Вопросы патогенеза

Особенности клинической картины психических нарушений при любом более или менее тяжелом соматическом заболевании обычно обусловлены как самим патологическим процессом, лежащим в основе соматического заболевания, так и свойствами личности больного. Психопатологические симптомы, специфичные для данного заболевания, часто переплетаются и видоизменяются теми болезненными проявлениями, которые развились реактивно в связи с сознанием тяжести своего заболевания. Отграничить оба ряда явлений порой бывает трудно не только потому, что психопатологические проявления, детерминированные основным патологическим процессом, часто сходны с реактивно развившимися, но и потому, что психопатологические симптомы или синдромы, свойственные данному заболеванию, нередко деформируются под влиянием реактивных наслоений. Отсюда и трудность в выяснении сущности — патогенеза психических нарушений при соматических заболеваниях. При инфаркте миокарда эти трудности усугубляются еще тем, что «в учении об инфаркте миокарда далеко не решены основные вопросы патогенеза» (М.С. Вовси). Вместе с тем, углубленное изучение особенностей и своеобразия психических нарушений при инфаркте миокарда, сопоставление их с соматическим состоянием больного и особенностями его личности, а также учет данных исследований, которые имеются в отношении патогенеза инфаркта миокарда, дает основание сделать некоторые предположения о генезе психопатологических проявлений при этом заболевании. Учитывая данные современных исследований в области патогенеза инфаркта миокарда, можно с достаточным основанием утверждать, что основными факторами, обусловливающими развитие психических нарушений при этом заболевании, являются следующие:

1. Расстройства мозгового кровообращения. Расстройство венечного кровообращения бесспорно приводит и к расстройствам мозгового кровообращения. Чаще всего эти расстройства носят динамический характер. Ряд исследований и клинических наблюдений это подтверждают. Особенно ярко это показали в своих работах Н.К. Боголепов, М.Ю. Меликова и З.Н. Драчева. М.Ю. Меликова на основании литературных данных и собственных исследований указывает на «закономерность расстройств мозгового кровообращения в остром периоде инфаркта миокарда». Проведенные М.Ю. Меликовой гистологические исследования сосудов головного мозга у лиц, погибших от инфаркта миокарда, показали наличие разнообразных острых сосудистых нарушений даже в тех случаях, где в клинической картине болезни не было признаков поражения головного мозга. Надо сказать, что у большинства больных, страдающих инфарктом миокарда, отмечаются в остром периоде симптомы, указывающие на расстройства мозгового кровообращения: головокружения, обморочные и коматозные состояния, головные боли, иногда помрачение сознания и психомоторное возбуждение, значительные расстройства сна и др. В ряде случаев на разных этапах инфаркта миокарда у больных отмечаются расстройства мозгового кровообращения не функционального, а органического характера, приводящие к морфологическому изменению мозговой ткани (тромбоз, эмболия). По нашему мнению, тромбоз мозговых сосудов, развившийся у больного, страдающего инфарктом миокарда, вряд ли можно считать следствием инфаркта. Скорее можно предполагать, что как инфаркт миокарда, так и тромбоз мозговых сосудов явились следствием одной общей причины (атеросклероз сосудов, повышенная свертываемость крови и др.). Однако инфаркт миокарда значительно этому способствует, во-первых, потому, что при этом значительно ослабляется организм, во-вторых, потому, что в связи с нарушением венечного кровообращения нарушается и мозговое, и наконец, в связи с тем, что при этом происходит рефлекторный спазм сосудов мозга (коронарно-церебральный синдром — Н.К. Боголепов).

Описанное выше спутанное состояние сознания с мнестическими расстройствами, некоторой эйфорией, слабодушием и двойной ориентировкой чаще всего обусловлено более или менее стойкими нарушениями мозгового кровообращения, хотя этому способствует и общее гипоксемическое состояние. Остро протекающие и затяжные психотические состояния с делириозным или делириозно-аментивным синдромом, наблюдавшиеся на разных этапах инфаркта миокарда, также часто обусловлены, как мы уже говорили, тромбозом мозговых сосудов.

2. Вторым важным фактором, приводящим к психическим нарушениям у лиц, страдающих инфарктом миокарда, является кислородное голодание, обусловленное нарушением сердечной деятельности и расстройством дыхания, обычно наблюдающимися при этом заболевании.

При разной локализации инфаркта миокарда и на разных его этапах степень кислородного голодания разная, а потому и симптоматика, обусловленная кислородным голоданием, различна в разных случаях. Если слабая степень кислородногого лодания чаще дает продуктивную психопатологическую симптоматику, то более выраженная — обычно дает симптомы выпадения (эйфорию и др.). В настоящее время хорошо известно (исследования И.Р. Петрова, Н.Н. Сиротинина и др.), что головной мозг и в особенности кора больших полушарий весьма чувствительны к кислородному голоданию.

Состояние эйфории, которое наблюдается у ряда больных в остром периоде инфаркта миокарда (особенно при инфаркте передней стенки), безусловно, связано сопределенной, достаточно выраженной степенью кислородного голодания. Как показывают многочисленные наблюдения, эйфория, почти как правило, появляется у больных и у здоровых при определенной степени гипоксемии (гипоксии). В частности, эйфория появляется у альпинистов и летчиков, когда они достигают при подъеме на горы или на самолете до определенной высоты и не пользуются при этом кислородным прибором. То же наблюдалось и у лиц, над которыми проводились исследования в барокамерах. Состояния оглушения, мнестические расстройства и некоторые астенические или, вернее, астено-адинамические состояния, которые на блюдаются в остром и, особенно, подостром периоде инфаркта миокарда также должны быть отнесены за счет кислородного голодания.

3. Определенная роль в развитии психопатологической симптоматики при инфаркте миокарда принадлежит также токсическому воздействию. Токсический фактор возникает в связи с нарушением обмена веществ и всасыванием продуктов распада из некротического участка (рассасывание миомалятивного очага).

За счет токсического фактора следует отнести расстройства сна с тревожными сновидениями и гипнагогическими галлюцинациями, делириозные состояния, сопровождающиеся психомоторным возбуждением в остром и подостром периоде инфаркта миокарда и др.

4. Значительная роль в развитии психопатологической симптоматики принадлежит и рефлекторному влиянию на центральную нервную систему. Мы имеем в виду, во-первых, рефлекторное влияние боли, которое в некоторых случаях приводит к развитию шока. Иногда психомоторное возбуждение в остром (начальном) периоде инфаркта носит характер эректильного шока. Во-вторых, следует иметь в виду измененную рецепцию как во внутренних органах, в первую очередь в сердечной мышце, так и в сосудах.

Наконец, рефлекторное влияние обусловлено и значительным расстройством деятельности вегетативной и особенно симпатической нервной системы. В частности, нарушения со стороны симпатической нервной системы (явления перераздражения), наблюдающиеся при инфаркте миокарда и приводящие к патологически измененной интерорецепции, являются одним из факторов, обусловливающих развитие страха смерти. Страх, по мнению ряда авторов и особенно Брауна, это «специфическая сердечная эмоция». Это неверно. Наши наблюдения не подтвердили этого. Болезнь сердца в узком смысле слова (пороки сердца, эндокардит,сердечная недостаточность) не сопровождается страхом и тоской. Страх и тоска появляются при сосудистых спазмах. Если иметь в виду, что от венечных артерий идут чувствительные волокна, проходящие через шейные симпатические узлы, то следует предположить, что в какой-то мере страх обусловлен и втянутой в процесс симпатической нервной системой. по-видимому, перераздражение симпатической нервной системы, которое обычно наблюдается при стенокардических приступах и инфаркте миокарда, оказывает особое влияние на функциональное состояние головного мозга. Клинические наблюдения (И.Г. Равкин, Т.И. Гольдовская, Э.М. Залкинд и др.) показывают, что в ряде случаев безотчетный страх смерти часто развивается при повреждении симпатической нервной системы (ранения, операции на симпатической нервной системе и др.) — М.К. Петрова экспериментально показала развитие страха глубины у собак при повреждении симпатической нервной системы.

Различной выраженностью перечисленных выше основных факторов и их переплетением можно объяснить клиническую картину и динамику психических нарушений при инфаркте миокарда. Определенным соотношением между степенью выраженности гипоксии и токсикозом можно объяснить, в частности, наблюдающуюся в некоторых случаях инфаркта миокарда диссоциацию между объективными и субъективными данными. Так, иногда, особенно при инфаркте передней стенки, в остром периоде, когда кислородное голодание выражено значительно и когда состояние больного объективно расценивается как весьма тяжелое, — субъективное состояние бывает хорошим — у больного эйфория, отсутствует сознание болезни, продуктивной психопатологической симптоматики нет. А в дальнейшем, когда объективно состояние больного улучшается, когда степень кислородной недостаточности уменьшается, а токсикоз еще продолжается,— появляется депрессия, тревога и нередко галлюцинаторно-бредовые проявления. Кислородное голодание в определенной степени выраженности (острый период) вызывает торможение коры головного мозга и препятствует развитию продуктивной симптоматики.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®