Лечение

Поскольку психические нарушения при инфаркте миокарда в основном обусловлены соматическим состоянием больного, постольку, естественно, с улучшением соматического состояния постепенно исчезают и психические нарушения. Поэтому лечение, направленное на улучшение соматического состояния больного, должно быть ведущим.

Психиатр, включающийся в обследование и лечение больного, страдающего инфарктом миокарда, свои назначения должен согласовывать с интернистом, являющимся основным куратором больного. Однако далеко не всегда отмечается параллелизм между психическим и соматическим состоянием больного. Нередко соматическое состояние улучшается, а психопатологические проявления продолжают еще оставаться. Иногда даже, как мы уже упоминали об этом выше, с улучшением соматического состояния психическое ухудшается — появляется депрессия, тревога, бессонница и др. Психические нарушения, наблюдаемые у больного в большинстве случаев, бесспорно, отрицательно сказываются на течении и исходе основного заболевания. Поэтому очень важно как можно скорее применить средства, направленные на то, чтобы снять имеющуюся психопатологическую симптоматику. Особенно важно как можно быстрее устранить безотчетный страх смерти, психомоторное возбуждение и бессонницу. Далеко не безразличными для течения основного заболевания являются также депрессия с тревожностью и беспокойством, суетливость и др. психопатологические проявления, наблюдающиеся в остром периоде инфаркта миокарда, а также состояния расстроенного сознания (в той или иной степени выраженности), наблюдающиеся не только в остром, но иногда и в подостром периоде.

Наконец, неблагоприятно сказывается на течении основного заболевания и начинающие развиваться особенно у мнительных, психастенического склада субъектов ипохондрическое развитие личности и проявления невроза страха.

Нам думается, что снять у больного, страдающего инфарктом миокарда, безотчетный страх смерти, который появляется в начале заболевания, так же важно, как снять в этом же периоде боль. Вообще эти симптомы, возникающие чаще всего одновременно, по-видимому, в какой-то мере родственны между собой. Вероятно, и генез их в определенной степени сходен (на это указывал еще М.И. Аствацатуров). Страх смерти связан со значительным эмоциональным напряжением и очень тягостно переживается больным. Естественно, что такие переживания не могут проходить безразлично для состояния больного. Они отражаются на обмене веществ, отрицательно сказываются на сосудистой системе. Выраженный страх смерти может привести к эмоциональному шоку, нередко влекущему за собой смертельный исход.

Применение при стенокардическом приступе или в начале инфаркта миокарда морфина для снятия боли надо признать весьма целесообразным: морфин, как и другие препараты группы опия, не только устраняет боль, но и значительно смягчает эмоциональное напряжение. Известно, что анальгезирующее действие морфина связано с его угнетающим действием на зрительные бугры, т.е. на ту область, которая, по мнению ряда авторов, как отечественных, так и зарубежных, имеет определенное отношение к витальным эмоциям. Наконец, морфин вызывает сонливость, что также способствует ликвидации эмоционального напряжения. Хорошо известно врачамтерапевтам, что своевременное введение больному в начальном периоде инфаркта миокарда морфина нередко предотвращает летальный исход. Однако применение морфина имеет свои отрицательные стороны. Прежде всего морфин или омнопон даже в относительно больших дозах не вызывают глубокого сна, а наступающее дремотное состояние сопровождается довольно часто тягостными для больного грезами.

Иногда же морфин способствует возбуждению (парадоксальная реакция). Кроме того, морфин (или омнопон) нередко, особенно когда он вводится вместе с камфорой, вызывает рвоту, что также неблагоприятно действует на больного и утомляет его. Промедол переносится лучше, однако он менее эффективен. Чтобы усилить действие морфина и в известной степени устранить его неблагоприятные свойства мы часто одновременно с инъекцией морфина, назначаем больному мединал (0,2–0,3) с бромуралом (0,3–0,5), что способствует наступлению глубокого сна. Для предотвращения рвоты целесообразно к морфину присоединить небольшую дозу (0,5 мл) 1% раствора атропина.

Важно также изыскать средства или лекарственные смеси, которые бы быстро снимали боль и страх смерти и которые не сопровождались бы отрицательными моментами, свойственными морфину. В частности, следовало бы проверить действие смеси, включающей дионин (как известно, дионин очень хорошо переносится больными), анальгин, папаверин и мединал. По нашим наблюдениям, дионин в сочетании с папаверином хорошо снимает как состояние напряжения, так и боль при различных болезненных состояниях.

Мы предлагаем следующие прописи:

Одновременно с этим больному следует дать во внутрь мединал (0,2) и бромурал (0,3).

Вообще целесообразно сочетать болеутоляющие средства со снотворными из группы барбитуратов. Небольшие дозы препаратов барбитуровой кислоты хорошо переносятся больными, страдающими инфарктом миокарда. Не следует применять хлоралгидрата, который, по нашим наблюдениям, часто ухудшает состояние больного, страдающего заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Весьма важно также как можно быстрее снять психомоторное возбуждение, которое в ряде случаев наблюдается у больных в остром периоде инфаркта миокарда и которое пагубно отражается на состоянии больных. Наш опыт показал, что в указанных случаях возбуждение легко купируется внутримышечным введением серно-кислой магнезии с бромом и мединалом:

Можно также сернокислую магнезию с бромом ввести внутримышечно, а мединал в дозе 0,5 ввести per rectum. Достаточно однократного введения указанной смеси, чтобы снять возбуждение и вызвать спокойный сон у больного. Чаще всего возбуждение уже в дальнейшем больше не развивается. Лишь в редких случаях приходится через 5–6 часов повторно вводить эту смесь. Если выраженного возбуждения нет, а больной только несколько суетлив, тревожен и не может уснуть, то можно ограничиться назначением следующей микстуры:

Эта микстура налаживает спокойный сон у больных и хорошо ими переносится. Хорошо действует также на больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и следующая лекарственная смесь:

В зарубежной литературе имеются указания на то, что при инфаркте миокарда в ряде случаев успешно применяется хлорпромазин (аминазин), вызывая успокоениеи сон больных и улучшая общее состояние. Мы не решались применять больным, страдающим инфарктом миокарда, этот препарат, исходя из того, что он повышает свертываемость крови, что весьма нежелательно для больных этой группы, а также неблагоприятно влияет на проводимость сердечной мышцы и легко приводит к коллаптоидным состояниям. Однако не исключена возможность того, что в дальнейшем, особенно при отсутствии признаков нарушения сердечной проводимости и при нормальном или повышенном артериальном давлении, можно будет применять небольшие дозы аминазина в сочетании со снотворными и антикоагулянтами.

В тех случаях, когда в подостром периоде инфаркта миокарда у больного отмечается психотическое состояние с явлениями помрачения сознания, некоторой эйфорией и суетливостью, целесообразно применять сочетание возбуждающих средств с успокаивающими. Так, мы обычно в указанных случаях применяли коразол — 10% раствор 1 мл подкожно, а внутрь давали 0,15–0,2 мединала с 1% раствором бромистого натрия (столовую ложку). Хорошо также действует 40% раствор 10–15 мл глюкозы вместе с 10% раствором бромистого натрия, введенные внутривенно.

Огромное значение в комплексном лечении больных инфарктом миокарда приобретает психотерапия, которая должна проводиться на всем протяжении болезненного состояния. Естественно, что психотерапия должна быть разной в зависимости от состояния больного, особенностей его личности, интеллекта, отношения его к болезненному состоянию и других моментов. В остром периоде, во время приступа болей и страха, особенно рассчитывать на успех психотерапии не приходится. Основное в этих случаях — это применение соответствующих лекарственных средств. Однако и здесь многое зависит от поведения врача, его замечаний и отношения к больному. Очень важно, чтобы врач, знающий о том, что состояние больного тяжелое, не проявлял особой тревоги, суетливости. Больные очень чутко в эти периоды воспринимают все то, что имеет к ним отношение. Не следует также чрезмерно успокаивать больного, уверять его в том, что боли у него на «нервной почве» и т.п. Это нервирует больных, испытывающих очень тягостные боли и чувство страха. Больному следует сказать, что боли преходящие, что примененное лечение боли снимет, и состояние у него постепенно будет улучшаться, что вскоре он успокоится и уснет. Целесообразно поэтому, как мы уже говорили выше, применять наряду с болеутоляющими средствами и снотворные. В дальнейшем, еще в остром периоде, психотерапия должна преимущественно заключаться в том, чтобы фармакологические назначения сопровождались соответствующими разъяснениями, в которых бы подчеркивалась их важность, целесообразность, благоприятное действие на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему. Очень важно в этом периоде путем психотерапевтического воздействия снять у больного страх (реактивного характера)перед возможностью повторения приступа болей и безотчетного страха смерти. Тревога о том, что приступ может повториться, очень неблагоприятно отражается на состоянии больного и нередко способствует повторению приступа. Поэтому важно успокаивать больного и разъяснять ему, что никаких данных к тому, чтобы приступ повторился, нет, но что если же почему-либо вдруг появятся боли, то меры тотчас же будут приняты, так как персонал и дежурный врач соответствующим образом проинструктированы.

В подостром периоде необходимо уверять больного, что состояние у него постепенно улучшается, при этом хорошо сослаться на ряд показателей и происшедших сдвигов, не раскрывая, конечно, сущности, и убеждать больного, что с течением времени трудоспособность его восстановится.

В периоде выздоровления психотерапия в ряде случаев должна занять ведущее место, особенно тогда, когда у больного большая неуверенность в себе, когда имеется наклонность к ипохондрическому развитию и невротическим образованиям. В некоторых случаях, когда отмечается значительная мнительность больного, фиксация на своем болезненном состоянии и неверие в выздоровление, целесообразно комиссионно осмотреть больного и внушить, что ему необходимо двигаться, и что в его состоянии ничего угрожающего нет. Назначаемая в этом периоде лечебная физкультура также, помимо основного своего действия, оказывает благоприятное психотерапевтическое влияние. Психотерапия должна проводиться преимущественно лечащим врачом. Необходимо, однако, соответствующим образом подготовить и медицинский персонал, обучая его психотерапевтическому подходу к больному.

Большое психотерапевтическое значение приобретает также и правильное размещение больных, страдающих инфарктом миокарда по палатам. Прежде всего, важно, учитывая повышенную чувствительность больных к внешним раздражителям, помещать их в палатах, по возможности изолированных от всякого шума, разговоров и т.д. Важно также учитывать, кто является соседом больного по палате. В некоторых больницах принято концентрировать в одних палатах больных, страдающих инфарктом миокарда и стенокардией. Это неправильно. Больные склонны к индуцированию, тяжело реагируют на всякого рода осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, наблюдающиеся у соседа по палате. Нам неоднократно приходилось наблюдать ухудшение состояния у больных, развившееся как бы в ответ на приступ болей или тревогу, появившуюся у соседа больного. Поэтому лучше не помещать в общей палате двух или несколько больных, страдающих инфарктом миокарда. Лучше их размещать среди других больных.

Мы описали основные психопатологические проявления, которые наблюдаются у больных на разных этапах инфаркта миокарда, и указали в самых общих чертах те лечебные мероприятия, которые могут снять эти болезненные проявления и тем самым улучшить течение и исход этого весьма тяжелого и опасного для жизни заболевания. Надо сказать, что более или менее выраженные психические нарушения при инфаркте миокарда встречаются далеко не всегда. В частности, затяжные психотические состояния встречаются редко. Чаще наблюдаются кратковременные, преходящие психотические состояния с помрачением сознания и возбуждением в остром периоде инфаркта миокарда. Психотические состояния с более или менее затяжным течением мы наблюдали всего в 8 случаях (из 70). Чаще всего они были обусловлены не только инфарктом миокарда, но и рядом добавочных факторов: расстройством кровообращения в мозгу, характером органического поражения мозга (тромбоз сосудов мозга, чаще — в бассейне средней мозговой артерии), выраженным склерозом (атеросклерозом) сосудов головного мозга или же определенной «неполноценностью» мозга, обусловленной перенесенными в прошлом травмами черепа.

Сохранность психики у многих больных со столь тяжелым заболеванием, каким является инфаркт миокарда, который, почти как правило, приводит к определенным нарушениям кровообращения в мозгу, говорит о тех больших компенсаторных возможностях, какими обладает центральная нервная система.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®