НЕВРАСТЕНИЯ. АСТЕНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И НЕВРОЗЫ ИСТОЩЕНИЯ / ПОПОВ Е.А.

ПОПОВ Е.А.

Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.- М.: Медгиз.- Т. 26, 4. II.- 1949.- С. 43–50.

Понятие «неврастения» возникло в конце 70-х годов прошлого столетия. Впервые картина неврастении была описана и выделена как особая форма в США в период особенно бурного развития капитализма в этой стране. Жестокая конкуренция, неистовая погоня за деньгами, безжалостная эксплуатация, неуверенность в завтрашнем дне, неблагоприятные условия жизни в больших капиталистических городах — вот те моменты, которые, приводя к крайнему перенапряжению нервной системы, вызывали заболевание неврастенией.

Учение о неврастении быстро приобрело широкое распространение и признание. Диагноз «неврастения» стал очень популярен. И действительно, во всех капиталистических странах, особенно в больших городах, наблюдается значительное число лиц, страдающих неврастенией.

В нашей стране, где условия жизни и работы являются совершенно иными, неврастения подобного генеза уже не встречается, и то, что рассматривается у нас как неврастения, имеет совсем иное происхождение. Характер и значение этого заболевания в наших условиях освещены в работах советских авторов, занимавшихся этой проблемой и изучающих ее теперь совместно с общей группой функциональных расстройств нервной системы — неврозов.

По мере того как диагноз «неврастения» ставился все более и более широко, содержание этого термина делалось менее определенным. Первоначально слово «неврастения» употреблялось для обозначения только той формы расстройства, которая вызывается чрезмерным напряжением нервной деятельности и выражается картиной раздражительной слабости. Но явления раздражительной слабости нередко наблюдаются при самых разнообразных заболеваниях, в частности после многих инфекций, при хронических интоксикациях, после травмы мозга, в начальной стадии склероза сосудов головного мозга и пр. Поэтому стали говорить, например, о сифилитической неврастении, ртутной неврастении, травматической неврастении и т.д. В тех случаях, где неврастенический синдром возникал в связи с общим истощением организма (кровопотери, недостаточное питание и т.д.), говорили также об астеническом состоянии, в известном смысле отождествляя его с неврастенией. При этом разные авторы вкладывали в термин «астения» различный смысл. Так, В.П. Осипов термином «простая астения» обозначал состояния, обусловленные голоданием, инфекциями (острыми и хроническими), кровопотерями и истощением нервной системы вследствие длительной непосильной работы.

Классическую неврастению он рассматривал как частный случай простой астении и подчеркивал необходимость резко отграничивать последнюю от психастении. П.Б. Ганнушкин, наоборот, включал в понятие «астения», наряду с неврастенией, также психастению и некоторые другие типы нарушения нервной деятельности. В.К. Хорошко, в отличие от В.П. Осипова и П.Б. Ганнушкина, противопоставлял неврастению как невроз утомления или переутомления астении как неврозу истощения (вследствие голодания, кровопотери, острой инфекции и пр.). Такое различное обозначение состояний, имеющих между собой, наряду с различиями, и значительное сходство, естественно, вызывало недоразумения.

Неврастению следует понимать как заболевание, возникающее вследствие чрезмерного по силе или длительности напряжения нервной системы, превосходящего пределы выносливости, имеющее в своей основе ослабление процесса внутреннего торможения и клинически проявляющееся сочетанием симптомов повышенной возбудимости и истощаемости¹. Клинически сходная картина раздражительной слабости, которая вызывается не функциональным перенапряжением, а вредностями иного характера (например, интоксикацией, инфекцией и т.п.), влекущими за собой ослабление процесса внутреннего торможения, не может быть признана собственно неврастенией. В этих случаях мы можем говорить лишь о неврастеническом синдроме, как это имеет место, например, в начальной стадии прогрессивного паралича, при хроническом ртутном отравлении, при неврастеническом синдроме как исход ном состоянии после инфекционного психоза и т.п. Этот неврастенический синдром, как самый легкий тип реакции на инфекции, интоксикации и травмы соответствует гиперестетически-эмоциональному состоянию слабости.

Неврастения — наименование заболевания, имеющего определенную этиологию. Неврастенический синдром — обозначение совокупности признаков, которые могут встречаться при различных нозологических единицах, каждая из которых имеет свою этиологию.

Наконец, об астеническом состоянии уместно говорить лишь там, где неврастенические проявления со стороны нервной системы вызваны общим истощением организма, в первую очередь вследствие расстройства питания и кровопотерь.

Этиология. Во время войны, как и в мирной обстановке, причиной неврастении являлось перенапряжение нервной деятельности. Всякая длительная или усиленная работа вызывает усталость, сопровождающуюся чувством утомления. Последнее побуждает прекратить работу и отвечает естественному стремлению организма к отдыху. Ю.В. Фольборт экспериментально показал, что всякое острое истощение является стимулом для усиления восстановительных процессов. Но условия военно го времени часто не позволяли отдыхать в тот момент, когда человек испытывал в этом потребность. Явления утомления суммировались, и таким образом возникало переутомление. Немалую роль в этом могло играть длительное недосыпание, так как сон — наиболее полная и совершенная форма отдыха нервной системы.

Говоря об условиях, приводящих к возникновению неврастении в обстановке войны, следует различать пребывание в рядах армии вообще и участие в активных боевых действиях или выполнение каких-либо иных обязанностей, требующих очень сильного или длительного нервного напряжения. Военная служба как таковая не только не ведет к неврастении, но, наоборот, часто оказывает благоприятное действие на больных неврастенией и способствует исчезновению имевшихся у них расстройств. Строгая организованность и дисциплина, свойственные военному распорядку даже в полевых условиях, благоприятно влияют на нервную систему, регулируя и упорядочивая ее деятельность. После некоторого времени, на протяжении которого происходит приспособление к новой, вначале непривычной обстановке, образуется так называемый динамический стереотип, иногда настолько прочный, что его изменение (например, при возвращении на гражданскую службу по окончании войны) ощущается как тягостное нарушение установившегося порядка. Большую оздоровляющую роль играет также политико-моральное состояние того военного коллектива, в который вступает призванный в ряды армии, и обстановка эмоционального подъема, которая оказывает тонизирующее влияние на кору головного мозга.

¹ Недостаточность торможения влечет за собой ослабление и возбудительного процесса. Таким образом, при вполне развитой картине болезни речь идет об ослаблении обоих основных нервных процессов при относительной недостаточности тормозной реакции.

Вместе с тем боевая обстановка нередко создает условия, когда к нервной системе предъявляются требования, которые иногда выходят за пределы ее выносливости и потому могут вызвать ее временное ослабление (в первую очередь процесса внутреннего торможения).

Боевая обстановка предъявляет к нервной системе высокие требования. Особенно должно быть отмечено значение сильного аффективного напряжения и ответственного характера подавляющего большинства заданий, выполняемых военнослужащими в условиях боевой обстановки. Нужно указать также на срочный характер заданий, необходимость частого и быстрого переключения с одной работы на другую, что также предъявляет очень высокие требования к нервной системе. Все это не могло не отразиться на состоянии нервной системы тех участников боевых действий, которые уже имели до того различного рода скрытые дефекты своего нервного здоровья.

В мирное время функциональное перенапряжение нервной системы является обычно основным и единственным этиологическим моментом. Иначе складывалась ситуация во время войны. Свойственная военной патологии множественность одновременно действующих вредностей сказывалась и в этом направлении. Нередко к функциональной перегрузке нервной системы присоединялись такие вредные влияния, как инфекции, нерегулярное питание, физическое переутомление и т.п., которые ослабляли нервную систему, делали ее менее способной выносить большое напряжение и тем благоприятствовали развитию неврастении.

Совокупность перечисленных факторов создавала предпосылки для развития неврастении. И все же неврастения как болезнь, требующая врачебного наблюдения, а тем более госпитализации, наблюдалась в наших войсках редко. В условиях нашего советского социалистического общества давно не существует уже неустранимых и постоянно действующих факторов для развития неврастении, порождаемой в условиях капиталистических государств классовыми противоречиями и жестокой борьбой за существование. Высокая социалистическая культура советского народа, его морально-политическое единство, любовь к социалистической родине, правительству и партии большевиков, несмотря на все тяготы войны, дали воинам Советской Армии возможность проявить достаточно полную способность нервно-психической компенсации, стойкость, выдержку, организованность и все пре одолевающую волю к победе над врагом.

По данным историй болезни, взятых из различных лечебных учреждений в период Великой Отечественной войны, неврастения составила только 7,8% всех болезней нервной системы. Но и в этих случаях речь шла преимущественно не о неврастении в собственном смысле слова, а о переутомлении, сравнительно быстро исчезавшем, как только больным предоставлялись условия для соответствующего отдыха. Разумеется, между простым переутомлением и разными по тяжести степенями неврастении резкой границы не существует. Легкие неврастенические расстройства обычно хорошо компенсировались; об их существовании иногда узнавали лишь случайно во время беседы с больным, обратившимся по другому поводу. В то же время у большинства больных неврастенией, поступавших в госпитали глубокого тыла, можно было установить аналогичные заболевания в прошлом, что следует рассматривать как показатель пониженной выносливости нервной системы этих лиц.

Симптоматология. Основная группа симптомов, характеризующих неврасте нию, как уже было отмечено, охватывается понятием «раздражительная слабость», которую следует рассматривать прежде всего как явление повышенной нервной возбудимости.

Эмоции вызываются очень легко, а внешнее проявление их подавляется с трудом. Обычно говорят о раздражительности больных неврастенией. Они часто по незначительному поводу приходят в состояние гнева. Такая же легкость возникновения и трудность подавления внешнего выражения наблюдается и в отношении других эмоций. Так, например, больные неврастенией иногда не в состоянии сдержать смеха или слез, неуместность которых в данной обстановке они вполне сознают. В военных госпиталях больные неврастенией часто с досадой говорили о том, что волнующая, трогательная ситуация или встреча с другом вызывает у них слезы, которых они не в состоянии сдержать.

Повышенная возбудимость отмечалась и со стороны всех органов чувств. Больные жаловались, что они не выносят резких звуков, яркого света, холодного и горячего, что они стали чрезмерно чувствительны к боли и даже простому раздражению кожи. Действительно, заболевшие неврастенией часто давали бурную двигательную реакцию даже на покалывание булавкой при исследовании чувствительности, боялись подкожных инъекций. Один больной сообщил, что бритье сделалось для него очень неприятной процедурой вследствие повышенной чувствительности кожи. Иногда не только звук радио или патефона, но даже простой разговор соседей раздражал больных.

По-видимому, аналогичным повышением чувствительности в отношении интероцептивных и проприоцептивных раздражителей следует объяснить жалобы больных этого рода на разнообразные парестезии и неприятные ощущения (головные боли, головокружения, шум в ушах, покалывания в разных местах тела, особенные, тягостные ощущения в области сердца, желудка и т.д.).

Рефлексы у страдавших неврастенией, как правило, были очень живыми. Это относилось не только к сухожильным рефлексам, но также к кожным и к рефлексам со слизистых (бурные брюшные рефлексы, резкое отдергивание ноги при штриховом раздражении подошвы, сильная реакция, иногда с рвотными движениями, при вызывании глоточного рефлекса и т.д.). У таких больных часто наблюдалось также дрожание век и пальцев вытянутых рук.

Повышенная раздражимость отмечалась и со стороны вегетативной нервной системы. Уже при небольшом физическом усилии или душевном волнении возникали сердцебиения. Больные легко краснели или бледнели, покрывались потом. Нередко они жаловались на сухость во рту. Дермографизм обычно был усилен.

Повышенная возбудимость при неврастении вызывала также расстройство сна. Больные с трудом засыпали, особенно если они вечером были чем-нибудь взволнованы; сам процесс засыпания был замедлен, растянут. Сон был поверхностным, часто тревожным, с большим количеством сновидений, нередко неприятного содержания. То, что больные просыпались уже от незначительного внешнего раздражения, являлось характерным показателем недостаточной глубины сна. Так как вследствие поверхностного и часто прерываемого ночного сна больные не успевали хорошо выспаться, они нередко отмечали у себя сонливость на протяжении дня.

С повышенной возбудимостью при неврастении сочетается повышенная исто щаемость всех реакций. Именно эта особенность дала повод говорить о явлениях слабости. Повышенная истощаемость прежде всего проявлялась в неустойчивости активного внимания. Почти все больные без исключения, если они занимались умственной работой, предъявляли одну и ту же жалобу на отвлекаемость, соскальзывание внимания при скольконибудь длительном его сосредоточении («начнешь читать и уже через несколько минут замечаешь, что думаешь о постороннем; спохватишься, выругаешь себя, примешь твердое решение работать не отвлекаясь, а через несколько минут опять замечаешь, что мысли ушли в сторону»).

Другая столь же типичная жалоба — ослабление памяти. Это было большей частью явлением вторичным, зависевшим от нарушения внимания. Больные хуже запоминали читаемый текст потому, что не могли на нем сосредоточиться. При неврастении, однако, могут быть и истинные первичные нарушения памяти, относящиеся как к запоминанию, так и к воспоминанию. В первую очередь страдает воспроизведение собственных имен. Некоторые больные жаловались, что никак не могут вспомнить нужного имени. В более тяжелых случаях больные забывали имя, отчество и фамилию даже хорошо знакомых лиц. Старый материал в памяти сохранялся лучше, чем недавний. Иногда ослабление запоминания и воспроизведения недавних событий сочеталось со своеобразной гипермнезией в отношении прошлого. Однако полное восстановление памяти, происходившее параллельно с исчезновением других неврастенических явлений, исключало предположение о наличии в приведенных выше случаях какого-либо органического, необратимого заболевания мозга.

Истощаемость проявляется и в нетерпеливости больных неврастенией; ожидание для них обычно невыносимо. Эмоции больных неврастенией также отличались истощаемостью и непродолжительностью. Эти же больные обнаруживали повышенную утомляемость. Умственная работа, как и физическое напряжение, быстро влекла за собой ухудшение их общего состояния, вследствие чего больные часто жаловались на ощущение физической слабости, на отсутствие чувства свежести и бодрости.

Необходимо отметить наличие внутренней связи повышенной истощаемости с явлениями повышенной возбудимости. Это две стороны одного и того же явления: функции, которые отличаются повышенной возбудимостью, вместе с тем и легко истощаемы. Про больного неврастенией можно сказать, что он легко «вспыхивает» и быстро «сгорает»: наблюдаются частые изменения его состояния на протяжении дня, постоянная смена подъема и упадка настроения.

Симптомы, о которых говорилось до сих пор, имеют первичный характер. К ним присоединяются вторичные явления, обусловленные психологической реакцией на заболевание.

При неврастении больной всегда сознавал, что он болен. Болезнь тревожила его и иногда представлялась ему тяжелой и неустранимой. Опасения в отношении своего здоровья подкреплялись многочисленными неприятными ощущениями со стороны внутренних органов, своеобразно окрашивая эти ощущения и создавая подавленное настроение. Отношение больных к своей болезни при неврастении, однако, иное, чем при истерии. Страдавшие неврастенией не выставляли своих расстройств напоказ, а, наоборот, часто скрывали их, желание выздороветь всегда было у них выражено сильно, и они искали врачебной помощи. Успокоение и ободрение со стороны врача встречались с благодарностью и обычно вызывали у таких больных улучшение самочувствия и настроения.

Патогенез. Механизмы возникновения неврастенических явлений и связь их между собой в настоящее время хорошо поддаются объяснению с точки зрения учения И.П. Павлова, указавшего на ряд аналогий между неврастенией и экспериментальными неврозами у животных. Последние, как известно, вызываются рядом приемов, обусловливающих перенапряжение возбуждения, торможения или подвижности. Вследствие такой функциональной перегрузки развивается срыв — невроз, характеризующийся резким ослаблением либо процессов торможения, либо процессов возбуждения. Таким образом, по аналогии с экспериментальным неврозом у животных, теоретически следовало бы ожидать существования двух форм неврастении — возбудительной и тормозной. В действительности же в клинике мы встречаемся только с картинами, указывающими на ослабление процесса торможения. Формы, характеризующиеся преобладанием торможения над возбуждением, если и наблюдаются, то лишь как редкое исключение. От чего же зависит эта неодинаковая частота нарушений двух основных нервных процессов в клинике неврозов? Объяснение, по-видимому, следует искать в том, что внутреннее торможение как функция, фило- и онтогенетически возникающая относительно поздно, является процессом, менее устойчивым по сравнению с возбуждением. В пользу этого предположения говорит то обстоятельство, что процессы внутреннего торможения при старческом увядании мозга и под влиянием ряда ядовитых веществ нарушаются раньше других.

Именно повышенной неустойчивостью тормозного процесса можно объяснить то, что самые различные вредности (отравления, инфекции, травмы, истощение идр.), приводя к ослаблению торможения, вызывают появление неврастенического синдрома, т.е. картин раздражительной слабости, сходных с неврастенией, хотя и имеющих иное происхождение.

К каким же последствиям приводит ослабление торможения? Эти последствия определяются характером функций, выполняемых торможением. Оно, во-первых, регулирует распространение возбуждения по коре головного мозга, во-вторых, умеряет быстроту и силу реакции нервной клетки на раздражение и, в-третьих, усиливает процессы восстановления.

Таким образом, патогенез отдельных симптомов неврастении можно представить как следствие ослабления тормозной функции, умеряющей быстроту и силу реакции нервной клетки, что влечет за собой повышение ее возбудимости. При этом не только понижается порог раздражения, но и само течение реакции становится более быстрым, стремительным. Такая повышенная реактивность приводит к более частому и сильному расходованию энергетических запасов клетки, а восстановление их затрудняется вследствие ослабления торможения (стимулирующего, как указано выше, течение восстановительных процессов). Таким путем повышенная раздражительность ведет к повышенной истощаемости, к уменьшению силы нервной клетки.

Устойчивость активного внимания понижается потому, что поддержание его обусловливается торможением экстрараздражителей. Нетерпеливость объясняется тем, что при ожидании (отставленная реакция) развивается запаздывательное торможение. Несдержанность в проявлении эмоций связана с ослаблением выработанных на протяжении жизни тормозных рефлексов. Расстройство сна также понятно, ибо «внутреннее торможение и сон — один и тот же процесс» (И.П. Павлов).

Разумеется, проводя аналогию между неврастенией человека и полученными в лаборатории экспериментальными срывами у животных, необходимо иметь в виду, что последние представляют лишь весьма отдаленное сходство с теми неврозами, которые мы изучаем в клинике. Анализ экспериментальных неврозов позволяет установить лишь самые общие патофизиологические закономерности, которые могут быть использованы для понимания неврозов человека. Так, например, ослабление тормозного процесса может иметь место и при экспериментальном срыве, и при неврастении, но это основное расстройство будет находить совершенно различное выражение в поведении лабораторного животного и в клинической симптоматологии неврозов. Кроме того, мы всегда должны принимать во внимание реакцию человека как целостной личности, как социального существа на имеющиеся у него расстройства. В частности, при неврастении, кроме явлений повышенной возбудимости и повышенной истощаемости, обусловленных изменением силы основных нервных процессов (возбуждение и торможение), наблюдается, как было отмечено выше, группа нарушений, которые не находят аналогии в картине экспериментальных неврозов. Эта психологическая реакция, обусловленная сознанием своей болезни и отношением к ней, — особенная, чисто человеческая черта, которую необходимо иметь в виду при рассмотрении патогенеза неврастении.

Предсказание при истинной неврастении абсолютно благоприятно. Устранение перегрузки нервной системы через тот или иной срок приводит к восстановлению здоровья. В неосложненных случаях мы можем говорить о полном выздоровлении.

Длительность лечения в госпитале составляла 6–8 недель. При выписке из госпиталя выздоровевшим иногда предоставлялся 30дневный отпуск. Однако необходимо иметь в виду, что эти данные относятся к тыловым госпиталям, куда попадали лишь более тяжелые больные, требующие продолжительного лечения. В госпиталях же, находившихся ближе к фронту, продолжительность лечения была значительно короче, и выздоровевшие возвращались непосредственно к своим обязанностям. Прогноз был менее благоприятным, а течение заболевания — более продолжительным в осложненных случаях, где неврастенические явления сочета лись с соматическим заболеванием или с длительно не заживающим ранением. Дополнительные факторы такого рода, ослабляя нервную систему, утяжеляли картину расстройства и замедляли восстановление здоровья. В этих случаях предсказание и течение заболевания определялись уже не неврастеническими расстройствами, а ходом соматического заболевания.

Лечение. В основу лечения неврастении были положены временное освобождение от работы и содействие усилению процессов торможения. Первой цели служил отдых, по возможности в спокойной обстановке. Заболевшие неврастенией в первое время пребывания в госпитале сами стремились оградить себя от всех раздражений: избегали посещения киносеансов, разговоров с окружающими, даже чтения. По мере улучшения общего состояния они постепенно все больше и больше включались в общую жизнь учреждения.

С целью усиления торможения оказывались полезными длительные приемы малых доз бромидов (0,25–1% раствора бромистого натрия или, лучше, бромистого кальция по столовой ложке 3 раза в день). Назначался также глицерофосфорный кальций. Важную роль играло улучшение сна. На эту сторону всегда обращалось особенное внимание. Из физиотерапевтических мероприятий хорошо действовали успокаивающие процедуры, главным образом теплые ванны. Назначений стрихнина, фенамина, первитина обычно избегали. Достигавшаяся таким путем временная стимуляция часто вызывала последующее ухудшение. Для устранения неправильного отношения больного неврастенией к своей болезни необходима была успокаивающая и разъясняющая беседа со стороны врача; при этом было целесообразно совсем не употреблять в беседе с больным термина «неврастения», а говорить только о переутомлении.

Большое значение имеет своевременное предотвращение неврастенического состояния. В тех случаях, где еще нет оснований говорить о неврастении, а отмечается лишь сильное утомление, основными мероприятиями являются лечение бромистыми препаратами, устранение бессонницы и кратковременный (несколько дней) отдых. Лица, перенесшие неврастению, по окончании лечения оказывались всегда годными к продолжению военной службы.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®