НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АЛИМЕНТАРНО-АВИТАМИНОЗНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ / МЯСИЩЕВ В.Н.

МЯСИЩЕВ В.Н.

Нервно-психические заболевания военного времени.- Л.: Медгиз, 1945.- С. 3–13.

За время блокады Ленинграда накопился клинический опыт, фиксация которого, помимо общественно-исторической и психологической значимости, представляет многосторонний, практический и теоретический, медицинский интерес.

В отношении нервно-психических расстройств опыт показывает, что огромная часть лиц, болевших алиментарной дистрофией и даже погибших от нее, не имела нервного заболевания или психоза в собственном смысле этого слова. Явственно обнаружилось также отсутствие параллелизма между степенью выраженности соматической картины дистрофии и нервно-психическими нарушениями. Отсюда можно сделать вывод, что нервные и душевные заболевания при истощении являются не столько его прямым следствием, сколько результатом условий, осложняющих или отягчающих истощение. К этим осложняющим факторам относятся следующие.

1. Сопутствующее соматическое заболевание, хроническое или острое, общее или поражающее какой-нибудь отдельный орган и влекущее за собой функциональную дезорганизацию или интоксикацию организма — заболевание сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, почек и т.п.

2. Остаточные явления после перенесенных заболеваний мозга, нервной системы — латентные болезненные состояния (особенно связанные с энцефалитом или перенесенной травмой — травматическая энцефалопатия).

3. Предшествующая истощению неполноценность мозга типа невропатии или психопатии.

4. Психическая травма, перенапряжение или потрясение, которые, присоединяясь к истощению, влекут за собой психическую вспышку.

В связи с этим при решении вопроса о существовании так называемого психоза истощения нужно учитывать, что перечисленные осложняющие факторы обычно участвуют при его возникновении в том или ином сочетании. Вопрос о психозе истощения следует поэтому ставить не столько с точки зрения единственного этиологического фактора, сколько с точки зрения наличия при психозе, возникающем в условиях голодания, своеобразной картины. Само голодание имеет различное патогенетическое значение — фактора выявляющего (провоцирующего), отягчающего, обостряющего, предрасполагающего или причинного. Поэтому же патогенетические взаимоотношения здесь могут быть очень различны, требуют тщательного анализа и осторожности при пользовании терминами алиментарной нейродистрофии, психоза истощения и т.п., которыми у нас нередко злоупотребляли.

Для нервных и душевных заболеваний, протекавших на фоне истощения, характерна полипатогения, т.е. различные сочетания в патогенезе, наряду с истощением, других факторов, как инфекций, интоксикаций, травм — физических и психических. Необходимое для понимания природы нервных и душевных заболеваний при алиментарной дистрофии сравнительное исследование истощения с нервно-психическими нарушениями и без них позволяет установить существенные моменты уже в настоящее время. Современные данные показывают, что с точки зрения морфологической и биохимической алиментарная дистрофия связана прежде всего с количественным дефицитом пластических и энергетических веществ, в частности витаминов, и с развивающейся атрофией органов и тканей. Она связана также с качественным нарушением процессов обмена, нарушениями биохимических соотношений, образованием промежуточных продуктов синтеза и распада, оказывающих токсическое действие. При еще недостаточно полных данных нельзя все же объяснить психические расстройства при алиментарной дистрофии только как реакцию предрасположенного мозга на биологические изменения, свойственные вообще дистрофии, так как при них обнаруживается и своеобразное биохимическое состояние организма. Так, алиментарная дистрофия характеризуется снижением количества белков крови и нарушением соотношения альбуминов и глобулинов (Свешников, Рысс), истощение же, сопровождающееся психозом, обнаруживает в этом смысле более резкие изменения (Лукина и Пескер). Увеличение при дистрофии количества остаточного азота и крови (Вишняков), нарушение креатинового обмена с уменьшением количества креатинина (Лондон, Свешников) и креатинурией (Гошев) говорят о нарушениях в процессе расщепления белков с образованием промежуточных продуктов, могущих оказывать токсическое действие. Точно так же понижение количества сахара в крови является не только показателем снижения энергетических фондов организма при голодании, оно вызывает токсическое нарушение деятельности нервной системы в связи с гипогликемическими состояниями, роль которых надо учитывать и в патогенезе нервно-психических нарушений при дистрофии. При психозах истощения количество сахара в крови колеблется от 25 до 56 мг% (Пескер и Лукина) и оказывается значительно ниже, чем при простом алиментарном истощении, при котором оно колеблется между 70 и 90 мг% у 86% больных (по Вишнякову) или между 50 к 90 мг% (по Идельчик). Заслуживает внимания и вопрос о водном обмене. Как показывают исследования Брио, гидрофильность тканей повышена и при кахектических и при отечных состояниях. Характерна гипохлоремия при гиперхлорурии (Гошев). Отмечается резкое различие в соотношении кахектических и отечных форм при истощении с психическими расстройствами и без них. По данным нашей прозекторской (А.А. Валентинович), процентное отношение кахектических форм к отечным при неосложненной алиментарной дистрофии составляет 38%, при психозах у истощенных — 30,3%.

Алиментарное истощение характеризуется рядом особенностей клинической картины нервного и душевного страданий, ее возникновением в условиях истощения и исчезновением в условиях нормального питания. Это позволяет говорить не только о психозах истощения, но и о своеобразных синдромах при нервных заболеваниях дистрофического происхождения. При этом характерно, что нервные и психические симптомы выступают, как правило, совместно и дают основание говорить во всех случаях о нервно-психическом нарушении, хотя один компонент может выступать на первый план, а другой — быть слабо выраженным. Так, мы встречаем острые психозы с резким нарушением сознания, тогда как нервные симптомы сказываются незначительными рефлекторными нарушениями и нарушениями чувствительности по периферическому типу, которые устанавливаются в то время, когда больной становится доступным для исследования.

Характерно в связи с этим, что поражения нервной системы, связанные с алиментарно-авитаминозными нарушениями, отличаются полиморфизмом картины, объясняемым полипатогенией, и неравномерностью поражения вследствие различной стойкости или уязвимости отдельных органов, их систем и, главное, периферической, центральной, вегетативной и анимальной нервной системы.

В окончательном итоге нервно-психические нарушения определяются многоэтажной патогенной структурой, а в патогенезе их выступает в большей или меньшей степени роль нарушения разных звеньев, от элементарных биохимических до высших кортикально-психических.

Из преимущественно неврологических синдромов наиболее распространенными являются поражения периферической нервной системы невритического или полиневритического типа, возникающие, очевидно, в связи с недостатком витамина B₁.

Характерную для алиментарной дистрофии форму нервных нарушений представляет также множественное одновременное поражение периферической и центральной нервной системы, которое определяется диагнозом поли-энцефало-миэло-радикуло-неврита. Другие типичные варианты характеризуются большим сходством с системными или очаговыми поражениями: одни воспроизводят неврологический синдром фуникулярного миелоза, другие трудно отличимы от рассеянного склероза, мозжечковых, экстрапирамидных или лобных нарушений.

В последних случаях на фоне истощения можно отметить более или менее выраженные симптомы авитаминоза РР — пеллагры. Во всех случаях роль истощения в патогенезе, эффект витаминной терапии и улучшения питания убедительно говорят за алиментарную природу заболевания, тогда как причина особенностей синдрома большей частью остается неясной.

Психопатологически прежде всего выделяются два типа синдромов. Первый тип скорее относится к препсихопатическим или пограничным состояниям и выражается психической гипотонией и гиподинамией с изменением характера и темперамента на фоне обострения пищевой потребности, вступающей в конфликт с другими потребностями и установками человека (см. ниже). Понижение психической активности и психического напряжения сказывается слабостью внимания, ослаблением памяти в форме затрудненного запоминания и воспроизведения, затруднением мыслительных процессов — осмышления, схватывания и комбинирования при сохраненном сознании.

Для второго типа — обычно более тяжелые степени психических нарушений — характерны расстройства сознания. Имеющиеся указания ряда авторов (Штифлер, Влaдычко, Бонгефер, Моленс) значительно расходятся в вопросе о характере психопатологических синдромов при психозах истощения. Современный опыт ленинградских врачей свидетельствует о большом разнообразии синдромов, встречаемых при этих состояниях. Однако для установления расстройств, связанных преимущественно с истощением, необходимо учесть наличие упомянутых выше осложняющих моментов и выделить нарушения, наиболее часто встречающиеся и сопровождающие относительно чистые формы истощения. Нужно также иметь в виду и отсутствие полного единогласия у авторов в понимании различных форм расстройств сознания. Некоторые из современных авторов склонны утверждать, что психозу истощения более свойствен определенный, именно делириозный синдром (Авербух и Хвиливицкая, Абрамович). На основании значительного числа наблюдений можно считать, что более часты делириозные, онейроидные и аментивные состояния и их комбинации. Аментивное состояние преобладает при расстройствах, сопровождаемых авитаминозами, особенно пеллагрой.

Третьей особенностью картины нервно-психических нарушений при истощении является их своеобразие и атипичность. Своеобразие так называемых полиневритов при алиментарно-авитаминозных нарушениях заключается в том, что моторные и рефлекторные нарушения в большей степени и вегетативные в меньшей степени отступают на второй план, а на первое место выступают расстройства чувствительности, психосенсорные нарушения, имеющие своеобразный и полиморфный характер.

Психозы истощения рассматриваются нередко как экзогенный тип реакции. Не касаясь принципиальной стороны этого вопроса, нужно, однако, признать, что правильнее говорить об экзогенных компонентах, так как полиморфность картины, ее зависимость от индивидуально слабых сторон организма, значительная роль эндотоксическо-психического факторов говорят против чистой экзогении.

Расстройства сознания, как правило, не выступают в типичном, чистом виде, нередко обнаруживаются в комбинации с другими, характеризуются часто невыраженностью, пароксизмальностью и ремиттирующим типом течения, обилием психосенсорных нарушений.

Как и нервные заболевания, психозы при алиментарно-авитаминозных нарушениях нередко обнаруживают сходство с другими психозами. Из них сходство с прогрессивным параличом (псевдопаралич), с шизофренией (псевдошизофрения) являются не случайными, а тесно связаны с внутренними особенностями алиментарно-авитаминозных нарушений, при которых заостряются предистрофические особенности личности (псевдошизофрения), а затруднение мышления налагает оттенок дементности (псевдопаралич). Отмеченное в некоторых случаях псевдодементно-пуэрильное поведение, возможно, представляет комбинацию органического нарушения со снижением интеллекта и аффективной психогенной реакции при дистрофической астении.

При психозах, не вызываемых, но сопровождаемых истощением (например при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и т.п.), мы встречаем особенности течения, не ограничивающегося лишь астенизацией, но отличающегося своеобразием симптомокомплексов. Сюда относятся, например, большая частота состояний маниакальной аменции или маниакального ступора, возможно, связанные с авитаминозной дистрофической гипотонией и гипокинезией.

Для понимания природы изменений в нервной системе при алиментарно-авитаминозных состояниях существенны некоторые специальные неврофизиологические и психофизиологические данные. Сюда относятся исследования изменения психомоторики в форме гиподинамии, астении, брадикинезии, нарушений координации движений и атаксии. Последние нарушения не зависят от расстройства кожной и суставно-мышечной чувствительности, так как не развиваются параллельно последним, и позволяют думать о наличии не только сенсорных, но и гностических компонентов нарушения двигательных актов.

Грубое нарушение двигательных функций выражается значительными сдвигами моторной хронаксии, в которой при понятной полиморфности можно установить два типа. Один из них — это расхождение величин хронаксии сгибателей и разгибателей (Белицкий). Наряду с этим недостаточно выясненным по его патофизиологической природе, но, по-видимому, характерным для алиментарной дистрофии изменением хронаксии, наблюдается и другой вариант, отмечавшийся и при болезненных состояниях иного происхождения, заключающийся в сближении хронаксии сгибателей и разгибателей.

Психосенсорные нарушения представляют также весьма выраженную и своеобразную картину. Они характеризуются в кожной чувствительности, по проведенным нами с Бровар исследованиям:

1) полиморфизмом в смысле сочетания периферических и центральных церебрально и вазомоторно-вегетативно обусловленных нарушений;

2) особым островковым или пятнистым распределением расстройств чувствительности, на фоне которого выступают дистальный, переднезадний и другие варианты;

3) наибольшей выраженностью расстройств чувствительности в местах авитаминозно-трофических нарушений и их связью с вегетативными симптомами;

4) наличием нарушений при выраженном полиневритическом характере расстройств чувствительности не только на конечностях, но также на лице (V нерв) и туловище;

5) выраженностью самых разнообразных парестезий по сравнению с расстройством тактильной и болевой чувствительности при наличии сенестопатий, с которыми, возможно, связываются и такие интегральные нарушения, как деперсонализация в разных формах;

6) изменением течения ощущений во времени, особенно в форме замедления чувствительности — брадиэстезии и изменения адаптации;

7) отставанием остроты чувствительности от разреженности чувствительных точек.

В зависимости от xaрактера авитаминоза обнаруживаются особенности расстройств чувствительности, причем для авитаминоза С на общем фоне алиментарного истощения характерными можно считать только нарушения температурной чувствительности, при авитаминозе B₁ типичен дистально-полиневритический, при авитаминозе PP центральный тип нарушений.

Заслуживают внимания, далее, психо- и невровегетативные нарушения — сюда относятся изменения электрокожных показателей, в которых, согласно нашим исследованиям совместно с А.В. Бровар, обнаруживается значительная пестрота в величинах тыльного и ладонного сопротивлений, по-видимому, соответственно общему полиморфизму картины. Соотношения тыльного и ладонного сопротивлений приближаются к единице, что соответствует астеническому состоянию. Кривая кожных биотоков абсолютно ровная, что соответствует отсутствию внутренней активности, возбуждения, напряжения. В противоположность этому, психогальваническая реактивность обнаруживает у ряда больных тенденцию к повышению, свидетельствуя о повышении возбудимости или раздражительной слабости.

Естественно, возникает вопрос о том, какую роль в многообразной картине али ментарноавитаминозных нервнопсихических нарушений играют отдельные виды авитаминозов. На основании наших наблюдений можно считать, что авитаминоз С прямого действия не оказывает, но влияет через нарушение сосудов и кровоизлияния, вызывая периферические или центральные преимущественно нервные нарушения. С авитаминозом B₁ можно пока уверенно связывать лишь картину множественных периферических, преимущественно «полиневритических» нарушений. Наоборот, при пеллагрических нарушениях выступают центральные, рассеянные или более компактные очаговые симптомы.

Полиморфность и пестрота картины нервно-психических нарушений при алиментарной дистрофии не исключает вопроса о преимущественной роли некоторых областей центральной нервной системы в их развитии. Этот вопрос имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как направляет наше внимание на раннюю диагностику, профилактику развития тяжелых поражений и терапевтические мероприятия. Клинические, психофизиологические и биохимические данные позволяют считать этой центральной частью диэнцефалическую область и серые ядра основания головного мозга. С самого начала развития истощения возникает ряд симптомов, которые при их многообразии все же естественнее всего могут быть отнесены за счет нарушения функций, именно находящихся здесь центральных образований.

К первой группе симптомов относится прежде всего чувство голода, потребность в пище, вначале доминирующая над всей психической жизнью так же, как анорексия, большей частью в терминальных стадиях. Голод и «голодная» кровь являются раздражителем центров в стволовой части головного мозга, регулирующих витально-инстинктивные стороны деятельности организма. За счет этих же областей можно отнести снижение, вплоть до полной утраты, полового влечения и половой способности. Отсюда же возникает типичнейший симптом расстройства сна в форме бессонницы, затем сонливости.

Вторая группа симптомов связана с нарушением центральной вегетативной регуляции. Сюда относится нарушение диуреза в форме полиурии, никтурии, поллакиурии. Тесно связана с нарушением диуреза слабость мочевого пузыря (недостаточность сфинктера и неудержимо сильный императивный характер позывов). Полиурия сопровождается нередко полидипсией, которую следует отличать от увеличенного потребления жидкости, вызываемого компенсаторным стремлением наполнить пустой желудок жидкостью и согреться. Заметные нарушения вазомоторной динамики характеризуются, по нашим данным, чаще всего в ранней стадии, преимущественно изменением кровяного давления в форме некоторого понижения максимального и повышения минимального кровяного давления с уменьшением пульсового давления. Характерен спазм периферических сосудов с цианозом и заметным похолоданием дистальных частей тела. Глубокая адинамическая степень истощения характеризуется резким падением кровяного давления, максимального и минимального, и тахикардией. С сосудистыми нарушениями тесно связана гипотермия, тем более резко выраженная, чем тяжелее степень дистрофии.

В периоде последистрофического восстановления обнаруживались, как широко распространенное явление, гипертония и чрезмерная полнота, которые связаны, вероятно, также с нарушением диэнцефалической части мозга, регулирующей тонус сосудов и процессы обмена и деятельности эндокринных желез.

Третья группа симптомов относится к нарушению моторики, придающему паркинсоноподобный характер двигательным проявлениям больных; они имеют преимущественно оттенок экстрапирамидных нарушений. Более всего это относится к гипомимии, к брадикинезии, к олигокинезии и к своеобразной неловкости в движениях, которая не может быть во всех случаях объяснена расстройствами чувствительности. Эти расстройства выступают на фоне моторной адинамии и астении, связанных с общемозговой и, в частности, с кортикальной гипотонией.

Четвертая группа симптомов относится к характеру психических нарушений, которые сводятся, как говорилось, к двум основным формам и степеням: а) одна представляет симптомокомплекс нервно-психической гипотонии, связанной, возможно, с недостаточностью тонизирующего кору действия подкорковых центров; б) другая представляет, по-видимому, более глубокие поражения, психосенсорные нарушения, галлюцинации, аффективные нарушения расстройства сознания, в частности онейроидные (дистрофический ониризм), тесно связанные с расстройством механизма сна, которые по существующему пониманию также связаны с центральными диэнцефалическими образованиями. Ремиттирующий характер течения и полное восстановление также характерны для нарушений диэнцефалической регуляции.

Своеобразное сочетание при алиментарной дистрофии расстройств центрального и периферического характера позволяет сравнивать их в отношении локализации основного места поражения с такими формами, как корсаковский психоз, сочетающий центральное и периферическое поражения, в основе которого лежит нарушение диэнцефалической области (corpora mamillaria по Гамперу).

В дополнение к изложенному следует учесть, что в развитии кахексии поражению диэнцефалической области, как это видно на примерах гипофизарной кахексии, принадлежит особое место.

Многообразие картин алиментарной дистрофии определяется также разными степенями и стадиями болезненного состояния.

Легкая степень и начальная стадия может быть названа степенью голодной гипотонии, она характеризуется обострением чувства голода, ослаблением высших психических функций и их истощаемостью. В этой фазе высшие потребности (этические, эстетические и т.п.) вступают в борьбу с обостренной пищевой потребностью. При вполне сохраненном сознании поведение зависит от свойств преморбидной личности, главным образом от степени пищевой потребности, от темперамента, интеллектуально-волевых качеств и социально-этических установок (альтруизм или эгоизм, твердость принципиальных этических установок, мощность идейных интересов).

Чем более выражена у предистрофической личности пищевая потребность и аффективная возбудимость, как выражение возбудимого темперамента, чем слабее социально-этическая установка и интеллектуально-волевая регуляция, тем более поведение при алиментарной дистрофии деформируется, определяясь пищевой потребностью. Поэтому, наряду с картиной морального упадка, мы находим при алиментарной дистрофии подлинно человеческие черты стоической самоотверженности и подавления требований голодного желудка с отказом от пищи в пользу других. Во всех этих случаях личность не разрушается, обнаруживается лишь ослабление интеллектуально-волевого контроля. Выявление более примитивных сторон личности в ряде случаев является источником так называемого заострения ее преморбидных черт (Можайский, Опарина и Яковлева, Воробьева, Мнухин и Шнирман). В первой стадии обнаруживается также частичное заострение психореактивности. Особенность последней при дистрофии заключается в том, что здесь противопоставление психогенного и соматогенного затруднено. Психическая реактивность становится иной, выступая на фоне авитаминоза, соматического истощения и обусловленного им измененного состояния мозга. Психореактивные образования, концентрирующиеся вокруг пищевой потребности, сопровождаются снижением психореактивности — самозащитной и сексуальной, причем характерно, что лица, до того боявшиеся обстрелов, налетов и т.п., становились к ним безразличными. Обнаруживалось равнодушие ко всему, кроме пищи. Многие культурные регуляторы человеческого поведения при этом иногда утрачивали значение не только руководящих, но и значимых моментов. Подчинение влечению к пище самозащитной эмоции страха выражалось также в форме характерного реактивного симптома — страха голодной смерти, о чем мы говорили уже в другом месте. Психический голод перестает отражать физиологическую потребность организма в том смысле, что физиологическое насыщение не утоляет чувства голода. Эта неутолимость голода является показателем изменения мозга, его раздражения, исходящего от еще химически не восстановленного организма и вторичных психических голодных надстроек, которые реактивно гипертрофируются и не исчезают сразу, несмотря на достаточное количество пищи. Мы встречаемся с характерным заявлением больных о том, что, наевшись до отягчения, они все же хотят есть и жадно ищут пищи. Страх голодной смерти доводил в некоторых случаях больных до того, что они, отказываясь от удовлетворения голода и накопляя пищевые запасы, которые портились или поедались крысами, доводили себя до глубокого истощения.

Заслуживает упоминания в связи с сейчас сказанным, что хотя невротические состояния, связанные с другими травмами личного характера, в этой фазе резко отступали на задний план, однако в развитии дистрофических декомпенсаций и психозов у ряда больных выступает значение психической травмы и психотравматизирующих ситуаций, играющих роль последнего толчка, с которым уже не может справиться до того выносивший все неблагоприятные условия организм.

В более глубокой степени истощения картина и механизм поведения изменяются. Если в первой фазе конфликт личности с голодными импульсами представляет борьбу корково- и подкорково-обусловленных тенденций у сохраненной индивидуальности, то в более глубокой степени истощения под давлением подкорковых им пульсов тормозится высшая психическая деятельность, утрачиваются индивидуальные черты личности.

Высшие психические функции подчиняются обостренным подкорково-обусловленным элементарным влечениям. Личность «уплощается», интересы ее суживаются. Мышление нарушается в смысле глубины объема, последовательности, непрерывности, направляется узко в сторону добывания пищи. Обнаруживаются резкие пробелы внимания и памяти. Волевые акты утрачивают нормальную структуру: теряется волевой контроль, способность задержки, усилия, сознательная мотивация, выбор мотивов и средств действий, перспективность и целенаправленность поведения. Выступает импульсивный характер актов.

Дефекты памяти объясняются сочетанием расстройств внимания, мышления, сознания и первичного мнестического нарушения; они характеризуются крайне низкой ретенцией и репродукцией только что усвоенного материала («забывчивостью») и реже оскудением старого запаса знаний. Несомненно, что эти мнестически-репродуктивные нарушения зависят и от психической адинамии, но функцию памяти нельзя оторвать от ее психодинамической базы.

При второй степени истощения функциональная дезорганизация глубже, может быть в связи с тем, что здесь выступает уже не только дефицит питательных веществ, но и токсическое влияние нарушенного обмена. Интоксикация влечет за собой расстройство сознания и галлюцинации. На этой ступени больные уже не контролируют своего поведения. Соответственно этому на этой ступени прогрессивно понижается их вменяемость.

Здесь не место говорить о преступлениях, совершаемых под влиянием голода, но следует отметить, что характер правонарушений по содержанию и по способу выполнения при первой степени истощения, конечно, иной, чем при второй. Если в первом случае правонарушения совершаются обдуманно, с достаточными мерами предосторожности, имеют целью похищение пищевых запасов или их эквивалентов в виде вещей и денег, то при второй степени истощения и способ действия и содержание имеют патологический характер, с чертами импульсивности и дементности, свидетельствуя о значительном нарушении психики с утратой элементарных функций контроля поведения.

Третья глубокая степень истощения с адинамией характеризуется резкой слабостью, полной апатией, утратой потребности в пище, сонливостью, доходящей до сопора и коматозного состояния.

Через все степени и стадии дистрофии проходят два основных варианта — возбудимого и вялого. Хотя по мере нарастания истощения и слабости возбудимость падает, и в терминальной стадии эти различия утрачиваются, но вначале у одних выступает резко картина раздражительной слабости, у других — явления нарастающего апатического безразличия.

В разные периоды блокады мы обнаруживали различные соотношения клинических форм. В самой начальной фазе — в период воздушных налетов — мы встретились с некоторым увеличением числа реактивных состояний — невроза страха, реактивной депрессии, неврастении. В раннем преддистрофическом периоде блокады — в октябре и ноябре 1941 г. — появились и стали количественно нарастать жалобы на слабость, пониженную работоспособность, раздражительность или безразличие в связи с недоеданием, сопровождавшимся острым чувством голода.

В декабре 1941 г. — январе 1942 г. появилось значительное число больных с соматической картиной алиментарной дистрофии, у части которых развивалась картина нервно-психических расстройств в связи с истощением. В начале 1942 г. резко увеличилось число осложнений цингой. Несколько позже наблюдалось нарастание авитаминоза B₁ и А. К лету 1942 г. постепенно нарастали заболевания пеллагрой, сопровождавшиеся как нервными, так и психическими нарушениями. Еще позже возникла широкая волна гипертонии, которая бесспорно связана с алиментарно-авитаминозными нарушениями как следствие и в известной мере как фаза восстановления.

На картине нервно-психических нарушений сказывается влияние этих фаз. Пеллагра привносит элементы тревоги и депрессии, системных и очаговых поражений мозга. Возможно, на этом фоне в связи с расстройством сознания усиливаются тенденции бредового истолкования окружающего. Гипертонический фактор сказывается повышением аффективной лабильности и состояниями страха-тревоги. В большинстве случаев, однако, эти моменты, за исключением последнего, выступают на фоне нервно-психического истощения.

Как бы тяжелы ни были нервные и психические нарушения при дистрофии, прогноз болезненного состояния при наличии необходимых для лечения условий очень благоприятен. Можно поражаться тому, как быстро и как полно при надлежащих условиях восстанавливается здоровье больных. Вместе с тем понятно, что при отсутствии необходимых условий состояние ухудшается или в лучшем случае не изменяется. Темпы и степень восстановления при благоприятных условиях зависят от степени тяжести и длительности истощения. Большую роль играет возраст — молодой ускоряя, старый замедляя восстановление.

В прогнозе и терапии алиментарно-авитаминозных нарушений обращают на себя внимание два момента.

Во-первых, в предистрофическом состоянии организма играет известную роль наличие слабого звена — неполноценности органов, особенно таких, как желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая система, почки. В этих случаях, наряду с общей терапией, ставится задача укрепления этих слабых звеньев.

Во-вторых, первостепенное место занимает недостаточно привлекавший внимание механизм порочного круга, создающий ряд терапевтических трудностей. Многочисленные примеры этого порочного круга мы имеем при истощении. Так, прежде всего истощение вызывает нарушение деятельности паренхиматозных органов, влекущее за собой, например, многочисленные симптомы интоксикации и нарушения сердечно-сосудистой деятельности; в свою очередь интоксикация и сердечно-сосудистые нарушения влекут за собой ухудшение работы всех органов. Нарушение деятельности мозга при истощении сказывается расстройством сна, последнее в свою очередь усиливает истощение. То же можно сказать об астеническом состоянии возбуждения, которое влечет за собой истощение. Основным патогенным звеном является, как говорилось, нарушение диэнцефалической части мозга, отражающееся на всей вегетативно-обменно-трофической системе, а отсюда на состоянии внутренних органов и гормональных функций, которые в свою очередь заряжают и возбуждают диэнцефалические вегетативные центры. В то же время нарушения диэнцефалической области влияют на функции коры головного мозга, на всю психическую деятельность, изменение которой в сторону возбуждения или угнетения отражается на деятельности всех систем. Терапевтическая задача заключается в разрыве звеньев патологического круга. В этом отношении нет надобности повторять общеизвестные положения об основной роли первоисточника — питания, в том числе витаминами. В смысле режима, учитывая основную задачу сбережения сил, естественно, первоочередное значение имеют тепло и покой, как физический, так и психический.

Опыт терапии при нервно-психических заболеваниях, связанных с алиментарной дистрофией, позволяет выдвинуть и ряд более частных положений.

Как показывает опыт, при витаминотерапии можно получить прекрасный результат от малых доз, которые значительно ниже, чем принятые в зарубежной практике. Так, мы, давая больным в день не больше 0,05 никотиновой кислоты, получали в значительном числе случаев прекрасные результаты. Наилучшие результаты получаются при комбинации витаминов, чего естественно было ожидать, учитывая, что истощение сопровождалось почти во всех случаях полиавитаминозами.

Весьма важным моментом в лечебном режиме явилась дозированная работа, к которой больные, по возможности, широко привлекались по мере восстановления их сил и способности к более напряженному умственному и физическому труду.

Помимо специфического лечения, необходимо указать на действие ряда лекарственных веществ, роль которых все же выходит за рамки симптоматического эффекта.

Основные эффекты, достижения которых приходится добиваться, это — трофический, сердечно-сосудистый, преимущественно инотропный, сосудорасширяющий и невротонический, сочетающий усиливающее и успокаивающее действие. Под этим углом зрения планомерно использован многосторонний эффект действия отдельных лекарств и их комбинаций. Укажем на глюкозу с ее трофическим, антитоксическим, антигипогликемическим действием; сернокислую магнезию с антитоксическим, седативным, сосудорасширяющим действием; хлористый кальций с тонизирующим вегетативную нервную систему, сосудорасширяющим и уплотняющим мембраны действием; кофеин, как сердечное, тонизирующее и сосудорасширяющее; фенамин, как нейростимулирующее и вазопрессорное средство. На примере фенамина нужно указать на ограничения и противопоказания к применению этих средств, а также на роль комбинации лекарственных средств. Вазопрессорный эффект ограничивает применение фенамина состояниями гипотонии. Вместе с тем, возникает необходимость его сочетаний с понижающими кровяное давление и седативными средствами, например сернокислой магнезией или папаверином и т.п. Учитывая возбуждающее действие фенамина в условиях истощенного организма при нарушенном сне, необходимо применять его в малых дозах, в фазе продвинувшегося восстановления при вялом состоянии с удовлетворительным соматическим состоянием, а при плохом сне полезной оказывается комбинация утреннего приема фенамина с вечерним приемом снотворного.

Защитная функция сна особенно важна при истощении. В связи с этим существенное значение имеет применение снотворных в борьбе с упорной бессонницей. При этом нельзя не отметить особо благоприятного эффекта амиталнатрия (барбамила), действующего даже тогда, когда другие снотворные оказываются неэффективными.

Большой материал, собранный в Ленинграде, позволяет широко охватить все многообразие нарушений нервно-психической деятельности и ставит вместе с тем ряд ряд дальнейших вопросов для исследования. Необходимо подчеркнуть значение некоторых из них.

Первый круг вопросов относится к дальнейшему выяснению патофизиологических и биохимических, в частности витаминных условий, которые отличают алиментарное истощение, сопровождающееся выраженными нервно-психическими изменениями, от нервно-психически не осложненных алиментарно-авитаминозных нарушений.

Второй круг вопросов относится к выяснению индивидуальных особенностей организма, связанных с вариациями нервных и психических нарушений при дистрофии, поскольку, как указано выше, на состоянии больных отражаются предшествующие и сопутствующие болезненные изменения и дополнительные патогенетические факторы.

В третий круг вопросов, особо трудный, но, может быть, и решающий, входит профилактика и терапия указанных состояний в отношении влияния нервно-психических факторов на алиментарно-дистрофические состояния; в смысле установления роли индивидуальных особенностей усвоения, расходования и синтеза в организме таких основных веществ, как белки, жиры, углеводы, витамины. Хотя последняя проблема далеко выходит за пределы невро-психиатрии, но материалы последней все же должны быть привлечены к освещению указанной основной проблемы. Последним вопросом является степень полноты восстановления невро-психики после алиментарно-авитаминозных нарушений. Если первичный анализ восстановления дает благоприятные результаты, возникает вопрос о более тщательном и углубленном качественном изучении этих результатов на основе более длительного и более специального их катамнестического прослеживания.

В заключение нужно сказать, что если для блокированного Ленинграда и для населения областей Союза, бывших временно захваченными и опустошенными нашими врагами, описанные формы отошли в прошлое, то отдаленные последствия голода, истощения и авитаминозов до сего времени являются все же еще актуальной проблемой. Естественно, что борьба с этими последствиями фашистского зверства идет прежде всего по линии восстановления питания населения, однако вопросы невро-психиатрической диагностики, терапии и профилактики представляются немаловажными, и опыт Ленинграда должен быть своевременно передан всем работникам невро-психиатрии Советского Союза.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®