2.11.3. Средства, влияющие на аллергические реакции

В середине XVI века тяжело заболел один из английских епископов. Приглашенный к нему из Италии врач Джераломо Кардано (1501- 1576 годы) определил, что у епископа бронхиальная астма. В качестве лечения были предписаны строгая диета и физические упражнения. Но, кроме того, врач настоятельно рекомендовал заменить пуховую перину, на которой спал епископ, подстилкой из ткани. Больной выздоровел! Это была блестящая догадка врача эпохи Возрождения. Мы ведь знаем, что миллионы людей спят на пуховых перинах и это никак не влияет на их здоровье. Однако у некоторых пух или шерсть домашних любимцев вызывают необычную реакцию организма, которую называют аллергией. Термин "аллергия" происходит от греческих слов "аллос" - другой и "эргон" - я делаю и в буквальном смысле означает "делание по-другому". Появлением этого термина мы обязаны венскому педиатру Клементу фон Пирке. Вещество, способное вызвать аллергическую реакцию, получило название аллерген.

Аллергические заболевания очень распространены и, по данным Всемирной организации здравоохранения, охватывают около 40% населения земного шара.

Что же вызывает аллергию? В настоящее время известно множество аллергенов. Они могут поступать в организм извне (экзоаллергены) или возникать в самом организме при повреждении тканей (эндоаллерген или аутоаллерген). Экзогенные аллергены могут быть биологическими (бактерии, вирусы, грибы и продукты их жизнедеятельности), лекарственными (антибиотики и прочие препараты), бытовыми (домашняя пыль, волосы, шерсть животных, пух и перья птиц), пыльцевыми (пыльца ветроопыляемых растений), пищевыми (цитрусовые, земляника, шоколад), промышленными (минеральные масла, скипидар, никель, хром, вещества бытовой химии). Особую группу экзоаллергенов составляют физические факторы - тепло, холод, механическое раздражение. Надо заметить, что в принципе все, что окружает человека, может вызывать аллергию у некоторых людей.

Экзоаллергены попадают в организм при вдыхании (пыль, цветочная пыльца, шерсть животных и тому подобное), через кожу (синтетические моющие средства, укусы насекомых) или желудочно-кишечный тракт (пища, лекарства). Следует отметить, что лекарственные препараты способны вызывать аллергическую реакцию при любом способе введения (внутрь, инъекционно, закапывание в глаз, нанесение на кожу).

Чаще всего в аллергические реакции вовлекаются органы дыхания (поллиноз, или сенная лихорадка, бронхиальная астма), глаза и кожа (конъюнктивит, крапивница). Кроме того, возможны проявления аллергической реакции в сердце, сосудах, нервной системе и желудочно-кишечном тракте. Эндоаллергены играют основную роль в развитии ревматизма, системной красной волчанки, нефритов и других заболеваний.

Ответная реакция тканей на аллерген может возникать сразу же - реакции немедленного типа - или через несколько часов (дней) - реакции замедленного типа. К последним можно отнести отторжение трансплантата, ряд аутоиммунных заболеваний, а также гиперчувствительность при инфекциях. Для их лечения применяют иммунодепрессанты (глюкокортикоиды, противоопухолевые средства) и препараты, уменьшающие повреждение тканей (противовоспалительные).

Реакции немедленного типа, например, аллергические бронхоспазм, конъюнктивит, ринит, крапивница, лекарственная болезнь, анафилактический шок, являются следствием взаимодействия аллергенов с антителами на поверхности клеток соединительной ткани (так называемых тучных клеток) и клеток крови (базофилов). В результате из вышеназванных клеток выделяются биологически активные вещества - брадикинин, серотонин, простагландины и, главное, гистамин.

Гистамин впервые был обнаружен в 1907 году двумя химиками А. Виидаусом и В. Фогтом. Впоследствии он был выделен также из растений (спорынья) и тканей животных. Гистамин является посредником (медиатором) многих процессов обмена и жизнедеятельности организма. В разных тканях он взаимодействует с разными (известно 3 вида) рецепторами. Если гистамин действует на так называемые Н₁-рецепторы, то сокращаются гладкие мышцы бронхов и кишечника, угнетается внутрисердечная проводимость. Под влиянием гистамина на Н₂-рецепторы повышается секреция желез желудка, сила и частота сердечных сокращений. Сосудистые эффекты гистамина - расширение сосудов и повышение сосудистой проницаемости, являются следствием влияния на оба вида рецепторов: и Н₁, и Н₂. Это очень важная особенность действия гистамина. Именно она объясняет недостаточную эффективность блокады только Н₁- или только Н₂-рецепторов для устранения, например, "тройного" местного эффекта гистамина (припухлость, покраснение и местное повышение температуры). Воздействие на Н₃-рецепторы регулирует выделение самого гистамина из нервных окончаний преимущественно в центральной нервной системе, где он играет роль посредника (нейромедиатора).

Следует также отметить, что гистамин является сильнейшим раздражителем нервных окончаний, передающих боль и зуд. Всем "приятным" ощущениям, возникающим после укуса комара или ожога крапивой, вы обязаны гистамину.

Почему же эффекты гистамина, постоянно присутствующего в нашем организме, проявляются только в некоторых ситуациях? Потому что он надежно спрятан в своеобразных хранилищах, которыми являются тучные клетки и базофилы. Повреждение этих клеток вызывает высвобождение гистамина и развитие вышеперечисленных эффектов. Кстати, некоторые вещества также заставляют депо выбрасывать гистамин, например, иммуноглобулины, морфин, тубокурарин и другие.

Можно воспрепятствовать проявлению свойств гистамина либо заблокировав чувствительный к нему рецептор, либо затормозив выделение гистамина из депо.

По первому типу действуют антигистаминные средства, или блокаторы гистаминовых рецепторов. По второму - стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен, кромоглициевая кислота, лодоксамид, недокромил, фенспирид и другие), глюкокортикостероиды, бета-адреномиметики (и альфа, и бета), теофиллин. Комплексная терапия аллергических реакций немедленного типа, наряду с названными лекарствами, включает симпатомиметики (особенно для повышения артериального давления и устранения бронхоспазма при анафилактическом шоке), противовоспалительные средства, которые позволяют уменьшить повреждение тканей.

Рассмотрим подробнее антигистаминные средства (точнее, действующие на один вид рецепторов - Н₁) - основную группу лекарств в терапии и профилактике аллергических реакций немедленного типа. Они, не снижая образования гистамина, предупреждают вызываемые им изменения. Именно поэтому профилактический эффект антигистаминных средств несколько превосходит лечебный.

Эти препараты практически не влияют на H₂- и Н₃-рецепторы гистамина. Одна молекула Н₁-блокатора препятствует действию 100 молекул гистамина на сосуды, 5 - на кишечник и лишь 0,01 - на кожу. Следовательно, устранить такими веществами кожные проявления аллергии в 10 000 раз труднее, чем сосудистые.

Они полностью блокируют вызываемый гистамином спазм бронхов и кишечника и частично - сердечно-сосудистые эффекты (так как они обусловлены влиянием гистамина и на H₂-рецепторы). H₁-Антигистаминные средства применяются в первую очередь для предотвращения или ослабления аллергических проявлений как препараты выбора при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице, атопическом дерматите, "сенной" лихорадке и других заболеваниях. Действие H₁-антигистаминных средств не ограничивается блокадой H₁-рецепторов. Они также препятствуют взаимодействию адреналина, ацетилхолина, серотонина с соответствующими рецепторами. Некоторые из возникающих при этом эффектов желательны, другие - нет. Так, вызываемое ими угнетение центральной нервной системы сделало возможным их применение в качестве успокаивающих и снотворных средств, но одновременно ограничило использование (для лечения аллергии) в дневное время. Некоторые Н₁-антигистаминные средства (например, прометазин) предупреждают синдром укачивания (тошнота, рвота) и уменьшают проявления паркинсонизма. В то же время они могут вызывать задержку мочеиспускания и нарушение зрения. Н₁- Антигистаминные препараты обладают также способностью вызывать местную анестезию и могут применяться, если нельзя использовать традиционные местные анестетики. Типичными H₁-антигистаминными средствами такого типа являются диметинден, дифенгидрамин (известный более под названием Димедрол), мебгидролин, прометазин, хифенадин, хлоропирамин, ципрогептадин и другие.

Для более избирательного действия в отношении аллергических реакций получены Н₁-антигистаминные препараты так называемого второго поколения (акривастин, астемизол, лоратадин, цетиризин и другие). Эти средства практически не влияют на центральную нервную систему, не вызывают успокаивающего и снотворного эффектов и могут назначаться в дневное время.

Типичным представителем H₁-антигистаминных средств второго поколения является быстро и продолжительно действующий Кларотадин, выпускаемый химико-фармацевтическим комбинатом Акрихин. В качестве активного вещества он содержит лоратадин, полностью всасывающийся после приема внутрь, обладающий высокой избирательностью и поэтому не оказывающий успокоительного (седативного) действия и не снижающий двигательную активность. Основные эффекты препарата Кларотадин, - противоаллергический, противоотечный и противозудный, - развиваются через 30 мин после приема, достигают максимума через 8-12 ч и сохраняются в течение 24 ч. Это значит, что Кларотадин можно принимать один раз в сутки, а это, безусловно, удобно для пациентов.

Кларотадин очень хорошо помогает людям с круглогодичным аллергическим ринитом легкой и средней тяжести. Насморк и/или отек слизистой, чихание, зуд в носу, слезотечение ослабевают уже через одну неделю лечения, а к концу четвертой недели симптомы аллергического ринита полностью исчезают у большинства больных. При этом препарат легко переносится на протяжении всего курса лечения. Применение Кларотадина при хронической идиопатической (то есть неясного происхождения) крапивнице приводит к ослаблению и исчезновению волдырей и кожного зуда - основных симптомов, беспокоящих пациентов.

Широко применяются комбинированные препараты, содержащие H₁-антигистаминные средства, они помогают как при аллергических состояниях, так и при простудных заболеваниях или гриппе.

Таблица 2.11.6. H₁-Антигистаминные средства

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота, недокромил натрия) препятствуют высвобождению из тучных клеток гистамина и других посредников, провоцирующих аллергические реакции. Они находят применение в комплексной терапии бронхиальной астмы, при лечении пищевой аллергии и аллергических ринитов и конъюнктивитов. Они не снимают бронхоспазм, а только предотвращают его развитие, поэтому в терапии астмы они используются для профилактики бронхоспазма до контакта с аллергеном или перед физической нагрузкой. Иногда при бронхиальной астме назначают комбинированные препараты, содержащие стабилизатор мембран тучных клеток (например, кромоглициевую кислоту) и бронхорасширяющее средство (например, сальбутамол).

Таблица 2.11.7. Стабилизаторы мембран тучных клеток

• Кларотадин^®
• Кромогексал