Клиника психических нарушений при инфаркте миокарда

1. Краткая характеристика клинических наблюдений

Данная работа базируется на анализе наблюдений над 70 больными, перенесшими инфаркт миокарда. 25 из них изучались в клинике терапии Центрального института усовершенствования врачей, руководимой проф. М.С Вовси, 25 — в клиниках Московского областного научноисследовательского клинического института и 20 — в других больницах г. Москвы.

В клинике, руководимой М.С. Вовси, и в клинике МОНИКИ в период нашей там работы подвергались психиатрическому обследованию все поступающие больные (50 человек), страдающие инфарктом миокарда, независимо от нуждаемости их в специальной психиатрической консультации. Эти больные наблюдались динамически на разных этапах заболевания. Остальные 20 человек обследовались нами преимущественно эпизодически в связи с возникшей необходимостью в специальной психиатрической консультации и помощи. Поэтому более подробно анализу подвергнуто 50 историй болезни.

По возрасту преобладали больные от 40 до 60 лет. Лишь у одного больного инфаркт возник в 26-летнем возрасте.

У большинства больных до инфаркта диагностировался атеросклеротический кардиосклероз, коронарокардиосклероз. Гипертоническая болезнь в анамнезе была у 13 больных. У остальных артериальное давление было нормальным, а у некоторых даже отмечалась гипотония.

Изучение особенностей личности не выявило каких-либо закономерностей, с которыми можно было бы связать тип течения болезни. Встречались больные самого различного склада характера. Одни из них были до болезни общительными, спокойными, уравновешенными, целеустремленными, энергичными, другие отличались мягкостью, впечатлительностью, ранимостью. Некоторые характеризовались как вспыльчивые, возбудимые, раздражительные. Только у одного больного в анамнезе отмечалось психотическое состояние с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями, но ко времени наблюдения у него уже несколько лет не было никаких признаков психоза и поведение было вполне упорядоченным.

Большого внимания заслуживают различные внешние вредности, которым больные подвергались в течение жизни. Так, у ряда больных в анамнезе отмечались травмы черепа (контузии с потерей сознания и ранения черепа). Довольно часто были указания на роль психической травмы и психически травмирующей ситуации в развитии заболевания. У значительного числа больных отмечались в прошлом тяжелые инфекции и различные интоксикации (алкогольная и другие). Многие больные считали непосредственной причиной развития инфаркта физическое перенапряжение и умственное переутомление.

Из 50 больных инфаркт передней стенки левого желудочка диагностировался у 20, задней стенки — у 18, передней и боковой — у 7, задней и боковой — у 3-и передне-заднебоковой — у 2 больных.

2. Психические нарушения на разных этапах заболевания

1. Продромальный и острый периоды. Наиболее резко выраженным в клинической картине инфаркта миокарда в продромальном и остром периодах является, как известно, болевой синдром. Он отмечался почти у всех больных и был выражен в различной степени интенсивности. Боли чаще всего носили приступообразный характер, иногда они были постоянными и периодически усиливались. Больные испытывали кроме острой боли еще своеобразные ощущения (сенестопатии). Очень характерны описания больными своих болей. Острые приступы болей они чаще всего характеризовали как «сжатие в области сердца и за грудиной», как резкое стягивание грудной клетки, больные жаловались также на «давление», «жжение», «внутри все горит», «от сердца в обе руки идут иголки, которые временами выгибаются» и т.п. Нередко приступ начинался с тупых, ноющих болей, интенсивность которых все нарастала. Боли иррадиировали в левую руку, лопатку, шею. Нередко больные говорили, что боли распространяются не только на левую руку и плечо, но и на правую руку. Некоторые испытывали боли в подложечной области, опоясывающие боли, боли в ногах, ломоту во всем теле. Иногда боли в области сердца и за грудиной ощущались меньше, чем боли в руке или лопатке. У отдельных больных приступы начинались с острых болей в мизинце левой руки.

Наряду с болями в загрудинной области и в сердце, иррадиирующими в руку, лопатку и другие части тела, больные отмечали у себя и другие неприятные ощущения: онемение, покалывание, чувство холода, озноба. Очень часто приступы сопровождались головными болями то давящего, то сжимающего характера. Одновременно у ряда больных появлялись головокружения, чувство «нехватки воздуха», удушье, выступал липкий холодный пот, становился частым и малым пульс, возникали другие сосудистые и вегетативные расстройства, иногда коллаптоидные состояния.

Наиболее интенсивно все эти явления были выражены в остром периоде инфаркта, но в дальнейшем они повторялись, особенно в первые недели болезни.

Болевой синдром в остром периоде отмечался у большинства больных при различной локализации инфаркта, но в подостром периоде и в фазе восстановления у больных с инфарктом передней стенки боли не являлись таким постоянным симптомом, как при инфаркте задней стенки, хотя объективно состояние больного было крайне тяжелым.

Одновременно с появлением болей, сосудистых и вегетативных расстройств, а иногда еще и до этого менялось психическое состояние больных. Почти у всех отмечались те или иные изменения со стороны эмоциональной сферы.

В остром, а то и в продромальном периоде заболевания, иногда еще до наступления болей, у ряда больных появлялся страх — безотчетный страх смерти, который особенно резко был выражен при болях. Возникало чрезвычайно тягостное чувство — ожидание «неминуемой гибели». Некоторые больные говорили, что они «умирают», другие — что они испытывают «безумный страх смерти». Этот страх большей частью сопровождался сильной тревогой, тоской, беспокойством. Больные тяжело переживали «нависшую угрозу смерти», находились в ожидании «неминуемой катастрофы», были полны острого чувства безнадежности. В это время они были не выносливы ко всяким внешним раздражителям — малейший шум, разговор, даже шепот их раздражали. Будучи молчаливыми, неподвижными, они как бы застывали. Эта неподвижность часто и являлась признаком, отличающим тяжелого сердечного больного от некоторых невротиков, у которых при ощущении болей в области сердца отмечалась суетливость, говорливость и т.д. Однако далеко не всегда при инфаркте миокарда, как и при грудной жабе, страх сопровождался обездвиженностью. Нередко больной бывал растерян, двигательно беспокоен, суетлив. В некоторых случаях такое состояние было выражено не очень резко (в пределах постели). В других случаях оно было выражено более сильно; больные, хотя и понимали тяжесть своего состояния и необходимость находиться в покое, все же были двигательно беспокойны, пытались вставать с кровати, ходить, много говорили. На указания, что им нужно соблюдать покой, они отвечали, что не могут лежать, не в состоянии не двигаться, Так, больной М. в первые дни болезни почти совсем не лежал, хотя сознание его не было изменено и он знал, что ему необходимо соблюдать постельный режим. Он заявлял, что испытывает непреодолимую потребность двигаться. То же отмечалось и у ряда других больных. Иногда указанное возбуждение усиливалось, приобретая компоненты хаотичности.

Описанное нами возбуждение, сопровождавшееся чувством отчаянья, безнадежности, неминуемой катастрофы, является возбуждением типа «raptus melanchollcus».

У других больных наступало резкое двигательное, хаотического характера возбуждение, сопровождавшееся элементами спутанности сознания,— это своего рода эректильный шок. Иногда двигательное возбуждение протекало на фоне выраженного оглушения, и тогда оно носило характер субкоматозного возбуждения.

Мы описали страх, который возникает вместе с болями или им предшествует. Некоторые авторы рассматривают это чувство страха как реакцию больного на свою болезнь. Однако этот страх (как и тоска, и тревога, с ним сочетающиеся) полностью детерминирован патологическим процессом и не зависит от особенностей личности больного. Именно поэтому безотчетный страх смерти чаще встречается при инфаркте задней стенки миокарда. Так, по нашим данным, безотчетный страх смерти в остром периоде при инфаркте передней стенки миокарда наблюдался всего у 8 больных из 25, в то время как при инфаркте задней стенки—у 12 из 20.

Обусловленность чувства страха самим патологическим процессом доказывается также и тем, что безотчетный страх смерти как при стенокардии, так и в остром периоде инфаркта миокарда иногда появляется и при отсутствии болей («angina pectoris sine dolore» старых авторов).

Кроме того, такое чувство безотчетного страха нарастающей катастрофы почти исключительно специфично именно для грудной жабы и инфаркта миокарда. При других заболеваниях, сопровождающихся резкой болью и являющихся опасными для жизни, страха смерти с тоской и тревогой нет (острый аппендицит, перитонит, почечная колика и др.). Появление страха смерти на депрессивно-тревожном фоне является показателем довольно хорошего тонуса головного мозга и достаточно сохранившейся реактивности организма. Именно поэтому страх смерти чаще наблюдается при относительно более легких инфарктах (задней стенки) и именно поэтому он значительно реже наблюдается при повторных инфарктах. Однако все же страх смерти является весьма тяжелым симптомом, сигнализирующим об опасном состоянии больного. При возникновении болевого синдрома и страха смерти, чаще всего наблюдающихся или в самом начале инфаркта, или даже в прединфарктном состоянии, нередко отмечался еще хороший пульс и равномерное правильное дыхание. Между тем, субъективно состояние больного переживалось, как очень тяжелое. Больные уверяли, что смерть неизбежно наступит и что именно данный приступ и приведет к летальному исходу. И действительно, были случаи, когда сравнительно быстро после появления страха смерти при стенокардическом приступе тут же наступал тяжелый инфаркт, иногда мгновенно приводивший к смерти больного. «Предчувствия» больного как бы оправдывались.

Страх смерти издавна считался одним из наиболее специфических и обязательных симптомов грудной жабы и инфаркта миокарда. Однако, по нашим наблюдениям, страх смерти наблюдается далеко не у всех больных во время приступа грудной жабы и при инфаркте миокарда. У некоторых больных отмечалась даже эйфория (об этом скажем ниже).

Следует указать и на то, что кроме страха смерти, обусловленного особенностями и характером процесса — детерминированного им у больных, страдающих инфарктом миокарда, нередко на дальнейших этапах болезни отмечается и страх, реактивно обусловленный. Это страх, развивающийся в связи с ожиданием нового приступа болей, страх того, что тяжелое состояние, испытанное больным, может повториться. Больные высказывали опасение, что вовремя не будут приняты меры для их спасения. Страх перед возможным приступом болей входит составной частью в тот тревожно-депрессивный синдром, который наиболее часто встречается при повторном инфаркте или в подостром периоде болезни, а также наиболее часто наблюдается при инфаркте задней стенки миокарда. Следует сказать, что у одних больных преобладает тревога, у других — подавленность. Нередко у тех больных, у которых в остром периоде не было выраженного страха, он появляется при повторении приступов болей и других тягостных ощущений (удушье, перебои в сердце). Тревога и страх в этих случаях нарастают с приближением времени, когда обычно появляется приступ болей, чаще к вечеру. Такой как бы логически понятный страх испытывал находившийся под нашим наблюдением больной К-ев, который боялся, что повторный приступ болей приведет к новому осложнению и к полной беспомощности. Больной М-ха не отпускал от себя врача, когда у него появлялись боли в области сердца, требовал инъекций пантопона, промедола.

Подавленное настроение тоже различно по своему характеру. Одни больные не могут объяснить причины тоски, другие связывают ее с сознанием тяжести болезни, потери трудоспособности. Поведение больных при этом различно. Одни из них, как мы уже говорили выше, неподвижны, молчаливы, лежат с закрытыми глазами, отвечают тихим голосом, не только потому, что сознательно щадят свои силы, но и по тому, что не в состоянии сделать более сильное напряжение. Свое состояние заторможенности, расслабленности впоследствии больные стараются объяснить сознанием необходимости полного покоя, но фактически их заторможенность является следствием временного снижения или отсутствия побуждений. Последующее собеседование с больным показывает, что многое, происходившее вокруг него, не доходило до его сознания. Охранительное торможение, в котором находился больной, являлось не только результатом действия наркотиков, которые он получал, но было обусловлено также, по-видимому, шоковым состоянием вследствие резких болей и острого нарушения кровообращения. Эта, как мы считаем, нормальная защитная реакция организма следовала за возникновением инфаркта миокарда и наблюдалась в течение острого и подострого периода у ряда больных. Через разные промежутки времени (от двухтрех дней до недели и больше), в зависимости от общего состояния, от частоты приступов болей и других болезненных явлений, заторможенность уменьшалась и на первый план выступала больше то тревожность, то подавленность и, наряду с этим, резкая общая гиперестезия. Больные жаловались, что их все раздражает: и громкие, и тихие разговоры, и хождение по палате других больных и персонала; они хуже себя чувствовали от прикосновения кого-нибудь к их койке; просили завесить окна, выключить электричество, так как их раздражал яркий свет. Все эти внешние раздражители, даже нерезкие, по словам больных, усиливали или вызывали боли в области сердца. Приступы болей часто появлялись при врачебном обследовании, после взятия крови на анализ и т.п.

Таким образом, наблюдались два вида страха, из которых один — безотчетный — вытекал из особенностей самого болезненного процесса, другой же был больше реактивного характера.

Если одни больные, страдающие инфарктом миокарда, переживают очень остро свое болезненное состояние и у них в связи с опасениями за свою жизнь и сознанием тяжести заболевания развивается тревожно-депрессивное состояние, то другие явно недооценивают своего состояния, относятся к своей болезни беспечно, а у некоторых вообще отсутствует сознание болезни. Несмотря на объективно тяжелое состояние, настроение у таких больных повышенное, у них появляется довольно выраженная эйфория. Эти больные чрезвычайно трудны для лечения. Они не выполняют режима, не верят, что у них инфаркт, заявляют, что они прекрасно себя чувствуют, проявляют усиленную деятельность, много суетятся, двигаются даже больше, чем обычно, строят новые планы, дают массу распоряжений, возбужденно и гневно протестуют против назначенного им постельного режима, требуют их выписать, настаивают на том, чтобы их пустили на работу и т. д.

Нельзя установить какую-либо закономерную связь между наличием эйфории и особенностями личности. Эйфория и беспечность, контрастные тяжести заболевания, не являются своеобразной реакцией на болезнь — это состояние полностью детерминируется самой болезнью. Важно отметить также, что эйфория является показателем более тяжелого состояния, чем страх, депрессия и тревога.

Мы хорошо теперь знаем, что эйфория при соматических заболеваниях — это состояние, обусловленное определенной степенью гипоксемии. Депрессия, страх, тревога — это более благоприятные симптомы — симптомы, указывающие на сохранившуюся в определенной степени реактивность. Динамика психического состояния в ряде случаев сигнализирует об изменениях в соматическом состоянии больных. Там, где на смену повышенному настроению с некритичностью появляет ся тревожно-депрессивное состояние, удается часто констатировать улучшение соматического состояния.

Важно подчеркнуть, что эйфория чаще всего отмечается при инфаркте передней стенки. Правда, она бывает и при инфаркте задней стенки, так же как тревога, страх наблюдается иногда и при инфаркте передней стенки. по-видимому, дело не столько в локализации инфаркта, сколько в тяжести состояния, большей обширности процесса. Нередко эйфория наблюдается при комбинированном поражении сердечной мышцы (переднебоковой стенки), с вовлечением межжелудочковой перегородки — переднезадней стенки). Иногда же эйфория является показателем наступив шей более или менее выраженной сердечной недостаточности. Как известно, инфаркт передней стенки миокарда считается более тяжелым, чем инфаркт задней стенки. Об этом говорят многие клиницисты, в частности, О.И. Глазова, Е.А. Тареев и др. Так, Глазова указывает, что летальность от инфаркта передней стенки в 1,6 раза выше, чем летальность от инфаркта задней стенки. Наибольшую же летальность дает переднезадний инфаркт. Более тяжелое состояние при инфаркте передней стенки объясняется некоторыми анатомическими особенностями, а также и особенностями кровообращения.

Интересны в этом отношении наблюдения Н.К. Боголепова, который также отмечал, что гемодинамические изменения в головном мозгу чаще возникают при локализации инфаркта миокарда в передней стенке левого желудочка. Таким образом, мы видим, что и эйфория и страх — не реактивные симптомы, они не вытекают из особенностей личности больного, а обусловливаются особенностями болезненного процесса, его тяжестью, его патогенезом.

Кроме депрессивно-тревожного и эйфорического, в остром периоде инфаркта миокарда у отдельных больных наблюдается также апатическое или, вернее, апатико-адинамическое состояние. Больные в таких случаях не высказывают никаких опасений, никаких желаний, они пассивно подчиняются всем предъявляемым к ним требованиям, сами не проявляют при этом никакой инициативы.

Следует также указать на то, что почти у всех больных в остром периоде инфаркта миокарда отмечаются расстройства сна. Одни больные жалуются, что они долго не могут уснуть, другие, что они часто просыпаются, что сон у них неглубокий, прерывается неприятными или кошмарными сновидениями. В сновидениях нередко отображаются то переживания страха смерти (снятся гробы, похороны и т.п.), то различные неприятные ощущения, испытываемые больным, — одышка (снится, будто их душат, они задыхаются или совершают тяжелую работу), головокружения (проваливаются, падают, летят и т.п.). Вообще больным часто снятся полеты, падения, проваливания в ямы, нападения зверей; им снится, что их убивают, и т.п. Частые пробуждения нередко обусловливались появлением болей и другими неприятными ощущениями в теле. Некоторые больные боялись засыпать из-за страха умереть во сне. При приеме снотворных улучшался сон, что благоприятно сказывалось на течении болезни. В редких случаях отмечалась повышенная сонливость, которая была обусловлена каким-либо мозговым осложнением (тромбоз сосудов) либо усилением кислородного голодания и ухудшением состояния.

Таковы некоторые особенности острого периода инфаркта миокарда, которые указывают на важность учета при этом серьезном сердечно-сосудистом заболевании психических нарушений. Описанная выше симптоматика с несомненностью указывает на то, что при инфаркте миокарда вовлекается в процесс центральная нервная система.

В остром периоде инфаркта миокарда иногда нами наблюдались и кратковременные психотические состояния. О двигательном возбуждении характера то raptus melancholicus, то эректильного шока, то субкоматозного возбуждения, т.е. возбуждения, протекающего на фоне оглушения или оглушенной спутанности, мы уже говорили выше. Однако в самом начале инфаркта, а иногда через 3–5 дней после начала заболевания, у некоторых больных возникали психотические состояния, протекавшие на фоне расстройства сознания, делириозного, делириозно-онейроидного или аментивного характера. При этом чаще отмечался так называемый «профессиональный» делирий, который обычно сочетался с выраженным оглушенным состоянием и протекал с относительно малой продукцией.

Так, например, больной Н., по профессии бухгалтер, в острой стадии болезни, когда у него отмечалось состояние возбуждения и расстроенное сознание, производил расчеты. Фармацевт, будучи в состоянии делирия, все время говорил о том, что он изготовляет лекарства, причем особенно много он будто имеет дело с нитроглицерином и т.д.

У других отмечался более богатый по характеру переживаний делирий. Так, больной М. на восьмой день после инфаркта внезапно возбудился, стал отказываться от приема лекарств, заявил, что его отравили, слышал угрожающие голоса, куда-то стремился, на кого-то набрасывался. Через несколько дней стал спокойнее, но критики к перенесенному психотическому состоянию не было. Долго еще оставалась настороженность и подозрительность. Критика восстанавливалась очень постепенно. Мы наблюдали, однако, при инфаркте миокарда и более выраженные и более длительные психотические состояния.

Возникновение делирия в остром периоде инфаркта миокарда позволяет предполагать, что он обусловлен теми нарушениями кровообращения в головном мозгу, которые развились вследствие сердечно-сосудистого заболевания. О расстройстве кровообращения в мозгу свидетельствует также резкое головокружение, непосредственно предшествовавшее появлению психотических переживаний. Несомненно, что большое значение при этом имел также и фактор интоксикации (токсические продукты при рассасывании очагов некроза), и кислородное голодание.

Кратковременность психотических состояний, возникающих в остром периоде заболевания инфарктом миокарда, делириозный характер переживаний, отсутствие указаний в анамнезе на наличие психического расстройства в прошлом — несомненно говорят за то, что описанные нами психотические состояния обусловлены инфарктом миокарда. Интересно, что чаще всего психотические состояния наблюдались при инфаркте миокарда передней или переднебоковой стенки.

Приведенные описания показывают, что делириозные переживания были все же относительно не очень богаты — элементов яркой фантастики в них было мало. Это говорит о наличии некоторого органического компонента в картине болезни. Появлению делирия также предшествовало расстройство сна с тревожными сновидениями.

Психотические состояния при инфаркте миокарда обусловлены, с одной стороны, — шоковым состоянием (эректильный шок), вызванным резкими болями; интоксикацией, связанной с нарушением обмена и измененным химизмом крови, с другой стороны — значительным изменением питания организма вследствие нарушения кровообращения, а также и вследствие всасывания продуктов распада миомалятического очага.

Помимо интоксикационных моментов, большую роль играет и развивающееся при инфаркте миокарда кислородное голодание не только вследствие нарушения сердечной деятельности, но и вследствие вторично наступающего расстройства кровообращения в мозгу. Именно кислородное голодание снижает яркость психопатологической продукции. Наконец, определенную роль в развитии и оформлении клинической картины психотического состояния играют рефлекторные влияния (см.ниже — патогенез).

У всех больных, у которых развился психоз в остром периоде, инфаркт был тяжелым, очаги некроза обширные; отмечались выраженные расстройства кровообращения в головном мозгу, а у двух из них имело место осложнение в форме тромбоза в бассейне средней мозговой артерии. Следовательно, возникновение психотического состояния в остром и подостром периоде инфаркта является объективным показателем тяжелых осложнений, опасных для жизни больного.

В клинической картине психоза наших больных заслуживают внимание некоторые особенности. У всех четырех больных на фоне расстроенного сознания и резко выраженного страха, наряду с галлюцинациями (зрительными, слуховыми, обонятельными и вкусовыми) угрожающего содержания, имел место бред отравления. Бредовые идеи отравления часто возникали при неприятных ощущениях (удушье, сжимающие боли) и сопровождались яркими обонятельными ивкусовыми обманами восприятия. Критика к этим психотическим переживаниям восстанавливалась не так быстро, как к другим проявлениям психоза. Для пони мания механизмов этого рода симптомов было бы важно более тщательное исследование анализаторов вкуса и обоняния. По-видимому, здесь имеет особенно большое значение интоксикация.

Описанные нами психотические состояния были обусловлены инфарктом миокарда и возникающими при нем осложнениями. Особенности преморбидной личности не имели значения для развития психотического состояния у этих больных. Они сказываются более заметно на отдаленных этапах инфаркта, когда у некоторых больных отмечается наклонность к фиксации болезненного состояния и наступает ипохондрическое развитие личности.

2. Подострый период — период консолидации (репарации) инфаркта (М.И.Глазова, В.Ф. Зеленин). По существу это послеострый стадий, во время которого больной заметно успокаивается. Постепенно улучшается его состояние и самочувствие. Наиболее типичным для этого периода является астения с явлениями раздражительной слабости и необычно резким повышением всех видов чувствительности, чрезвычайной впечатлительностью, крайне быстрой истощаемостью и слабодушием. Больные жалуются на необыкновенную раздражительность, их все «трогает». Их раздражает не только громкий разговор и шум в отделении, в палате, но даже обычный разговор, любой шорох, прикосновение к кровати, хождение персонала по палате, яркий свет и др. Они не могут спокойно говорить, во время беседы часто волнуются, раздражаются. Их волнует не только окружающая обстановка, но и воспоминания о прошлой жизни, особенно неприятные. При каждом волнении усиливаются боли в области сердца, боли в других частях тела, появляется чувство стеснения в груди, удушье. Отмечается также большая слезливость. Слезы появляются у больных, как только они начинают говорить. У ряда больных наряду с этим наблюдается гневливость, повышенная возбудимость, придирчивость, требовательность. Огромная истощаемость, утомление от малейшего умственного или физического напряжения отмечаются у большинства больных, однако не у всех. Такое астеническое состояние с общей гипералгезией и раздражительной слабостью длится 2–3 недели, а иногда и больше.

У некоторых больных, особенно у тех, у которых инфаркт был не очень тяжелым, появляется хорошее, даже несколько повышенное настроение, развивающееся как бы в ответ на улучшение состояния, на то, что «опасность миновала». Больные просят разрешить им вставать, чтолибо делать, а иногда даже настаивают на выписке из больницы, хотя состояние их еще нельзя считать вполне удовлетворительным,

В некоторых случаях подострый (послеострый) период принимает затяжной характер, больные очень медленно поправляются, а нередко состояние их не только не улучшается, но даже ухудшается. Появляются различные осложнения со стороны сердечной деятельности. Иногда при затяжном течении подострого (послеострого) периода, о котором в этих случаях В.Ф. Зеленин считает возможным говорить как о «хроническом», развиваются (в отдельных случаях) психотические состояния. Этипсихотические состояния возникают или вследствие присоединившегося к инфаркту миокарда тромбоза мозговых сосудов, или вследствие выраженного атеросклероза, в том числе и сосудов головного мозга, особенно у лиц пожилого возраста, или в связи с наступающим осложнением со стороны соматической сферы — явления сердечной декомпенсации, нарушение сердечного ритма типа мерцательной аритмии, пароксизмальной аритмии и др.

При постепенно нарастающей сердечной недостаточности, сопровождающейся одышкой, увеличением печени и др., у больных отмечались явления спутанного состояния сознания, элементы анозогнозии, иногда стереогностические галлюцинации. При появлении экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии отмечался немотивированный страх, тревога, суетливость и др.

В отдельных случаях у пожилых людей при наличии атеросклероза сосудов головного мозга, особенно если эти больные до инфаркта миокарда страдали гипертонической болезнью, мы наблюдали выраженные мнестические расстройства типа Корсаковского амнестического симптомокомплекса, помрачение сознания по типу спутанного с дезориентировкой или двойной ориентировкой.

У таких больных чаще всего отсутствует сознание болезни, настроение у них обычно несколько повышенное (легкая эйфория), иногда же отмечается суетливость и некоторое двигательное беспокойство, беспомощность. В окружающей обстановке эти больные часто дезориентированы, иногда же отмечается двойная ориентировка. Больные, зная, что они находятся в больнице, вместе с тем уверяют, что они у себя дома, что из окна больницы они видят улицу, на которой живут, и т.д. Наряду с мнестическими расстройствами отмечается наклонность к конфабуляциям. Нередко больных, вследствие суетливости, трудно удержать в постели. Считая себя здоровыми, они встают с постели, высказывают желание «идти на работу или на рынок» и т.п. Описанная выше психопатологическая симптоматика является показателем тяжелого соматического состояния, осложненного нарушением мозгового кровообращения. Чаще всего это болезненное состояние довольно длительно фиксируется, однако в некоторых случаях оно бывает кратковременным. Исчезновение вышеописанных психопатологических симптомов, бесспорно, указывает на положительный сдвиг в соматическом состоянии больного. Иногда же психотические состояния в этом периоде протекают более бурно и сопровождаются аментивно-делириозным синдромом и значительным двигательным возбуждением. В указанных случаях нередко отмечается тромбоз средней мозговой артерии с соответствующей неврологической картиной. Наконец, в этом же периоде при затяжном и неблагоприятном его течении мы в единичных случаях наблюдали острые психотические состояния, напоминающие по своей картине токсический или инфекционный психоз. Эти психозы возникали при неблагоприятном течении инфаркта миокарда у лиц, перенесших в прошлом травмы черепа, тяжелые инфекции и другие воздействия.

3. Стадий выздоровления. Мы имеем в виду тот период, когда больному разрешается вставать с постели, когда приступают осторожно к лечению физкультурой, т.е. когда больной постепенно начинает приспосабливаться к жизни. Этот период также проходит по-разному у разных больных и во многом зависит как от тяжести перенесенного инфаркта, так и от особенностей личности больного. Почти у всех больных в этом стадии продолжается еще астеническое состояние, правда, не столь резко выраженное, как в подостром периоде. Больные все еще быстро утомляются и истощаются как от ничтожной физической, так и умственной нагрузки. У некоторых отмечается повышенная сонливость, однако выраженной гиперестезии к различным раздражителям, как это отмечалось в подостром периоде, нет. Больные становятся спокойнее, у них исчезает подавленность, тревога. У некоторых больных появляется несколько повышенное настроение, переоценка своих возможностей. Они считают себя вполне здоровыми и способными к работе. Несколько повышенное настроение возникает в этих случаях реактивно в связи с улучшением состояния и выходом из тяжелого болезненного состояния.

Нередко, однако, больные в стадии выздоровления, несмотря на то, что объективно состояние у них значительно улучшилось, все еще очень тревожатся о своем здоровье, фиксируют внимание на своем состоянии, считают себя тяжело больными. У таких больных появляется ипохондричность, малейшие неприятные ощущения в различных частях тела их пугают. Они чрезмерно себя щадят, боятся двигаться и вставать с постели, хотя это им разрешено и даже рекомендовано врачом. Такое состояние у некоторых больных постепенно проходит, у других фиксируется на довольно длительный срок — наступает ипохондрическое развитие личности. У одного больного, который еще до болезни отличался тревожно-мнительным характером, в этом периоде развился типичный невроз страха. Огромное значение для предотвращения ипохондрического развития личности и невроза страха приобретает правильно проводимая в периоде выздоровления психотерапия.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®