих сил вопрос о военных травматиках потерял свое актуальное социальное значение, тем не менее клиника психотравматизма, обогатившаяся на основании материала последней войны и послевоенного времени, сохраняет свой интерес и должна лечь в основу психогигиенических и профилактических мероприятий нового времени, связанных с вопросами труда и обороны страны.

 ¹ Работа закончена в 1930 г. Печатается в сокращенном виде.

² Е.Н. Каменева. Результаты обследования инвалидов войны в одном из московских инвалидных домов (сб. «Советская медицина в борьбе за здоровые нервы»); Е.Н. Каменева. К вопросу о нейропсихическом состоянии социально-компенсированных инвалидов войны (сб. «Психогигиенические исследования», сб. Трудов Моск. невропсихиатрического диспансера); Е.Н. Каменева. Нейропсихическое здоровье инвалидов в связи с особенностями труда в инвалидных артелях (там же).

³ М.Е. Шуберт, К психопатологии, клинике и лечению заикания, сборн. «Психогигиенические и неврологические исследования».

⁴ Опыт, полученный за последнее время при изучении мягкой формы шизофрении, приучающий подозрительно относиться не только к микрошизофреническим симптомам, к которым могут быть отнесены оклики, но и к симптоматике так наз. невроза и психопатии вообще, часто скрывающей за собой мягкий процесс, заставляет в настоящее время теоретически предполагать возможность наличия в части случаев данного материала мягко текущей шизофрении. Однако все положения, высказывающиеся здесь, остаются в силе ввиду того, что группа мягких шизофрений отличается особой реактивной лабильностью и склонностью к образованию реактивной (истерической и другой) симптоматики, в зависимости от внешних воздействий психогенным путем поддающейся компенсации и декомпенсации, что практически заставляет расценивать ее как психопатию или невроз. Пересмотр понятия травматического невроза под углом зрения мягкой формы шизофрении составляет задачу моей дальнейшей работы.

⁵ Литература о военном травматическом неврозе, являющаяся весьма объемистой, приводится лишь частично.

⁶ Интересна работа Волевича о псевдоцеребеллярных симптомах при неврозах (Соврем. психоневрол., 1928, № 3), в которой автор у 60% санаторных невротиков отмечает жалобы на головокружения и в 40—70% отмечает ромберг, легкую атаксию и другие симптомы, лишь количественно отличающиеся от таковых у органиков.

⁷ Алкоголизм, имеющийся в анамнезе у некоторых из этих больных, заметно не изменяет общих соотношений; поэтому мы сочли возможным этих случаев не исключать.

⁸ Нельзя исключить в этих случаях мягкой шизофрении, текущей под видом психогенной депрессии.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®