ЧИСТО ПСИХОГЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И ИСТЕРИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПОСЛЕ ТРАВМ БЕЗ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОСТКОНТУЗИОННЫХ ЯВЛЕНИЙ / МЕЛЕХОВ Д.Е.

МЕЛЕХОВ Д.Е.

Врачебно-трудовая экспертиза и трудоустройство инвалидов Отечественной войны с невро-психическими заболеваниями. М.: Медгиз, 1945. С. 63–72.

Итак, речь идет о чисто психогенных посттравматических расстройствах. В анамнезе такого типа больных обычно травма черепа либо отсутствует вовсе, либо имеет место лишь незначительный ушиб головы без всяких мозговых контузионных явлений в первые дни или недели, лишь в отдельных случаях больные перенесли легкое экстрацеребральное ранение или сотрясение мозга с быстро обошедшимся коммоционным синдромом и с нерезко выраженными явлениями посткоммоционной астении. Чаще удается только показать с той или иной степенью достоверности наличие астенической, истеротравматической или острой шоковой реакции в ответ на переживание страха, на длительное пребывание в напряженной обстановке или сильный испуг и т.п.

Такого типа реакции — довольно распространенное явление, в особенности у новых бойцов. Но, как правило, они в громадном большинстве случаев обходятся в течение нескольких дней, заканчиваясь выздоровлением и восстановлением бое- и трудоспособности.

Исключение составляют психогенные реакции, затягивающиеся на несколько месяцев, что обычно стоит в связи с особенностями почвы, преморбидной личности, у которой развилось данное патологическое состояние. Речь в таких случаях идет чаще всего о людях, либо интеллектуально недоразвитых, либо психопатичных, отличавшихся с детства выраженной эмоциональной неустойчивостью, сенситивностью и наклонностью к застреванию аффекта на долгие сроки. Начинает создаваться, таким образом, картина патологического развития личности в результате взаимодействий почвы, ситуации, в которой находился больной, и его реакции на травмирующие переживания. Начинающееся развитие личности может быть закреплено решением ВТЭК либо, наоборот, мы вынесем решение, способствующее не углублению, а излечению состояния. Необходимо помнить, что быстрейшее возвращение к труду — лучшее и единственное лечение таких затянувшихся состояний. Вот почему во всех таких случаях:

1) II группа инвалидности должна даваться только очень редко (об этом будет сказано ниже);

2) все внимание должно быть устремлено на активное трудоустройство этих больных;

3) направление их в лечебные учреждения должно иметь место очень редко и при наличии лишь категорических показаний с таким расчетом, чтобы возвращение к труду было максимально выгодно и привлекательно для больного.

Чаще всего наблюдаются следующие формы этих затянувшихся психогенных реакций, переходящих в картину патологического развития личности:

a) астеническиипохондрические состояния, в картине которых на первом месте стоит ипохондрическая преувеличенная фиксация на вопросах своего соматического благополучия, не сопровождающаяся адекватной по силе астенизацией или тяжелыми вегетативными расстройствами;

б) чисто истерические симптомы (припадки, параличи, судорожные явления, амавроз, глухота, картины пуэрилизма и псевдодеменции, при исследдовании приближающиеся к ганзеровскому синдрому с нарочитыми ложными ответами, но обязательно в плоскости вопроса и близкими к истине и т.п.), образующиеся в результате торможения в коре, нарушения согласованной деятельности коры и подкорковых областей с элементами «бегства в болезнь» от тяжелой ситуации;

в) кверулянтское развитие с поглощенностью своими домогательствами, когда больной все свое время тратит на хождение по учреждениям, забывая свои другие обязанности и добиваясь особых прав и преимуществ.

Во всех этих случаях признание больного нетрудоспособным может иметь место лишь очень редко и при этом только при тяжелых стойких истерических параличах, амаврозе или же псевдодементности, когда стойкие психотические явления лишают больного возможности нести профтруд. Речь идет в таких случаях обычно либо о конституционально неполноценных личностях, либо o лицах, в отдаленном прошлом перенесших психотическую вспышку, но до военной службы находившихся в состоянии ремиссии или компенсации дефекта. В остальных случаях, как уже было сказано, все внимание должно быть уделено при тяжелых состояниях лечению, при более легких — изысканию возможностей возвращения больного к труду. Такая экспертная установка вполне соответствует основным клиническим признакам психогенных реакций (возникновение в связи с психической травмой, отражение в содержании психопатологических образований содержания психотравматизирующей ситуации, успешность психотерапевтического воздействия, курабельность состояния в связи с устранением патогенной для больного ситуации). Повод для признания больных с психогенными реакциями инвалидами дается обычно только тяжелыми конституциональными или постпроцессуальными дефектами личности испытуемых. Эта категория больных приближается по прогнозу трудоспособности к описанным в предыдущей главе больным с вторичными психогенными образованиями на почве резидуальных явлений травматических энцефалопатий.

Рассмотрим примеры.

Больная Щ., 28 лет, шофер части МПВО. Обследование проходила амбулаторно, так как боялась помещаться в психиатрическое учреждение. Направлена во ВТЭК для выяснения вопроса о пригодности к работе шофера.

Развивалась правильно, обладала средними способностями, но в учении и в жизни проявляла большую настойчивость и целеустремленность. В обществе товарищей была недостаточно общительна, обидчива, по их словам, раздражительна, обладала несколько неустойчивым настроением. В 1942 г., будучи шофером, была командирована в прифронтовую полосу — перевозила продовольствие (переезжала во время нападений с воздуха через крупные реки). В командировке сильно утомлялась, переносила много лишений, часто волновалась, испытывала не один раз страх за свою жизнь и за целость перевозимых материалов. В день окончания командировки, когда должна была уже возвращаться в Москву, больная после незначительного конфликта неожиданно почувствовала себя плохо: сильно заболела голова, а ночью появилась боль в области сердца, ощущение, будто не хватает воздуха. На другой день уехала в Москву, продолжала работать шофером, но на работе очень уставала, иногда чувствовала, как захватывало дыхание, сжималось горло, начинала кружиться голова, появлялась слабость; сознания не теряла; такое состояние иногда продолжалось несколько часов. От работы шофера была освобождена. 2 месяца была дневальным, но так как головокружения, головные боли и слабость не прекращались, то с работы была снята совсем.

Психический статус. Контактна, держится просто, несколько сдержанно, совсем не стремится в чем-либо преувеличить свое заболевание. С одинаковой откровенностью сообщает факты, говорящие в ее пользу и против нее. Сведения о себе дает последовательно, подробно; проявляет некоторую склонность к детализации. Мышление вязкое, все интеллектуальные процессы замедлены. Внимание нераспределенное, с трудом переключается.

У нас при амбулаторном обследовании сердечных припадков не наблюдалось. Соседи по общежитию наблюдали их не раз и оказывали ей помощь: больная испытывала слабость, головокружение, бледнела, ложилась на кровать, но сознания не теряла.

Со стороны соматики отмечается блеск глаз, незначительное увеличение щитовидной железы и недостаточность двустворчатого клапана (компенсированная).

Нет нужды в особых доказательствах того, что все психопатологические проявления в данном случае ограничиваются невротическими реакциями вегетативно-астенического типа, которые возникают у личности эпилептоидного круга, астенизированной тяжелой и напряженной работой, когда больная встретилась с возможностью продления этой работы, которая для нее стала неприятной и трудной. После стенично высказанного отказа больная дает срыв. Невротические явления не исчезают после устранения травмирующих переживаний, что объясняется, видимо, особенностями ее астенизированной личности, вязкостью аффекта и способностью застревать на неприятных переживаниях, а также тем обстоятельством, что недостаточность двустворчатого клапана при наличии вегетативной дистонии и гипертиреоза все время дает неприятные болезненные ощущения в сердце. Трудоспособность больной нельзя считать сниженной настолько, чтобы дать основание для признания ее инвалидом. Нецелесообразно также длительное освобождение от работы и дальнейшая фиксация внимания больной на патологических состояниях. С другой стороны, было очевидно, что при стойкости вегетативно-астенических явлений, головокружений и состояниях, близких к обморочным, больная не может выполнять работу, связанную с движением машины. Поэтому было решено рекомендовать освободить ее от работы шофера, переведя временно на работу диспетчера, нарядчика в гараже.

Гораздо больше затруднений и порой осложнений вызывают во ВТЭК случаи, когда испытуемые приходят с активной установкой на признание их инвалидами, между тем как клинических и социальных оснований для удовлетворения их домогательств нет.

Примером является следующий случай.

Больной Х-в, 38 лет, направленный во ВТЭК из райвоенкомата как демобилизованный из Красной Армии для определения трудоспособности.

До армии — квалифицированный оптик-механик.

Больной происходит из отягощенного рода: мать и тетка по матери душевнобольные. Сам больной всегда отличался крайне тяжелым характером — был злобным, резким, несдержанным, эгоистичным, с лабильным настроением (со слов жены, соседей и самого больного). Работал в качестве мастера точных приборов и затем оптиком-механиком. Последнюю квалификацию приобрел для повышения заработка. Считался хорошим работником, но на одном месте долго не удерживался: то ему казалось, что его недооценивают, то искал более выгодной работы.

В 1941 г. был мобилизован и в том же году получил нетяжелое кожное ранение в спину. По словам жены, в госпитале ей говорили об одновременной контузии. Сведения, даваемые самим больным, факта контузии и даже коммоции не подтверждают: не было даже и кратковременной потери сознания. В госпитале при первом соприкосновении с окружающими больными проявил обычную для него неустойчивость, взрывчатость и приступы возбуждения с сужением сознания, которые на высоте аффекта легко могут дать повод для диагноза травматического невроза. Возможно, что врачи госпиталя в 1941 г. так именно и расценивали его состояние. Но более подробное изучение анамнеза и развития личности показывает, что лабильная вегетативная нервная система, повышенная возбудимость, взрывчатость, склонность к судорожным проявлениям и сужению сознания на высоте раздражения являются обычными свойствами личности больного, с полным основанием относящейся к кругу эксплозивных психопатов. В интеллектуальном отношении больной вполне полноценен — за это говорит его служебный рост. Но в моральном отношении он стоит невысоко: у него нет чувства ответственности за свое поведение, и когда под влиянием внешних неблагоприятных моментов (ранение, фронтовая обстановка) и некоторой астенизации личности у него обостряются психопатические черты, он не только не старается себя сдержать, а на оборот, пользуется своей возбудимостью в целях признания его нетрудоспособности.

После ранения больной пробыл в госпитале всего 3 недели и был выписан в часть. В сентябре 1942 г. стал проявлять некоторую странность, например, однажды вместо того, чтобы пойти проверять посты, пошел в другом направлении. Был направлен в Калужскую психиатрическую больницу, где имел несколько припадков, которые, по заявлению больного, проявлялись в выкриках, судорогах. Однажды имело место состояние суженного сознания, когда больной проявил агрессию по отношению к соседу по койке, так как ему «показалось, что этот больной хотел его задушить». Аналогичные состояния (несколько раз) возникали у больного и раньше, до прохождения военной службы. На высоте возбуждения и раньше иногда возникали припадки с судорогами и плачем. Жена больного отмечает, что после фронта припадки у него участились. Во время припадка рвет на себе одежду, кричит, плачет, ругается, весь дрожит. Вообще больной после демобилизации вернулся более раздражительным, более возбудимым, легче расстраивается, часто плачет, что подтверждают и соседи.

За время пребывания на экспертизе больной раздражительно-злобен, дает резкую реакцию на самое невинное замечание, кричит, говорит дерзости. Раздражение стихает быстро, и уже через минуту больной способен дать спокойный ответ, но чувства ответственности за свое поведение не сознает. Он не испытывает никакого смущения по поводу своей грубости и ничего не говорит в свое оправдание. Режиму отделения подчиняться не желает: «Мне на фронте надоела дисциплина, и здесь я не желаю сдерживаться», — совершенно откровенно заявляет больной. Себя называет инвалидом Отечественной войны и считает заслужившим продолжительный отдых.

За время пребывания в стационаре припадков у больного не было, но он жаловался на головные боли.

Со стороны внутренних органов патологических отклонений от нормы нет. В неврологическом статусе обращает на себя внимание только игра вазомоторов.

Данный случай был диагностирован как нерезко выраженные явления декомпенсации конституциональных психопатических особенностей личности, близкой к эпилептоидному типу. Возвращение в трудовой коллектив и регулярная работа в таких случаях являются лучшим терапевтическим средством, поскольку больной уже находился на стационарном лечении в психиатрической больнице, и явления астении в статусе выражены нерезко. Эти явления, как и конституциональные особенности личности, не мешают больному вернуться к работе мастера точных приборов или механика-оптика. Поэтому больной был признан трудоспособным, и только на ближайшие 3 месяца ему профилактически рекомендована была работа с нормированным рабочим днем без дополнительных нагрузок.

Теперь необходимо показать хотя бы один из таких случаев, когда патологические, психогенные образования выражены резко и столь прочно фиксированы и уход в болезнь настолько глубок, что приходится говорить уже не о реакциях, а о развитии личности (истерическом, астенически-ипохондрическом, «травматическом»). В этих случаях нередко приходится признавать больного инвалидом, нообязательно активно заботиться о трудовом устройстве его, если острые явления прошли и необходимые лечебные мероприятия стационарного и амбулаторного типа в основном исчерпаны.

Больной К., 37 лет, столяр-краснодеревец. Направлен во ВТЭК, а оттуда в психиатрическоe отделение ЦИЭТИН, как длительно болеющий после сотрясения мозга, перенесенного на трудовом фронте. В школьные годы после больших волнений был припадок с потерей сознания. После припадка в течение короткого времени правосторонний гемипарез. Всегда настойчивый, педантичный, «поборник правды и справедливости». Злоупотреблял алкоголем. При расстройстве на короткое время отнимались руки и ноги. Несмотря на это, с производственной работой хорошо справлялся. В 1942 г. на работе по трудовой мобилизации на спецзадании (заготовка дров) упал с грузовой машины (не на ходу), ушиб спину. Будто бы несколько минут был в бессознательном состоянии. Непосредственно после ушиба не стационировался, но с тех пор не работает. Два раза за это время выписывали на работу. Первый раз проработал 3 дня, второй раз — 1 день. За этот период дважды стационировался (в нейропсихиатрическом отделении) в Серпухове и 1,5 месяца в Мытищинской психиатрической больнице.

В неврологическом статусе указаний на органическое поражение центральной нервной системы не обнаружено. Имеются нерезко выраженные вегетативные явления. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Больной крайне фиксирован на своих болезненных ощущениях. Считает себя тяжело больным, истощенным, утомляемым, «пострадавшим за отечество». Последнее особенно подчеркивает и требует к себе особого внимания, ухо да и постоянной заботы. Полностью поглощен заботой и беспокойством о состоянии своего здоровья. Всякое свое заявление подкрепляет рядом справок, которые тут же предъявляет врачу. Аффективно неустойчив, легко раздражается, сердится, готов конфликтовать. Порой бывает льстив, слащав, занят только собой и ничем больше не интересуется. Часто в беседе дает явно нарочитые нелепые ответы, так же нелепо ведет себя и при исследованиях. Память особых нарушений не дает; точно, не путая дат, дает анамнестические подробные сведения, но наряду с этим ничего не сообщает о своем состоянии во время последнего стационирования, заявляет, что «позабыл», что с ним было. Никакой установки на работу нет, имеются установки на длительное лечение.

Многое в анамнезе и статусе нашего больного типично для такого рода случаев. Чрезвычайное подчеркивание и переоценка тяжести полученной травмы и при этом никаких объективных указаний в статусе и анамнезе на контузию; можно считать доказанным только ушиб спины и испуг, а в дальнейшем преувеличенное беспокойство за свое здоровье у эгоцентричного, вязкого эпилептоида-педанта. Даже факт легкого сотрясения мозга остается под сомнением, поскольку больной и до травмы был склонен при волнении давать реакции истерического типа, благодаря чему и в момент ушиба спины и испуга при падении мог потерять сознание независимо от наличия или отсутствия явлений сотрясения мозга. Но даже и перенесенное 6 месяцев назад легкое сотрясение мозга ни в какой мере не обусловливает тех явлений, с которыми больной приходит к нам. Совершенно очевидно, что стойко зафиксированный ипохондрически астенический статус обусловлен в основном психогенно и является результатом сложной переработки эпилептоидным психопатом тех переживаний, которые были связаны с направлением на трудовой фронт и перенесенной травмой. Вязкость аффектов, эгоцентризм, узко педантичная забота о своем здоровье, отсутствие положительных социально-трудовых установок не позволяют больному преодолеть эти зафиксировавшиеся психогенные (психоневротические) реакции, и он в течение 6 месяцев оказывается нетрудоспособным, несмотря на троекратное стационарное лечение.

Именно такие затягивающиеся на долгий срок психогенные реакции с невротическими явлениями (истерические, вегетативно-астенические, ипохондрически-кверулентные) в соответствии с современной клинической точкой зрения можно былобы называть травматическим неврозом, точнее, травматической истерией, травматическим развитием личности. Последним понятием — развития личности — объединяются сложные, фиксированные на долгий срок психогенные образования, являющиеся результатом взаимодействия трех слагаемых: а) конституциональных особенностей больного, обычно в той или иной степени психопатических — типа сензитивных, эпилептоидных, эмоционально-неустойчивых, умственно отсталых, б) сложной ситуации, в которой находился больной, и в) реакции его на психотравматизирующее переживание.

Наш больной поступил к нам с диагнозом травматического психоневроза. Нашу комиссию прошел с диагнозом травматического развития личности у эпилептоидного психопата. Элементы установочного поведения нередко встречаются у такого рода больных. Предъявление и усиление симптоматики в условиях экспертной ситуации по типу произвольного усиления рефлексов является почти правилом.

На примере нашего больного ясно, что дальнейшее лечение после длительных и безуспешных попыток добиться улучшения нецелесообразно. Вместе с тем и признание его неспособным к профтруду инвалидом II группы может привести только к еще более прочной фиксации всех истерических механизмов и рентных установок. Бесперспективно также признание больного трудоспособным, так как он по-прежнему будет являться в амбулаторию, «предъявлять» свою симптоматику и получать больничный лист. Пока такой больной находится в подобном состоянии стойко зафиксированных психогенных образований и не в состоянии их преодолеть, целесообразно во ВТЭК признать его инвалидом III группы, ограниченно трудоспособным, обеспечивая его пенсией и подчеркивая в заключении, что больной может и должен возможно быстрее быть трудоустроенным на посильную для него работу. Нашему больному мы рекомендовали работу по специальности в облегченных условиях (с неполной нагрузкой и произвольными темпами). Срок переосвидетельствования, естественно, должен быть близким. Инвалидность в таких случаях правильнее признавать зависящей от общих причин и не связывать ни с трудовым увечьем, ни с пребыванием на фронте, поскольку заболевание в основном связано с преморбидными особенностями личности и сама травма не привнесла хотя сколько-нибудь существенных изменений в соматическое и психическое состояние испытуемого.

Соответственно этому и предыдущий больной, если бы декомпенсация его психопатологических особенностей была резче выражена и требовала бы перемены профессии и деквалификации, был бы признан инвалидом III группы от общих причин. Таково же, кстати сказать, было мнение и ВВК, демобилизовавшей его по статье 7а приказа № 184 и указавшей, что заболевание не связано с пребыванием на фронте.

Из сказанного следует, что наша точка зрения в вопросе о связи заболевания с пребыванием на фронте при том же самом клиническом состоянии может быть противоположной. Мы должны высказаться за связь заболевания с прохождением военной службы, если:

1) психогенные реакции развиваются у личности, до того полноценной или

2) если они развиваются на почве постконтузионных органических изменений и, наконец,

3) если возникновение их хронологически связано с явлениями сотрясения мозга, и вызвано объективно тяжелой психотравматизирующей ситуацией, связанной с военными действиями.

Более детальную трактовку вопроса о связи заболевания и инвалидности с пребыванием на фронте в сложных случаях реакций и обострений болезни у старых больных с хронически протекавшими психическими заболеваниями мы относим к главе VIII настоящего пособия. Здесь же необходимо подчеркнуть, что разделы 2 и 3 главы V должны рассматриваться во взаимной связи, поскольку раздел 3 представляет последнее звено в этой сложной цепи постепенных переходов:

а) чисто органические резидуальные проявления травматических церебропатий;

б) органические дефекты, проявляющиеся в синдромах, напоминающих функциональные и психогенные расстройства;

в) органические дефекты, осложненные вторичными психогенными наслоениями;

г) чисто психогенные образования, только по времени примыкающие к травмам, генетически же связанные с психотравматизирующим воздействием фронтовой или другой военной ситуации.

В схеме-справочнике в конце брошюры предусматриваются главные варианты экспертных решений при различных синдромах проявления органических дефектов. Следовательно, для подробного анализа берется в основном первое звено указанной выше цепи, в котором самый синдром, степень его выраженности и компенсации являются основой экспертного решения. Надо помнить, что все другие звенья приведенной цепи не поддаются схематизации. Эксперту придется в каждом отдельном случае наличия психогенных образований выяснить для себя:

1) индивидуальное для каждого больного взаимоотношение и взаимодействие органического и психогенного в структуре состояния, а в случае психогенных образований без органических изменений выяснять еще;

2) тип преморбидной личности.

Эти две стороны структуры клинического состояния и дадут основание, как это мы пытались показать, для экспертного решения и для выяснения перспективы трудоустройства демобилизуемого.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®